Machine Translated by Google

Estimuladores de colágeno

Ácido Poli-L-Lático e Cálcio

Hidroxilapatita

Andrew Breithaupt, MD, Rebecca Fitzgerald, MD*

PALAVRAS-CHAVE

Estimuladores de colágeno Hidroxilapatita de cálcio Ácido poli-L-láctico Preenchimentos de rejuvenescimento facial

PONTOS CHAVE

O envelhecimento é um processo tridimensional, com alterações em múltiplos tecidos contribuindo para o efeito
global.
O papel da perda de volume nas alterações clínicas observadas na face envelhecida está se tornando
amplamente apreciado. O domínio da reposição volêmica tornou-se essencial para o sucesso da prática
da medicina estética.
As técnicas de lifting por si só, sem abordar a perda de volume, já não conseguem abordar adequadamente o
processo de envelhecimento da face. Esta abordagem pode na verdade exacerbar, em vez de melhorar, o envelhecimento
processo.
A hidroxilapatita de cálcio e o ácido poli-L-láctico, os chamados estimuladores de colágeno, oferecem uma
maneira única e eficaz de resolver esse problema com resultados de aparência natural e longa duração.

Vídeos de tratamento da mão dorsal com apetite por hidroxila de cálcio; e tratamento panfacial
com ácido poli-L-láctico acompanham este artigo em http://www.facialplastic.theclinics.com/

INTRODUÇÃO de preenchimento de tecidos moles foram realizados

apenas nos Estados Unidos em 2014. Isto representa
Durante a última década, muitos estudos sobre as
um aumento de mais de 250% em relação a apenas
mudanças estruturais observadas no envelhecimento da
14 anos atrás. A maioria dessas injeções utilizou
face (nos ossos, bolsas de gordura, ligamentos faciais, produtos à base de ácido hialurônico (AH), no entanto,
músculos, pele) aumentaram a nossa compreensão de
perto de um quarto de milhão dessas injeções foram
que o rejuvenescimento facial é muito mais complexo e
realizadas durante o ano usando hidroxilapatita de
cheio de nuances do que simplesmente preencher linhas
cálcio (CaHA) (Radiesse, Merz Pharma, Frankfurt,
e linhas. dobras ou corte e levantamento de tecidos
Alemanha) e poli- Ácido L-láctico (PLLA) (Sculptra,
moles e pele.1–3 Isso, além dos muitos novos produtos Sinclair Pharmaceuticals, Galderma Laboratories, Fort Worth, TX, EUA
introduzidos no mercado no mesmo período, impulsionou
O objetivo deste artigo é discutir as técnicas atuais
nossa evolução no rejuvenescimento e restauração
utilizadas com CaHA e PLLA para abordar de forma
panfacial
segura e eficaz as alterações observadas no
usando preenchimentos.4 De acordo com a Sociedade
envelhecimento da face. Os estudos originais da Food
Americana de Cirurgiões Plásticos (ASPS), mais de 1,7 milhãoand
de injeções
Drug Administration (FDA) dos EUA para aprovação estética

Divulgações: Nenhuma (A. Breithaupt); Palestrante, Instrutor, Consultor e Membro do Conselho Consultivo da
Allergan, Merz, Galderma e Valeant (R. Fitzgerald).
Departamento de Medicina, Escola de Medicina David Geffen, Universidade da Califórnia, Los Angeles, Los Angeles,
CA, EUA
* Autor correspondente. Consultório particular, 321 North Larchmont Boulevard, Suite 906, Los Angeles, CA 90004.
Endereço de e-mail: fitzmd@earthlink.net

Facial Plast Surg Clin N Am 23 (2015) 459–

469 http://dx.doi.org/10.1016/
j.fsc.2015.07.007 1064-7406/15/$ – ver matéria inicial 2015 Elsevier Inc. .
moc.scinilceht.scitsalplaicaf
Machine Translated by Google
460 Breithaupt & Fitzgerald
da maioria dos atualmente disponíveis comercialmente
enchimentos, incluindo estes 2, analisaram a correção de
sulco nasolabial por injeção direta usando um
tabela de classificação reconhecida e padronizada e
posteriormente deu aprovação para “subdérmico
implantação para correção de rugas e sulcos faciais moderados
a graves, como nasolabiais
dobras.” Esses 2 produtos também receberam FDA
aprovação para restauração e/ou correção do
sinais de perda de gordura facial (lipoatrofia) em pessoas com
vírus da imunodeficiência humana. Mais recentemente, em
2015, Radiesse foi aprovado pelo FDA para aumento dorsal
da mão. No rótulo refere-se ao uso
estritamente conforme descrito nos estudos realizados para
obter a aprovação do FDA (e esses são os únicos usos
para os quais os fabricantes de produtos podem
promover comercialmente seu produto). Com tempo
e experiência, os médicos podem descobrir outros usos
vantajosos destes produtos, e isso é
referido como uso off-label. Muitas das técnicas
descritos neste artigo são off-label.
Muito já foi escrito sobre a ciência por trás desses produtos.
Segue uma breve revisão
aqui.
O principal componente do Radiesse é o CaHA, um
biomaterial com mais de 20 anos de experiência segura e
uso eficaz para dispositivos em ortopedia, neurocirurgia,
odontologia, otorrinolaringologia e oftalmologia, demonstrando
sua biocompatibilidade e baixo
incidência de alergenicidade.6 A hidroxilapatita de cálcio é um
análogo sintético do constituinte inorgânico dos ossos e
dentes. As microesferas CaHA
(25–45 mm) representam 30% do produto final
e são suspensos em um veículo de gel a 70% contendo
água estéril, carboximetilcelulose e glicerina. Um preenchimento
e elevação imediatos são vistos no gel
portadora, que se dissipa nos próximos vários
semanas, enquanto o CaHA permanece no local da injeção.
Quando este local for examinado 3 meses depois, o
As microesferas de CaHA são encapsuladas por um
rede de fibrina, fibroblastos e macrófagos,
com o CaHA atuando como uma estrutura para a fibroplasia e
a formação de novo colágeno. Aos 9 meses, o
microesferas começam a ser absorvidas e podem ser encontradas
dentro dos macrófagos.7 O resultado clínico pode durar
por 12 a 18 meses. A glicerina ajuda o produto
fluir da seringa, mas pode causar
inchaço e edema transitórios. O paciente deve
esteja ciente de que esse inchaço é apenas temporário
(24–72 horas).
Um método usado para ajudar a selecionar o melhor
produto para uma área específica (ou seja, produto macio para
lábios, produto rígido para o queixo) é observar a reologia de
um determinado produto. Reologia é o estudo do fluxo
características de diferentes produtos (por exemplo, cimento
versus água); um componente reológico que pode
ser medido é referido como G0. G0 é uma medida
de elasticidade, significando a rigidez ou capacidade de um
material de resistir à deformação sob pressão. Radiesse
tem um alto valor G0, que é adequado para levantar materiais macios
tecido e contorno, tornando-o um agente ideal, para
por exemplo, para injeções supraperiosteais profundas
ao longo da eminência malar e do arco zigomático,
a mandíbula e o queixo.8 Isso pode ser feito para
repor volume em áreas de remodelação óssea em
um rosto envelhecido ou para criar proeminência óssea em
pacientes com hipoplasia esquelética congênita.
O produto também pode ser diluído e usado para
aumentar a mão dorsal.9
PLLA é um polímero sintético, biocompatível e biodegradável
de ácido láctico que tem sido
usado com segurança em diversas aplicações médicas para
mais de 3 décadas.10 O produto é fornecido
como um pó liofilizado em um frasco de vidro estéril e inclui
manitol apirogênico, carboximetilcelulose sódica e
micropartículas de PLLA (40–60
milímetros). O produto deve ser reconstituído com solução estéril
água antes da injeção e isso é discutido em mais
detalhe mais tarde. Um preenchimento transitório como
resultado da distensão mecânica dos tecidos é visto
imediatamente após a injeção, mas é reabsorvido ao longo dos próximos v
dias. O verdadeiro mecanismo de ação do PLLA começa
com uma resposta inflamatória tecidual subclínica após a
implantação, seguida de encapsulamento do
partículas e subsequente fibroplasia. Esta fibroplasia dá
volume aos tecidos e produz a desejada
resultado cosmético. Este mecanismo de ação permite
o produto para restaurar gradual e progressivamente
“um pouco de volume por toda parte” produzindo um toque sutil e
resultado de aparência natural. É importante tanto para o
médico e o paciente observem que o resultado final
O resultado não é alcançado pelo produto, mas por
a reação do hospedeiro ao produto, e que esse processo leva
de 3 a 4 semanas.10
A definição de bioengenharia de biocompatibilidade
é “a capacidade de provocar uma reação apropriada do hospedeiro
em uma aplicação desejada.”11 Na aplicação de aumento de
tecido, isso requer um
quantidade de inflamação. Uma quantidade previsível de
inflamação (e, portanto, um resultado previsível)
é facilmente alcançável evitando a sobrecorreção. A
quantidade previsível de inflamação requer 3
coisas: (1) um produto previsível (com tamanho de partícula
homogêneo), (2) uma metodologia previsível
(alcançado ao longo da última década de uso) e (3) um
paciente previsível (ausência de doença autoimune ativa).12
À medida que a experiência foi adquirida
com este produto e problemas técnicos
evoluiu, vimos que a maioria dos efeitos adversos
eventos observados com o uso precoce (pápulas e nódulos,
especialmente ao redor dos olhos ou lábios), originados
de uma técnica abaixo do ideal. Portanto, alguns componentes
simples, mas críticos, da metodologia são únicos.
a este produto (reconstituição do produto, colocação,
Machine Translated by Google
e intervalos de tratamento) merecem ser mencionados aqui.
O denominador comum é uma distribuição uniforme do
produto e evitar a hipercorreção.13,14 As recomendações
atuais de reconstituição são uma diluição de mais de 5 mL
(a maioria dos profissionais experientes recomenda uma
diluição de 9 mL) e um tempo de hidratação de pelo menos 2
horas (a maioria profissionais experientes recomendam mais
de 24 horas). O produto não deve ser salpicado nas paredes
laterais do frasco (adicionando água com muita força ou
agitando após a adição de água), pois este produto não será
devidamente hidratado. A injeção de produto pouco hidratado
leva à hidratação in vivo de um aglomerado de produto e isso
leva a nódulos.
As precauções de colocação incluem evitar a colocação
superficial (pode levar à fibroplasia visível), bem como a
colocação dentro ou através dos músculos ativos,
particularmente ao redor dos olhos ou lábios (o que leva a
nódulos que representam o produto preso nas fibras
musculares).12–14 O
final o preenchimento é obtido não pelo produto, mas pela
reação do hospedeiro ao produto e, como isso leva tempo, é
feito de forma incremental. Isso significa que o ponto final de
qualquer sessão de tratamento não é a correção visual
completa, mas simplesmente cobrir a área a ser tratada e é
determinado única e completamente pela quantidade de área
de superfície a ser tratada naquela sessão, usando
aproximadamente 0,1 a 0,3 mL/ cm2 ao usar uma técnica de
leque subcutâneo ou hachura ou 0,3 a 0,5 mL/cm2 para
colocar depósitos supraperiosteais seguidos de massagem
vigorosa. A correção volumétrica final é determinada pelo
número de sessões de tratamento. Os intervalos de
tratamento devem ser de no mínimo 4 semanas, ou mais
longos em rostos mais jovens ou mais cheios, ou naqueles
que se aproximam do objetivo do tratamento, a fim de evitar
rosto gordo.
Isto significa, por exemplo, que um rosto grande com perda
de volume apenas ligeira pode necessitar de 3 frascos/sessão
mas apenas 1 sessão, enquanto um rosto pequeno com
lipoatrofia grave pode necessitar apenas de 2 frascos/sessão
mas 3 ou mais sessões. Embora pacientes na faixa dos 50 ou
60 anos muitas vezes necessitem de 3 sessões, um rosto
mais jovem ou cheio pode exigir apenas 1 ou 2 frascos/
sessão e 1 ou 2 sessões.12–14 A longevidade do produto faz
com que esse problema valha a pena. No estudo utilizado
para obter a aprovação estética da FDA, quase 80% dos
pacientes tratados ainda obtiveram correção completa aos 25
meses (o tempo limite do estudo).15
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO E
PREPARAÇÃO
Tal como acontece com qualquer procedimento cosmético, o
médico deve definir expectativas realistas e rever quaisquer
possíveis complicações (discutidas mais tarde). Tratamento
de qualquer paciente que não demonstre
Estimuladores de colágeno 461
compreensão suficiente deve ser evitada. Os pacientes
tratados com Radiesse devem ser avisados de que poderão
apresentar edema e inchaço por 1 a 2 dias. Os pacientes
tratados com PLLA devem ser informados sobre o início
gradual dos efeitos, a possível necessidade de múltiplas
sessões e a natureza duradoura dos resultados.
O valor da fotografia padronizada não pode ser exagerado
e deve ser usado tanto para orientar a abordagem do
tratamento quanto para acompanhar os resultados e planejar
tratamentos futuros.
Durante a avaliação do paciente, ele deve ser visto sentado
ereto de vários ângulos.
A animação facial normal pode ajudar a revelar áreas de
perda de volume ou ritides que podem não ser encontradas
em repouso. Fazer com que o paciente se incline com o rosto
voltado para o chão também pode ajudar a acentuar a perda
de volume, especialmente no terço médio da face.
A maioria dos pacientes perdeu um pouco de integridade
em múltiplas camadas estruturais (pele, gordura ou osso),
mas alguns apresentam déficits focais em um tecido que
superam os outros. Por exemplo, após um facelift, o paciente
pode ter perdido algum volume na face periférica devido à
atrofia da gordura temporal e lateral da bochecha, enquanto
que após exercício de resistência ou numa jovem mãe que
acabou de terminar um ano de amamentação, pode haver
perda de gordura profunda no meio da face. Um paciente
jovem com hipoplasia esquelética pode querer apenas
aumentar as maçãs do rosto ou o queixo, ou corrigir as
cavidades sob os olhos. Um paciente mais velho muitas
vezes precisa de um aumento que imite tanto os tecidos
ósseos quanto os moles. A avaliação da perda (ou ausência)
específica do tecido observada na face à sua frente naquele
momento pode produzir melhores resultados do que tratar
sulcos nasolabiais ou linhas de marionete em todos os cantos.
Uma representação esquemática dos coxins gordurosos
superficiais e profundos, bem como uma representação de
áreas de remodelação óssea, são vistas nas Figs. 1 e 2. Esta
anatomia descrita recentemente pode ser útil na localização
de alvos específicos para tratamento em diferentes faces.1,2
A anestesia tópica pode ser aplicada antes do tratamento.
Usamos betacaína/lidocaína/tetracaína
mistura.
A técnica anti-séptica é imperativa. Usamos uma esfoliação
com clorexidina com água estéril seguida de álcool isopropílico
imediatamente antes da injeção.
As luvas cirúrgicas devem ser trocadas caso haja suspeita de
qualquer contaminação durante o procedimento (ou seja,
toque na mucosa oral).
POSICIONAMENTO DO PACIENTE
O tratamento com PLLA geralmente é feito com o paciente
sentado. Radiesse nas bochechas ou no queixo é administrado
com o paciente em posição semi reclinada. Radiesse é
administrado em
Machine Translated by Google
462 Breithaupt & Fitzgerald

Figura 1. Compartimentos gordurosos superficiais e profundos. (De Gierloff M, Sto¨hring C, Buder T, et al. Mudanças de envelhecimento
dos compartimentos de gordura médio-facial: um estudo tomográfico computadorizado. Plast Reconstr Surg 2012;129(1):263–73; com
permissão.)

as mãos com o paciente sentado e com as mãos cruzadas sobre
o colo.
Na verdade, essas são apenas questões de estilo e conforto
e podem ser feitas de várias maneiras. A única coisa que merece
menção é que a posição supina pode alterar a cobertura dos
tecidos moles a serem tratados e isso pode ser enganoso.
ABORDAGEM PROCESSUAL
Radiesse para aumento de bochechas e queixo
Preferimos injetar Radiesse com lata nula de calibre 25.
Primeiro, uma pequena injeção dérmica de lidocaína a 1% é
administrada com uma agulha de calibre 30. Esta agulha é
removida e se não for observado sangramento intenso, é
Machine Translated by Google
Figura 2. Esqueleto facial. As setas indicam as áreas do
esqueleto facial suscetíveis à reabsorção com o
envelhecimento. O tamanho da seta correlaciona-se com a
quantidade de reabsorção. (De Mendelson B, Wong C.
Mudanças no esqueleto facial com o envelhecimento:
implicações e aplicações clínicas no rejuvenescimento facial.
Aesthetic Plast Surg 2012;36:753–60.)
substituída por uma agulha piloto de calibre 22 inserida pela
mesma abertura, logo através da derme.
(Se for observado sangramento intenso, deve-se aplicar
pressão firme e criar outro ponto de entrada nas proximidades.)
Esta é então removida e substituída por uma cânula de calibre
25 anexada à seringa que contém o produto. Observe que a
cânula é um instrumento bidimensional que pode entrar na
derme
somente na direção da agulha piloto. A tração lateral da pele
no local de inserção pode ajudar a facilitar a inserção da
cânula na pele.
A cânula é então inserida profundamente, até o periósteo,
avançada ao longo da superfície óssea a ser tratada, e então
pequenas alíquotas são fornecidas lenta e uniformemente na
retirada. Isto é continuado em um padrão de leque até que a
área desejada tenha sido tratada. A cânula não deve ser
empurrada com força através de resistência (isto pode fazer
com que as cânulas entrem nos vasos sanguíneos). Também
é tomado cuidado para não depositar novamente o produto no
ápice do leque para evitar nodularidade. Na bochecha, sobre
o arco zigomático, isso é feito a partir de 2 ou 3 pontos de
entrada laterais ou inferiores ao ápice do osso. A quantidade
de produto necessária nesta área varia de paciente para
paciente, mas geralmente fica entre 0,75 e 1,5 mL. O produto
pode ser moldado no lugar após a injeção para garantir
Estimuladores de colágeno 463
um posicionamento suave e uniforme ao longo de todo o
comprimento do zigoma. Mais produto é colocado na face
superior do ápice da maçã do rosto para obter uma projeção
anterior jovem. Para pacientes do sexo masculino, o produto
deve ser colocado mais inferior e lateralmente ao longo da
superfície do zigoma para evitar uma aparência feminilizada.
Se houver perda de volume na região submalar/meio da
bochecha onde o fundo ósseo está ausente, o produto deve
ser colocado no plano subcutâneo profundo. As injeções
superficiais devem ser evitadas para minimizar o risco de
formação de nódulos ou grumos.
Para tratamento ao longo da linha da mandíbula, um ponto
de inserção da cânula é criado ao longo da face posterior da
mandíbula, conforme descrito anteriormente para o tratamento.
maçãs do rosto. Novamente o plano de injeção é profundo
(supraperiosteal). O produto pode ser colocado apenas no
ramo mandibular ou ao longo de todo o comprimento da
mandíbula. Deve ser colocado nas faces anterior e inferior
para recriar a superfície óssea tridimensional.
Esta mesma técnica é utilizada ao longo do osso na área
do sulco pré-papada, tanto na superfície anterior quanto inferior
da mandíbula. O produto também é colocado profundamente
(sob o músculo mentual) ao longo da superfície anterior e
inferior do queixo.
O corpo do mentual pode ser agarrado e afastado do osso
com a mão que não injeta, enquanto o produto é colocado no
plano supraperiosteal. Não é incomum usar 1,5 a 3 mL (1
seringa no mento e sulco pré-papilar e meia seringa ao longo
de cada borda mandibular) na parte inferior da face,
dependendo da idade e da estrutura óssea do paciente.
Fotografias de antes e depois de pacientes tratados com
esta técnica são mostradas nas Figs. 3–5. As estatísticas
ASPS referidas anteriormente mostraram
que os “baby boomers”, aqueles com idades compreendidas
entre os 51 e os 64 anos, são tradicionalmente responsáveis
pelo maior número de pacientes que recebem estes
tratamentos. No entanto, nos últimos 2 anos, os membros da
Geração X assumiram a liderança. Em 2014, as pessoas de
35 a 50 anos foram as que mais realizaram procedimentos,
mais de 4,2 milhões e 40,1% do total, enquanto as pessoas
de 51 a 64 anos representaram 31%.5 Por isso, os pacientes
dessa faixa etária mais jovem também são mostrado nestes
exemplos.
Para o rejuvenescimento das mãos, diversas técnicas
podem ser utilizadas. Devido à pele fina desta área, preferimos
usar produto diluído para evitar grumos e irregularidades
superficiais.
Para esta técnica diluímos o produto (que já contém
lidocaína) com 1 mL de soro fisiológico normal. Uma cânula
de calibre 25 é usada de maneira semelhante à descrita
anteriormente. Usamos 1 dos 2 pontos de entrada possíveis:
os espaços dos dedos ou os nós dos dedos. A injeção dorsal
da mão também pode
Machine Translated by Google
464 Breithaupt & Fitzgerald

3. Uma mulher afro-americana de 38 anos com hipoplasia esquelética congênita antes (A) e 2 semanas depois (B) de 4,5 mL de
preenchimento de hidroxilapatita de cálcio (Radiesse). Um total de 1,5 mL foi utilizado no terço médio da face de cada lado, e 1,5
mL foi utilizado no mento e no sulco anterior à papada.

ser realizada através de um ponto de injeção no punho
proximal. A cânula é colocada no plano logo abaixo da pele
(acima dos vasos), entre os tendões, e injetada como uma
série de fios finos paralelos em um padrão de leque na
retirada da cânula. A massagem suave é
feito após a implantação. Esta técnica é preferível à massagem
agressiva de 1 ou 2 grandes depósitos de produto porque há
muito menos inchaço observado. É fornecida uma
demonstração em vídeo narrada desta técnica (Vídeo 1;
disponível on-line em http://www.facialplastic.theclinics.com/).

4. Uma mulher asiática de 42 anos com queixo congenitamente fraco e leves alterações de envelhecimento em cada bochecha
antes (A) e 4 semanas após (B) tratamento com hidroxilapatita de cálcio (Radiesse). Um total de 1,5 mL foi dividido entre cada
bochecha e 1,5 mL foi utilizado no mento e sulco pré-papilar.
Machine Translated by Google

Estimuladores de colágeno 465

5. Mulher branca de 55 anos com perda de volume relacionada à idade antes (A) e 4 semanas após (B) 6 mL de
hidroxilapatita de cálcio (Radiesse). Foram utilizados 3 mL de cada lado da face; 1,5 mL foi utilizado ao longo do arco
zigomático e 1,5 mL ao longo da mandíbula, sulco pré-papada e queixo em cada lado da face.

Ácido Poli-L-Lático Panfacial arco. As injeções na área pré-auricular e lateral da

bochecha são feitas por via subcutânea logo abaixo da
O PLLA é hidratado com 8 mL de água estéril 24 a 72
pele (injeções mais profundas nesta área podem entrar na
horas antes da injeção e 1 mL de lidocaína a 1% é
glândula parótida ou no ducto).
adicionado imediatamente antes da injeção. A suspensão
Um vídeo de demonstração desta técnica em uma
é agitada e misturada uniformemente e depois colocada
mulher de 41 anos (o vídeo 2 está disponível on-line em
em quatro seringas de 3 mL, cada uma contendo um
http://www.facialplastic.theclinics.com/), juntamente com
pouco mais de 2 mL de produto. O produto pode precipitar
fotografias do antes e depois do paciente, 1 mês após o
nas seringas individuais antes do uso e pode então ser
tratamento (Fig. 6). Exemplos adicionais de tratamento
misturado novamente imediatamente antes da injeção,
utilizando esta técnica podem ser vistos nas Figs. 7–9.
puxando 1 mL de ar para dentro da seringa e girando-a
para cima e para baixo (conforme mostrado no vídeo). A O PLLA tem sido utilizado no dorso da mão e pescoço,
agulha é então removida, qualquer espuma é empurrada
porém evitamos utilizá-lo nesses locais devido a uma taxa
através do topo da seringa (a espuma causa entupimento)
relativamente alta de formação de pápulas e nódulos.16
e a agulha é substituída e preparada antes da injeção. O
Porém, é um excelente tratamento para a região do colo;
entupimento constante ocorre quando toda a espuma não
isso é feito com uma diluição de 16 mL colocada em um
é expelida da seringa e da agulha. O produto é então
padrão hachurado sobre a área. Uma descrição mais
injetado com uma agulha de calibre 25 de 3,8 cm (1,5
detalhada está disponível em outro lugar.17
polegadas). A aspiração é realizada antes de cada injeção
para evitar uma injeção intravascular inadvertida.

Injeções de depósito de 0,5 a 1,0 mL são aplicadas no COMPLICAÇÕES POTENCIAIS E

osso da têmpora, na fossa canina e no queixo. GERENCIAMENTO
Mais de um depósito pode ser usado em um grande templo
vazio. Injeções em leque usando 0,1 a 0,3 mL/cm2 são As complicações potenciais podem ser divididas em
aplicadas profundamente sobre a maxila e zigomático eventos relacionados à injeção, resultados indesejáveis de
Machine Translated by Google
466

6. Uma mulher branca de 41 anos com alterações de envelhecimento sobrepostas à hipoplasia esquelética congênita
antes (A) e 4 semanas depois (B) 2 frascos de ácido poli-L-láctico usados panfacialmente, conforme demonstrado com
narração no vídeo fornecido nesta secção. Neuromodulador foi utilizado na glabela. Observe o aumento da projeção da
sobrancelha, a largura bizigomática e a melhora no suporte perioral, proporcionando uma melhor relação phi para o terço
inferior da face, bem como suporte adicional para o tecido mole dos lábios, resultando em leve eversão do lábio superior e inferior. .
Observe também a ovalização do formato facial. Algum grau de melhora na pele pode ser observado.

7. Uma mulher asiática de 46 anos com hipoplasia maxilar média facial étnica tratada panfacialmente da mesma maneira
que a paciente na demonstração em vídeo antes (A) e 4 meses após (B) 2 sessões mensais com 2 frascos/sessão de
ácido poli-L-láctico. Observe a mudança sutil na posição do nariz e a leve eversão dos lábios observada com o tratamento
na fossa canina. Novamente, algum grau de melhoria da pele pode ser apreciado.
Este paciente também foi tratado com neuromodulador na região glabelar. Observando atentamente esta fotografia, este
paciente provavelmente se beneficiaria do tratamento com hidroxilapatita de cálcio no queixo.
Machine Translated by Google

Estimuladores de colágeno 467

8. Uma mulher afro-americana de 48 anos com hipoplasia maxilar média facial étnica tratada panfacialmente da mesma
maneira que a paciente na demonstração em vídeo antes (A) e novamente 6 meses após (B) 2 sessões com 2 frascos/
sessão de ácido poli-L-láctico com intervalo de 3 meses. Novamente, observe a mudança sutil na posição do nariz, bem
como na definição das maçãs do rosto. Alguma melhoria é novamente notada na pele. Neuromo dulater foi utilizado na
região glabelar.

técnica subótima e complicações verdadeiras (que podem
ser subdivididas em eventos inflamatórios e vasculares).
Os eventos mais comuns relacionados à injeção são
inchaço, hematomas, eritema e dor, que desaparecem
espontaneamente em um curto período de tempo. Estes
também podem ser tratados com acetomeno
phin, antiinflamatórios não esteróides e compressas frias.
A consequência mais comum da técnica abaixo do ideal
com esses agentes são pápulas e nódulos. Como estes
representam uma superabundância de produto (em
oposição a um verdadeiro granuloma, que representa uma
superabundância de reação do hospedeiro ao produto), o
tratamento com esteróides ou antimetabólicos como o 5-
fluorouracil não resolverá o problema. Os esteróides
intralesionais podem, de fato, agravar o problema,
causando atrofia ao redor do local e tornando as lesões
mais visíveis.
A excisão é uma opção, mas troca uma cicatriz permanente
por um problema transitório. Camuflar com ácido
hialurônico até a reabsorção do produto é uma opção viável
opção. A incidência destes eventos diminuiu
acentuadamente à medida que a nossa compreensão do
mecanismo de acção destes agentes melhorou e informou
as nossas técnicas.16
A complicação inflamatória mais comum com PLLA e
Radiesse são granulomas clínicos.
Granulomas clínicos representam uma superabundância
de reação do hospedeiro ao produto, aparecem em todos
os locais tratados simultaneamente e foram relatados com
todos os preenchimentos disponíveis comercialmente.
Granulomas clínicos são um evento incomum. Esses tipos
de lesões respondem bem ao tratamento com esteróides
e 5-fluorouracil.12,17
O comprometimento vascular pode ocorrer quando o
produto é inadvertidamente injetado em um vaso
sanguíneo. Isso pode causar isquemia com subsequente
necrose com ou sem cicatrizes na pele e tecidos moles.
Raramente, as injeções intravasculares levaram à oclusão
da artéria oftálmica e central da retina e à cegueira.18
As recomendações atuais para diminuir a incidência
de eventos vasculares incluem pressão baixa
Machine Translated by Google
468 Breithaupt & Fitzgerald
9. Mulher branca de 68 anos atendida antes (A) e 1 ano depois (B) de 8 sessões com 2 frascos de ácido poli-L-láctico/sessão realizadas
com intervalo de 6 meses nos últimos 4 anos. Este paciente apresentou alterações de volume moderadas a graves secundárias ao
envelhecimento no início do tratamento e, após discussão, optou por abordar isso lentamente ao longo do tempo com um produto de
longa duração. Ela está satisfeita com o resultado.
injeções com pequenas quantidades do produto por meio de
agulha ou cânula em constante movimento. Isto pode servir para
minimizar tanto o número de eventos como a gravidade de um
evento, caso ocorra.
Cuidado extra deve ser tomado em áreas com embarcações
nomeadas. Esteja ciente de que se formam vincos sobre as artérias
vasculatura e pode nos fornecer um marcador topográfico
superficial para sua localização.19 Uma manobra de refluxo
(aspiração antes da injeção) pode revelar a colocação intravascular
inadvertida da agulha antes da injeção do produto. Isto pode ser
feito com PLLA porque é uma suspensão de baixa viscosidade
injetada com uma agulha de calibre bastante grande (25 ou 26).
Isso não é possível com um produto espesso como o Radi esse
em uma seringa pequena. Podem ser utilizadas cânulas, mas
esteja ciente de que estes instrumentos podem perfurar e entrar
num vaso se for aplicada força, especialmente com cânulas mais
pequenas.
Se for observado branqueamento, a injeção deve ser
interrompida imediatamente. O branqueamento é lentamente
substituído por um padrão reticulado escuro na pele com
enchimento capilar lento representando isquemia.
A isquemia é dolorosa (embora a lidocaína no produto possa
evitar isso transitoriamente) e, dependendo da extensão da lesão,
pode levar à necrose do tecido sobrejacente. A anticoagulação
com aspirina, bem como calor e massagem podem ajudar. A
utilidade da nitroglicerina foi recentemente contestada.20
Se ocorrer uma oclusão, mas não houver branqueamento, o
paciente pode demorar horas, ou mesmo no dia seguinte, para
reclamar de uma área roxa com ou sem dor. É uma boa ideia
certificar-se de que sua equipe de atendimento esteja treinada
para que esses pacientes cheguem e descartem a oclusão o mais
rápido possível (em vez de descartá-la como um hematoma).
Como esses agentes não são reversíveis, pode-se considerar o
tratamento com oxigênio hiperbárico para minimizar a perda
tecidual, e quanto mais cedo o tratamento for iniciado, melhor.
CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO/REABILITAÇÃO
E RECUPERAÇÃO
Os cuidados pós-procedimento são bastante semelhantes aos de
qualquer preenchimento injetável. O paciente deve evitar qualquer
exercício vigoroso por um ou dois dias para minimizar o inchaço
e o eritema. Se sentirem dor leve, recomendamos paracetamol
ou antiinflamatórios não esteróides. Como mencionado
anteriormente, os pacientes devem ser avisados de que podem
inchar bastante após as injeções de Radiesse, mas isso irá
resolver em alguns dias. após o tratamento com PLLA,
recomendamos que o paciente massageie as áreas tratadas
cinco vezes ao dia durante 5 minutos durante 5 dias (regra dos
cinco). Isso ajuda a aumentar a circulação nas áreas tratadas.
Machine Translated by Google
RESUMO
A demanda por preenchimentos injetáveis continua aumentando ano
após ano. Para muitos pacientes, o PLLA
e CaHA oferecem uma excelente escolha de tratamento.
O tratamento panfacial com PLLA oferece resultados graduais,
naturais e duradouros. Também é um excelente
agente para tratamento de linhas na área do decote. Rad iesse pode
ser usado ao longo da linha da mandíbula ou como um implante
injetável na bochecha ou no queixo. Além disso, é um ótimo
produto para o dorso das mãos. Com mais refinado
técnica e planos de tratamento precisos com base anatômica, pode
ser alcançado um resultado que atenda
ou supera as expectativas do paciente e do médico. As complicações
são raras, mas existem e
qualquer pessoa que planeje usar os produtos deve estar
conhecedor deles e de sua gestão
caso surjam.
DADOS SUPLEMENTARES
Dados suplementares relacionados a este artigo podem ser
encontrado on-line em http://dx.doi.org/10.1016/j.fsc.
2015.07.007.
REFERÊNCIAS
1. Gierloff M, Sto¨hring C, Buder T, et al. Mudanças de envelhecimento
dos compartimentos de gordura médio-facial: um cálculo
estudo tomográfico. Plast Reconstr Surg 2012;
129(1):263–73.
2. Mendelson B, Wong C. Mudanças no esqueleto facial com o
envelhecimento: implicações e aplicações clínicas no
rejuvenescimento facial. Cirurgia Plástica Estética
2012;36:753–60.
3. Alghoul M, Codner M. Ligamentos de retenção do
face: revisão de anatomia e aplicações clínicas.
Esteta Surg J 2013;33:769–82.
4. Attenello NH, Maas CS. Enchimentos injetáveis: revisão de
materiais e propriedades. Cirurgia Plástica Facial 2015;
31(1):29–34.
5. Estatísticas ASPS. Disponível em: http://www.surgery.
org/sites/default/files/2014-Stats.pdf. Acessado
6 de maio de 2015.
6. Flaharty P. Radiância. Cirurgia Plástica Facial 2004;20(2):
165–9.
7. Berlim AL, Hussain M, Goldberg DJ. Preenchimento de
hidroxiilapatita de cálcio para rejuvenescimento facial: estudo histológico e
análise imuno-histoquímica. Dermatol Surg 2008;
34(Suplemento 1):S64–7.
Estimuladores de colágeno 469
8. Sundaram H, Voigts B, Beer K, et al. Comparação de
as propriedades reológicas de viscosidade e elasticidade
em duas categorias de preenchimentos de tecidos moles: cálcio
hidroxilapatita e ácido hialurônico. Dermatol Surg
2010;36(Suplemento 3):1859–65.
9. Fabi SG, Goldman MP. Rejuvenescimento das mãos: uma revisão
e nossa experiência. Dermatol Surg 2012;38(7 Pt 2):
1112–27.
10. Vleggaar D. Correção volumétrica facial com ácido poli-l-láctico
injetável. Dermatol Surg 2005;31:
1511–7.
11. Williams DF. Sobre os mecanismos de biocompatibilidade.
Biomateriais 2008;29:2941–53.
12. Fitzgerald R, Vleggaar D. Restauração do volume facial
do rosto envelhecido com ácido poli-l-láctico. Dermatol
2011;24:2–27.
13. Alessio R, Rzany B, Eve L, et al. Especialista europeu
recomendações sobre o uso de ácido poli-L láctico injetável
para rejuvenescimento facial. J Drogas Dermatol
2014;13(9):1057–66.
14. Vleggaar D, Fitzgerald R, Lorenc ZP, et al.
Recomendações de consenso sobre o uso de ácido poli-L-
láctico injetável para volumização facial e não facial. J Drugs
Dermatol 2014;13(4 Suplemento):
44–51.
15. Narins RS, Baumann L, Brandt FS, et al. um estudo randomizado
sobre a eficácia e segurança de medicamentos injetáveis
ácido poli-L-láctico versus colágeno de base humana
implante no tratamento de rugas do sulco nasolabial.
J Am Acad Dermatol 2010;62(3):448–62.
16. Vleggaar D, Fitzgerald R, Lorenc ZP. Compreender, evitar e
tratar potenciais eventos adversos
após o uso de ácido poli-L-láctico injetável para
volumização facial e não facial. J Drogas Dermatol
2014;13(4 Supl):s35–9.
17. Bolton J, Fabi SG, Peterson J, et al. Poli-L-láctico
ácido para rejuvenescimento do tórax: um estudo retrospectivo
de 28 casos usando uma escala de rugas torácicas de 5 pontos.
Cos conheceu Dermatol 2011;24:278–84.
18. Lazzeri D, Agostini T, Figus M, et al. Cegueira
após injeções cosméticas no rosto. Plast Re constr Surg
2012;129:995.
19. Pessa JE, Rohrich RJ. Topografia facial clínica
anatomia do rosto. St Louis (MO): Qualidade Médica
Publicação; 2012. pág. 36–40.
20. Hwang CJ, Morgan PV, Pimentel A, et al. Repensando
o papel da pomada de nitroglicerina na isquemia
Complicações do preenchimento vascular: um modelo animal.
Oph thal Plast Reconstr Surg 2015. [Epub antes de
imprimir].