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Dermatologia Clínica, Cosmética e Investigacional
Artigo de texto completo de acesso aberto
Natureza biodegradável completa da hidroxiapatita
de cálcio após injeção para realce malar: um
estudo de ressonância magnética
Tatjana Pavicic
Consultório Privado, Munique, Alemanha
Correspondência: Tatjana Pavicic
Consultório privado, Maximilianstrasse 54, 80538
Munique, Alemanha
Tel +49 89 1211 4680
E-mail tatjana.pavicic@email.de
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http://dx.doi.org/10.2147/CCID.S72878
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acesso aberto à pesquisa científica e médica
Relato de caso
Antecedentes: Radiesse® (hidroxiapatita de cálcio [CaHA]) é um gel injetável biocompatível para aumento de tecidos
moles faciais. É um preenchedor totalmente biodegradável e isso está bem documentado, mas métodos de imagem
objetivos para confirmar essa propriedade são escassos.
Métodos: Apresentamos um relato de caso em que CaHA foi injetado no terço médio da face de uma mulher de 50
anos para restauração de volume e modelagem da região da bochecha. No lado direito da face, 1,6 mL de CaHA foi
injetado como vários (5-7) pequenos depósitos (0,1-0,2 mL) usando uma agulha 28G de 3/4 de polegada e a técnica
de depósito supraperiosteal vertical. No lado contralateral da face, o sujeito recebeu 1,6 mL de CaHA em três pontos
de entrada usando uma lata romba de 27G 1 1/2 polegada nula e a técnica de ventilação. A localização e a degradação
do CaHA foram avaliadas por meio de ressonância magnética (RM).
Resultados: CaHA aparece como intensidade de sinal baixa a intermediária em imagens de RM obtidas imediatamente
após a injeção para realce malar com distribuição simétrica. Nas imagens de ressonância magnética obtidas 2,5 anos
após a injeção, nenhum CaHA foi visível, mas o volume do tecido permaneceu aumentado, indicando um efeito
estimulante do colágeno. O tratamento foi bem tolerado.
Conclusão: Além de produzir efeitos estéticos e estimulantes de colágeno de longa duração, as imagens de
ressonância magnética confirmam que o CaHA é completamente biodegradável, sem produto remanescente 2,5 anos
após a injeção.
Palavras-chave: estética, biodegradável, hidroxiapatita de cálcio, ressonância magnética, Radiesse
Introdução
A longevidade dos efeitos do preenchimento dérmico varia e geralmente é baseada em sua
composição e nível de biodegradabilidade nos tecidos, embora outros fatores como a área
tratada, quantidade de produto injetado, profundidade de injeção, idade do paciente, sua
capacidade de sintetizar novos colágeno e sua taxa de metabolismo também desempenham um papel.1
Radiesse® (hidroxiapatita de cálcio [CaHA]; Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt,
Alemanha) tem várias vantagens como preenchimento dérmico. É biocompatível e não requer
teste de alergia antes do uso. Não é derivado de tecido humano ou animal, o que minimiza o
risco de contaminação com patógenos. Para um enchimento biodegradável, também é duradouro
com uma duração média de efeito de cerca de 15 meses e, em alguns casos, até mais de 30
meses.2 Como resultado, geralmente são necessários menos tratamentos para manter os
resultados do que muitos outros materiais biodegradáveis. enchimentos.3,4
A longevidade do CaHA é resultado de seu duplo mecanismo de ação. O produto é
composto por microesferas de CaHA uniformes e lisas, produzidas sinteticamente (diâmetro de
25 a 45 µm) suspensas em um gel de carboximetilcelulose de sódio na proporção de 30% de
microesferas para 70% de gel por volume. Na primeira fase, o solúvel
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© 2015 Pavicic. Este trabalho é publicado pela Dove Medical Press Limited e licenciado sob Creative Commons Attribution – Non Commercial (unported, v3.0)
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O gel transportador distribui uniformemente as microesferas de CaHA
no local da injeção e fornece uma correção de volume imediata.
Durante a segunda fase, o gel se dissipa gradualmente,5 deixando as
microesferas de CaHA no local da injeção, onde estimulam a produção
de colágeno endógeno e fibroblastos dérmicos.6ÿ8 Estudos radiográficos deposição do material (Figura 2). Devido à presença de suporte ósseo
e tomográficos de CaHA mostraram que, em muitos pacientes, o as
correções estéticas persistem apesar de nenhum CaHA ser visível.9
Assim, a correção a longo prazo proporcionada pelo CaHA não se
deve à presença contínua das microesferas, mas à produção de
colágeno. Neste relato de caso, usamos ressonância magnética (MRI)
para examinar se CaHA é completamente biodegradável após a injeção
para aumento malar usando duas técnicas de injeção diferentes.
Paciente e métodos
O sujeito era uma mulher de 50 anos que participava de uma sessão
de injeção ao vivo em uma reunião de especialistas em Injetores em
Graz, Áustria, em novembro de 2010.10 Ela tinha grau de gravidade 2
na escala Merz para o terço médio da face11 e não havia recebido nenhumlados do rosto na região do vale lacrimal. Para este tratamento foi
tratamentos prévios com CaHA ou qualquer outro preenchedor dérmico.
A mulher foi injetada com CaHA supraperiostalmente em ambos os
lados da face usando duas técnicas diferentes por um médico
experiente no uso de CaHA. Os volumes injetados corresponderam ao
volume médio usual de preenchedor utilizado na prática estética. No
lado direito da face, ela recebeu 1,6 mL de CaHA injetado como vários
(5-7) pequenos depósitos (0,1-0,2 mL) usando uma agulha 28G de 3/4
de polegada e a técnica de depósito supraperiosteal vertical (VSDT)
(Figura 1). 12 A técnica VSDT deposita verticalmente alíquotas de
agente de preenchimento
Lado direito
Oco infraorbital
– Belotero® Balance (0,2 mL)
– Técnica de rosqueamento linear
– Agulha 30G 1/2 polegada
Midface (realce malar)
0,5
– Radiesse® (1,6 mL)
– Vários (5–7) pequenos depósitos de
0,1–0,2 mL VSDT
– Agulha 28G 3/4 de polegada
Figura 1 Esquema de injeção.
Notas: As cruzes indicam os pontos de inserção. As setas indicam a direção dos fios lineares na técnica de leque.
Abreviatura: VSDT, técnica de depósito supraperiosteal vertical.
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no nível periosteal. O clínico recolhe a pele com a mão não injetora
para penetração máxima e perfura a pele no ponto de entrada mais
fino usando um ângulo de 90°. Ao nível do osso, a agulha é
reposicionada e avançada lentamente abaixo do tecido mole antes da
subjacente, é necessário pouco material de preenchimento para
correção pronunciada do defeito.
No lado esquerdo da face, o realce malar foi obtido com a injeção
de 1,6 mL de CaHA em três pontos de entrada usando uma cânula
romba 27G 1 1/2 polegada e a técnica de leque, colocando CaHA no
plano supraperiosteal (Figura 1).
Na técnica de fanning, as injeções de rosqueamento linear são feitas a partir de
um único ponto de inserção em um padrão semelhante a um leque.
Após o tratamento, ambos os locais de injeção foram massageados
suavemente para distribuição ideal do material injetado. Seringas pré-
cheias de 1,5 mL de CaHA foram combinadas imediatamente pré-
tratamento com 0,3 mL de lidocaína a 2% e bem misturadas. A mulher
também recebeu injeção de ácido hialurônico (0,2 mL Belotero
Balance®) usando uma agulha de 30G 1/2 polegada em ambos os
utilizada a técnica de rosqueamento linear no lado direito da face e a
técnica VSDT no lado esquerdo da face (Figura 1).
Dois indivíduos foram inicialmente planejados para este estudo de
caso, mas a segunda mulher não pôde repetir a ressonância magnética
devido à cirurgia planejada. A primeira RM foi realizada com um
Siemens Magnetom Essenza 1.5 Tesla e a segunda com um Siemens
Magnetom Skyra 3.0 Tesla (Siemens Medical Solutions, Erlangen,
Alemanha). Usando sequências Turbo Spin Echo ponderadas em T1 e
T2 e supressão de gordura, axial, coronal e
Lado esquerdo
Oco infraorbital
– Belotero® Balance (0,2 mL)
– Técnica VSDT
– Agulha 30G 1/2 polegada
Midface (realce malar)
0,2 0,2
0,5
0,8 0,8 – Radiesse® (1,6 mL)
- Técnica de Ventilação
0,3 0,3
– Cânula 27G 1 1/2 polegada
Diluição de Radiesse® 1,5 mL:
0,3 mL lidocaína 2%
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Figura 2 Ilustração da técnica de depósito supraperiosteal vertical.
Observações: O clínico recolhe a pele com a mão não injetora para penetração
máxima e perfura a pele no ponto de entrada mais fino usando um ângulo de 90°. Ao
nível do osso, a agulha é reposicionada e avançada lentamente abaixo do tecido mole
antes da deposição do material.
séries sagitais foram obtidas. Embora dois sistemas diferentes de RM
tenham sido usados para avaliação pré e pós-tratamento, as imagens
foram selecionadas de acordo com a área anatômica e o local da
injeção para serem comparáveis. As imagens diferem apenas em
sua resolução, que foi maior com o Magnetom Skyra 3.0 Tesla. A
distribuição de CaHA foi avaliada em imagens pós-injeção tiradas 1
dia após a injeção de CaHA. A reabsorção de CaHA foi quantificada
em imagens de RM adquiridas em abril de 2013, aproximadamente
2,5 anos após a injeção inicial. Marcadores anatômicos foram usados
para permitir o reposicionamento preciso das imagens de RM entre
Figura 3 (A) Fotos pré e (B) pós-tratamento imediato após aumento da bochecha e correção da cavidade infraorbitária com 1,6 mL de CaHA (bochecha) e 0,2 mL de ácido
hialurônico (cavidade infraorbitária).
Abreviatura: CaHA, hidroxiapatita de cálcio.
Dermatologia Clínica, Cosmética e Investigacional 2015:8
Realce Malar com CaHA biodegradável
procedimentos de aquisição sucessivos. Os exames de ressonância
magnética também foram avaliados quanto à formação de colágeno,
formação de nódulos e sinais de inflamação. Fotografias faciais foram
tiradas pré e pós-injeção (Figura 3). O consentimento informado por
escrito foi obtido.
Resultados
As imagens de RM obtidas imediatamente após a injeção de CaHA
para realce malar mostraram uma distribuição simétrica do
preenchedor no plano supraperiosteal (Figura 4). Imagens tiradas
aproximadamente 2,5 anos após a injeção não revelaram a presença
de CaHA, indicando que todo o material injetado havia sido
reabsorvido e, assim, confirmando a natureza biodegradável do
produto (Figura 5). Conforme ilustrado na Figura 5, o exame de
ressonância magnética não revelou nenhum edema local de tecidos
moles, nenhuma assimetria e nenhum linfonodo regional
patologicamente aumentado. Os achados de ressonância magnética
foram normais em ambos os lados da órbita, sem evidência de
infiltração ou massa para ou retrobulbar. Nenhuma complicação foi
relatada durante os 2,5 anos desde que a injeção ocorreu.
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UMA
B

Figura 4 Seções horizontais da bochecha mostrando CaHA sobre uma determinada área correspondente à volumetria tridimensional da bochecha.
Notas: (A,B) Imagens de ressonância magnética adquiridas imediatamente após a injeção de CaHA para o aumento da bochecha com um Siemens Magnetom Essenza 1.5 Tesla. Produto mostrado em duas seções de
ressonância magnética.

Abreviaturas: RM, ressonância magnética; CaHA, hidroxiapatita de cálcio.

Discussão preenchedores dérmicos são, portanto, totalmente metabolizados ao longo do

Apesar da popularidade dos preenchedores dérmicos, os processos fisiológicos tempo. O resultado final é um preenchimento altamente biocompatível e

envolvidos na localização e posterior reabsorção dos produtos injetados nos duradouro com características semelhantes ao tecido adjacente.

tecidos da pele são pouco documentados. O tecido mole facial sofre deterioração significativa ao longo do tempo, com

A RM de alta resolução oferece um método não invasivo eficiente para visualizar as mudanças mais dramáticas entre as idades de 30 e 60 anos nas áreas

qualquer preenchimento dérmico que tenha diferentes tempos de relaxamento temporal, infraorbitária e lateral e medial da bochecha . rejuvenescimento facial.
da RM do tecido subcutâneo. Também pode ser usado para char CaHA atinge seu efeito estético em um processo de duas etapas. A reposição

caracterizar alterações teciduais, bem como detectar nódulos ou endurecimentos de volume imediata é fornecida pelo gel transportador imediatamente após a

que podem vir a ser granulomas de corpo estranho no exame histológico, fibrose injeção. As partículas bioestimuladoras de CaHA continuam a fornecer correção

e inflamação. As imagens de ressonância magnética deste relato de caso de volume e firmeza da pele, mesmo após o gel transportador ter se dissipado,

mostram que aproximadamente 2,5 anos após a injeção inicial de CaHA nenhum estimulando o tecido conjuntivo e adiposo a produzir colágeno, antes que as

produto é visível, confirmando a natureza biodegradável do CaHA. Também não próprias partículas de CaHA sejam reabsorvidas. Esse mecanismo de ação pode

houve sinais de formação óssea (mesmo hipotética) após a injeção explicar parcialmente por que um volume menor de CaHA tende a produzir efeito

supraperiosteal de CaHA. Os achados foram os mesmos em ambos os lados da igual ou maior e resultados estéticos mais duradouros após injeção/administração

face e, portanto, a reabsorção de CaHA não foi influenciada pelo método de única do que um volume maior de muitos preenchedores biodegradáveis

injeção. comparáveis.3,4

Os resultados confirmam estudos radiográficos e tomográficos anteriores

de CaHA, que mostram que em muitos pacientes as correções estéticas

persistem apesar de não haver CaHA visível.9 Um estudo histológico mostrou Os enchimentos biodegradáveis são geralmente preferidos aos enchimentos

que as microesferas de CaHA são reabsorvidas em 12 meses.13 As microesferas permanentes. Uma das principais razões para isso é a segurança, pois se

de CaHA são gradualmente decompostos em íons cálcio e fosfato e eliminados ocorrerem complicações, elas geralmente desaparecerão espontaneamente.

pelos processos fisiológicos de excreção do corpo.6 Todos os componentes do Preenchimentos biodegradáveis também deixam em aberto a possibilidade de

CaHA correção cirúrgica no futuro, enquanto que com preenchimentos permanentes,

a cirurgia pode não ser mais uma opção. O registro de segurança de

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Figura 5 Seções horizontais da área da bochecha correspondente sem CaHA.
Notas: (A,B) Imagens de ressonância magnética adquiridas aproximadamente 2,5 anos após a injeção de CaHa com um Siemens Magnetom Skyra 3.0 Tesla. Nenhum CaHA foi detectável em qualquer uma
das seções de RM correspondentes.
Abreviaturas: RM, ressonância magnética; CaHA, hidroxiapatita de cálcio.
CaHA está muito bem estabelecido e foi documentado em
ensaios de curto e longo prazo2,3,15ÿ18 (revisado por Pavicic19)
e confirmado em mais de 160 publicações científicas. A mulher
no relato de caso atual não apresentou eventos adversos em
2,5 anos de acompanhamento.
Apenas alguns estudos na literatura descreveram as
características do sinal do CaHA na RM.16,20ÿ22 Nestes, o
CaHA aparece como intensidade de sinal baixa a intermediária
nas sequências ponderadas em T1 e T2.20,22 A corrente relato
de caso indica que CaHA é completamente reabsorvido dentro
de 2,5 anos após injeção supraperiosteal para realce malar.
Embora o autor não tenha conhecimento de nenhum estudo que
tenha medido quantitativamente a reabsorção de CaHA , as
tomografias computadorizadas após o tratamento da lipoatrofia
facial associada ao vírus da imunodeficiência humana mostram
apenas quantidades residuais 12 meses após a injeção . as
microesferas de CaHA estimulam a neogênese de colágeno.
Um estudo recente, que realizou biópsias por punch 4 e 9 meses
após a injeção supraperiosteal de CaHA na área pós-auricular,
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Realce Malar com CaHA biodegradável
demonstrou que o CaHA estimula a produção de colágeno tipo
III e tipo I em um processo de duas etapas em que o colágeno
tipo I substitui gradualmente o colágeno tipo III.23 Isso é
consistente com o processo de remodelação e produção de
colágeno que ocorre em condições fisiológicas e contribui para
uma duração média de efeito de cerca de 15 meses e, em
alguns casos, até mais de 30 meses.2 CaHA, portanto, preenche
um nicho clínico para aqueles pacientes que desejam ter um
preenchimento mais duradouro, mas que não seja permanente.
Mais estudos são necessários para quantificar a reabsorção de
CaHA e como ela se dissipa ao longo do tempo. Isso seria útil
para prever a duração do CaHA e para comparar a longevidade
do CaHA com outros agentes de enchimento biodegradáveis.
Estudos reológicos mostraram que o CaHA possui alta
viscosidade e elasticidade, o que o impede de migrar do local
da injeção e resistir às forças aplicadas.24 Até o momento,
nenhum estudo de RM quantificou se há difusão lateral do
CaHA. No entanto, um estudo de microscópio eletrônico de
amostras de tecido colhidas após a injeção na área retroauricular
mostrou que as partículas de CaHA começaram a se dissolver, mas
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sem migração tecidual, o produto permanece bem localizado na junção
dérmica/subcutânea.6 A ressonância magnética tem sido usada para
monitorar a difusão e degradação progressiva de um ácido hialurônico
(HA; Juvederm 3, Allergan Inc., Irvine, CA, EUA) ao longo do tempo .25
Verificou-se que o AH difunde-se na interface derme/hipoderme com
extensão máxima em cerca de 4 meses. Após esta difusão lateral, o
produto HA foi progressivamente reabsorvido ou degradado.25
Conclusão
CaHA é um injetável valioso e eficaz no arsenal de opções de
preenchimento dérmico. Estimula a produção fisiológica de colágeno e
oferece excelentes resultados estéticos com efeitos duradouros para
diversas indicações estéticas, mantendo-se altamente biocompatível com
o tecido humano.
Os dados de ressonância magnética deste relato de caso também
confirmam que o CaHA é completamente biodegradável, com nenhum
produto restante 2,5 anos após a injeção.
Agradecimentos
O autor gostaria de agradecer ao Dr. Thomas Rappl, Médico Sênior do
Departamento de Cirurgia Plástica, Estética e Reconstrutiva da
Universidade Médica de Graz, Áustria; e Professor Universitário Dr. Dieter
Szolar, Diagnostikum Graz Süd West GmbH, Graz, Áustria. Este trabalho
foi apoiado pela Merz Pharmaceuticals. Jenny Grice forneceu ajuda com
redação médica.
Divulgação
O Dr. Pavicic é palestrante e consultor da Merz Pharmaceuticals e da
Galderma SA e não relata nenhum conflito de interesse neste trabalho.
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