UNIVERSIDADE

CURSO

ALUNO

INTERCORRÊNCIAS NA HARMONIZAÇÃO FACIAL

CIDADE
2021
 NOME DO ALUNO

INTERCORRÊNCIAS NA HARMONIZAÇÃO FACIAL

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a

faculdade de xxxxxxxxxxxxxxxxxxx como um
dos requisitos obrigatórios para obtenção do
título de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Orientadora: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

CIDADE
2021
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................4
2. PROBLEMA......................................................................................................................5
2.3. OBJETIVOS:.................................................................................................................5

2.3.1. OBJETIVO GERAL...............................................................................................6
2.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................6

3. METODOLOGIA.............................................................................................................7
4 REFERÊNCIAL TEÓRICO.............................................................................................8

4.1. A PELE........................................................................................................................8
4.1.1. ENVELHECIMENTO CUTÂNEO.......................................................................9

4.2. ANATOMIA DO ENVELHECIMENTO DA FACE...............................................10

4.3. ÁCIDO HIALURÔNICO............................................................................................12

4.3.1. FUNÇÕES DO AH NA PELE..............................................................................12
4.3.2. AH INJETÁVEL...................................................................................................12

4.4 HISTÓRICO E CARACTERÍSTICAS......................................................................14

4.4.1 TÉCNICAS DE APLICAÇÃO..............................................................................16

4.4.2 COMPLICAÇÕES.................................................................................................18

4.5 ÁREAS DE TRATAMENTO E RISCO NA FACE..................................................19

4.5.1 ÁREAS DE RISCO PARA PREENCHIMENTOS DE AH NA FACE............19

4.6 RECOMENDAÇÕES PARA USO DE AH NA FACE..............................................20

4.6.1 RECOMENDAÇÕES PRÉ PROCEDIMENTO.................................................20

4.6.2. RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO................................................21
4.6.3 RECOMENDACÕES GERAIS PARA ÊXITO NO USO DE AH INJETÁVEL:
...........................................................................................................................................22
4.6.4 TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO..................................................................23

4.7. COMPLICAÇÕES, MEDIDAS PREVENTIVAS E MANEJOS............................24

4.7.1. PREVENÇÃO DE EAS........................................................................................24
4.7.2. COMPLICACÕES E MANEJOS........................................................................25
 4.7.3. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS OU PRECOCES E SEUS MANEJOS.......26
4.7.4. COMPLICAÇÕES TARDIAS E SEUS MANEJOS..........................................30

CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................31
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................34
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1 INTRODUÇÃO

O aumento da expectativa de vida, juntamente com os efeitos do envelhecimento

cutâneo, e o atual desejo de apresentar uma aparência jovial que acompanhe a condição física
cada vez mais bem demonstrada pelos indivíduos em fase de envelhecimento, contribuem
para que as pessoas procurem procedimentos estéticos não cirúrgicos, para melhor aparência,
rejuvenescimento e harmonização da face. (COIMBRA, 2014).
Segundo (COIMBRA, 2014) no envelhecimento facial, ocorrem mudanças estruturais,
que estão relacionadas com a ação muscular, flacidez da pele, perda de sustentação óssea,
diminuição, atrofia e migração do volume do compartimento de gorduras faciais, com isso há
mudanças significativas na aparência e anatomia da face.
A busca incansável do ser humano pela longevidade com melhores padrões estéticos e
de saúde é o que desencadeia a necessidade de estudos, desenvolvimento e aprimoramento de
técnicas na área da medicina.
Algumas das técnicas desenvolvidas levam a alternativas para o reparo e a substituição
de tecidos vivos, bem como a estimulação da produção de matéria base para a regeneração
autógena. Estes materiais utilizados para a substituição de tecidos são denominados de
biomateriais (CABRAL, 2016).
Em uma visão mais abrangente, um biomaterial é um dispositivo médico elaborado
para interagir com sistemas biológicos a fim de realizar seu reparo, podendo ser de origem
biológica ou não. (RATNER, 1996).
Dentre os materiais utilizados como substituintes de tecido ou preenchedores
teciduais, uma classe muito importante é constituída pelos fosfatos de cálcio. Este grupo de
biomateriais é estudado há longo tempo e tem se aprimorado constantemente.
Os fosfatos de cálcio são utilizados amplamente no reparo de tecidos ósseos injuriados
na forma de implantes ou enxertos, e no preenchimento de tecidos moles ou como
estimuladores da produção de colágeno.
Graças às suas propriedades, os fosfatos de cálcio são biocompatíveis e, por isso,
podem ser estudados não somente por suas propriedades como materiais de reconstrução
tecidual, mas também pelo seu comportamento frente à exposição ao meio in vivo. (MANN,
2001; LEGEROS, 2002).
Um dos fosfatos de cálcio mais utilizados no reparo tecidual é a hidroxiapatita (HA),
de fórmula Ca10(PO4)6(OH)2, que é um componente das estruturas óssea e dentária humana,
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usado também como reserva de fósforo, e que constitui uma fase menos solúvel dos fosfatos
de cálcio, quando obtidos por uma rota convencional do sistema Ca(OH)2/H3PO4 em pH
básico para a formação da HA, como cita Santos (2002).
O colágeno, por sua vez, é a proteína mais abundante no organismo humano,
constituindo cerca de 30% do total das proteínas e 6% do peso corpóreo. Esta proteína é
biodegradável e de fácil obtenção, podendo ser extraída de animais ou obtida por síntese.
(OGAWA, 2011).
O colágeno é uma importante matéria prima que confere a todos os tipos de tecidos
conjuntivos a sua forma básica e no tecido cutâneo é o principal responsável pela sustentação
e elasticidade.

Dividido em capítulos, agrupou na primeira parte as estruturas da pele, o

envelhecimento cutâneo, a anatomia da face envelhecida e funções do AH na pele, bem como
caraterísticas biofísicas do AH injetável.
A segunda traz a temática sobreo ácido hialurônico, na terceira parte reuniu o
histórico e características sobre os procedimentos utilizados nos procedimentos de
harmonização facial. A quarta parte aborda sobre a respeito das áreas de tratamento e risco
com AH na face, recomendações e técnicas para seu uso.
A quinta parte discorre sobre complicações, medidas preventivas e manejos, tendo
alcançado todos os objetivos por ele proposto.
Esse trabalho tem como objetivo analisar possíveis complicações e manejos, com a
aplicação produtos injetáveis na face, visto que há necessidade de estudo, conhecimento e
entendimento da técnica, riscos e manejos com sua aplicação.

2.2. PROBLEMA

Quais as possíveis complicações e manejos decorrentes da aplicação estética de

produtos injetáveis na face?

2.3. OBJETIVOS:
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2.3.1. OBJETIVO GERAL:

- Especificar as condutas nas possíveis complicações com a aplicação de produtos injetáveis

na face.

2.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Descrever as camadas e estruturas da pele;

- Descrever os fatores e a anatomia do processo de envelhecimento da face;
- Identificar as funções do ácido hialurônico na pele;
- Especificar as propriedades biofísicas do ácido hialurônico injetável;
- Compreender as áreas de tratamento na face;
-Identificar complicações, medidas preventivas e manejos das complicações decorrentes do
uso injetável de ácido hialurônico na face.

2.4. JUSTIFICATIVA

A escolha do tema se deu devido ao aumento da expectativa de vida, juntamente com

os reais efeitos do envelhecimento cutâneo, e o atual desejo de apresentar uma aparência
jovial que acompanhe a condição física cada vez mais bem demonstrada pelos indivíduos em
fase de envelhecimento, contribuem para que as pessoas procurem procedimentos estéticos
não cirúrgicos, para melhor aparência, rejuvenescimento e harmonização da face.
A perda e reposicionamento da gordura facial, bem como do remodelamento
esquelético, são vistos como componente fundamental do envelhecimento facial.
O reconhecimento do papel fundamental da perda de volume no envelhecimento facial
resultou na mudança de paradigma sobre o rejuvenescimento facial, e vem influenciando
procedimentos estéticos, cirúrgicos e minimamente invasivos.
Segundo (ALMEIDA et al.,2017), o uso de procedimentos cosméticos minimamente
invasivos está crescendo rapidamente na América Latina e ao redor do mundo.
A injeção de ácido hialurônico (AH) está entre os procedimentos cosméticos mais
populares para rejuvenescimento e tem perfis de segurança no geral com baixas incidências de
eventos adversos (EAs), portanto, os EAs, frequentemente não são encontrados nas suas
práticas e, por isso pode-se não ter experiência em reconhecê-los, diagnosticá-los, administrá-
los e tratá-los. (ALMEIDA et al.,2017).
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3. METODOLOGIA

A metodologia utilizada constitui em uma pesquisa teórica através da análise de

conceitos e debates de diversos descritores a respeito das intercorrências na harmonização
facial, coletados nos sites Google Acadêmico, Scielo, Caps, Pepsic e Doi, com a finalidade de
compreender os elementos essenciais para o desenvolvimento da temática em questão.
Para melhor compreensão do tema, foi realizado um levantamento bibliográfico
contido em livros, artigos científicos, revistas, teses e outros meios de cunho científico,
disponibilizados em meio eletrônico com o intuito de recolher informações e conhecimentos
prévios sobre o assunto.
A abordagem usada é qualitativa, pois descreve com enfoque na interpretação do
objeto e várias fontes de dados. Quanto a natureza, é exploratória, com o estudo do tema sob
diversos ângulos e aspectos.
Os pesquisadores que utilizam os métodos qualitativos buscam explicar o porquê das
coisas, exprimindo o que convém ser feito, se valem de diferentes abordagens (GERHARDT;
SILVEIRA, 2009).
A pesquisa exploratória possui planejamento flexível, o que permite o estudo do tema
sob diversos ângulos e aspectos (PRODANOV; FREITAS, 2013).
Posteriormente deu-se a busca do referencial teórico que melhor se adequassem aos
critérios do tema.
Após a seleção do material bibliográfico, conforme os critérios de inclusão, foram
seguidos os seguintes passos: leitura exploratória, leitura seletiva e finalizando com a
realização de leitura interpretativa e redação.
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4 REFERÊNCIAL TEÓRICO

4.1. A PELE

A pele é o maior e o mais pesado órgão do corpo humano, e sofre contínua renovação,
possuindo várias funções, como proteção mecânica, microbiológica e fisiológica do nosso
organismo, regulando temperatura corporal, recebimento de estímulos, e é também
responsável pela produção de vitamina D, sendo constituída por várias estruturas,
frequentemente divididas em epiderme, derme e a camada subcutânea adiposa. (RUIVO,
2014).
A epiderme é a camada mais superficial, avascularizada, constituída
predominantemente por queratina, e esta constituída por vários estratos: estrato germinativo
ou basal, espinhoso, granuloso e córneo (o mais superficial), sendo que autores consideram
também a existência de um quinto estrato – o estrato lúcido. (RUIVO, 2014).
A derme é composta por elementos celulares e acelulares, é a camada que contém as
fibras colágenas e elásticas, resiste à penetração da agulha por ser tecido firme, compacto e
pouco distensível. (TAMURA, 2010).
Constituída por tecido conjuntivo denso, divide-se em derme papilar (mais superficial)
e reticular (mais profunda) e é nesta que se situam os anexos cutâneos, vasos sanguíneos e
linfáticos, receptores sensoriais, glândulas, músculos lisos e folículos pilosos. (RUIVO,
2014).
Entre a epiderme e a derme existe a lâmina dermo-epidérmica constituída por papilas,
esta permite a nutrição da epiderme e a entrada de substâncias para a derme. (RUIVO, 2014).
A camada subcutânea é constituída por tecido gorduroso, e vem abaixo da derme.
Divide-se em camadas areolar (com vasos e nervos) e lamelar. Sua espessura, disposição e
presença de fáscias ou lojas são extremamente importantes na análise global do
envelhecimento facial do ponto de vista volumétrico. (TAMURA, 2010).
Os vasos sanguíneos da pele são encontrados como um plexo superficial (plexo
subpapilar) na derme papilar e como um plexo profundo (plexo cutâneo) na área entre a pele e
a tela subcutânea, os capilares linfáticos estão na derme papilar e se juntam para formar vasos
maiores no tecido subcutâneo. (RADLANSK e WESKER, 2016).
A pele conta com muitas terminações nervosas. Com plexo nervoso superficial na
derme papilar e um plexo mais profundo na derme reticular. Além disso, as terminações
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nervosas livres estendem-se para o estrato granuloso do epitélio. (RADLANSK e WESKER,

2016).

4.1.1. ENVELHECIMENTO CUTÂNEO

A pele é o maior indicador da idade, da saúde e da vitalidade do indivíduo. Com o

envelhecimento surgem rugas dinâmicas e estáticas na face. As rugas dinâmicas são resultado
de contração muscular, as estáticas, aparecem quando o rosto está em repouso, surgindo
quando a pele perde elastina, colágeno e AH, o que geralmente ocorre no processo de
envelhecimento. (SILVA e CARDOSO, 2013).
O envelhecimento implica alterações em nível celular, com a diminuição da
capacidade dos órgãos de executar suas funções normais. Com o passar do tempo, ocorrem
alterações moleculares, como encurtamento de telômeros, aumento de radicais livres,
degradação incompleta de proteínas oxidadas, aumento de agregados proteicos e aceleração
da disfunção celular, o que, em última instância, leva ao envelhecimento. A pele, assim como
todo o organismo, também é fruto dessas alterações bio-moleculares.
O dano às fibras colágenas está intimamente envolvido nesse contexto. Com a idade,
ocorre desorganização no metabolismo do colágeno, reduzindo, assim, sua produção e
aumentando sua degradação. (MONTAGNER, 2009).
O processo de envelhecimento demonstra uma diminuição total da quantidade dos
tecidos conectivos. Quanto ao AH, é sabido que ele consegue reter até 100 vezes o seu peso
molecular em água ao seu redor, esta propriedade produz uma expansão da matriz extracelular
facilitando a difusão de moléculas hidrossolúveis, sua diminuição pelo envelhecimento leva a
um encolhimento desta matriz, alterando a quantidade de água e a capacidade de transporte de
substâncias, com perda do turgor, desidratação, alterações da elasticidade, diminuição do
suporte a microvasos e a formação de rugas. (MONTEIRO e PARADA, 2010).
O envelhecimento cutâneo é dividido em dois tipos, o intrínseco ou cronológico e
extrínseco ou fotoenvelhecimento. O envelhecimento intrínseco é natural, inevitável, a todas
as pessoas, relacionado a fatores genéticos, cumulativo, caracterizado por atrofia da pele e
rugas finas e afetam principalmente as fibras elásticas dérmicas, levando à elastose da derme
reticular. (BAGATIN, 2009).
Já o envelhecimento extrinseco, é cumulativo e está relacionado com o fototipo e a
exposição à radiação solar, fumo e poluição, o que pode causar elastose na derme reticular
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superficial e caracterizase por rugas profundas, pele espessada, amarelada, seca, melanoses,
telangiectasias, entre outras. (BAGATIN, 2009).
Atualmente sabe-se que os mecanismos celulares e moleculares são os mesmos, e que
o fotoenvelhecimento nada mais é que a superposição dos efeitos biológicos da radiação
ultravioleta A e B (UVA, UVB) sobre o envelhecimento intrínseco. (BAGATIN, 2009).

4.2. ANATOMIA DO ENVELHECIMENTO DA FACE

O envelhecimento da face é consequência de múltiplos fatores que contribuem de

forma importante para as alterações na pele associadas ao envelhecimento, como as rugas, as
manchas castanhas, a perda de elasticidade, perda de volume que resulta da perda e do
reposicionamento da gordura facial, assim como o remodelamento ósseo. Com essas
alterações, as convexidades típicas de uma aparência jovem, tendem a se tornarem achatadas e
côncavas. (MONTEIRO, 2010).
Além do envelhecimento resultar em um grau significativo de perda ou de
redistribuição da gordura subcutânea, especialmente da fronte, fossas temporais, área perioral,
queixo e áreas pré-malares, as alterações da musculatura facial, contribuem para a perda de
volume, e nas alterações referentes as estruturas ósseas e cartilaginosas, o envelhecimento
resulta na queda e na perda de elasticidade dos tecidos. (AVRAM, et al., 2011).
No envelhecimento facial há fatores de redistribuição de gordura, remodelação óssea e
alterações na composição de tecidos que contribuem para a perda de volume. (MAIO, 2015).
Com as mudanças dentro da pele, dos músculos e nos ossos, a pele e seus tecidos
subcutâneos pendem para baixo, seguindo a gravidade e podem ser observadas rugas faciais;
distensão das pálpebras e das bochechas, bem como a queda dos cantos da boca, ainda, como
a gordura facial é compartimentalizada, o envelhecimento facial deve ser entendido como
uma série de processos específicos, cada um peculiar de uma região especifica da face.
(RADLANSK e WESKER, 2016).
As alterações de forma relacionadas com a idade podem ser vistas no contorno do
crescente malar, depressão das bochechas, formação do sulco nasolabial, sulco pré-papada,
faixas do platisma e formação de papada. Já as alterações de textura são vistas como rugas
superficiais e profundas, distúrbios pigmentares, formação de telangiectasias, perda de
elasticidade da pele e ceratoses actínicas. (AVRAM, et al., 2011).
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Para avaliar a simetria e o equilíbrio da face, é usada a prática em dividi-la

horizontalmente em três terços. O terço superior se estende da inserção do cabelo à glabela, o
terço médio da glabela à região subnasal, e o terço inferior da região subnasal ao mento.
(COIMBRA, et al., 2014).
O terço superior inclui a fronte, as temporas e a região periorbitária. Com o
envelhecimento ocorre achatamento do arco frontal, excesso de pele nas pálpebras, pseudo-
herniação de gordura e formação de rugas dinâmicas nos cantos externos, uma proeminência
malar pode ser resultado da queda do músculo orbicular do olho. (AVRAM, et al., 2011).
O terço médio da face inclui os ossos da bochecha, que formam uma convexidade
continua, lisa, da pálpebra até o lábio e seu envelhecimento resulta de uma migração para
baixo do tecido mole malar, acentuando a ossatura da arcada orbitaria. A ptose de gordura da
área central da bochecha origina uma proeminência no sentido externo à dobra melolabial,
formando os sulcos nasolabiais. (AVRAM, et al., 2011).
Os mecanismos de suporte da ponta nasal podem tornar-se inelásticos e se alongar
com a idade, resultando na ptose da ponta nasal. (COIMBRA, et al., 2014).
Mediante estudos, os compartimentos de gordura foram divididos em camadas do
terço médio da face constituída por duas camadas (superficial e profunda) e da região
paranasal, dividida em três camadas anatomicamente diferentes. (COIMBRA, et al., 2014).
Alterações relacionadas com a diminuição do volume, atrofia e migração para regiões
inferiores da face desses compartimentos, provavelmente constituem os relevantes fatores de
mudanças estruturais da face pertinentes ao processo do envelhecimento, conjuntamente com
áreas com predisposição ao remodelamento ósseo. (COIMBRA, et al., 2014).
O terço inferior da face possui um contorno mandibular e um ângulo mentocervical
bem definidos (AVRAM, et al., 2011).
As alterações de envelhecimento resultam da combinação da perda da gordura
subcutânea, mudanças devidas aos músculos da expressão facial e do pescoço, mudanças
gravitacionais por perda da elasticidade tecidual e remodelamento de estruturas ósseas e
cartilaginosas. (COIMBRA, et al., 2014).
Com o envelhecimento, podem ocorrer depósitos remanescentes de gordura que
descem e deformam a borda mandibular. A dentição e a reabsorção dos ossos maxilares e
mandibulares podem resultar em perda generalizada de tamanho e volume. (COIMBRA, et
al., 2014).
 12

A diminuição do volume labial e a ptose da ponta do nariz também pode contribuir

para a aparência de lábio diminuído. (COIMBRA, et al., 2014).

4.3. ÁCIDO HIALURÔNICO

4.3.1. FUNÇÕES DO AH NA PELE

O AH está presente na matriz extracelular dos tecidos conjuntivos, fluido sinovial,

humores aquoso e vítreo. Na pele forma a matriz fluida elastoviscosa que envolve fibras
colágenas, elásticas e estruturas intercelulares.
A tendência é que diminua sua concentração na pele com o passar dos anos,
resultando em menor hidratação local, com derme menos volumosa com tendência a formar
rugas. (CROCCO, et al., 2012).
Seu padrão de distribuição tecidual varia de acordo com a idade, sendo que quantidade
total de AH declina com o passar dos anos. Nas peles envelhecidas encontramos uma redução
da concentração de AH em todas as camadas exceto na derme papilar que mantém sua
concentração. (MONTEIRO e PARADA, 2010).
Quimicamente, o AH é um polissacárido glicosaminoglicano composto por resíduos
alternados do monossacarídeo ácido d-glucorónico e N -acetil-d-glucosamina, ambos
normalmente presente no corpo humano. (COIMBRA, et al., 2014).
É produzido por fibroblastos dérmicos, células sinoviais, células endoteliais, células
musculares lisas, células adventícias e oócitos, e é liberado no espaço extracelular
circundante. É um material higroscópico, capaz de capturar grandes quantidades de água,
como visto na cicatrização de feridas e na lubricação das articulações. (COIMBRA, et al.,
2014).

O AH é importante eliminador de radicais livres, e pode indiretamente estimular por

ativação de fibroblastos dérmicos alguma neocolagenogênese após a injeção, através do
estiramento mecânico da derme (REQUENA, et al., 2011).

4.3.2. AH INJETÁVEL

Apesar de não existir o preenchedor ideal, o AH é o implante que tem as propriedades

que mais se aproximam das características de um preenchedor ideal. (MONTEIRO, 2010).
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Os preenchedores utilizados para tratamento de rugas, correção de cicatrizes atróficas,

pequenos defeitos cutanêos e melhora do contorno facial, devem oferecer bom resultado
cosmético, ter longa duração, ser estável, seguro, e com mínima complicação. Dos
preenchedores, o AH é o que mais se aproxima dessas características. (CROCCO, et al.,
2012).
O AH é considerado hoje, como procedimento padrão ouro para correção de rugas,
perda de contorno e reposição de volume facial. (BALASIANO e BRAVO, 2014).
O HA é considerado o preenchedor dérmico mais popular para substituir a perda de
volume devido ao envelhecimento normal por várias razões, entre elas sua propriedade
higroscópica, biocompatibilidade e reversibilidade. (ABDULJABBAR e BASENDWH,
2016).
Atualmente existem diversas marcas de AH disponíveis no mercado, que diferem entre
si em vários aspectos, como concentração de AH, pureza da matéria prima, processo de
reticulação (crosslinking), capacidade de oferecer volume, resistência à degradação (enzimas
e radicais livres), podendo oferecer diferentes resultados e durabilidade. (COSTA, 2013;
MONTEIRO e PARADA, 2010).
As apresentações de AH com baixa viscosidade são para aplicações intradérmica e
corrigem linhas superficiais, rugas e sulcos moderados, médios e profundos, já apresentações
com alta viscosidade são para preenchimento profundo e conseguem repor as perdas de
volume decorrentes das alterações das estruturas profundas (osso, músculo e gordura) quanto
às linhas, rugas e sulcos superficiais. (MONTEIRO, 2010).
O AH presente nos preenchedores faciais é estabilizado pelo processo de reticulação,
com o objetivo de aumentar a sua longevidade, uma vez que AH não reticulado permanece na
pele apenas alguns dias antes de ser degradado. (MONTEIRO, 2010).
Estruturalmente os preenchedores de AH são similares aos encontrados na pele, com
ótima biocompatibilidade e boa integração tecidual. (MAIO, 2015).
Mesmo com estrutura química próxima do natural, não podemos classificar os
implantes de AH como produtos totalmente naturais. (MONTEIRO, 2010).
Primeiro, o AH mesmo na forma mais purificada, contém traços e resíduos de
proteínas e endotoxinas, todo processo de purificação destes produtos é feito através da
utilização de agentes químicos, como o hidróxido de sódio, etanol e metanol, e por isso
devem ser filtrados adequadamente e altamente purificados antes da obtenção do produto final
(MONTEIRO e PARADA, 2010).
 14

Os preenchedores à base de AH podem ser classificados em: com reticulação

(crosslink), quando contêm substâncias geradoras de ligações intermoleculares que aumentam
a estabilidade e durabilidade clínica do implante; e sem crosslink, sem substâncias
estabilizadoras. (COSTA, 2013).
O nível ideal de crosslinking deve ser calculado, já que quanto maior ele for, menor
será a propriedade hidrofílica da substância. (CROCCO, et al., 2012).
Há dois tipos de AH reticulados: mono e bifásicos. Os monofásicos são mistura
homogênea de AH de alto e baixo peso molecular, são fáceis de injetar e subdividem-se em
monodensificados (mistura de AHs e reticulação em única etapa) e polidensificados (AH
reticulado com acréscimo de reticulação em segunda etapa). (CROCCO, et al., 2012).
Os bifásicos são heterogêneos porque têm partículas de AH reticulado dispersas em
veículo (AH não reticulado) que agem como lubrificante, permitindo que a suspensão passe
através de uma agulha fina (COSTA, 2013).
Quanto a origem o AH pode ser dividido em derivado animal (a partir da crista-de-
galo) e derivado sintético através da biotecnologia (fermentação bacteriana).
Hoje o tipo mais comumente utilizado no mercado é o ácido hialurônico de origem
não animal, que é obtido através de cultura de uma bactéria não patogênica, mas qualquer que
seja a fonte de obtenção, o AH é submetido a procedimentos químicos visando à obtenção do
produto, o hialuronato de sódio, com a menor concentração possível de proteínas ou ainda de
endotoxinas bacterianas. (MONTEIRO e PARADA, 2010).
Os produtos disponíveis no mercado, podem ter ou não anestésico (lidocaína)
associado na ampola, e são comercializados sob a forma de gel espesso, não particulado,
incolor, em seringa agulhada e podem ser armazenados em temperatura ambiente e não
necessitam de teste cutâneo prévio ao uso. Após ser injetado na pele, é metabolizado em
dióxido de carbono e água e então eliminado pelo fígado (CROCCO, et al., 2012).

4.4 HISTÓRICO E CARACTERÍSTICAS

Os preenchedores cutâneos tornaram-se uma opção não-cirúrgica versátil para

correção de contorno e volume facial, com múltiplas aplicações estéticas potenciais. A
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história dos preenchedores remonta a 1893, quando Neuber usou blocos de gordura autólogos
para correção de depressões faciais, material ainda com 14 aplicações nos dias atuais.
Brunings, em 1911, descreveu a técnica de livre transferência de gordura empregando
seringa. Baronders, em 1953, introduziu o uso do silicone líquido na medicina, atualmente em
desuso para fins de preenchimento pelas altas taxas de migração e formação de granuloma.
Na década de 80 passou-se a utilizar colágeno bovino, que exigia realização de testes
de sensibilidade e possuía baixa durabilidade. Grandes avanços ocorreram na última década,
com o advento do colágeno derivado de fibroblastos humanos e, logo em seguida, do ácido
hialurônico.
Este se tornou muito popular, devido segurança e bons resultados, disseminou a
prática de preenchimento cutâneo e estimulou o desenvolvimento de novos materiais para este
fim. Produtos sintéticos como hidroxiapatita de cálcio, ácido poli-Llático,
polimetilmetacrilato, com maior durabilidade, foram colocados no mercado nos últimos anos,
ampliando o leque de opções e tornando a escolha do melhor produto para cada situação uma
tarefa cada vez mais complexa. (TZIKAS, 2008).
Espera-se de um preenchedor ideal que ele seja fácil de aplicar, durável, maleável, não
palpável, tenha uma sensação tátil similar ao tecido ao redor, não sofra migração, não seja
imunogênico, carcinogênico ou teratogênico e tenha razoável relação custo-benefício.
(JACOVELLA, 2006, HOLZAPFEL et al., 2008).
O Radiesse, um preenchedor sintético com propriedades bioestimuladoras, é
constituído por microesferas de hidroxiapatita de cálcio (CaHA), e apresentado pelo
fabricante como possuindo muitas dessas características desejáveis como comportamento
imunologicamente inerte, elevada durabilidade, fácil aplicação, maleabilidade, ausência de
efeitos carcinogênicos ou teratogênicos, além da capacidade de induzir neocolagênese no sítio
de aplicação. (BERLIN, A. et al., 2006).
Esse bioestimulador é composto de 30% de CaHA suspensa em 70% de gel carreador
aquoso, constituído por carboximetilcelulose (1.3%), glicerina (6.4%) e água purificada.
(BERLIN, A. et al., 2006).
Os componentes do gel são classificados como “geralmente conhecidos como seguro”
pela US Food and Drug Administration (US FDA). A CaHA possui a fórmula química
Ca10(PO4)6(OH)2 que é idêntica a composição mineral do osso e apresenta-se em microe
(BERLIN, A. et al., 2006) sferas com 15 diâmetro variando entre 25 e 45 micrômetros.
(BERLIN, A. et al., 2006).
 16

É apresentado em seringas précarregadas com 1,3 ml do produto. (BERLIN, A. et al.,

2006) A CaHA é conhecida por dentistas e por diversas especialidades médicas, como
radiologistas, otorrinolaringologistas, urologistas, cirurgiões bucomaxilares há décadas.
Em 2003 surgiram as primeiras publicações sobre do emprego estético da CaHA. Em
2006, foi aprovado pelo US FDA para implantação subdérmica na correção de rugas e sulcos
faciais moderados a importantes e na correção da lipodistrofia relacionada ao vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV). (JACOVELLA, 2006, BUSSO, 2007, LIZZUL, 2010).
Desde então, é crescente o número de publicações com usos distintos de sua indicação
inicial e disseminam-se opções de emprego off-label do produto na prática dermatológica.
(JACOVELLA, 2006, BUSSO, 2007, LIZZUL, 2010).
Entre os empregos off-label do Radiesse, destacam-se pelo maior número de
publicações o aumento volumétrico da região malar e submalar, correção de linhas de
marionete, defeitos da comissura oral, restabelecimento de volume da mão envelhecida,
correção de defeitos nasais, linhas glabelares, correção de cicatrizes de acne. (JACOVELLA,
2006, ROKHSAR, 2008).
O Radiesse está patenteado pela Bioform Medical (San Mateo, Califórnia) desde 2010
e hoje pertence à Merz Pharma (Frankfurt, Alemanha), mas seu uso foi aprovado para uso
dermatológico no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em março
de 2008. (JACOVELLA, 2006, BUSSO, 2007, LIZZUL, 2010).

4.4.1 TÉCNICAS DE APLICAÇÃO

É recomendada a suspensão de medicações que possam aumentar o risco de

sangramento com 1 semana de antecedência, realizar documentação fotográfica antes e após o
procedimento e assinatura de termo de consentimento esclarecido. O local tratado deve ser
marcado previamente com a paciente em posição sentada. (LIZZUL, 2010).
Dispensa-se a realização de testes cutâneos de sensibilidade. (LIZZUL, 2010). Por
tratar-se de um procedimento doloroso deve ser realizado sob anestesia local. Pode-se utilizar
anestesia tópica prévia, seguida de bloqueios de nervos periféricos por infiltrações, adição de
anestésico à seringa pré-carregada do preenchedor ou uma associação dessas técnicas.
(LIZZUL, 2010).
 17

Sabe-se que a anestesia tópica isolada não garante o conforto do paciente e as

infiltrações podem distorcer a área tratada e dessa forma comprometer o resultado final.
Sendo assim a maioria dos autores tem optado por bloqueios anestésicos, mais eficazes e com
manutenção da integridade anatômica da região. (AHN, 2007; JACOVELLA, 2006; LIZZUL,
2010).
Para a aplicação do Radiesse empregam-se agulhas de 25, 26 ou 27 gauges (BERLIN,
A. et al., 2006), sendo esta última a mais citada pelas publicações. (LIZZUL, 2010).
Indica-se a região de derme profunda e hipoderme como plano ideal para injetar este
produto. Durante o procedimento a paciente deve permanecer em posição sentada ou semi-
sentada para observar os efeitos da gravidade na região tratada. (JACOVELLA, 2006).
Recomenda-se não esticar ou tracionar a região durante a aplicação e evitar
reposicionar a agulha com muita frequência. (LIZZUL, 2010).
Deve-se reduzir o número de pontos da entrada da agulha e injetar o produto de forma
lenta, respeitando o nível apropriado de aplicação. Quando é aplicado em plano muito
superficial o material se torna visível através da pele e pode gerar nódulo esbranquiçado, se
aplicado profundo demais irá demandar maior volume para correção adequada e aumento do
risco de injeções intravasculares e equimoses. (AHN, 2007).
As técnicas de aplicação descritas são a injeção linear retrógrada ou anterógrada, em
leque, em cruzamento, punctura seriada e bolus. Quando optar pela técnica retrógrada, o
aplicador deve ter cautela para que ao final da aplicação o material não seja depositado em
derme média ou superficial, onde se torna visível. (JACOVELLA, 2006, LIZZUL, 2010).
Como o produto é maleável, após a aplicação recomenda-se massagear a região com
objetivo de moldar o preenchedor e assim obter melhores resultados. Em especial quando se
trata de aplicadores inexperientes recomenda-se que o preenchimento seja feito em duas
etapas, com retoque após 2 semanas, a fim de evitar uma supercorreção. (AHN, 2007).
Recomenda-se o uso de compressas geladas após o procedimento para reduzir o edema
e o risco de equimoses. Acredita-se que um menor volume de Radiesse é necessário para
promover uma correção ideal comparado ao colágeno e ao ácido hialurônico.
Quando se comparou o volume necessário para correção do sulco nasogeniano, foi
usado um volume em média duas vezes maior de colágeno comparado ao Radiesse. (LIZZUL,
2010).
De modo similar, 30% a mais de ácido hialurônico foi necessário para um resultado
equivalente. Vários estudos concluíram que o Radiesse é mais eficaz e durável que o ácido
 18

hialurônico e o colágeno para correção de sulco nasogeniano, com custo por unidade corrigida
menor ou igual. (MOERSCARPI, 2008; ROKHSAR, 2008; LIZZUL, 2010).
A associação de Radiesse com ácido hialurônico aumenta os níveis dos escores de
satisfação, comparado ao seu uso isolado. Aconselha-se o uso do ácido hialurônico em áreas
onde se contraindica o Radiesse, como em lábios, ou associado em planos mais superficiais da
área tratada com Radiesse, resultando num rejuvenescimento global superior. (GODIN et al.,
2006).
A combinação de preenchimento com Radiesse e laser fracionado não ablativo ou luz
intensa pulsada é considerada segura, não interfere na durabilidade do preenchedor e pode
trazer grandes ganhos no resultado global de rejuvenescimento. A associação de
radiofrequência não promoveu migração ou dano ao preenchedor. (LIZZUL, 2010).

4.4.2 COMPLICAÇÕES

Os efeitos colaterais mais relatados após o procedimento são equimose, edema e

eritema locais por um período máximo de 2 semanas, são complicações discretas,
compartilhadas com outros preenchedores. Dois a três meses após o procedimento o paciente
ainda poderá palpar o material no sítio de aplicação. (JACOVELLA, 2006).
Seu uso para aumento de lábios está em desuso devido formação de nódulos como em
2 a 36% dos casos, dependendo da experiência do profissional. (TZIKAS, 2008, BERLIN, A.
et al., 2006, BEER, 2007).
Acredita-se que os nódulos que se desenvolvem no lábio decorram de particularidades
anatômicas locais, em especial do efeito esfincteriano promovido pelo músculo orbicular oral
durante a mastigação e fala, produzindo migração do produto para planos mais superficiais
onde formam grumos. Isto raramente foi observado em outras áreas em que se aplicou o
produto. (JACOVELLA, 2006, BUSSO, 2007, LIZZUL, 2010).
Alguns autores desencorajam seu uso em região de glabela e periocular devido
possibilidade de necrose e embolia. Os nódulos visíveis são aglomerados do produto, por
falha na técnica de aplicação ou injeção em local não recomendado e não são granulomas
verdadeiros. (LIZZUL, 2010, JACOVELLA, 2006, GRAIVIER et al., 2007, TZIKAS, 2008).
 19

Apenas um relato de caso reportou migração, com ocorrência de nódulo à distância do

sítio de aplicação. Trata-se de uma paciente que após duas semanas da injeção de Radiesse em
sulco nasogeniano e linhas de marionete desenvolveu nódulo em lábio inferior. (BEER 2007).
As opções disponíveis para tratar os nódulos são infiltrações seriadas de corticoides,
excisão cirúrgica, massagem ou observação. (LIZZUL, 2010).
Apesar de a CaHA induzir osteogênese se aplicado em tecido ósseo, estudos em
animais e humanos não demonstram tendência a calcificação ou ossificação quando injetado
fora do periósteo. (BERLIN, A. et al., 2006; DAYAN, 2008).

4.5 ÁREAS DE TRATAMENTO E RISCO NA FACE

4.5.1 ÁREAS DE RISCO PARA PREENCHIMENTOS DE AH NA FACE

A glabela, testa, região nasal, sulco nasolabiais e têmporas, são áreas de alto risco para
injeção de AH, pois estão associadas ao comprometimento visual, já que artérias nessas áreas
tem comunicação direta com a artéria oftálmica. (HUANG, 2016).
A glabela é uma área de risco e pouco indicado o uso de AH injetável nessa região,
devido à maior incidência de necrose por compressão local ou injeção intra-arterial na artéria
supratroclear e seus ramos. (CROCCO, et al., 2012).
A região temporal apresenta riscos devidos à presença da artéria temporal superficial,
além do nervo e das veias. A estrutura que gera mais atenção é a artéria temporal; sua
canalização e a injeção intravascular de preenchedores poderá levar à necrose tecidual e à
embolização do produto. (TAMURA, 2013).
A região periorbital, apresenta características anatômicas difíceis para a realização de
preenchimento, a oclusão da artéria retiniana e a lesão do nervo óptico são as complicações
mais temidas, podendo ser evitadas através do conhecimento da anatomia. (RAVELLI et al.,
2013).
O sulco nasojugal por localizar-se em topografia de pele delgada, próxima ao globo
ocular, e ser em região muito vascularizada, quando aplicado AH com agulhas, pode trazer
complicações indesejáveis como: injeção intravascular, equimoses e hematomas. (BRAZ e
AQUINO, 2012).
 20

Na região nasal, a complicação mais grave é a necrose. O nariz permite uma

acomodação limitada de volume subcutâneo. A necrose pode ocorrer por compressão ou lesão
vascular. (MAGRI e MAIO, 2016).
A asa nasal é a segunda área com maior risco de necrose por oclusão da artéria angular
e por apresentar circulação colateral restrita para suprir a isquemia. (CROCCO, et al., 2012).
Para escultura nasal, deve se levar em consideração pacientes que tenham sido
submetidas à rinoplastia concomitante cirurgia na região septal, estes poderão ter a irrigação
sanguínea comprometida. (TAMURA, 2013).
As cirurgias plásticas no nariz podem alterar sobremaneira a vascularização da ponta
nasal, das narinas, da columela, da fossa canina, e eventualmente uma embolização poderia
repercutir até nas artérias angulares. (TAMURA, 2013).
No sulco nasolabial pode ocorrer necrose cutânea por compressão dos vasos dérmicos,
porém é mais rara. (MAGRI e MAIO, 2016).
As duas principais causas dessa complicação são embolização ou compressão da
artéria devidas à grande quantidade de produto injetado e, possivelmente, técnica
intempestiva. Os vasos principais que podem ser comprometidos são as artérias angulares e
parte da artéria labial superior. (TAMURA, 2013).

4.6 RECOMENDAÇÕES PARA USO DE AH NA FACE

4.6.1 RECOMENDAÇÕES PRÉ PROCEDIMENTO

Para realização de preenchimento facial com AH, o profissional deve considerar o

local a ser tratado, sua familiaridade com o produto utilizado e sua técnica de implante, as
expectativas do paciente, o custo, em quanto tempo terá o resultado, o número de sessões e
outras variáveis. (TAMURA, 2013).
Alguns produtos são mais indicados para linhas superficiais e rugas finas, enquanto
outros são indicados para sulcos e reposição de grande volume. (TAMURA, 2013).
O profissional precisa ter conhecimento técnico científico aliado ao bom senso estético
para obter melhores resultados. (MONTEIRO e PARADA, 2010).
O profissional deve avaliar cada paciente individualmente antes do procedimento,
fazer uma boa anamneses, incluindo antecedente de alergia e uso de medicações, verificar os
riscos e benefícios, e discutir objetivos e expectativa do paciente.
 21

O paciente deve ler e assinar o termo de consentimento. A documentação fotográfica,

com fotos antes e depois do procedimento, deve ser realizada para registrar a aparência dos
pacientes antes do procedimento, para permitir melhor análise das áreas críticas específicas do
paciente e eventuais assimetrias. (PARADA, et al., 2016).
Quando possível, suspender anticoagulantes e anti-inflamatórios não hormonais de
sete a dez dias antes do procedimento para evitar aumento de sangramento.
No caso de foco de infecção adjacente ativo, o procedimento deve ser adiado, também
é recomendado, caso o paciente esteja sob tratamento odontológico, adiar o procedimento,
pois tal tratamento pode causar bacteremia transitória, bem como, teoricamente, provocar a
colonização do preenchimento e a formação de biofilme de bactérias. (PARADA, et al., 2016
e CROCCO, et al., 2012).
As contraindicações absolutas para o preenchimento são gravidez, lactação, doenças
autoimunes, imunodepressão e alergia aos componentes da injeção. (CROCCO, et al., 2012).
A utilização de preenchedores de AH em área em que já há presença de preenchedores
permanentes deve ser evitada devido ao risco de acentuar ou estimular a formação de
nódulos. No entanto, em áreas diversas daquelas em que há preenchimento permanente pode
ser realizada a injeção, porém requer uma avaliação cuidadosa do local de preenchimento
permanente com técnicas de imagem executada antes do tratamento para definir a área que
deve ser evitada. (PARADA, et al., 2016).

4.6.2. RECOMENDAÇÕES PÓS PROCEDIMENTO

Os pacientes não devem utilizar maquiagem não estéril nas primeiras quatro horas
após o procedimento. (PARADA, et al., 2016), mas podem retornar suas atividades cotidianas
e ocupacionais, porém o excesso de exercício deve ser evitado durante oito horas para reduzir
o risco de ferimento. Extremos de temperatura devem ser evitados durante as duas semanas
seguintes para assegurar a integração apropriada do preenchimento. (SATTLER, e GOUT,
2017).
Os pacientes devem ser aconselhados a não tocar e exercer pressão local, bem como
aplicar qualquer preparação nos locais em que foram aplicados o AH por oito horas, para
evitar infecção e impedir a migração do preenchedor do seu local de colocação. Caso
 22

necessário, a profilaxia herpética é iniciada imediatamente após o tratamento. (SATTLER, e

GOUT, 2017).
Massagear com cautela a área injetada caso uma irregularidade seja notada dentro de
uma a duas semanas após o tratamento assegurando, ao mesmo tempo, que o risco de infecção
seja minimizado e as condições de limpeza, quando massageada a pele. (PARADA, et al.,
2016).
A massagem não é indicada quando nenhuma irregularidade seja observada, e os
pacientes devem ser aconselhados a evitar isso, de modo a não redistribuir inadvertidamente o
preenchimento. (SATTLER, e GOUT, 2017).

4.6.3 RECOMENDACÕES GERAIS PARA ÊXITO NO USO DE AH INJETÁVEL:

Para alcançar êxito a longo prazo com preenchedores deve-se levar em consideração a
relação de volume entre a face e o restante do corpo do paciente. (SATTLER, e GOUT,
2017).
No que se refere às técnicas de preenchimento, é importante avaliar as áreas
anatômicas mais afetadas pela absorção óssea, pelos movimentos dinâmicos da face que
podem tornar visível o deslocamento do preenchedor, as áreas com gordura natural e a ação
do envelhecimento e da força da gravidade e dos hábitos dos pacientes bem como estar atento
ao sistema vascular, especialmente nas regiões glabelar, ocular, nasal e frontal, devido relatos
de oclusão arterial, isquemia e até mesmo do embolismo e suas graves consequências.
(TAMURA, 2010).
Com preenchedores, os locais onde usados AH devem ser completamente ocupados,
para de assegurar um preenchimento integral, uniforme.
A correção insuficiente levará a um preenchimento inadequado e à insatisfação do
paciente. (RADLANSK e WESKER, 2016).
Porém cuidados são necessários com preenchimentos de AH, como eles tendem a
hidratar após o tratamento, é aconselhável uma ligeira hipocorreção. O tratamento da perda de
tecido subcutâneo subjacente é uma forma para se evitar sobrevolume desproporcional da
face, a longo prazo. (SATTLER, e GOUT, 2017).
O procedimento de volumização requer experiência e treino do aplicador,
especialmente para as aplicações subdérmicas e supraperiósteo. (MONTEIRO, 2010).
 23

A colocação excessivamente superficial ou distribuição desigual do AH injetado pode

levar a nódulos visíveis e pálidos na pele. (REQUENA, et al., 2011).
Garantir boa iluminação ajuda a identificar e evitar vasos superficiais, reduzindo hematomas.
(PARADA, et al., 2016).

4.6.4 TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO

Para o preenchimento e uso do AH injetável é importante levar em consideração os

dispositivos (agulha ou cânula), as técnicas de injeção e estrutura alvo da pele.

⇒ Dispositivo para aplicação de AH:

A aplicação de AH pode ser feita com agulha ou com cânula, dependendo da

preferência do profissional. O uso da agulha pode ser preferido para aplicações finas e
controladas, ideal para aplicação em bolos em nível supraperiostial. (MAIO, 2015).
O uso da agulha é mais simples e mais preciso que o uso da cânula, mas existe o risco
maior de sangramento e formação de hematomas pelo trauma do bisel. (MONTEIRO, 2010).
O uso da cânula pode minimizar o risco de lesão intravascular e equimose, e é
recomendado em zonas de risco. (MAIO, 2015).

⇒ Técnicas de Injeção:

Punção seriada: punçães a intervalos reduzidos, criadas ao longo de linhas e dobras.

(AVRAM, et al., 2011).
Técnica linear: injeção do preenchedor enquanto se retira a agulha ao longo do
comprimento do defeito facial e fluxo contínuo de preenchedor. (AVRAM, et al., 2011).
Boulos: aplicação estática de até 0,3ml de preenchedor. (MAIO, 2015).
Técnica em leque: semelhante à linear. A direção da agulha é modificada
continuamente, sem retirar sua ponta. (AVRAM, et al., 2011).
Linhas cruzadas: semelhante à técnica linear. O material é injetado em ângulos retos às
primeiras injeções. (AVRAM, et al., 2011).
 24

⇒ Estruturas alvo
As estruturas para injeção de AH são a derme, mucosa, subcutâneo e supraperiostal.
(MAIO, 2015).

4.7. COMPLICAÇÕES, MEDIDAS PREVENTIVAS E MANEJOS

Antigamente, eventos adversos decorrentes do material implantado eram mais

relevantes e poderia desencadear reações adversas imediatas, tardias e póstardias pela
presença de proteínas e endotoxinas bacterianas que não eram adequadamente removidas com
os processos de purificação existentes na época. Atualmente as técnicas de manufatura os
produtos têm alto grau de pureza, quantidade pequena de reagentes químicos, tornando as
aplicações mais seguras.
Os poucos eventos adversos (EA) decorrem de técnica incorreta, como AH em
posicionamento em região não indicada ou plano de aplicação contraindicado. (MONTEIRO,
2014).

4.7.1. PREVENÇÃO DE EAS

O plano correto para a aplicação do produto é crítico para minimizar os eventos

adversos, como a injeção superficial. Alguns sinais visuais ajudam o profissional a reconhecer
o plano de injeção, já que nos planos superficiais, a cor cinzenta da agulha pode ser
observada, enquanto a pele empalidece.
Na derme profunda a cor cinzenta da agulha não é vista, mas o formato da agulha é
reconhecível. O plano supraperiosteal é alcançado com inserção da agulha
perpendicularmente à pele até que o periósteo possa ser sentido com sua ponta. (PARADA, et
al., 2016).
A fim de evitar a injeção intravascular do material de preenchimento deve-se ter um
planejamento cuidadoso, que respeite o plano de injeção seguro, técnicas de injeção lentas e
suaves, juntamente com a deposição de pequenos volumes, bem como associar à aspiração
quando se utiliza uma agulha, além disso, as cânulas são particularmente úteis em zonas de
risco e ao realizar injeções profundas. (SATTLER, e GOUT, 2017).
 25

A prevenção das complicações depende também da avaliação detalhada da

imperfeição a ser corrigida, do conhecimento dos produtos disponíveis no mercado (escolha
do mais adequado para cada situação) e do domínio técnico para execução do implante.
Evitar implantar materiais de origem e natureza diferentes, injeção de grande volume
numa mesma sessão, injeção nos quadros de acne ativa ou quaisquer outras infecções,
injeções na região palpebral ou no sulco lacrimal ou os linfáticos com alguma dificuldade de
drenagem podem acarretar problemas. (SATTLER, e GOUT, 2017).
É importante saber que os lábios por conta da proximidade da flora oral, tem grande
potencial de formação de biofilme. Técnicas assépticas devem ser seguida. (SATTLER, e
GOUT, 2017).
O álcool é comumente usado para a limpeza, mas o clorexidina tem o benefício de um
efeito antibacteriano residual, e importante lembrar para esticar a pele durante a limpeza para
poder higienizar a pele que pode estar no fundo de uma linha, ruga ou de um sulco.
(MONTEIRO, 2014).

4.7.2. COMPLICACÕES E MANEJOS

As complicações do preenchimento de HA podem ser divididas em complicações

iniciais e tardias de acordo com o tempo de aparecimento dos sinais e sintomas.
(ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016) e (CROCCO, et al., 2012).
As complicações de início precoce geralmente aparecem de horas a dias após o
procedimento, enquanto as complicações de início tardio se apresentam de semanas a anos
após a injeção de preenchimento de AH. (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).
Para Almeida, et al. (2017), a classificação relacionada ao tempo para o surgimento do
eventos adversos (EA), é considerado a informação mais importante que um paciente pode
fornecer ao professional, definindo o aparecimento do EA em três intervalos: início imediato
(início em até 24 horas), início precoce (início de 24 horas até 30 dias) e início tardio (início
depois de 30 dias).
Segundo (MONTEIRO, 2014) o momento do aparecimento da complicação em
relação ao instante da injeção do produto é importante para o raciocínio clínico e para o
manejo da complicação, e usa a classificação: recente (inferior a 14 dias) tardia (14 dias a 1
ano) e póstardia (maior que 1 ano), e muitas destas reações adversas não podem ser previstas,
mas a detecção precoce e o início imediato da terapêutica apropriada ajudará a minimizar o
 26

desconforto do paciente, a gravidade de efeitos colaterais e prevenir sequelas, e que as

complicações imediatas raras, como necrose da pele e cegueira, exigem diagnóstico rápido e
intervenção imediata.
De acordo com (PARADA, et al., 2016), as reações precoces vão de poucos a vários
dias, e podem ocorrer: reacões locais, eritema, edema, efeito Tyndall, ativacão do herpes,
infecção, hipersensibilidade aguda, protuberâncias, complicações vasculares e necroses.
Já as de início tardio vão de semanas a anos e incluem: nódulos, nódulos
inflamatórios, granuloma, infecção, biofilme e migração do preenchedor.
A migração do preenchedor pode ocorrer precoce ou tardiamente, independentemente
do tipo do material utilizado e vários mecanismos têm sido relatados, tais como má técnica,
volume demasiado de material injetado, realização da injeção sob pressão, massageamento
após a injeção, atividade muscular, gravidade, deslocamento induzido por pressões no caso de
injeção de preenchimento adicional. (PARADA, et al., 2016).

4.7.3. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS OU PRECOCES E SEUS MANEJOS

⇒ Oclusão vascular

A oclusão vascular é a complicação mais preocupante em relação às injeções AH e

resulta da injeção intravascular direta ou da compressão dos vasos pelo preenchedor injetado.
Pode resultar em necrose da pele se for localizada, ou com oclusão distante, causar cegueira
ou eventos isquêmicos cerebrais. (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).

⇒ Cegueira

A cegueira é a complicação mais temida da injeção de preenchedores, que pode ocorrer

devida a alta pressão de injeção acidental das artérias nasais supratroclear, supraorbital,
angular e dorsal, que resulta em um fluxo retrógrado dos êmbolos de preenchimento para a
artéria oftálmica.
Uma vez que o profissional interrompe a pressão no êmbolo, a pressão arterial
empurrará o enchimento para a circulação da retina, resultando na perda da visão, e caso o
profissional aplicar uma força maior por um longo tempo, o êmbolo de enchimento pode
alcançar a artéria carótida interna e então ser impelido para a circulação intracraniana
resultando em eventos isquêmicos cerebrais. (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).
 27

As descrições de literatura, descrevem sucesso limitado para melhorar a perfusão

retiniana e incluem consulta oftalmológica imediata, massagem ocular, colírio timolol, terapia
hiperbárica/oxigênio, diuréticos, corticosteróides sistêmicos e tópicos, anticoagulação e
descompressão com agulha da câmara anterior. (SIGNORINI, 2016).

⇒ Necrose
A necrose é complicação rara, ocasionada por compressão ou injeção intra-arterial
acidental com embolização vascular. O paciente relata dor imediata após aplicação, e algumas
horas depois a pele torna-se pálida (pela isquemia), posteriormente transforma-se em
coloração cinza-azulada, evolui em dois ou três dias para ulceração e necrose local.
(CROCCO, et al., 2012).
Segundo (PARADA, et al. 2016) a isquemia causada por preenchedores de AH
apresenta-se como um branqueamento transitório (duração de segundos) seguido por levado
ou hiperemia reativa (minutos), descoloração preta-azulada (dez minutos a horas), formação
de bolhas (horas a dias), necrose e ulceração cutâneas (dias a semanas).
Os sinais de isquemia dos tecidos moles incluem o branqueamento por injeção, dor,
manchas, formação de bolhas, descoloração azulada e, posteriormente, necrose tecidual. Nem
todos esses sinais podem estar presentes.
O branqueamento pode ser transitório e despercebido e a dor pode não ocorrer, já que
os anestésicos estão frequentemente presentes concomitantemente. Mancha na área de uma
distribuição vascular maior que a área injetada é um indício de que está ocorrendo isquemia
vascular. Caso ocorra formação de bolhas, isso pode ser confundida com uma infecção
herpética. (HUANG, 2016).
A mancha pode então se transformar em uma descoloração azulada, que pode parecer
uma grande contusão. (HUANG, 2016).
De acordo com Sattler e Gout (2017), no caso de injeção intravascular acidental, ao
utilizar preenchimentos de HA, deve-se injetar imediatamente hialuronidase (dose máxima e
dependendodo do volume injetado de material de enchimento) no local da oclusão suspeita,
manter a área de pele quente (com compressas quentes) juntamente com a aplicacao de
nitropasta para estimular a circulação e promover a vasodilataçào. (HUANG, 2016).
Jamais aplicar gelo ou compressas frias, massagear suavemente a área sem aplicar
muita pressão e se possível realizar uma investigação vascular radiológica para tentar
localizar o local da oclusão e enviar o paciente para um centro médico onde o vaso obstruído
 28

possa ser reaberto (cirurgicamente, se necessário) tão rapidamente quanto possível, além
disso, considerar o uso de uma camara de oxigénio hiperbárica. (HUANG, 2016).
Signorini et al. (2016) recomenda a injeção de um mínimo de 200 a 300 unidades (U)
de hialuronidase (espalhada por toda a área de necrose iminente), repetida diariamente por no
mínimo 2 dias até que sinais do fluxo sanguineo aparareçam ou necrose permanente suma.
Doses até 1500 U também são sugeridas, se necessário, porque com dose inadequada pode
acontecer a necrose tecidual. (HUANG, 2016).
O paciente deve ser reavaliado a cada 24 horas. Se ocorrer infecção, a
antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente. Uso de nitroglicerina tópica (1%) de pasta
também é recomendada em casos de obstrução. Há ainda outras estratégias sem eficácia
comprovada, que incluem esteróides sistêmicos ou tópicos, aspirina, heparina de baixo peso
molecular, oxigênio hiperbárico e prostaglandinas intravenosas. PARADA et al. (2016).
Segundo PARADA et al. (2016), o consenso para o tratamento da necrose iminente é
inundar a área o mais rápido possível e com uso mínimo de 200UI de hialuronidade; aplicar
massagem vigorosa e compressa morna (com a duração de cinco a dez minutos, a intervalos
de 30 a 60 minutos); massagear com pasta de nitroglicerina tópica (NGT) a 2% na área
imediatamente e até duas a três vezes por dia se estiver suspeita de necrose, ressalva que a
nitroglicerina não está disponível comercialmente no Brasil e que seu uso tópico é
controverso; uso sidelafina, como o Viagra (Pfizer, NY); uso de dois comprimidos de aspirina
325mg, ou 500mg ou 600mg via oral, por dia, por uma semana; heparina de baixo peso
molecular, prostaglandina E1, anticoagulação sistêmica, oxigenoterapia hiperbárica e
sildenafil diários são recomendados como outras opções de tratamento.
Ainda o acompanhamento do paciente deve ser diário e assegurar cuidados adequados
das feridas com curativos e cobertura com pomada para impedir a formação de crostas;
hidratação da pele; debridamento da pele necrótica e prevenção de infecções secundárias.
PARADA et al. (2016).

⇒ Eritema e edema

Comumente são imediatos e vistas na maioria dos casos. Ocorrem como resposta à
injuria tecidual e pela propriedade hidrofílica do produto. Multiplas injeções e técnica
incorreta podem agravá-los. Deve-se colocar gelo durante intervalo de cinco a dez minutos e
manter a cabeça elevada. Regridem em horas ou no máximo um ou dois dias.  O edema pode
 29

ser evitado ou minimizado pelo uso de anestésico com epinefrina, compressa fria e menor
número de picadas na pele. (CROCCO, et al., 2012).

⇒ Equimose/Hematoma

A equimose pode ocorrer por perfuração de pequenos vasos no local da aplicação ou

por compressão e ruptura secundária dos vasos e deve ser feita compressão local imediata. Há
risco de sangramento volumoso caso haja ruptura de vasos profundos e importante dizer que
os preenchedores associados à lidocaína promovem vasodilatação e assim aumenta o risco de
sangramento local. Geralmente melhoram em intervalo de cinco a dez dias e em casos de
sangramento abundante pode ser necessária a cauterização do vaso. (CROCCO, et al., 2012).

⇒ Injeção superficial do material de preenchimento

A injeção superficial do material de preenchimento pode levar ao efeito Tyndal, que

ocorre quando o preenchedor foi aplicado muito superficialmente e, com transparência da pele
fina, verifica-se tom azulado na pele suprajacente. O resultado é inestético, podendo ser
evidente mesmo sem palpação. (NERI, 2013).
Massagem local, incisão, drenagem e hialuronidase, laser 1.064nm Qswitched são opções de
tratamento. (PARADA, et al., 2016).
Alergia
A hipersensibilidade localizada pode causar inchaço, eritema e endurecimento local, com
duração média de 15 dias, e pode ser usado corticoide sistêmico. (ABDULJABBAR e
BASENDWH, 2016).
Caso note reação alérgica grave e possível anafilaxia o transporte imediato para um serviço de
emergência é necessário. (ALMEIDA, et al., 2017).
Nódulos
Os nódulos que surgem entre 24h e 30 dias, podem ser inflamatórios e não
inflamatórios. Os inflamatórios sem infecção, como reação a um corpo estranho, podem ser
tratados com injeção local de corticóide, anti-inflamatório oral e mesmo corticóide oral ou
tópico. Já os inflamatórios com infecção, com supuração e abcesso, devem ser drenados, além
de uso de cefalosporina de 7 a 10 dias. Já os nódulos não inflamatórios, como reação a um
 30

corpo estranho, devem seguir o tratamento do nódulo inflamatório sem infecção. Já o nódulo
por acúmulo de produto pode ser usado a hialuronidase. (ALMEIDA, et al., 2017).

⇒ Infecções

As infecções de início rápido apresentam endurecimento, eritema, sensibilidade e

prurido, mas podem ser indistinguíveis da resposta transitória pósprocedimento. Podem
ocorrer nódulos flutuantes e sintomas sistêmicos como febre e calafrios. O ideal é realizar a
cultura e fazer a medicacão adequada e abscessos devem ser drenados. Em caso de infecção
duradoura ou com má resposta a medicacão antimicrobiana, deve ser considerada a presença
de infecções atípicas e biofilme. (PARADA, et al., 2016).
Parestesia
Caso a parestesia seja por trauma da agulha, usar corticoides orais, e caso tenha suspeita de
compressão do preenchedor, pode se considerar o uso de hialuronidase. (ALMEIDA, et al.,
2017).
⇒ Sobrecorreção

Para sobrecorreção de AH, deve ser feita massagem local e avaliar o paciente em
intervalos de 7 a 15 dias, e se for necessário usar hialuronidase (ALMEIDA, et al., 2017).

4.7.4. COMPLICAÇÕES TARDIAS E SEUS MANEJOS

⇒ Granuloma de corpo estranho

O granuloma de corpo estranho ocorre devido à incapacidade do sistema imunológico

de fagocitar o corpo estranho, a inflamação é de caráter crônico e aprisiona um corpo
estranho, impedindo sua migração. Geralmente tem ínico tardio após o uso do preenchedor e
se manifestam como pápulas vermelhas, placas ou nódulos com uma consistência firme que
pode resultar em fibrose nos estágios finais. (ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).
O tratamento recomendado para granulomas é o esteroide intralesional.  A dosagem
usual seria 5- 10mg/cc, repetida de acordo com a necessidade, entre quatro e seis semanas
depois. A injeção de hialuronidase pode ser uma opção e que relatos informais sugerem a
utilização de colchicina, antihistamínicos e ciclosporina A em casos refratários.
 31

A excisão cirúrgica deve ser evitada durante o processo inflamatório ativo ou em

pacientes com lesões múltiplas e/ou extensas, devido ao risco de migração do preenchedor,
formação de fístulas, cicatrizes e tecido de granulação persistente. (PARADA, et al., 2016).

⇒ Biofilmes

Biofilme é uma coleção de bactérias cercadas por uma matriz protetora e adesiva, essa
matriz lhes dá a capacidade de sobreviver, desenvolver e resistir ao tratamento antibiótico até
mil vezes mais eficazmente do que as bactérias, além disso esses micro-organismos
desenvolvem mutações no DNA e alcançam a diversidade subsequente. (ABDULJABBAR e
BASENDWH, 2016).
Os biofilmes usam o o AH injetado como uma superfície na qual aderem e excretam
sua própria matriz. Essas colônias bacterianas se tornam ativas quando as condições são
favoráveis, por exemplo, após trauma e manipulação e podem causar uma variedade de
apresentações clínicas, incluindo celulite, abscessos, nódulos ou inflamação granulomatosa.
(ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).
A manifestação do biofilme pode ser em meses ou mesmo anos após injeções do
preenchimento. Após confirmado o diagnóstico por exames laboratoriais específicos, deve ser
tratado com antimicrobianos adequados, porém pode iniciar com tratamento de
antimicrobianos empíricos, também pode se utilizer a hialuronidase para diluição do biofilme.
(ABDULJABBAR e BASENDWH, 2016).
 32

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O uso de AH injetável vem crescendo a cada dia para tratamentos de envelhecimento e

harmonização facial por ser biocompatível, por se tratar de um tratamento em que os
resultados são visíveis imediatamente e sem necessidade de repouso, por ter poucas
intercorrências, ter diversidade de forma e apresentação, ele é muito usado em técnicas que
corrigem rugas, suporte e volume ao rosto, e mesmo sendo considerada uma técnica segura e
eficiente, podem ocorrer complicações que não devem ser subestimadas, portanto é
fundamental o profissional saber reconhecê-las, conhecer as medidas preventivas e manejos
para que sejam evitados e minimizados os danos aos pacientes.
No Brasil atualmente farmacêuticos, dentistas e biomédicos, devidamente registrados
em seus conselhos de classe, podem além dos médicos realizarem tais procedimentos, e cabe
a todos profissionais que aplicam muito estudo e prática para um resultado satisfatório e sem
intercorrências.
A prevenção das complicações dependem também da avaliação detalhada da
imperfeição a ser corrigida, do conhecimento dos produtos disponíveis no mercado (escolha
do mais adequado para cada situação) e do domínio técnico para execução do implante, sendo
que momento do aparecimento da complicação em relação ao instante da injeção do produto é
importante para o raciocínio clínico e para o manejo da complicação, pois a detecção precoce
e o início imediato da terapêutica apropriada ajudará a minimizar a gravidade de efeitos
colaterais e prevenir sequelas, ainda mais, as complicações imediatamente raras, como
necrose da pele e cegueira, exigem diagnóstico rápido e intervenção imediata.
Para a prática e uso de AH injetável, faz-se necessário que o profissional habilitado
domine muito bem a anatomia facial, reconhecendo as áreas de risco, compreenda os
processos de envelhecimento e as mudanças que ocorrem na anatomia da face, bem como
realize detalhada anamnese do paciente, conheça as características do produto, técnicas de
aplicação, recomendações de pré e pós tratamento e recomendações de assepsia para prevenir
as complicações. Porém caso elas ocorram, o profissional deverá estar preparado para
reconhecê-las e agir com conduta de forma que minimize danos ao paciente.
Este trabalho teve como objetivos fazer uma revisão bibliográfica em artigos e livros
sobre questões de envelhecimento anatômico facial, a aplicação estética de AH injetável como
escolha de tratamento do envelhecimento e harmonização facial e as possíveis intercorrências,
bem como o manejo das mesmas, e conclui que medidas preventivas devem sempre ser
 33

adotadas, sejam elas relacionadas ao conhecimento técnico de anatomia específica,

conhecimentos dos AH injetáveis ou sejam da ordem de execução, além da ser feita uma boa
anamnese e dialogar com o paciente sobre as expectativas realísticas e esclarecimento do
procedimento.
Conclui ainda, que caso ocorram complicações, principalmente as de início recente, o
quanto antes forem reconhecidas e manejadas, melhor serão os resultados das mesmas e se
necessário for, trabalhar em parceria com outros profissionais da saúde.
 34

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABDULJABBAR, M. H.; BASENDWH, M. A. Complications of hyaluronic acid fillers

and their managements - Journal of Dermatology & Dermatologic Surgery 20 (2016) 100–
106
ALMEIDA, A. D., et al. Diagnóstico e tratamento dos eventos adversos do ácido
hialurônico: recomendações de consenso do painel de especialistas da América
Latina - Surg Cosmet Dermatol 2017;9(3):204-13.
AVRAM, M. R.; et al. Atlas colorido de dermatologia estética - [traduzido por Carlos
Henrique de Araújo Cosendey, Geraldo Serra]. - Porto Alegre: AMGH, 2011
BAGATIN, E. Mecanismos de envelhecimento cutâneo e o papel dos cosmecêuticos
– Revista Brasileira de Medicina (Rio de Janeiro); v.66: p.5-11, 2009
BALASIANO, L. K. A.; BRAVO, B. S. F. Hialuronidase: uma necessidade de todo
dermatologista que aplica ácido hialurônico injetável. Surg Cosmet Dermatol
2014;6(4):33843.
BRAZ, A. V.; AQUINO, B. O. Preenchimento do sulco nasojugal e da depressão
infraorbital lateral com microcânula 30G - Surg Cosmet Dermatol. 2012;4(2):178-81.
COIMBRA, D.D.; URIBE, N.C.; OLIVEIRA, B. S. “Quadralização facial” no processo do
envelhecimento - Surg Cosmet Dermatol 2014;6(1):6571.
CROCCO, E. I.; ALVES, R. O.; ALESSI, C.  Eventos adversos do ácido hialurônico
injetável - Surg Cosmet Dermatol 2012;4(3):259-63
COSTA, A. Características reológicas de preenchedores dérmicos à base de ácido
hialurônico antes a após passagem através de agulhas - Surg Cosmet Dermatol
2013;5(1):8891.
GERHARDT, T. E.; SILVEIRA, D. T. Métodos de pesquisa – Porto Alegre: Editora da
UFRGS, 2009. Consulta disponível
em: http://www.ufrgs.br/cursopgdr/downloadsSerie/derad005.pdf - consulta em 21/out/2017
HWANG, C. Periorbital injectables: understanding and avoiding complications - J Cutan
Aesthet Surg. 2016; 9 (2): 7379.
MAGRI, Y. O. ; MAIO, M. Remodelamento do terço médio da face com preenchedores -
Rev. Bras. Cir. Plást. 2016;31(4):573-577
MAIO, M. de. Desvendando os códigos para rejuvenescimento facial: uma abordagem
passo a passo para uso de injetáveis – Editora Allergan -2015
MONTAGNER, C.; COSTA, A. Bases biomoleculares do fotoenvelhecimento- An Bras
Dermatol. 2009;84(3):263-9.
MONTEIRO, E. O. Complicações imediatas com preenchimento cutâneo - RBM Ago 14
V 71 n.esp. g3 Cosmiatria
______. Envelhecimento facial: perda de volume e reposição com ácido
hialurônico - RBM Revista Brasileira de Medicina – Editora Moreira Jr. – 2010 - 67(8):299-
303
MONTEIRO, E. O.; PARADA, M. O. B. Preenchimentos faciais parte um - RBM Jul 10 V
67 Especial Dermatologia
 35

NERI, S. R. N. G. Uso de hialuronidase em complicações causadas por ácido hialurônico

para volumização da face: relato de caso - Surg Cosmet Dermatol 2013;5(4):3646.
PARADA, M. B.; et al. Manejo de complicações de preenchedores dérmicos - Surg
Cosmet Dermatol - 2016;8(4):342-51.
PRODANOV C. C.; FREITAS E. C. Metodologia do trabalho científico: métodos e
técnicas da pesquisa e do trabalho academic – 2. ed. – Novo Hamburgo: Feevale, 2013 –
consulta disponível em: http://www.feevale.br/Comum/midias/8807f05a-14d0-4d5b-b1ad-
1538f3aef538/E-book%20Metodologia%20do%20Trabalho%20Cientifico.pdf - consulta em
21/out/2017
RADLANSK, R, J.; WESKER, K. A. A face: atlas ilustrado de anatomia - 2ª ed. – São
Paulo: Quintessence Editora, 2016
RAVELLI, F. N.; et al. Preenchimento profundo do sulco lacrimal com ácido
hialurônico - Surg Cosmet Dermatol 2011;3(4):345-7
REQUENA, L.; et al - Adverse reactions to injectable soft tissue fillers – J. Am. Acad. Dermatol –
Journal of the Americam Academy of Dermatology-2011; 64 (1): 1-34 
RUIVO, A. P. - Envelhecimento cutâneo: fatores influentes, ingredientes ativos e
estratégias de veiculação - Universidade Fernando Pessoa Porto - 2014
SATTLER, G.; GOUT, U. Guia ilustrado para preenchimentos injetáveis: bases,
indicações, tratamentos – São Paulo: Quintessence Editora, 2017
SIGNORINI, M.; et al Global aesthetics consensus: Avoidance and management of
complications from hyaluronic acid fillers: evidence, and opinion, based review and
consensus recommendations - Plast Reconstr Surg . 2016; 137 (6): 961971.

SILVA R. M. F. da; CARDOSO, G.F. Uso do ácido poli-L-lático como restaurador de

volume facial - Revista Brasileira de Cirurgia Plástica. 2013;28(2):223-6
TAMURA, B. M. Topografia facial das áreas de injeção de preenchedores e seus riscos
- Surg Cosmet Dermatol 2013;5(3):2348
______. Anatomia da face aplicada aos preenchedores e à toxina botulínica – Parte I -
Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(3):195-204