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Novembro de 2014, Número 4, Volume 1
Novembro de 2014, Volume 1, Número 4
www.proceedings.blucher.com.br/evento/2cisep
PSICANÁLISE NO HOSPITAL
Eliane Costa Dias 1
Resumo
Esta comunicação discute o lugar da Psicanálise nas instituições de saúde.
Psicanálise e Medicina partem de concepções de corpo, sintoma e cura
radicalmente diferentes, configurando discursos e praticas clínicas
necessariamente distintas. Mas, justamente por isso, a interlocução é possível
e necessária. Para a maior parte dos sujeitos, a entrada no hospital constitui
um momento de confronto com o real da fragilidade da condição humana e a
angústia mobilizada pode gerar a demanda pela intervenção do analista.
Ao psicanalista cabe a tarefa de “tocar o sujeito no doente”, levando-o a se
implicar com seu sintoma e seu tratamento, da melhor maneira possível.
A autora destaca a importância da construção do caso clínico como via de
transmissão do saber e da eficácia da psicanálise e de contribuição ao trabalho
da equipe multidisciplinar.
Palavras chave: Psicanálise, Medicina, Método clínico, Construção de caso

clínico.
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Dias, Eliane Costa. “Psicanálise no hospital”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
Especialidades Pediátricas
1
Psicóloga e psicanalista, mestre em Psicologia Social e Saúde pela PUC/SP, membro da EBP/AMP,
diretora de publicações da CLIPP – Clínica Lacaniana de Atendimento e Pesquisas em Psicanálise, onde
também coordena o núcleo de pesquisas: Psicanálise e Medicina. delreycosta@uol.com.br
Segundo Maria Lívia Moretto (2001), a relação entre Medicina e Psicanálise é
de antinomia radical na medida em que remetem a discursos distintos e
práticas clínicas necessariamente distintas. Mas, justamente por isso, a
interlocução é possível e necessária.
Em sua intervenção em um colóquio cujo tema era o lugar da psicanálise

na medicina, a convite de sua supervisionanda Jeanne Aubry, pediatra e
psicanalista, Jacques Lacan (1966) afirma que a posição da psicanálise com
relação à medicina é extraterritorial.
Há lugar para o saber e o fazer da psicanálise nas instituições de

saúde?
A meu ver, a aposta continua, com todos os desafios e exigências, mas

já não é mais questão. A presença cada vez maior e mais consistente de
psicanalistas nos mais diversos contextos institucionais nos mostra que a
expectativa cautelosa de Freud em 1918 se confirma: a psicanálise aplicada se
sustenta a partir dos princípios da psicanálise pura.
Há um fazer do psicanalista no hospital simplesmente porque, a despeito

de todas as formas de saber, de todos os discursos, de todas as práticas que a
humanidade foi capaz de criar, o mal-estar do humano na cultura persiste e se
impõe, revestindo-se das formas e roupagens tecidas a cada época.
Na contemporaneidade, marcada pela aliança do discurso capitalista

com o discurso da ciência, assistimos a uma desordem na ordem simbólica,
localizável na queda dos ideais e das referências identificatórias e num empuxo
ao gozo – um imperativo de busca pela máxima e imediata satisfação. A lógica
da globalização e do tecnicismo, ao propor a padronização e a massificação,
resulta justamente em uma “dessubjetivação” – um apagamento do sujeito,
uma anulação da subjetividade e das singularidades.
Entre os efeitos dessa nova ordem social sobre a subjetividade, o corpo

ganha destaque, investido como alvo privilegiado do ideal de perfeição e
completude. Paradoxalmente, o corpo continua sendo via de satisfação, mas
também de angústia, configurando uma das principais queixas pelas quais os
sujeitos chegam aos psicanalistas – um “não saber fazer” com o corpo.
Como bem descreve Santos (2013), no hospital a angústia no corpo nos
chega por duas vias:
Em uma porta de entrada, temos os casos de urgência/emergência. Sujeitos

atropelados (muitas vezes, literalmente) por um real que os convoca a
perceber, diante do horror, a fragilidade da condição humana: amputação de
membros, perda de uma função vital, (...) queimaduras em crianças por
negligência ou maus tratos, tentativas de homicídio ou suicídio. Acidentes
vasculares cerebrais ou tantos outros que pressionam, imediatamente, o sujeito
a lidar com a castração – ou o retorno dela, fazendo deste tropeço com o real
uma oportunidade única para o encontro com o psicanalista, ainda que muitas
vezes o sujeito não encontre facilmente as palavras.
Mas também vemos, por outra porta do hospital, pacientes que explicitam, de
modo obsceno, o gozo particular com a instalação na condição de doente.
Nestes casos, o ser diabético, renal crônico, asmático, anoréxico, bulímico, é
praticamente indissociado de seu modo de se representar no mundo, de tão
agarrados que são aos significantes que arranjaram nas contingências do
destino.
Nestes casos, o psicanalista também é solicitado a intervir, pois são pacientes
frequentemente poliqueixosos, não aderentes ao tratamento – ou
excessivamente aderidos ao hospital e às equipes. Estes pacientes, não
raramente, denunciam o fracasso das terapêuticas convencionais e confrontam
os profissionais com a impotência que o gozo e a pulsão de morte sabem fazer
tão bem. (Santos, 2013, s/p.)
Nesse ponto, retomo uma passagem polêmica da intervenção de Lacan

no referido colóquio de 1966:
Quando o doente é enviado ao médico ou quando o aborda, não digam que ele
espera pura e simplesmente a cura. Ele põe o médico à prova de tirá-lo de sua
condição de doente, o que é totalmente diferente, pois isto pode implicar que
ele está totalmente preso à ideia de conservá-la. Ele vem às vezes nos pedir
para autenticá-lo como doente. (Lacan, 1966 [2001], p. 10)
1. PSICANÁLISE: CORPO E SINTOMA
Verificamos que a relação Psicanálise/Medicina passa pela diferença (radical)

quanto às noções de corpo e sintoma.
Se o corpo objeto da Medicina é o corpo biológico, o organismo em

funcionamento, para a psicanálise, o corpo tem importância primordial na
constituição e no funcionamento do psiquismo. O corpo é o CORPO
ERÓGENO:
 Corpo tomado e investido pela pulsão.
 Corpo afetado e constituído pela ação das palavras e de suas redes

simbólicas.
 Corpo-imagem – matriz identificatória para a constituição do Eu. “EU que é
antes de tudo um EU corporal” (Freud, 1923 [1980], p. 40).
 Corpo de gozo. Gozo que não se restringe ao sentido de senso comum,

frequentemente associado ao prazer ou usufruto, mas como uma satisfação
pulsional que está além do princípio do prazer e que, pela via da repetição,
se faz excessiva, sem limites, podendo levar ao apagamento do sujeito e do
desejo. “Gozo que, não atenuado pelo significante, pode tocar e atacar o
corpo. O saber médico encontra aí seu limite” (Santos, 2000, p. 296).
Desta forma, o SINTOMA é a produção que nos diz da maneira singular

com que cada sujeito pode fazer frente ao desafio de ter que se inserir na
cultura, se posicionar diante do Outro e do desejo e se haver, ao mesmo tempo
com as exigências do real do gozo e da pulsão.
Se para a Medicina a direção da cura é a extinção do sintoma, num

tratamento analítico o sintoma tem que ser escutado, localizado, ressignificado.
Logo, na instituição os conceitos fundamentais da psicanálise freudiana

– inconsciente, transferência, pulsão e repetição – e aqueles introduzidos a
partir da releitura lacaniana – sujeito, desejo, gozo, objeto a – permanecem
orientando nossa clínica. Consideradas as condições e as limitações do
hospital, a direção do tratamento é a mesma: “tocar o sujeito no doente”. E num
dispositivo de fala, sob transferência, levá-lo a algum saber sobre seu sintoma
e a se implicar com ele. Como nos aponta Lacan em seu último ensino, um
“saber-fazer”, “saber haver-se aí” (savoir y faire) com seu sintoma, da melhor
maneira possível.
A complexidade do humano na sua relação com o corpo e com o desejo

abre espaço à Psicanálise no hospital. O lugar existe e está ocupado. Parece-
me que a questão, no momento, passa pela transmissão da psicanálise nas
instituições.
2. A TRANSMISSÂO DA PSICANÁLISE
Na atualidade, no cotidiano do hospital, vivemos cada vez mais sob a lógica da

“Medicina de evidências”:
 Uma vertente empresarial nas instituições de saúde invocando produção e
eficácia.
 Um empuxo à realização de protocolos de pesquisa que incluam

instrumentos padronizados que possam quantificar os diagnósticos e as
estratégias terapêuticas. O que tem resultado numa supervalorização da
utilização de escalas, testes e questionários.
 O imperativo das classificações diagnósticas, supostamente “ateóricas”, dos

manuais de classificação (CID, DSM).
Nesta tendência a eliminar as diferenças discursivas, como sustentar o

discurso da psicanálise?
O fato de Lacan ter postulado que a Psicanálise trabalha na

extraterritorialidade, numa posição êxtima à Medicina, não isenta o psicanalista
da tarefa de transmitir com precisão e clareza os efeitos da prática
psicanalítica. Como aponta Santos: “Expor os efeitos de nossa prática e não
nos esquivarmos das tensões daí decorrentes é condição necessária à
permanência nas instituições de saúde” (Santos, 2013, s/p.).
No entanto, por algum motivo, ainda que muito atentos ao compromisso

com a ética da psicanálise, muitos analistas acabam por adotar uma posição
de inibição, muitas vezes, de alienação em relação à responsabilidade política
de sua prática como analista na instituição.
Transmitir o saber e o fazer da psicanálise é parte do ato analítico e de

sua ética. O que não tem nada a ver com responder à demanda por números,
protocolos e medições. Mas com sustentar um método.
Desde sua fundação a psicanálise se define por um método clínico em

que tratamento e investigação coincidem, resultando em um conhecimento
particular a cada caso. Se o material clínico é único e não pode ser
padronizado nem comparado, já que os efeitos não apresentam regularidade
nem previsibilidade, desde Freud, a via de transmissão do saber extraído na
clínica é a construção do caso.
Existe uma maneira de falar de seus casos, própria à Psicanálise?

Com Lacan, entendemos que a construção do caso clínico constitui um
tempo lógico diferente do ato analítico e da interpretação. É um trabalho a
posteriori, solitário e silencioso, em que o analista procura nomear e dar razão
aquilo que está fazendo, a si mesmo e a seus pares.
A construção do caso não é:
 Um exercício acadêmico.
 Uma anamnese.
 O relato das sessões do tratamento.
 A síntese da história do paciente.
Implica a possibilidade de localizar em cada caso: o sujeito; seu sintoma;

a interpretação particular que ele constrói para seu mal-estar a partir dos
significantes que lhe são importantes, da forma como ele se posiciona diante
do Outro e das estratégias que dispõe para lidar com seu corpo, seu desejo e
com o gozo que o atravessa.
No entanto, descrever a ordem simbólica na qual o sujeito está enredado

é parte do trabalho de construção. Como assinala Malengreau (2001), ela deve
incluir também uma “orientação em direção ao real”. Uma construção que
aponte o mais singular do caso – os pontos cegos, obscuros, pontos de sem
sentido. Que inclua a parte inusitada da experiência, a parte de “indecidível”
que ela comporta.
Uma transmissão que parte da impossibilidade de dizer tudo, que visa

não reconhecimento, mas o convite à interlocução e oferece ao debate o saber
que recolhe.
Em relação à psicanálise aplicada, Carlo Viganó (2001, p. 49) deixa a

seguinte questão:
Como fazer a construção num trabalho clínico que se desenvolve no social e

não no próprio consultório, em um confronto com os outros que é veloz,
cotidiano e, muitas vezes, dificultado por numerosas obrigações burocráticas?
Creio que a resposta passa pelo desejo do analista.
Fica-nos o desafio de verificar se nossa prática clínica institucional é

capaz de levar nossos pacientes a um “saber se virar” com o corpo em sua
relação com a vida e com o desejo. E se o que é causa de desejo em cada um
de nós é capaz de nos levar a um “saber-fazer” e à coragem de sustentar, em
atos, o discurso da psicanálise.
PSYCHOANALYSIS AT HOSPITAL
Abstract
This text discusses the role Psychoanalysis plays at health institutions.
Psychoanalysis and Medicine are based on radically different concepts
concerning the body, symptoms and cure, thus their discourse and clinical
practices are necessarily distinct. Due to this, however, both understand
interlocution is possible and necessary. Facing hospitalization, for most
subjects, constitutes a confrontation with the real of the fragility inherent to the
human condition, so the eruption of anguish may generate a demand for the
analyst’s intervention.
It is the psychoanalyst’s job to “touch the subject in the patient”, in order to lead
him to get involved in his symptom and treatment the best possible way.
The author highlights the importance of constructing the clinical case as a way
to transmit the knowledge and efficacy of psychoanalysis to contribute with the
multi-disciplinary team work.
Key words: psychoanalysis, medicine, clinical method, clinical case

construction.
Referências
FREUD, S. Linhas de progresso na terapia psicanalítica (1919 [1918]).
ESB, vol. XVII. Rio de janeiro: Imago, 1980.
FREUD, S. O Ego e o Id [1923]. ESB, vol. XIX. Rio de janeiro: Imago, 1980.
LACAN, J. O lugar da psicanálise na medicina (1966). Revista Opção

Lacaniana, nº 32, dez/2001, p. 8-14. São Paulo: Edições Eolia.
MALENGREAU, P. Nota sobre a construção do caso. Almanaque de

psicanálise e saúde mental, ano 6, nº 9, nov/2003, p.11-15. Belo Horizonte:
Instituto de Psicanálise e Saúde Mental de MG.
MORETTO, M. L. T. O que pode um analista no hospital? São Paulo: Casa

do Psicólogo, 2001.
SANTOS, F. J. B. Do corpo médico ao corpo da psicanálise. O corpo da
psicanálise, ano XVII, nº 27, 2000, p. 293-299. Escola Letra Freudiana: Rio de
Janeiro.
SANTOS, N. O. Brasil. Psicanálise. Medicina. Extraterritorial: Mais, ainda.

Carta de São Paulo Online, nº 5, nova série, ano III, nov/2013.
VIGANÓ, C. A construção do caso. Almanaque de psicanálise e saúde

mental, ano 6, nº 9, nov/2003, p.47-50. Belo Horizonte: Instituto de Psicanálise
e Saúde Mental de MG.
Blucher Medical Proceedings
Violências Contemporâneas e Infância: humanização como resposta.
Valdir Cimino
Mestre em Ciências da Saúde pela
Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo
Professor na Faculdade de Comunicação
da Fundação Armando Alvares Penteado
Resumo
O mundo contemporâneo, dinâmico, veloz e exageradamente competitivo, nos faz refletir

sobre a quantidade de informação irrelevante é transmitida para as crianças. Passar a infância
postada em frente a meios de comunicação como a televisão ou internet, esta só. A falta de
tempo dos adultos, paciência e tolerância desumanizam as relações e a construção de valores.
E é no âmbito da saúde que refletimos o quanto as crianças podem ensinar pais e cuidadores,
profissionais da saúde e voluntários a despertarem os sentimentos de bem querer, de cuidar,
tendo a certeza de respeitar o tempo do outro.
Palavras chave: Humanização da Saúde; infância; violências.

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Cimino, Valdir. “Violências Contemporâneas e Infância: humanização como resposta”, in Anais do 2º.
Congresso Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
1. Humanização e Políticas Públicas
A reflexão sobre o título “Violências Contemporâneas e Infância: humanização como

resposta” se fará através de três artigos publicados na Revista Marketing produzidos pela
Editora Referencia; A saúde está na fila de espera da UTI, Outubro 2011; Eva e Pandora, as
culpadas das desgraças do mundo? Março 2012 e Inovar: política social e desenvolvimento na
educação e saúde, fevereiro, 2013.
2. A saúde está na fila de espera da UTI

A necessidade de promover a humanização da saúde se fez necessária a partir do momento em
que o ser humano passou a ser considerado mera estatística de uma fila interminável, uma
parte, um número ou simplesmente uma doença.
Discutir sobre humanização nas relações entre os sujeitos que produzem saúde, ou seja, todos
nós, ainda é tema banalizado por muitos gestores e corporações que se utilizam deste apelo
para se autopromoverem, esquecendo-se dos fatores continuidade, mudança de cultura,
economia na saúde e, por fim, o bem-estar de uma sociedade que está cansada de esperar na
fila para conseguir um leito na UTI. É lei multiplicar as boas práticas na saúde, acolher o
paciente em sua totalidade, valorizar os profissionais, os gestores e líderes comunicativos.
Todo cidadão deveria ler o conteúdo dos dispositivos HumanizaSUS, incluindo os que pagam
plano de saúde e, principalmente, os profissionais de jornalismo, comunicação, marketing e
relações públicas, que têm o poder de promover e fazer com que a política pública seja
compreendida por todos os sujeitos envolvidos.
Com o fortalecimento da tecnologia e a globalização, o século XXI se posicionou como era
do conhecimento, da comunicação, da informação. E, coincidência ou não, percebemos que os
maiores problemas da humanidade, e para ficarmos mais próximos de nós mesmos, da saúde
brasileira, é a comunicação, ou melhor, a falta dela. Vamos traduzir “falta de comunicação”
em uma equação simples: eu falo, você não me entende, as coisas não acontecem.
O futuro de nossos profissionais da saúde e da gestão da saúde em si depende, portanto, da
educação e da boa comunicação, fundamental para todos, pois, se pacientes possuem desejos,
opiniões e culturas diferentes, uma boa comunicação pode ajudar a evitar conflitos e auxiliar
na compreensão desses desejos melhorando, assim, a qualidade e o cuidado com a vida. Saber
viver é saber se comunicar. Desta forma, a equação está resolvida.
3. Eva e Pandora, as culpadas das desgraças do mundo?

Desde 2006 no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas de São Paulo a pesquisa "O
brincar como atividade terapêutica nos tratamentos psiquiátricos de crianças e adolescentes",
é um trabalho contínuo de grandes descobertas sobre o comportamento humano desenvolvido
em parceria com a Associação Viva Deixe Viver, objetiva observar com os pais e
acompanhantes o interesse do paciente pelo brincar e contar histórias; verificar os métodos e
maneiras utilizadas no brincar das crianças e adolescentes e suas famílias em tratamento
psiquiátrico; identificar patologias através do brincar e contar histórias para facilitar processos
de interação dos pacientes, equipe multiprofissional e as famílias.
Os resultados preliminares apontaram que do total de 65 casos pesquisados, 70% dos
pacientes são do sexo masculino. As lembranças negativas mais fortes na vida dessas
cuidadoras estão ligadas a dores afetivas, causadas pela violência doméstica e problemas
financeiros, como: fome, moradia precária, poucas roupas, falta de brinquedos. Mais de um
terço da amostra relatam problemas de relacionamento no lar, com pais que bebiam e batiam
na mãe e nos filhos, casais que brigavam muito.
”As mães têm que aconselhar muito os filhos, tá mais presente, sempre que tiver em
casa conversar mais com o filho, dar mais conselho. Porque hoje eu vejo que lutei
muito pouco pelo meu filho. Eu tinha que ter lutado mais. Muito mais. Tinha que ter
dado um jeito de ter ficado mais com ele, para dar mais conselho pra ele. (…) Eu fui o
pai e mãe deles. Hoje eu vejo que eu não lutei nada pelo Diogo, porque ele morreu
criança, não deu tempo de eu fazer muita coisa por ele. Hoje vejo que de certa maneira
eu ajudei a matar o meu filho, e isso é o que mais me dói”.
O depoimento extraído do livro “As Mulheres do Tráfico”, de MV Bill e Celso
Athayde, mostra claramente o sofrimento de uma mãe que também foi pai e chora pelo
tempo que não teve em sua vida para poder conversar, aconselhar, educar seu rebento.
“São as mulheres que carregam a culpa pelos desastres ocorridos em sua família,
mesmo que decorrentes de circunstâncias alheias à sua vontade”.
Desde que o mundo é mundo a mulher tem sofrido o estigma de Pandora e Eva, a primeira
criada por Zeus com atributos provenientes de diversos deuses da mitologia grega como a
beleza infinita vinda de Vênus, a língua de Mercúrio, a voz macia veio de Apolo e Atena que
lhe ofertou um belíssimo vestido que permitia perceber as formas suaves do corpo. Toda esta
sensualidade nasceu com o intuito de castigar Prometeu, defensor da humanidade. O presente
entregue por Zeus era uma caixa onde foram colocados todos os males da humanidade, como
o orgulho, a ambição, a crueldade, a traição, as doenças, as pestes, ou seja, a desgraça
humana. Prometeu tinha ciência de que não poderia receber nenhum presente, então Pandora
encantou Epimeteu, irmão de Prometeu, que se apaixonou perdidamente e abriu a tal caixa, a
partir daí a raça humana perdeu a felicidade de viver no eterno paraíso. Esta mesma
desesperança encontramos na história de Eva, que, tentada pela serpente (desejo), come e
depois oferece a Adão o fruto da árvore do conhecimento do bem e do mal, proibido por
Deus. Ambos são banidos do paraíso e, mais uma vez, a culpa de todos os problemas da
humanidade passa a recair sobre a mulher. A história do mundo é exatamente a evolução das
crendices e das religiões vivenciadas pelo homem, em ambos os casos a ignorância e o
preconceito contra a mulher foram promovidos por divindades masculinas. E em um mundo
em profunda transformação vale refletir sobre a visão de (Galeano, Eduardo, 1999)
“Dia a dia nega-se às crianças o direito de ser crianças. Os fatos, que zombam desse
direito, ostentam seus ensinamentos na vida cotidiana. O mundo trata os meninos
ricos como se fossem dinheiro, para que se acostumem a atuar como o dinheiro atua.
O mundo trata os meninos pobres como se fossem lixo, para que se transformem em
lixo. E os do meio, os que não são ricos nem pobres, conserva-os atados à mesa do
televisor, para que aceitem desde cedo como destino, a vida prisioneira. Muita magia
e muita sorte têm as crianças que conseguem ser crianças.
4. Inovar: política social e desenvolvimento na educação e saúde

A pobreza educacional e as desigualdades sociais, principalmente as regionais, onde o fluxo
de renda mal distribuído infere no crescimento da violência nas ruas, no trabalho, na família,
ou seja, no dia a dia do cidadão brasileiro, reafirma a barbárie da descriminação de gênero,
raça, idade e, junto com a falta do exercitar e valorizar a vida humana, nos faz acreditar que
estamos muito longe da luz no final do túnel. A baixa qualidade dos serviços públicos só vem
reafirmar a ignorância do povo que ainda acredita nos discursos de políticos que garantem que
todo serviço gerado pelo governo é de “graça”; aliás, esta frase foi bem utilizada nas
campanhas comunicacionais da última eleição.
A educação é o pilar para todos os problemas de nossa sociedade, o aprendizado contínuo
tanto de nossas crianças como dos educadores fará a diferença para as gerações que estão por
vir.
A tecnologia da comunicação através da globalização e das redes sociais acredito ser o grande
fator de inovação para cobrar de nossos políticos as promessas que o fizeram estar no posto e
cargo que estão. Precisamos aprender a cobrar os resultados efetivos na educação, no
ambiente e principalmente na saúde.
Reconhecer a escassez de recursos na saúde é o primeiro passo que qualquer politico deveria
dar antes de promover em suas campanhas que a saúde é “de graça”.
O sistema de saúde é complexo e a única solução possível é o fomento de políticas públicas
fundamentadas na prevenção, diagnóstico, aderência na terapia e reabilitação. Se todo cidadão
que produz saúde investisse na prevenção, unindo o paradoxo educação e saúde, seria um
alívio no sofrimento, na redução da fila, no acolhimento e principalmente na valorização dos
profissionais da saúde.
Mais do que nunca precisamos fazer valer os dispositivos constitucionais da Carta de 1988,
um desafio permanente para todos os sujeitos que produzem saúde e educação.
Existe muito avanço, mas ainda não é possível vislumbrar a transparência devido às mazelas
sociais e econômicas que destroem o cotidiano de nosso Brasil.
Sem ordem não há progresso, e o progresso sofre um grande embate que envolve orientações
ideológicas e teorias metodológicas, ou seja, o que um politico constrói, vem o outro e
destrói. A falta de continuidade em projetos de sucesso deixa a desejar e frustram uma nação e
aumenta o custo-Brasil, gerando consequências incertas sobre as possibilidades de
desenvolvimento social sustentável.
Inovar é olhar para o próprio umbigo e fazer a diferença acompanhando sistematicamente o
desenrolar das politicas sociais e seus processos e resultados.
English Title
Contemporary violence and childhood: humanization in response
Abstract:
The contemporary world, dynamic, speedy and overly competitive, makes us reflect on the
amount of irrelevant information is transmitted to the children. Pass the childhood posted in
front of the media like television or the internet, this only. The lack of adult time, patience and
tolerance dehumanize relations and the construction of values. And is in the field of health
that reflects how much children can teach parents and caregivers, health professionals and
volunteers to be human.
Keywords: Humanization of health; childhood; violence.

Referencias
Athayde, Celso; Bill, Mv . Falcão - Mulheres e o Tráfico, OBJETIVA, 2007.
Cimino, Valdir; A saúde está na fila de espera da UTI . Revista Marketing. Editora
Referência, 2011
http://www.vivaedeixeviver.org.br/valdir/colunas_pdf/2011/ComSusten_Outubro.pdf (
acessado 20.09.2014)
Cimino, Valdir; Eva e Pandora, as culpadas das desgraças do mundo?. Revista Marketing.
Editora Referência, 2012
http://www.revistamarketing.com.br/materia.aspx?m=860 ( acessado 20.09.2014)
Cimino, Valdir; Inovar: política social e desenvolvimento na educação e saúde, Revista
Marketing. Editora Referência, 2013
http://www.vivaedeixeviver.org.br/images/stories/imagens/noticias/Revista_mkt/Cimino.pdf (
acessado 20.09.2014)
GALEANO, Eduardo. De pernas pro ar: a escola do mundo ao avesso. Rio de Janeiro:
LP&M, 1999
Blucher Medical Blucher Medical Proceedings
Proceedings
Implantação e alcance do Serviço de Psicologia Hospitalar: um caso
Gláucia Faria da Silva 1

Resumo:
O objetivo deste trabalho é apresentar os princípios norteadores da implantação do
serviço de Psicologia Hospitalar do Hospital Infantil Sabará. A partir da técnica
psicanalítica de construção de caso, será apresentado um exemplo concreto, visando
refletir sobre o alcance da intervenção singular e multiprofissional desta proposta. O
texto apresenta ainda uma breve discussão sobre a idealização da infância na
contemporaneidade e a perspectiva do adoecimento como perda de lugar (DUNKER,
2011).
Palavras-chave:
Psicologia hospitalar, Psicanálise, Saúde infantil.
Hospital Psychology, Psychoanalysis, Child health.
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Silva, Gláucia Faria. “Implantação e alcance do Serviço de Psicologia Hospitalar: um caso”, in
Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
O adoecimento da infância
Seria possível pensar em um “adoecimento da infância”? A estranha da locução

se serve do termo adoecimento como DUNKER (2011) o utiliza, visando compreender
o adoecimento como experiência de “perda de um lugar”, como se verá adiante.
Travestida em preocupação generalizada, a infância tem sido alvo de convocações de
toda ordem, o infans tem sido chamado à cena e este novo lugar de “crianças públicas”
(KUPFER, LAJONQUIÈRE e VOLTOLINI, 2014) tem polarizado ações e
intervenções, cuidado e olhares, onde mal se distinguem o que é excesso do que é
1
Psicanalista. Coordenadora do Serviço de Psicologia do Hospital Infantil Sabará. Membro do
Laboratório de Psicanálise, Saúde e Instituição da USP. Mestre e Doutora em Psicologia Social pelo
Instituto de Psicologia - USP. Editora assistente e membro da comissão editorial da Revista Brasileira de
Psicologia Hospitalar.
escassez. Estes olhares sobre a infância objetificam a criança, inoculando o nascimento
do sujeito com a lógica diagnóstica de observação, controle e intervenção.
Da perspectiva da missão da instituição hospitalar, a prática de cuidado se

reveste de ações sempre capazes de encobrir olhares prescritivos, que podem amplificar
este investimento funcional do corpo e da infância. Já da perspectiva da demanda social,
o hospital é um local privilegiado de endereçamento de uma miríade de sintomas e
difuso mal-estar (FREUD, 1931). A partir deste encontro pode-se pensar: entre o que se
oferece e o que se demanda, qual a leitura dos sintomas ali endereçados? Como
respondemos? Quais efeitos podem ser, então, obtidos?
O jogo de forças entre os discursos vigentes em uma instituição eminentemente

multiprofssional também são determinantes para as respostas que são formuladas. O
antagonismo das narrativas médica ou psicológica é uma constatação que nos desafia à
reflexão e à criatividade das interfaces em construções de narrativas permeáveis que
acolham ciência, intuição e os sujeitos envolvidos, em uma ação transformadora.
Norteadores da Implantação do Serviço de Psicologia Hospitalar
Três questões cruciais foram esboçadas acima, a saber:

1- Relação entre a perspectiva metapsicológica do adoecimento como perda de
lugar e o lugar ambivalente da infância sob um constante olhar diagnóstico-
funcional no mundo contemporâneo;
2- Os olhares funcionais sobre a infância se traduzem em cuidados que oscilam
entre os polos do excesso e da escassez, violentos na medida em que
norteados por idealizações;
3- A instituição hospitalar participa desta lógica, oferece cuidados e recebe
demandas multifacetadas e responde a partir do resultado de um complexo
jogo de forças.
Destas, tomaremos como foco de reflexão a segunda, a desmedida das práticas

de cuidado relacionadas a um tempo onde os fundamentos da vida deveriam apenas
nascer.
Nascer, portanto, é o foco de nosso breve olhar. Onde há algumas décadas

vigiam costumes restritivos, quarentenas e resguardos em torno do nascimento em favor
de uma espécie de cuidado, hoje se tem a visibilidade tecnológica do feto e a
participação no parto em tempo real, tudo isso inserido em outra lógica de cuidado.
Nasce o bebê, nasce também a linguagem, o olhar, o jogo simbólico, a interação e a
ludicidade. Tudo ‘nasce’ e a consígnia de cuidado atual é: devemos estar atentos.
Não há novidade, medida ou juízo de valor a priori para a espetacularização da

vida (DEBORD, 1997), mas há consequências. Assim, se o ‘adoecimento da infância’
aponta para esta época em que coexistem excesso de olhares e escassez de um olhar que
testemunhe e espere o tempo das passagens do in-forme à forma, do inominável à
nomeação, esta falta poderá acarretar mudanças naquilo que se espera dos nascimentos,
ou seja, uma mudança na maneira como cada um se apropriará e reconhecerá no
momento de emergência de sua voz e de seu lugar no mundo subjetivo e objetivo.
Coordenar a implantação do serviço de Psicologia no Hospital Infantil Sabará

implicou e implica em tomar uma posição frente a este cenário. Nossa posição ética foi
a de manter o foco na criança. Escolha aparentemente óbvia, mas que implica em
priorizar a escuta e a intervenção sobre a criança e sua família de determinada maneira,
partindo de três norteadores:
Nosso primeiro norteador é sempre o sintoma que trouxe a criança ao hospital

para ali descortinar seu grito, seu chamado, sua fala, seu canto ou silêncio. O segundo
norteador são as pegadas pulsionais e relacionais do lugar da criança na dinâmica
familiar. O terceiro são as vozes e lugares que circulam sobre a criança na instituição.
Destes três pontos se tece uma compreensão, uma construção de caso, e então uma
intervenção.
A implantação, contudo, é um processo longo e diversificado, cuja teorização

poderia nos afastar da complexidade cotidiana vivida entre os atores institucionais e das
singularidades do caso a caso. Assim, a partir destes norteadores, da perspectiva
psicanalítica e da visão de humanização que vigora no Hospital Infantil Sabará,
focalizaremos uma intervenção que aponta para a potência institucional e a amplitude
deste nosso posicionamento.
O caso de TEZ
No enfrentamento do trabalho em um hospital infantil, com a diversidade dos

sintomas corporais, a complexidade das dinâmicas familiares e imersos nas
transformações do cuidado do capitalismo contemporâneo, há que se fazer trabalhar a
teoria em todas as suas dimensões, reconhecendo seus alcances e limites. DUNKER
(2011), problematizando a constituição da clínica psicanalítica, desdobra a proposta
psicanalítica em três dimensões simultâneas, cada uma com um foco. A dimensão:
1. Psicoterapêutica, seu objeto se configura em torno sofrimento. Sugere

passividade, espécie de um preocupar-se, cuja finalidade é o alívio do
sofrimento e o restabelecimento.
2. Tratamento clínico se volta para os sintomas. Sugere certa atividade sobre a
passividade no processo de sarar, de uso e exercício dos meios adequados;
3. Cura se interessa pelo padecimento gerado pela condição de estar no mundo, ou
seja, pelo mal-estar inerente à natureza das relações com o outro. Nesta
dimensão, a psicanálise não visa a cura ou o restabelecimento frente ao mal-
estar, mas o cuidado. DUNKER (2011)
Nas três dimensões, resumidas ao máximo, podemos reconhecer instantâneos de

diversas intervenções no hospital. Contudo, gostaríamos de salientar a ideia de
restabelecimento, que nos será útil para a discussão do caso selecionado.
Estabelecer-se é estar em um lugar, ocupar uma posição, habitar um espaço. Assim,
restabelecer-se significa estabelecer-se novamente, voltar ao ponto que estava
estabelecido. Essa ideia liga, originariamente, o adoecer com a experiência de perda de
lugar. Para a psicanálise, restabelecer-se indica uma apropriação do lugar de alguém ao
qual se acrescentou a própria experiência de cura.
Historial clínico
Tez, uma menininha de quase 3 anos, sem diagnóstico médico fechado, não
comia nada. A hipótese psicanalítica é que se tratava de caso de melancolia materna,
onde a montagem da angústia envolvia a relação simbiótica entre mãe e filha. A partir
desta hipótese, nosso foco foi forjar um lugar para o qual mãe e filha pudessem retornar
ou apenas ocupar.
Tez foi parando de comer aos 6 meses de idade. Em julho/2013, com 2 anos e 6
meses, oscilava por volta dos 4 quilos. Apesar da gravidade da desnutrição e das
consequências visíveis do desenvolvimento neuropsicomotor, Tez se comunicava com
certa eficiência. Falava quatro ou cinco palavras (mãe era uma delas) e compreendia
tudo o que lhe era dito. Para indicar suas vontades, meneava a cabeça positiva ou
negativamente e apontava com o indicador imperativamente.
A Psicologia foi acionada quando uma faxineira viu a mãe bater na criança.
Neste período, a criança fazia um apelo incessante: dizia “mãe” o dia inteiro, em um
tom de agudo sofrimento, sem nada que a acalmasse. A mãe entrava em desespero.
Apontava para cada detalhe do quarto e perguntava à filha: quer água? Quer o copo?
Quer que eu levante? Sente? Apague a luz? Assim, ao apelo a mãe respondia com uma
interminável sucessão de perguntas concretas que as extenuava e lançava em um
crescente estado de desamparo e impotência. A criança, por sua vez, gritava e enroscava
os dedos nos cabelos, arrancando chumaços. Se a mãe saía ela berrava, se ficava, ela
gritava. Durante os poucos momentos em que conseguimos conversar, a mãe contou
que não conseguia cortar os cabelos da criança. Tudo o que queriam era sair do hospital.
Uma estenose esofágica impediu a cirurgia de gastrostomia e elas voltaram para casa,
sem responder a nenhum dos encaminhamentos feitos na ocasião.
Em dezembro/2013, Tez voltou ao hospital. Chegou envolta em uma mantinha,

junto a inúmeros pacotinhos de bolacha com os quais brinca de colocar dentro e tirar
para fora de um potinho. A cena surpreende a equipe médica que até então não dava a
devida importância para gravidade psíquica da situação.
Nesta época, Tez estava com cabelos curtos, seguia exigente e imperativa,
ordenando com os dedinhos em riste que a mãe dormisse grudada à cama para que ela
pudesse segurar seus cabelos. Cabelos que a mãe fez questão de arrumar no cabeleireiro
antes de vir ao hospital...
De nós, equipe, a dupla não queria nada: só distância. A mãe era monossilábica e
Tez se incomodava não apenas com a presença, na verdade nada entrava entre mãe e
filha. Não podíamos olhar para ela. Ela chorava a qualquer mínima intervenção e a mãe
pedia que saíssemos do quarto, todos – médicos, enfermeiros, voluntários, músicos,
contadores de história, psicóloga.
Frente à impotência, uma repetição: se é verdade que nada entrava entre mãe e
filha, um objeto fazia a função de ponte: os cabelos!
Este foi o único elemento capaz de desdobramentos que nos restou. Pois bem, na
mudança desta chave, construiu-se nossa aposta nos cabelos e nós também nos
agarramos a ele!
O Olho de Deus
Esta aposta foi disseminada inicialmente por e-mail para gerentes e equipes de
humanização. As equipes médica e de enfermagem, a princípio desconfiadas, logo
perceberam a movimentação. Estavam envolvidos por volta de 30 profissionais entre
músicos, voluntários, contadores de histórias e depois enfermeiros e médicos.
Trabalhamos por 40 dias. O que fizemos? Havia uma prescrição para que todos os
grupos de humanização entrassem com a maior frequência possível, porém sem pedir
licença, sem olhar para Tez, levando qualquer produto cultural prazeroso, delicado e
que estivesse ligado a cabelos, fio, tecer, rede...
Ao cabo de duas semanas, Tez suportava meia hora de música, olhava para
quem entrava, antecipava, esperava pelos músicos quando os ouvia ao longe.
Diversificamos seus brinquedos. Sem retirar as bolachas, oferecemos conchinhas para o
infinito enigma dentro/fora. Com a equipe, a postura imperativa já não ‘colava’. A avó
aproveitava, conversava – até que algo aconteceu quando duas educadoras a ensinaram
a tecer o Olho de Deus. O Olho de Deus é uma mandala tecida com lã multicolorida em
torno de quatro hastes de madeira.
Imagem 1: Olho de Deus
Sua origem se deve aos índios Huichol, do México. Originalmente tinha-se um

tecido em que, a cada nascimento, o pai e depois outros familiares, teciam cenas que
diziam sobre o passado e o futuro da criança. Quando esta história foi contada para Tez
e sua avó, esta falou de um filho falecido, uma das mortes importantes mal contadas na
família. Neste mesmo dia, Tez, abriu um pacotinho de suas bolachas e comeu um
pedacinho. Grande confusão: ela estava de jejum e um exame importante teve que ser
cancelado. Por volta de 15 dias depois desta cena, Tez teve uma complicação do quadro
e faleceu.
Tecendo uma rede

A morte de Tez não muda o acontecimento e o que todos aprendemos com ele.
Aprendemos que frente ao estranhamento e à recusa, é preciso encontrar uma nova
perspectiva para olhar, um ponto a partir do qual começar a cuidar de outra dor.
Nossa aposta foi então tecida a partir de uma construção de caso.
A construção de caso não visa a exatidão nem a certeza. Trata-se de transmitir a

lógica do caso, que não é a cronologia. A lógica de um nó, que permite observar
um posicionamento subjetivo, a lógica do sintoma num dado momento, não um
momento qualquer, a lógica que não pode se desfazer da transferência subjacente.
BORGNIS-DESBORDES (2011)
Esta perspectiva desenhou o foco e norteou uma escolha precisa, capaz de

modificar todos os olhares. Assim, tecemos, fio a fio, esta rede de proteção e
oferecemos acolhimento simbólico para que mãe e filha pudessem soltar os cabelos uma
da outra sem se sentirem despencar no nada.
O lugar para que as acolhêssemos começou a ser nasceu de um desejo e de um

desamparo. De um primeiro momento em que uma das médicas confessou que tinha
medo de Tez, lentamente construiu-se um ponto a partir do qual o estranho se tornou
familiar e cada qual acolheu a seu modo a notícia de intenso desamparo que todos
conhecemos.
No abismo de si encontrar o estranho (FREUD, 1919). No abismo do outro

encontrar o familiar. Estas são algumas das imagens e das transferências com as quais
se faz psicanálise no hospital. Este foi o laço transferencial a partir do qual apostamos
naquela dupla embaraçada nas tramas de um desejo de permanecerem atadas para
sempre. Apostamos no convite, nas boas-vindas, na oferta de presença-testemunho
como tentativa de legitimar a dor e, a partir dela, um lugar onde houvesse um perfume
de prazer.
Ecoamos os murmúrios desta dupla, para que pudessem se diferenciar de seus

mortos e encontrar um lugar na ciranda da vida.
Bibliografia
BORGNIS-DESBORDES, Emmanuelle. Anotações da aula. Universidade Rennes II,
Rennes, França. Primeiro semestre de 2011.
DEBORD, Guy. A sociedade do espetáculo. Rio de Janeiro: Contraponto, 1997.
DUNKER, Christian Ingo Lenz. Estrutura e Constituição da Clínica Psicanalítica:

uma arqueologia das práticas de cura, psicoterapia e tratamento. São Paulo:
Annablume, 2011 (Coleção Ato Psicanalítico).
FREUD, Sigmund. Lo ominoso (1919). In Obras Completas de Sigmund Freud.

Buenos Aires: Amorrortu Editores, v. XVIII, 2001.
______________. El mal-estar en la civilization (1931). In Obras Completas de

Sigmund Freud. Buenos Aires: Amorrortu Editores, v. XVIII, 2001.
KUPFER, M. C. Machado; LAJONQUIÈRE, Leandro de; e VOLTOLINI, Rinaldo.

Crianças públicas e adultos privados. Argumento do X Colóquio internacional do
LEPSI. http://www3.fe.usp.br/secoes/inst/novo/eventos/detalhado.asp?num=1875
A Psicologia Hospitalar: do corpo à

narratividade:
Fenomenologia no Hospital
Fernanda Rizzo di Lione 1; Fernanda de Camargo Vianna 2
Resumo
Introdução: Este trabalho se propõe a fazer uma leitura Fenomenológica Existencial da

atuação do psicólogo hospitalar que trabalha com pacientes com doenças graves que ameaçam
a vida e seus familiares. Método: à luz da Fenomenologia existencial abordamos os
seguintes pontos: (1) a compreensão da Condição Humana, (2) Hospital e Cuidado, (3) a
compreensão do adoecimento e (4) como acontece o trabalho do psicólogo. Discussão: O
olhar do psicólogo volta-se para a pessoa que está doente e sofre; busca compreender o modo
como esta pessoa vive, como se relaciona consigo e com os outros, seus hábitos, seus
projetos, e o que a doença provoca no sentido de sua existência. A intervenção acolhe e
trabalha a angústia que surge quando o paciente se depara com a própria finitude. Esse tipo de
cuidado favorece um movimento de re significação e apropriação das escolhas do paciente,
tendo em vista o horizonte marcado pela restrição advinda do adoecimento. Conclusão: O
psicólogo hospitalar que trabalha com o referencial Fenomenológico existencial busca
entender o paciente na sua singularidade em alguma ou todas as fases do ciclo da doença. Em
nossa prática, os pacientes que escolhem receber suporte psicológico relatam um alívio no seu
sofrimento pela possibilidade de expressar e re significar suas expectativas e experiências.
Palavras chave: Psicologia Hospitalar; Fenomenologia; Doença potencialmente fatal
___________________________________________________________________
Di Lione, Fernanda Rizzo; Vianna, Fernanda de Camargo. “A Psicologia Hospitalar: do corpo à
narratividade: Fenomenologia no Hospital”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
Referências
1
Mestre em Health Psychology pela City University, Londres, Inglaterra, 1998.
e-mail: fernanda.dilione@gmail.com
2
Mestre em Psicologia da Educação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2006.
email:fecavianna@gmail.com
ALVES, R. O retorno e o terno. Campinas: Papirus, 1992.
______. Ostra feliz não faz pérola. São Paulo: Ed. Planeta, 2008.
ARENT, H. Condição humana. São Paulo. Ed. Forense Universitária, 1999.
BOSS, M. Angústia culpa e libertação. São Paulo. Livraria Duas Cidades, 1988.
CARDINALLI, I. A doença a partir da Daseinsanalyse. Palestra proferida na Assoc.

Bras. Daseinsanalyse. São Paulo, 2000.
FREIRE, E. Leitura de ser e tempo de Martin Heidegger. Curso em andamento na

Associação Brasileira de Daseinsanalyse. São Paulo, 2014.
HEIDEGGER, M. El ser y tiempo. México: Fondo de Cultura Ecónomica, 1997.
POMPÉIA, J.A.; Sapienza BT. Os dois nascimentos do homem: escritos sobre terapia e
educação na era da técnica. Rio de Janeiro: Via Verita Editora, 2011.
SPANOUDIS, S. A tarefa do aconselhamento e orientação a partir da daseinsanalyse.

Daseinsanalyse, n.1,2,4, p.56-62, 1997.
The Health Psychology : body narrativity :

Phenomenology in Hospital
Summary
Introduction : This study aims to make a Phenomenological Existential reading of hospital

psychologist who works with patients with serious life-threatening illnesses and their families.
Method : the use of existential phenomenology we cover the following : ( 1 ) understanding
the Human Condition , ( 2 ) Hospital and Care , ( 3 ) understanding how the illness affects the
patients life, and (4 ) how psychologists work . Discussion : The Psychologist look at the
person as a whole who is suffering ; seeks to understand how this person lives, how it relates
to you and to others , their habits , their projects , and how the illness forms their owns sense
of existence . The intervention welcomes and works with anguish that arises when the patient
is faced with finitude. This type of arrangement allows the patient to take ownership of their
owns lives, meaning and choice. Conclusion : The hospital psychologist who works with
the existential phenomenological framework focuses on the uniqueness of each patient in any
or all phases of the disease cycle. In our practice, patients who choose to receive
psychological support reported a relief in their suffering by the possibility to express and
reassess their expectations and experiences.
Keywords : Hospital Psychology ; Phenomenology ; Life-threatening illnesses

Novembro de 2014, Volume 1, www.proceedings.blucher.com.br/evento/2cisep
Número 4
Tempo da Infância:
cuidado e violência
Christian Ingo Lenz Dunker 1
Resumo
Nesta comunicação apresento diferenças subjetivas entre a experiência do tempo no adulto
e na criança. A infância não é apenas um tempo de vida que possuiria exigências e limites
próprios, mas também que se constitui como uma maneira singular de colocar-se no tempo,
seja no sentido da duração, seja no sentido da subjetivação de acontecimentos e
significações. Disso decorre a hipótese de que o tempo deve ser pensado como um
operador clínico incontornável no manejo de intervenções com a criança, particularmente
em situação hospitalar ou de adoecimento. A criança em tratamento precisa conjugar sua
própria modulação do tempo necessário para intuir, compreender e concluir, os aspectos
implicados em sua condição articulando se assim ao tempo da urgência, da emergência ou
da convalescência, que determina a lógica institucional da cura. No escopo deste confronto
de temporalidades as mesmas ações, consideradas segundo a perspectiva procedimental,
podem implicar efetiva experiência de cuidado ou efeitos iatrogênicos de violência. Para
ilustrar e conceituar esta proposição retomaremos as práticas helenísticas do cuidado de si,
comparando-as com a posição da criança nas sociedades ocidentais no momento da
aparição da “infância” (século XVIII) e em nosso contexto contemporâneo de aceleração do
tempo e de disseminação do estado de urgência.
Palavras chave: psicanálise, temporalidade, violência, cuidado
___________________________________________________________________
Dunker, Christian Ingo Lenz. “Tempo da Infância: cuidado e violência”, in Anais do 2º. Congresso
Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
1
Psicanalista e Professor Titular do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da
USP. Pós Doutorado pelo Manchester Metropolitan University e Livre Docência pela USP, autor de
“Estrutura e Constituição da Clínica Psicanalítica” (Annablume, prêmio Jabuti 2012). Coordenador do
Laboratório de Teoria Social, Filosofia e psicanálise da USP, Analista Membro de Escola (A.M.E.) do
Fórum do Campo Lacaniano.
Tempo da Infância: cuidado e violência
1. Chronos, o deus grego do tempo e suas três cabeças: o homem entre o

touro e o leão
Onde se apresenta as diferentes maneiras de conceber e de estar no tempo

levantando a proposição de que o tempo necessariamente nos divide. Como dizia Hegel, “o
relógio da história não marca a mesma hora em todos os quadrantes”. Colocação
necessária para introduzir a ideia de que estamos em “tempos” diferentes, que entre adultos
e crianças esse descompasso temporal é maior ainda, e que em situação de adoecimento
(hospitalar) este descompasso se multiplica ainda mais.
a. Aeon: tempo cíclico, circular e criativo, mas também o tempo do mito, das origens
imemoriais, dos ancestrais.
b. Kayrós: o tempo do acontecimento, do encontro, da contingência.
c. Epos: o tempo da palavra, da história (épica), mas também da suspensão da palavra

e do juízo (epochê) ou ainda o tempo da sucessão das eras (épocas).
d. ... e o apocalipse cristão: o tempo que tem um início, logo terá um fim. O tempo da
descoberta ou da revelação que retrospectivamente cria o início. De certa forma esta
quarta forma de tempo já estava prenunciada pela serpente Anankê (Inevitabilidade,
Necessidade) que envolve Cronos.
Estas três mais uma forma de tempo ilustram bem o percurso que a criança faz em sua
experiência do tempo, primeiro a alternância, depois o encontro, envolvendo a segmentação
de durações, escansões ou intervalos, em seguida o tempo da palavra, com suas histórias
épicas e repetições integrado aos parênteses e elipses, culminando neste tempo inesperado
de descoberta da finitude.
O adulto ao contrário, especialmente os adultos urbanos de grandes metrópoles,

parece estar aderido ao tempo longo do intervalo entre compressão (trabalho) e
descompressão (lazer). No interior deste tempo longo, ou tempo frio como diria Braudel, há
o tempo quente, o tempo dos processos produtivos, marcado pela emergência, urgência e
convalescência.
A experiência de adoecer é um parêntese na vida, no interior do qual somos levada a

nos subordinar a uma temporalidade que não nos é própria, mas imposta pela doença e
pelos tratamentos e procedimentos tomados em relação à ela.
Cabeça de Cronos
2. O cuidar como uma relação política
Alcebíades demanda a Sócrates a arte de governar e este lhe responde “cuida” da

tua própria alma, e não “conhece-te a ti mesmo”. Daí que a disposição do governo implica
cuidar dos outros e deve ser precedida pelo cuidado de si, que implica inúmeras práticas,
métodos e preceitos, mas que aqui podem ser concentrar em “encontrar o próprio tempo”,
no interior de processos que não governamos (como a doença), em lugares dos quais não
somos os senhores (como o hospital) e diante de saberes que desconhecemos (como os
que subsidiam e determinam os tratamentos).
O transitivismo da experiência de sofrimento e nosso desejo de suspender o cuidado

de si para cuidar do outro.
1900 Sócrates Salva Alcebíades do Vício (Pedro Américo)
1959 Os Incompreendidos (Troufaut)
3. A lógica temporal do sujeito
Aqui se apresenta, suscintamente, a teoria do tempo lógico desenvolvida por

Jacques Lacan em torno da equivalência entre as formas do sujeito e as modalidades de
relação ao objeto (imaginário), ao Outro (simbólico) e ao ato (Real).
a. o instante de ver: a imediaticidade (Aeon)
1907 The Sick Child (Edward Munch)
b. o tempo para compreender: a reflexividade (Mithos e Epos)

1891 The Doctor (Luke Fieldes)
c. o instante de concluir: do ato ao juízo (Kayrós e Apocalipse)
(1880) Criança Doente (Francisco Bonde)
4. As Patologias Temporais do Cuidado
a. a criança como pequeno adulto: a criança prisioneira do instante de ver. Submetida á

pressa, ao entendimento imediato, e ao mesmo tempo o centro da cena, o ponto de
convergência para o qual se vertem todos os olhares. Esta é uma criança que não pode
crescer, pois já está “crescida” como “sua majestade o bebê”, que tiranicamente exige
súditos aos quais suborna com sua cota inesgotável de capital amoroso. Pode ser a criança
que se ama infinitamente e eternamente. É a criança que o adulto projeta e com a qual ele
se identifica, esquecendo-se que esta criança não é “aquela criança que você foi um dia”.
1656 Meninas (Velázquez)
b. A criança destituída de sujeito: é aquela que está subordinada aos cuidados do Outro,
adulto. A ela não se pede anuência, não se negocia prazos, não se concede nada além de
obedecer ao que o adulto quer e precisa. Tudo isso “em nome do seu próprio bem”. A
violência que recai sobre ela é o furto de sua palavra, a substituição do tempo no qual ela
poderia se manifestar, ainda que como resistência e indocilidade.
1653 Famíia (Jen Guerritz)
c. A criança operativa: é aquela que deve produzir, performar, mesmo que seja por
conformar-se à adequação esperada para o momento. Ela deve estar sempre concluindo,
brilhando aos olhos dos cuidadores para melhor confirmar sua excelência nesta prática do
cuidado.
2006 Pequena Mis Sunshine (Jonathan Dayton e Valerie Faris)
Time of Infanthood: care and violence

Abstract:
In this communication we present some subjective differences between temporality in child
and adults. Infanthood is not only a period of life witch has some inherent properties and
limits but also a time that constitutes itself as a singular way of positing oneself in time, either
we consider time as duration or in the sense of the subjectification of things and their
meanings. We can deduced from this assumptions the hypothesis that time must be
considered as a crucial clinical operator in the maneuver of interventions upon a child,
particularly in hospitalization and illness. The child in treatment must assemble his or her
own temporal integration witch comprehends intuition, comprehension and conclusion, the
aspects embedded in his or her medical condition. Far from that he or she must accept and
integrate in this process the temporality of emergency, urgency and convalescence with
determines the institutional process of cure. In the space of this confrontation between
temporalities, considered from a methodological perspective, the same action could be taken
as proper care or as iatrogenic violence. In order to illustrate and conceptualized this
phenomena we will take examples from the old Hellenistic practice of taking-care of oneself,
from the occidental period when infancy emerges as a separate moment of life, and from our
own contemporary era and its contexts of time acceleration and generalized urgency.
Keywords: Psychoanalysis, temporality, care and violence
Referências
ARIÉS, P. (1973) História Social da Família e da Infância. Rio de Janeiro, Guanabara, 1978
DUNKER, Christian Ingo Lenz Dunker. Estrutura e Constituição da Clínica Psicanalítica. São
Paulo, Annablume, 2012 (Coleção Ato Psicanalítico).
LACAN, J. (1945) O tempo lógico e a asserção da certeza antecipada: um novo sofisma. In
Escritos, Rio de Janeiro, Jorge Zahar, 1998, p. 197-214.
Blucher Medical Blucher
ProceedingsMedical Proceedings
Número 4
Estratégias de Recrutamento de Participantes para

Pesquisa Clínica:
aspectos importantes e desafios
Mariana Salles La Terza Velleca1
Resumo
Mesmo com um grande investimento de tempo e recursos por parte da equipe do Centro de Pesquisa e
do patrocinador do estudo, estima-se que de 50% a 63% dos estudos não atingem a meta de
recrutamento ou exigem uma extensão do prazo para atingí-la. Um baixo recrutamento de
participantes pode levar a aumento de custos, diminuição do poder estatístico e atrasos na introdução
de novos medicamentos, o que mostra a importância da adequada elaboração das estratégias de
recrutamento, cujos aspectos práticos são apresentados nesta aula. As estratégias não devem ser
planejadas apenas com o iminente início do estudo, mas sim durante todas as etapas que envolvem o
acompanhamento do estudo no Centro de Pesquisa: etapa de avaliação da viabilidade, etapa de
negociação contratual e orçamentária, etapa regulatória e, finalmente, antes do início do estudo com
uma revisão do que já havia sido planejado e elaboração de Planos de Ação, tudo isso seguido de
monitoramento contínuo durante todo o período de condução do estudo. Os principais desafios a
serem enfrentados estão centrados na integração com os pacientes, com outros Centros de Pesquisa e
integração entre a área técnica e de gestão. Apenas com dedicação e trabalho em equipe integrando
todos os envolvidos é que se poderá atingir o sucesso do recrutamento e, consequentemente, contribuir
para o sucesso do estudo.
Palavras chave: estratégias de recrutamento; pesquisa clínica; participantes de pesquisa
___________________________________________________________________
Velleca, Mariana Salles La Terza. “Estratégias de Recrutamento de Participantes para Pesquisa
Clínica: aspectos importantes e desafios”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
1. Introdução
Estima-se que aproximadamente um terço do tempo de condução dos estudos clínicos é
dedicado ao recrutamento de participantes de pesquisa [8]. Uma pesquisa realizada em 2013 por uma
consultoria americana de pesquisa clínica mostrou que, em média, laboratórios farmacêuticos alocam
até 15% do orçamento total dos estudos em recursos para recrutamento de participantes, dependendo
da fase de desenvolvimento do medicamento [5]. Mesmo com todo este investimento, a proporção de
estudos que não atingem as metas de recrutamento ou que requerem um tempo estendido de
recrutamento varia de 50% a 63% [2].
___________________________________________________________________
1
Coordenadora de Pesquisa na Fundação José Luiz Egydio Setúbal. Farmacêutica graduada pela Faculdade
Oswaldo Cruz, especialista em Pesquisa Clínica pela FCMSCSP e especializanda em Gestão de Projetos pelo
Insper. e-mail: laterza.mariana@gmail.com
Um baixo recrutamento de participantes, como consequencia de falta de estratégias adequadas

de recrutamento, pode resultar em tamanho amostral inadequado, o que reduz o poder estatístico do
estudo; pode demandar em aumento de custos no caso de extensão do período de recrutamento ou
implantação de novas estratégias; além disso, o estudo pode ser fechado sem ter dados suficientes que
permitam uma adequada avaliação de eficácia e segurança dos medicamentos em teste, dificultando o
lançamento de medicamentos inovadores que poderiam ser a solução para algumas doenças sem
tratamento existente [4]. Tendo em vista a grande importância das estratégias de recrutamento de
participantes de pesquisa, o objetivo principal desta aula é apresentar aspectos práticos para a
elaboração destas estratégias, além de levantar tópicos para discussão e principais desafios
enfrentados.
2. Elaboração das estratégias de recrutamento

Não existem intervenções padronizadas de recrutamento, pois cada estudo é único [2].
Normalmente a equipe do Centro de Pesquisa começa a pensar nas estratégias apenas com o iminente
início do estudo, entretanto para um recrutamento eficiente este plano deve acompanhar todas as
etapas de acompanhamento do estudo clínico no Centro de Pesquisa. Abaixo estão elencadas as
principais etapas e os pontos importantes a serem levados em conta, referentes às estratégias de
recrutamento.
● Etapa de avaliação de viabilidade da condução do estudo (feasibility): para não correr o risco
de que a previsão de inclusão de pacientes seja mais otimista do que mostra, posteriormente, a
realidade, o desenho do estudo deve passar por uma avaliação de viabilidade, questionando-se
se os pacientes que preencherão os critérios de inclusão e exclusão do protocolo de fato
existem na instituição [4].
● Etapa de negociação contratual e orçamentária: nesta etapa a equipe deve refletir sobre quais
são as estratégias que poderiam auxiliá-los a alcançar a população-alvo do estudo e elencar
quais são os recursos necessários para implantar estas estratégias, estimando os custos
envolvidos a fim de negociar com o patrocinador do estudo.
● Etapa regulatória: durante a etapa de elaboração e submissão dos documentos para análise
ética deve-se preparar o Plano de Recrutamento, descrevendo como os participantes serão
abordados e convidados a participar do estudo. Esta é uma exigência da Norma Operacional nº
001 de 2013 do Conselho Nacional de Saúde, a qual dispõe sobre a forma de submissão,
avaliação e acompanhamento das pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil e, em seu
item 3.4.1, exige que este Plano seja submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), quando aplicável [3] .
● Antes do início do estudo: deve-se fazer uma reunião com toda a equipe para rever as
estratégias que tinham sido previamente planejadas, estabelecer as ações para implantação de
cada estratégia, definindo um prazo e um responsável para cada uma. Ferramentas de
qualidade tais como a 5W2H podem ser utilizadas para ajudar com os Planos de Ação.
Muitas são as estratégias que podem ser pensadas, dependendo do tipo, fase, desenho e
critérios do estudo. Como exemplos, na tabela abaixo são apresentadas as estratégias e ações utilizadas
pelo Centro de Pesquisa do Hospital Infantil Sabará para um estudo pediátrico de amigdalite, com
recrutamento em Pronto-Socorro.
Tabela 1. Estratégias utilizadas em um estudo clínico pediátrico de amigdalite com recrutamento em

Pronto-Socorro.
Estratégias: Engajamento de profissionais Busca Ativa de participantes
Conversa diária com Busca em prontuário médico

profissionais
Busca no Pré-Atendimento
Cartaz sobre o estudo
Organização de café e Encaminhamento Médico

Ações: treinamento para profissionais
Envio de e-mails lembrete Encaminhamento de outros

serviços
Publicação de lembrete na Área

de Trabalho dos computadores
dos médicos
A primeira estratégia planejada neste caso foi a Busca Ativa de participantes, e esta foi
implantada através das seguintes ações:
 Revisão dos prontuários médicos de pacientes identificados como potencialmente
elegíveis de acordo com os critérios de inclusão e exclusão definidos pelo protocolo do
estudo;
 Acompanhamento das consultas de Pré-Atendimento (triagem) realizadas pela
enfermagem a fim de identificar pacientes potencialmente elegíveis e sinalizar aos
médicos para que confirmassem a eligibilidade;
 Exposição de cartazes de divulgação sobre o estudo no Pronto-Socorro;
 Encaminhamento médico;
 Parceria com outros serviços de saúde localizados nas proximidades da instituição, para
encaminhamento de pacientes potencialmente elegíveis.
Ao longo do período de recrutamento percebeu-se que os profissionais médicos e de
enfermagem que não faziam parte da equipe do estudo, os quais eram essenciais para a identificação e
encaminhamento de pacientes, não estavam devidamente motivados a contribuir para o recrutamento,
uma vez que eles não se “sentiam parte” do estudo. Sendo assim, a segunda estratégia elaborada neste
caso focava no engajamento profissional, não só dos membros da equipe do estudo, mas de todos os
profisionais direta ou indiretamente envolvidos no recrutamento. Ações realizadas dentro desta
estratégia:
 Conversa diária com os profissionais, por telefone ou presencialmente, para recordá-los
sobre a condução do estudo e esclarecer eventuais dúvidas;
 Percebeu-se que a Busca Ativa no Pré-Atendimento também contribuía para o
engajamento de profissionais, uma vez que a equipe do Centro de Pesquisa acompanhava
as consultas de triagem junto com a enfermagem e aproveitava o momento para repassar
os critérios do protocolo;
 Cartazes de divulgação voltados aos profissionais também foram expostos nas áreas de
Conforto Médico e de Enfermagem;
 Foram organizadas sessões de café-da-manhã com treinamentos sobre o protocolo,
mantendo-se o sigilo sobre os dados confidenciais, uma vez que nem todos os
profissionais faziam parte da equipe do estudo;
 Semanalmente eram enviados e-mails de lembrete sobre o estudo aos profissionais;
 Foi postado na Área de Trabalho dos computadores dos médicos do Pronto-Socorro um
lembrete sobre o estudo.
Como o intuito da aula é apresentar os aspectos práticos na elaboração das estratégias, não
cabe aqui expor os resultados obtidos após a implantação das ações apresentadas acima. Outros
exemplos poderiam ser citados, como a distribuição de folhetos e divulgação nas mídias sociais e
website da instituição, que são ações que podem ser utilizadas dependendo do desenho do estudo e
da população-alvo. Vale ressaltar que no caso de materiais de recrutamento que envolvam
comunicação com os pacientes e familiares (folhetos, cartazes, texto para divulgação online,etc),
estes devem ser previamente aprovados pelo CEP [4, 7].
3. Sobre incentivos financeiros

Embora muitos apontem os incentivos financeiros para participação em pesquisa clínica como
uma questão polêmica e controversa, principalmente quando se trata de estudos pediátricos nos quais o
fato de receberem uma quantia em dinheiro poderia funcionar como uma isca induzindo os
responsáveis legais a consentir pela participação do filho no estudo, artigos e revisões sistemáticas
publicados apontam que estes incentivos são muito eficientes para facilitar o recrutamento e melhorar
a retenção de participantes [1]. No Brasil os incentivos apenas são permitidos na forma de reembolso
de despesas de transporte e alimentação incorridas nos dias de procedimentos do estudo, desde que
aprovado pelo CEP [4]. Nos EUA, por outro lado, a compensação financeira direta ou distribuição de
brindes pela participação no estudo são aceitos, tendo o Food and Drug Administration (FDA)
deixado a cargo dos CEPs a responsabilidade de determinar as quantias adequadas e não coercivas [1,
8].
4. Monitoramento das estratégias de recrutamento

Tão importante quanto a elaboração das estratégias é o monitoramento destas, a fim de avaliar
o quanto estão sendo eficientes, se é necessário rever os Planos de Ação, e se as metas de recrutamento
estão sendo atingidas.
Reuniões com a equipe são encorajadas, tendo sua periodicidade variada, de acordo com a
necessidade . É sempre importante lembrar que, quanto mais precoces forem as intervenções, maior a
chance de maximizar o recrutamento [2].
Uma ferramenta de qualidade muito utilizada é o Diagrama de Ishikawa, para determinação de
causa e efeito, seguido da elaboração de Planos de Ação.
5. Principais desafios
Pela experiência vivenciada em Centros de Pesquisa, pode-se afirmar que os principais
desafios a serem enfrentados como forma de melhorar as possibilidades de recrutamento estão
centrados na integração: integração com os pacientes, com outros Centros de Pesquisa e integração
entre a área técnica e a de gestão.
Em relação à integração com os pacientes e familiares, a falta de conhecimento sobre o tema
ainda é um empecilho importante, pois não está claro para a população em geral que a realização de
estudos clínicos adequadamente conduzidos é essencial para o desenvolvimento e introdução de novos
medicamentos, mais eficazes e/ou seguros que os já disponíveis [4]. Além disso, o acesso a
informações detalhadas sobre os estudos em andamento e os resultados dos já finalizados pode ser
difícil e complicado [8].
Outro grande desafio é a criação de redes de pesquisa clínica que fomentem o trabalho
integrado entre os Centos de Pesquisa, como exemplo dos EUA , onde existem algumas redes focadas
em doenças ou condições específicas. Levando em conta que a população pediátrica é menor e mais
saudável do que a adulta , a criação de redes integrando Centros Pediátricos espalhados pelo país
poderia contribuir para o recrutamento de participantes, pois aumentaria as chances de alcançar a
população-alvo do estudo [8].
A integração da área técnica com a área de gestão é outro desafio a ser enfrentado pois, na
maioria das vezes os funcionários dos Centros de Pesquisa, que são especializados em suas áreas de
formação e Boas Práticas Clínicas, não dominam conceitos de marketing, por exemplo, que poderiam
contribuir para a elaboração de campanhas de divulgação sobre o estudo. Outro exemplo é a falta de
conhecimentos financeiros e de gestão para a adequada negociação com o patrocinador do estudo de
recursos para recrutamento, correndo o risco de os custos envolvidos serem subestimados. A interface
com outros setores da instituição que possam contribuir para a gestão dos estudos clínicos,
principalmente no que diz respeito ao recrutamento de participantes, deve ser incentivada [5,6].
6. Considerações finais
Diante do exposto cabe finalizar ressaltando que o recrutamento de pacientes é, e deve ser, um
esforço mutidisciplinar. Não é papel só dos monitores /patrocinadores ou só da equipe do Centro de
Pesquisa a preocupação com a inclusão de participantes no estudo. Apenas com dedicação e trabalho
em equipe integrando todos os envolvidos é que se poderá atingir o sucesso do recrutamento e,
consequentemente, contribuir para o sucesso do estudo.
Recruitment strategies for clinical trials: challenges and important aspects

Abstract:
Even with a large investment of time and resources by the Research Center team and the sponsor, it is
estimated that 50 % to 63 % of the studies failed to meet the recruitment target or requires an
extension of the deadline for recruitment. A low participant recruitment can lead to increased costs ,
decreased statistical power and delays in the introduction of new drugs , which shows the importance
of proper preparation of recruitment strategies , whose practical aspects are presented in this lesson .
Strategies should be planned not only with the imminent start of the study, but during all steps
involving the study at the Research Center: feasibility step, contractual and budget negotiation step,
regulatory step and, finally, before the study begin with a review of what had already been planned
and preparation of Action Plans, all of this followed by continuous monitoring throughout the period
of conducting the study. The main challenges to be faced are focused on integration with patients with
other research centers and integration between technical and management areas. Only with dedication
and teamwork integrating all involved parts is that we can achieve the success of recruitment and,
consequently, contribute to the success of the study.
Keywords: Recruitment Strategies. Clinical Trials. Research Subjects
Referências
[1] Bavdekar SB. Pediatric Clinical Trials. Perspect Clin Res. 2013 Jan-Mar; 4(1):89-99.
[2] Bhatnagar S, Hoberman A, Kearney DH, et al. Development and Impact of an Intervention to
Boost Recruitment in a Multicenter Pediatric Randomized Clinical Trial. Clinical Pediatrics. 2013 Oct;
53:151.
[3] BRASIL. Norma Operacional nº 001/2013. Dispõe sobre a organização e funcionamento do

Sistema CEP/CONEP, e sobre os procedimentos para submissão, avaliação e acompanhamento da
pesquisa e de desenvolvimento envolvendo seres humanos no Brasil, nos termos do item 5, do
Capítulo XIII, da Resolução CNS n° 466 de 12 de dezembro de 2012. CONEP: Resoluções. 2014.
Disponível em:
http://conselho.saude.gov.br/web_comissoes/conep/aquivos/CNS%20%20Norma%20Operacional%20
001%20-%20conep%20finalizada%2030-09.pdf
[4] Dainesi S. Como melhorar o recrutamento de pacientes em estudos clínicos? Rev Assoc Med Bras
2004; 50(3): 229-51.
[5] Evangelista E. Patient Recruitment: The Most Recognized Silent Driver of Clinical Development
Costs. International Pharmaceutical Industry. 2013 vol.5(1).
[6] Jordan S, Morgan G. Recruitment to paediatric trials: a review. Welsh Paed J. 2011; 35:36-40.
[7] Laranjeira L, Barbosa LM, Guimarães HP. Estratégias de recrutamento em pesquisa clínica. Rev
Bras Hipertens. 2008 vol.15(3):170-172.
[8] Tishler CL, Reiss NS. Pediatric Drug-Trial Recruitment: Enticement Without Coercion. Pediatrics.
2011;127;949.
Proceedings
Novembro de 2014, Volume 1,www.proceedings.blucher.com.br/evento/2cisep
Número 4
A formação de um instituto de pesquisa como

ação filantrópica
Caso da Fundação JLES
José Luiz E. Setúbal 1
Resumo
Mostramos como foi realizado o planejamento da estruturação de uma fundação sem fins lucrativos
voltada para a saúde infantil e o objetivo de fazer ação social com ensino, educação, e projetos sociais
através de um centro de pesquisa e ensino.
Palavras chave: filantropia; pesquisa clinica; saúde infantil
___________________________________________________________________
Setúbal, José Luiz Egydio. “A formação de um instituto de pesquisa como ação filantrópica: Caso da
Fundação JLES”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
1
Mesmas informações
A formação de um instituto de pesquisa como ação filantrópica - Caso da Fundação JLES
Trata-se de um trabalho descritivo sobre a criação de uma Fundação (FJES) que tem como
objetivo fazer a assistência à saúde infantil através do Hospital Infantil Sabará e também é dedicada à
pesquisa clínica; ensino e educação em saúde infantil, voluntariado e projetos sociais através do
Instituto Pensi. Nesta atuação, pretende ser um agente de transformação social em saúde infantil.
A Fundação José Luiz Egydio Setúbal foi criada a partir da ideia de que o Hospital Infantil Sabará,
com 50 anos de existência e referência em pediatria na cidade de São Paulo fosse o gerador de caixa
para que a Fundação realizasse pesquisas, ensino e projetos sociais dentro da dimensão: Saúde Infantil.
O Hospital foi comprado e doado para ser parte da doação na instituição da Fundação, que ocorreum
no final de 2010.
Foi construído um hospital infanto-juvenil, com 110 leitos e para ser a referência em pediatria na
medicina suplementar na cidade de São Paulo. O resultado financeiro deste hospital seria usado
inicialmente para pagar as dívidas de R$100 milhões e depois para alimentar um Fundo Patrimonial
que será responsável para garantir a perenidade da Fundação e de fomentar as pesquisas, a educação e
os projetos sociais, sempre na Saúde Infantil.
Imagem 1: governança da FJLES
Núcleos de Pesquisa do Instituto Pensi
Nutrição e Metabolismo: coordenação Professor Dr. Mauro Fisberg Respiratórias e alérgicas:

Assessoria Professor Dr. Dirceu Solé
Doenças Imunológicas: Parceria com Professor Dr. Antônio Carlos Condino
Infecciosas e imunizações: coordenação Professor Dr. Marco Aurélio Sáfadi
Primeira Infância – Coordenação do Professor Dr. Lino de Macedo
Neuropsicológicas – sendo estruturado com Dr. Edson Amaro e Dra. Glaucia Faria
.
Atuação do Voluntariado:
Capacitação de mais de 1.100 pessoas em 5 capacitações por ano. Hoje contamos
com 140 voluntários com 1500h/mês de trabalho voluntário.
Parcerias com:
- Associação Viva e deixe Viver (prof. Valdir Cimino)
- Associação Arte e Despertar
Projetos sociais:
- Rede Nacional da Primeira Infância
- Observatório da Primeira Infância
- FMUSP
- Projeto Bandeiras Científicas com alunos da USP
- Fundação Maria Cecília Souto Vidigal
- Projeto em Coroados em São Paulo
- Núcleo Ciência Pela Infância
- Instituto Saúde e Sustentabilidade
- Virada da Saúde de São Paulo
- AMEO (Ass. Medula óssea)
English Title: Creating a research center as a philanthropic action

Abstract: We show how we do the planning of structuring a non-profit foundation dedicated
to children's health with the goal of making assistance, research and education with social
action.
Our project of education, and social projects will be doing through a research and education
Center (Instituto Pensi) and the assistance on child healthy in Sabará Children Hospital.
Keywords: philantropy. Research center. Child healthy
Referencias
Conceito Empreendedor Social. Ashoka Brasil. Disponível em:

http://brasil.ashoka.org/conceito-0
WHO definition of Health. World Health Organization. Disponível em:

http://www.who.int/about/definition/en/print.html
Disfagia orofaríngea na criança:

Condutas cirúrgicas
Rui Imamura 1
Resumo
A disfagia orofaríngea, apesar de frequente nas unidades de terapia intensiva dos hospitais pediátricos,
comumente gera dúvidas quanto às condutas mais adequadas para cada caso. Nesta aula apresentamos
casos clínicos para ilustrar as condutas cirúrgicas mais utilizadas no manuseio destes pacientes, suas
indicações, benefícios, limitações e complicações. Este conhecimento permite ao pediatra ponderar as
alternativas de tratamento para melhora do estado nutricional e pulmonar de crianças com disfagia
orofaríngea grave.
Palavras chave: disfagia orofaríngea; pneumonia aspirativa; tratamento cirúrgico
___________________________________________________________________
Imamura, Rui. “Disfagia orofaríngea na criança: Condutas cirúrgicas”, in Anais do 2º. Congresso
1
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Email:
imamurar@terra.com.br
1. Introdução
Através da discussão de casos clínicos, apresentamos as principais condutas cirúrgicas para tratamento
de crianças com disfagia orofaríngea. Infelizmente, o nível de evidência cientifica disponível quanto à
eficácia dos diversos tratamentos é baixo (Foley et al., 2008). Assim, a definição da conduta deve ser
modelada para cada paciente, após ponderação dos potenciais benefícios, das limitações e riscos de
cada procedimento e respeitando-se os desejos de pacientes e familiares.
2. Injeção de toxina botulínica em glândulas salivares

A toxina botulínica, injetada nas glândulas salivares, bloqueia o efeito da acetil-colina na sinapse
neuro-glandular, inibindo a salivação. Como existem mediadores não colinérgicos da salivação, este
bloqueio nunca é completo. Além disso, não é possível aplicar a toxina em todas as glândulas
salivares. Como as glândulas submandibulares e parótidas são responsáveis pela maior parte da saliva
produzida, elas são os principais alvos da aplicação. O uso da ultrassonografia auxilia a guiar a
aplicação correta nos órgãos-alvo (Figura 1) e a limitar os efeitos deletérios da aplicação indevida em
músculos da mastigação e da muculatura suprahióidea, importante para a fisiologia da deglutição. A
duração do efeito é variável, sendo em média de três meses. Ensaios clínicos randomizados tem
demonstrado a eficácia da toxina botulínica em diminuir a sialorréia, ou exteriorização da saliva, em
diferentes populações (Chinnapongse et al. Mov Disord 2011; Wu et al. J Child Neurol 2011). Quando
o objetivo é diminuir a aspiração de saliva e pneumonias aspirativas, a evidência é mais fraca, com
algumas series de casos sugerindo redução do número de hospitalizações por pneumonia com uso da
toxina (Raval e Elliott. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008, Pena et al. J Vasc Interv Radiol 2009).
Figura 1: Ultrassonografia mostrando o posicionamento da agulha de injeção dentro da glândula salivar.
3. Submandibulectomia e ligadura dos ductos parotídeos (Stensen)

bilateral
Conforme vimos, a injeção de toxina botulínica nas glândulas salivares pode auxiliar a diminuir
tanto a sialorréia como a aspiração de saliva em crianças com disfagia orofaríngea. Contudo, seu efeito
é temporário. Nas crianças em que o prognóstico de recuperação funcional da disfagia não é favorável,
pode ser interessante obter uma redução da produção salivar mais definitiva. Nestes casos, a cirurgia
para remover as glândulas submandibulares pode ser indicada (Figura 2). Como uma parotidectomia
total implicaria em aumento da morbidade e tempo cirúrgico, a alternativa mais plausível é a ligadura
bilateral dos ductos parotídeos (Figura 3). Apesar de promover uma retenção salivar e distensão
glandular aguda após a cirurgia, tal procedimento acaba promovendo atrofia funcional da glândula,
confirmada por evidências histológicas e radiológicas (Klem e Mair. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg, 1999). A cirurgia das glândulas salivares pode ter eficácia superior à injeção de toxina
botulínica, uma vez que a injeção pode não atingir todo o parênquima glandular e, conforme citado,
nem toda produção salivar é mediada por receptores colinérgicos. Segundo alguns autores, pode ter
eficácia comparável à separação laringo-traqueal em pacientes com disfagia grave e aspiração de
saliva (Gerber et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996). Por outro lado, a ligadura é plasível de
fistulização pós-operatória, com perda do bloqueio salivar da respectiva glândula e eventual
necessidade de reintervenção.
Figura 2: Submandibulectomia direita
Figura 3: Ligadura do ducto parotídeo esquerdo
4. Separação (ou desconexão) laringotraqueal

Quando a aspiração salivar e as complicações pulmonares são graves, pode ser necessário adotar
condutas extremas para controlar a aspiração. Em nosso entendimento, a cirurgia padrão-ouro para
este fim é a separação laringotraqueal. Como a cirurgia separa a via aérea (pela confecção de um
traqueostoma com a traquéia distal) da via digestiva, impede-se a aspiração de saliva. O coto proximal
da traquéia é suturado em fundo-cego, em camadas, para evitar a fistulização. Apesar de eficaz para o
controle da aspiração salivar, este procedimento elimina a vocalização e deste modo costuma
encontrar resistência por parte de pacientes e familiares. Por outro lado, em pacientes já
traqueostomizados e com vocalização limitada, em nossa experiência, existe pouca diferença em
termos de morbidade, mas evidente melhora da condição pulmonar e clínica geral. Além de controlar
as pneumonias aspirativas, alguns pacientes deixam de ser dependentes de oxigênio e passam até a se
alimentar por via oral, apesar de não dispormos de fatores preditores para identificar tais pacientes. A
cirurgia pode ser revertida em caso de melhora da disfagia, com reestabelecimento da via respiratória,
possibilidade de fechamento do traqueostoma e recuperação funcional da voz.
Figura 4: Separação laringotraqueal. O coto proximal da traqueia está suturado em fundo cego. A traqueia distal
é suturada à pele, constituindo o traqueostoma.
English Title
Oropharyngeal dysphagia in children: Surgical treatment
Abstract:
Oropharyngeal dysphagia, although common in intensive care units in pediatric hospitals,
commonly raises doubts as to the most appropriate approaches for each case. In this
lecture, we present clinical cases to illustrate the surgical procedures most commonly used in
these patients, their indications, benefits, limitations and complications. This knowledge
allows the pediatrician to consider alternative treatments to improve the nutritional and
pulmonary status of children with severe oropharyngeal dysphagia.
Keywords:
Oropharyngeal dysphagia; aspiration pneumonia; surgical treatment
Referencias
CHINNAPONGSE R, GULLO K, NEMETH P, ZHANG Y, GRIGGS L. Safety and efficacy of

botulinum toxin type B for treatment of sialorrhea in Parkinson's disease: a
prospective double-blind trial. Mov Disord. 2012 Feb;27(2):219-26. doi:
10.1002/mds.23929. Epub 2011 Sep 1. PubMed PMID: 21887710.
FOLEY N, TEASELL R, SALTER K, KRUGER E, MARTINO R. Dysphagia treatment post

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GERBER ME, GAUGLER MD, MYER CM 3rd, COTTON RT. Chronic aspiration in children.
When are bilateral submandibular gland excision and parotid duct ligation
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KLEM C, MAIR EA. Four-duct ligation: a simple and effective treatment for
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PENA AH, CAHILL AM, GONZALEZ L, BASKIN KM, KIM H, TOWBIN RB. Botulinum toxin A
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Vasc Interv Radiol. 2009 Mar;20(3):368-73. doi: 10.1016/j.jvir.2008.11.011. Epub
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RAVAL TH, ELLIOTT CA. Botulinum toxin injection to the salivary glands for the
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doi: 10.1177/0883073810395391. Epub 2011 May 6. PubMed PMID: 21551374.
A cada ausência tua eu vou te amar

Denise L Madureira(1)
Resumo
O trabalho trata a descrição do caso clínico de uma criança, fruto de gestação gemelar e com histórico
de prematuridade e baixo peso extremos, que ao longo da sua evolução desenvolveu um quadro de
enterocolite necrotizante. Todos esses fatores, aliados à morte de seu irmão gêmeo, culminaram em
um quadro de distúrbio alimentar, principal causa da demanda fonoaudiológica. Ao longo dos
atendimentos realizados à beira do leito hospitalar, evidenciou-se que a causa da recusa alimentar
ultrapassava os limites de natureza puramente orgânica.
Palavras chave: distúrbio alimentar; vínculo; enlutamento
___________________________________________________________________
Madureira, Denise L. “A cada ausência tua eu vou te amar”, in Anais do 2º. Congresso Internacional
Sabará de Especialidades Pediátricas
O trabalho expõe o relato do atendimento fonoaudiológico realizado com uma criança com histórico
de internação prolongada devido a nascimento prematuro e baixo peso extremos. A criança foi
atendida no leito da Unidade de Terapia Intensiva de um hospital da cidade de São Paulo por um
período de quatro meses, com o principal objetivo de introduzir a alimentação. Devido a incontáveis
intercorrências que ocorreram ao longo de sua permanência no hospital, a criança desenvolveu um
quadro grave de distúrbio alimentar. Para a análise do presente estudo, buscou-se a teoria psicanalítica
como embasamento da compreensão da constituição do sujeito.
O trabalho fonoaudiológico hospitalar com enfoque na alimentação trabalha diretamente com
as funções orais da criança. No entanto, a medida de eficácia da intervenção fonoaudiológica não pode
ser avaliada somente por meio do estímulo mecânico para aumentar o desempenho das funções orais.
Torna-se fundamental que ao realizá-lo, o profissional tenha a consciência da importância do lugar da
pulsão oral para a constituição psíquica e o lugar privilegiado da boca como zona erógena.
(SALES, L.)
Um outro ponto que merece ser lembrado é que na vida de uma criança com um período de
internação prolongado e com uso de via alternativa de alimentação, ocorre o impedimento da vivência
da boca como fonte de contato com o outro e como fonte de prazer capaz de saciar a sua fome.
O atendimento fonoaudiológico desta criança expôs de forma clara que existe um limite de
abrangência terapêutica, que ultrapassa o arsenal dos aparatos técnicos e da disponibilidade do
terapeuta. Neste caso, os limites foram revelados pela própria criança, cuja recusa em se alimentar não
encontrava justificativa dentro do seu exame físico e nem dentro de sua capacidade neuro- anatomo-
funcional, cujas possibilidades eram indiscutíveis. O desfecho foi então ditado pela sua morte
inesperada, causada por uma parada cardíaca irreversível.
O estudo do presente caso ilustra a necessidade de ampliar a visão do terapeuta quando se
depara com pacientes cuja demanda pode ultrapassar o contrato a priori estabelecido.
“...ao fechar a boca enquanto puro orifício real de alimentação, o bebê tenta convocar o outro em sua
dimensão libidinal(..) Inevitavelmente isto angustia demais o Outro materno, pois o desconserta no
intuito de “cumprir suas obrigações...”( SALES, L).
English Title
The paper treats the case description of a child, the result of twin pregnancy with a
history of extreme prematurity and low weight, which throughout its evolution has
developed necrotizing enterocolitis. All these factors combined with the death of his
twin brother, culminated in complications and development of food disorder, major
cause of this demand. During the care provided at the bedside, it was revealed that
the cause of food refusal was multifactorial.
Keywords: Eating disorder , bond, grieving
Referencias
DOLTO, F. Pediatria e Psicanálise. Rio de Janeiro,Ed. Guanabara Koogan,1988.pag. 29-32
ELIACHEFF, C. Corpos que gritam. São Paulo ,Editora Ática, 1995

SALES, L(org). Pra que essa boca tão grande. São Paulo, Ed. Ágalma, 2005. pag. 145-47
WAIBLINGER, A. A grande mãe e a criança divina. Ed. Cultrix. SP, 1986.
(1)
Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia. Coordenadora do setor de
Fonoaudiologia do Hospital Infantil Sabará.
Característica clínicas e radiológicas de

pacientes com pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae internados no Hospital Infantil
Sabará
Chiba SM, Gomes, CET, Sawamura MVY, Almeida LR, Suzuki L, Ionemoto HF.
Resumo
Introdução: Mycoplasma pneumoniae (Mp) é uma causa comum de pneumonia adquirida na
comunidade, relatada em 10 a 40% dos casos especialmente na idade escolar e adultos jovens.
Mycoplasma pneumoniae (Mp), atinge o trato respiratório superior e inferior, com uma variedade de
manifestações pulmonares e extra pulmonares. Afeta crianças de todas as faixas etárias, mas as
manifestações clínicas variam de acôrdo com a idade, desde infecções assintómaticas a pneumonias
fatais. Objetivos: Descrever as principais manifestações clínicas, laboratoriais e aspectos radiológicos
da pneumonia por Mp em crianças internadas no Hospital Sabara no periodo de julho a
dezembro/2013. Material e Métodos: Levantamento retrospectivo de prontuarios com dados clínicos e
laboratoriais e radiografias de torax dos pacientes internados com diagnóstico de pneumonia por
Mycoplasma pneumoniae confirmado através de metodo sorologico (ELISA). Os raio x de torax foram
avaliados separadamente por 2 radiologistas( especialista em radiologia pediátrica e radiologia
torácica). As alterações do parênquima pulmonar foram classificadas em três grupos: 1) Espessamento
intersticial peribroncovascular 2) opacidade/ consolidação 3) associação entre os dois padrões.
Metodologia estatística As características demográficas e clínicas foram analisadas descritivamente.
Para as variáveis de natureza categórica foram apresentadas frequências absolutas e relativas e para as
variáveis de natureza numérica calculadas média, desvio padrão, quartis, mínimo e máximo. O
software estatístico utilizado para as análises foi o SPSS 20.0. Resultados: Foram analisados os dados
de 29 pacientes, com sorologia IGM positivo para mycoplasma pneumoniae, dos quais 17 (58,6%)
eram do sexo feminino. A média da idade dos pacientes foi de 6,6 anos (DP= 3,4 anos), sendo
observada uma idade mínima de 2 anos e máxima de 16 anos. A mediana das idades foi de 6 anos. Na
admissão hospitalar todos os pacientes deste estudo apresentaram tosse e 79,3% tiveram febre. A
media da duração da tosse foi de 7,0 (DP=5,9) dias e 4,3 dias de febre (DP=3,5). Os sintomas
associados na admissão estiveram presentes em 62%, tais como coriza, cefaleia, vomitos, dor
abdominal e urticária. Mais de 50% tinham historia de uso previo de antibiótico. Em média, os
pacientes permaneceram 6,2 dias (DP= 3,4 dias) de internação. O hemograma inicial demonstrou uma
media da hemoglobina de 12,5g (DP=1,2) e leucocitos 12.093,1(DP=5269,0) com predomínio de
neutrofilia. Na analise radiológica 51,7% dos pacientes apresentaram infiltrado intersticial e
opacidades/consolidação simultaneamente, somente opacidade/consolidação em 31% , infiltrado
intersticial em 17,2% e derrame pleural em 13.8%. Nota-se que no total foram observadas 82,8% de
casos com opacidades/consolidação. Com relação à distribuição verificou-se que 58,6% tiveram
alteração bilateral e 31,0%, focal. conclusão: A faixa predominante foi em escolares. Os sintomas
mais importantes foram febre e tosse prolongada. O hemograma em geral não foi infeccioso. O
achado radiológico mais comum foi opacidade e consolidação e diferente dos demais trabalhos o
acometimento radiológico foi bilateral. Necessitamos de mais estudos para avaliar a pneumonia por
Mp em crianças menores de 5 anos. A frequencia da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae é ainda
subestimada na pratica clínica por causa da falta de um quadro clínico especifico e o exame
diagnóstico que necessita de um método sorológico ou reação em cadeia polimerase (PCR) nem
sempre disponíveis nos serviços de saude em nosso meio.
Palavras chave: mycoplasma pneumoniae; pneumonia; tosse
___________________________________________________________________
Chiba SM, Gomes, CET, Sawamura MVY, Almeida LR, Suzuki L, Ionemoto HF. “Característica clínicas e
radiológicas de pacientes com pneumonia por Mycoplasma pneumoniae internados no Hospital
Infantil Sabará”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
English Title: Clinical and radiological characteristics of patients with Mycoplasma

pneumoniae pneumonia hospitalized in the Children's Hospital Sabará
Abstract:.Mycoplasma pneumoniae (Mp) is a common cause of community-acquired

pneumonia. It has been reported in 10-40% of cases especially in school age and young
adults. Mycoplasma pneumoniae (Mp), accounts the upper and lower respiratory tract, with a
variety of pulmonary and extra pulmonary manifestations. Affects children of all age groups,
but the clinical manifestations vary with age, from asymptomatic infections to fatal
pneumonia. The objectives this study was to describe the main clinical and laboratory
manifestations and radiological aspects of Mycoplasma pnemoniae pneumonia in
hospitalized children.
Referencias
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pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections. FEMS
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4) Youn YS, Lee KY. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Korean J Pediatr
2012;55:42-47
Causas de Obstrução Nasal na Infância

Raimar Weber 1
Resumo
O artigo tem o objetivo de recordar as diversas causas de obstrução nasal na faixa etária pediátrica.
Palavras chave: obstrução nasal; cavidade nasal; crianças
___________________________________________________________________
Weber, Raimar. “Causas de Obstrução Nasal na Infância”, in Anais do 2º. Congresso Internacional
Sabará de Especialidades Pediátricas
1
Médico Otorrinolaringologista do Hospital Infantil Sabará. Doutor em Otorrinolaringologia pela
Faculdade de Medicina da USP. E-mail: raimar@doctor.com
1. Introdução
A respiração bucal na criança não deve ser considerada uma alternativa fisiológica, e sim uma
condição patológica. As diversas consequências da respiração bucal na infância - alterações
craniofaciais, de oclusão dentária, nutricionais, cardiopulmonares, além de distúrbios do sono,
desempenho escolar e de qualidade de vida - serão abordadas em capítulo à parte. O presente artigo
tem o objetivo de revisar as causas de obstrução nasal na infância.
2. Avaliação da criança com obstrução nasal: a endoscopia nasal e

os exames radiológicos
A endoscopia nasal é um exame relativamente simples, que consiste na visualização das cavidades
nasais e nasofaringe (podendo estender-se até a visualização da hipofaringe e laringe) utilizando-se de
um sistema de fibra óptica e fonte de luz, podendo ou não ser acoplado a um sistema de vídeo.
Presenças de desvios septais, tumores, pólipos, sinusites, hipertrofias de tonsila faríngea (adenóides),
hipertrofias de cornetos (ou conchas) nasais inferiores, atresias coanais dentre outras causas de
obstrução nasal podem ser confirmados pela endoscopia nasal sem expor a criança à radiação. Cada
vez mais a endoscopia nasal é considerada parte do exame físico otorrinolaringológico frente às
queixas nasais.
A endoscopia nasal pode ser realizada desde o período neonatal. O diâmetro dos
nasofibroscópios flexíveis mais finos é de cerca de 2,8 mm, sendo que os mais amplamente utilizados
na prática otorrinolaringológica estão entre 3,7 a 4,1 mm. Pode ser realizada em consultório na própria
consulta otorrinolaringológica, sob anestesia tópica. A instilação prévia de um anestésico tópico, como
lidocaína 2% associada a vasoconstritor tópico como a oximetazolina a 0,025%, promovem anestesia e
vasoconstrição satisfatórias da mucosa nasal, facilitando a visualização das estruturas nasais e
nasofaríngeas, e tornando o exame perfeitamente tolerável para a criança, exigindo mínima contensão.
Embora indispensável em determinados casos, a indicação de exames radiológicos em crianças
deve ser ponderada. O aumento da exposição de crianças à radiação está associado a maior risco do
desenvolvimento de neoplasias posteriormente. Enquanto radiografias simples utilizam relativamente
baixos níveis de radiação, tomografias computadorizadas podem expor as crianças a doses até 200
vezes maiores de radiação que a de um raio-X simples de tórax. Situações em que as tomografias
computadorizadas de nariz e seios paranasais são indispensáveis, incluem a suspeita de tumores
nasossinusais, malformações, cistos dermóides e meningoceles/meningoencefaloceles.
3. Causas de Obstrução Nasal no período Neonatal

Embora a grande maioria das obstruções nasais no período neonatal sejam transitórias e benignas, a
obstrução nasal nesse período pode tornar-se um quadro dramático, gerando grande ansiedade aos
pais. Recém nascidos são respiradores nasais exclusivos, e esta condição se mantém até
aproximadamente 2 a 5 meses de vida.
A endoscopia nasal está indicada sempre que a obstrução no neonato for persistente ou intensa.
Exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética devem ser
realizados sempre que se visualizarem à inspeção - seja a olho nu ou com auxílio de endoscópios - de
massas, assimetrias ou rinorréia mucóide/purulenta persistentes, para a avaliação definitiva da suspeita
de malformações, meningoceles/meningoencefaloceles, cistos dermóides e ou outros tumores.
A obstrução nasal secundária a medicamentos utilizados pela gestante é uma condição benigna e
transitória, devendo ter conduta expectante. Esses medicamentos incluem anti-hipertensivos, como a
metildopa, reserpina, hidralazina e guanetidina, antidepressivos, narcóticos e beta-bloqueadores.
Embora não seja frequente, a contaminação nasal ocorrida durante o canal de parto deve ser
lembrada em todo recém-nascido com obstrução nasal acompanhada de rinorréia purulenta. Exame de
bacterioscopia, cultura e antibiograma da secreção deve ser realizado. Em geral, as rinites purulentas
de início precoce têm como etiologia estreptococos, clamídia e gonococos. Rinites purulentas de início
tardio estarão mais associadas a estafilococos, transmitidos através da amamentação.
Desvios do septo nasal são muito frequentemente vistos ao nascimento, sendo mais frequentes
nos nascidos via parto vaginal quando comparados com os por cesárea. A maior parte dos desvios da
porção cartilaginosa anterior do septo nasal corrigem-se espontaneamente dentro dos primeiros 30 dias
de vida.
A atresia de coana ocorre aproximadamente a cada 8.000 nascimentos, é 5 vezes mais comum
no sexo feminino, e a forma mais comum é a unilateral. Enquanto a forma unilateral pode passar
despercebida por meses (ou até anos) até ter seu diagnóstico, a forma bilateral, consiste em urgência
respiratória logo ao nascimento, lembrando que o recém-nascido é respirador nasal exclusivo. O
manejo inicial pode ser bem sucedido com a utilização de sondas de Guedel, porém o definitivo é
cirúrgico.
4. Causas de Obstrução Nasal no período Pós-Neonatal

Os cornetos nasais (ou conchas nasais) inferiores são indubitavelmente os principais responsáveis pela
obstrução nasal não apenas em crianças, mas também em adultos. Acredita-se que a principal função das
conchas nasais inferiores sejam esquentar e umidificar o ar quando esse passa em um fluxo laminar em íntimo
contato com sua mucosa. A inflamação secundária a rinites (sejam de etiologia alérgica ou mesmo provocadas
por mecanismos irritativos) e sinusites, no entanto, leva a edema das conchas nasais, gerando obstrução
transitória da passagem do ar. O estímulo inflamatório crônico, por sua vez, pode levar a degeneração e
hipertrofia da mucosa da concha nasal, levando a obstrução permanente. O tratamento clínico da rinite, incluindo
desde a lavagem frequente do nariz com soro fisiológico até o uso de corticóide tópico nasal, anti-histamínicos e
outros medicamentos via oral, pode e deve ser realizado pelo pediatra e outros médicos não
otorrinolaringologistas com o objetivo de desobstruir o nariz da criança através do controle da inflamação da
mucosa nasal. Toda criança que persistir com obstrução nasal apesar de controle adequado de rinites e sinusites,
deve ser avaliada pelo especialista otorrinolaringologista, que pode considerar a redução cirúrgica do volume dos
cornetos nasais.
A adenóide, ou tonsila faríngea, é formada por tecido linfóide, fazendo parte do sistema imune. Está
estrategicamente localizada na rinofaringe, estando exposta a antígenos tanto alimentares como inalatórios.
Desempenha papel importante na apresentação de antígenos, especialmente nos primeiros anos de vida. Sua
retirada quando necessário, porém, demonstra não comprometer o funcionamento do sistema imune, uma vez
que o tecido linfático presente em inúmeros outros lugares do organismo desempenha o mesmo papel da
adenóide. Esses locais incluem o sistema MALT - nódulos linfáticos difundidos ao longo das mucosas e
submucosas de todo tubo digestivo (faringe, esôfago, estômago es principalmente intestinos) e da árvore
respiratória (desde no nariz, traquéia e brônquios) - os linfonodos e o baço. Os estímulos que levam ao
crescimento (hiperplasia) do tecido linfóide presente na adenóide incluem a resposta a infecções (virais ou
bacterianas), alergias alimentares ou a inalantes, e irritantes ambientais ou alimentares. A retirada da adenóide
estará indicada quando estiver provocando obstrução da passagem do ar na rinofaringe, além de situações como
infecções locais crônicas ou recorrentes (otites e sinusites).
Desvios do septo nasal podem provocar obstrução nasal em qualquer idade. Não há tratamento clínico que
leve a correção do desvio, sendo seu único tratamento o cirúrgico. Quando necessário o tratamento cirúrgico
antes da adolescência, este deve ser o mais conservador possível, uma vez que a ressecção de zonas de
crescimento da cartilagem septal podem interferir no crescimento da pirâmide nasal.
A presença de Pólipos na cavidade nasal podem indicar diferentes entidades clínicas, e tomografias
computadorizadas sempre estarão indicadas, uma vez que podem esconder neoplasias subjascentes. Pólipos
Antro-coanais (ou Pólipos de Killian), são pólipos benignos únicos que afetam principalmente crianças e adultos
jovens, contando com 1/3 dos pólipos nasais nessa faixa etária. Crescem a partir do meato médio na região do
antro maxilar por razões desconhecidas em direção à coana e faringe. A polipose nasossinusal, por sua vez,
indica a presença de múltiplos pólipos em diferentes regiões da cavidade nasal; a presença de sinusite e polipose
nasal em crianças deve levantar a suspeita diagnóstica de fibrose cística (mucoviscidose).
Corpos estranhos na cavidade nasal de crianças são queixas comuns em pronto-atendimentos pediátricos, e
na maior parte das vezes são facilmente resolvidos. O problema surge quando ninguém testemunha a criança
introduzir o corpo estranho no nariz ou quando a mesma não conta que o fez. Deve-se suspeitar de corpos
estranhos na cavidade nasal sempre que houver surgimento repentino de obstrução nasal unilateral associado a
rinorréia, principalmente se esta for de característica fétida.
5. Conclusões
Diversas são as causas de obstrução nasal no paciente pediátrico. O não especialista pode e deve saber manejar
rinites e sinusites. A persistência de obstrução e outros sintomas nasais apesar de tratamento clínico adequado
demanda a avaliação pelo especialista otorrinolaringologista
A endoscopia nasal é exame importante para o diagnóstico da(s) causa(s) de obstrução nasal, podendo ser
realizado em consultório sob anestesia tópica.
Lembrar que, na maioria dos casos, há mais de uma causa de obstrução nasal presente.
English Title: Causes of nasal obstruction in infants and children

Abstract: The article is intended to recall the various causes of nasal obstruction in pediatric
patients.
Keywords: nasal obstruction, nasal cavity, infants, children
Número 4
CIRURGIA BARIÁTRICA EM ADOLESCENTES

Pedro Paulo Caravatto, Tarissa Petry, Ricardo Cohen
Centro de Obesidade – Hospital Infantil Sabará

Centro de Obesidade e Diabetes – Hospital Alemão Oswaldo Cruz
RESUMO
A obesidade na infância e adolescência tornou-se um grave problema de saúde pública. Doenças
típicas do adulto relacionadas à obesidade, tais como diabetes tipo 2, hipertensão e dislipidemia, são
cada vez mais prevalentes na população jovem, diminuindo consideravelmente a expectativa de vida.
Desta forma, é preciso abordar o problema mais precocemente, a fim de evitar as graves
consequencias dessas doenças a longo prazo. Neste contexto, a cirurgia bariátrica tem sido tema
frequente no manejo da obesidade em indivíduos mais jovens.
O tratamento cirúrgico da obesidade em adolescentes apresenta riscos e benefícios a serem
considerados e deve-se levar em conta determinadas características psicológicas e emocionais típicas
do adolescente.
Os resultados iniciais da cirurgia bariátrica em adolescentes são promissores, semelhantes aos
observados em adultos, entretanto há necessidade de maior tempo de seguimento para avaliá-los a
longo prazo.
Neste capítulo, os autores discutem a epidemiologia e o impacto da obesidade infantil, as indicações
do tratamento cirúrgico da obesidade, os tipos de procedimentos atualmente realizados e seus
resultados.
Palavras chaves: cirurgia bariátrica, adolescentes, obesidade

___________________________________________________________________
Caravatto, Pedro Paulo; Petry, Tarissa; Cohen, Ricardo. “Cirurgia bariátrica em adolescentes”, in
INTRODUÇÃO
O presente capítulo visa abordar o tratamento cirúrgico do adolescente obeso mórbido, tema que vem
ganhando popularidade nos últimos anos, principalmente devido ao aumento da prevalência da
obesidade nesta faixa etária.
Para análise do grau de obesidade na infância e na adolescência utiliza-se o gráfico índice de massa
corpórea (IMC) por idade (figura 1). Define-se sobrepeso quando o IMC encontra-se acima do
percentil 85, enquanto que obesidade e obesidade mórbida são definidas quando o IMC encontra-se
acima do percentil 95 e 99, respectivamente. A utilização do gráfico faz-se necessária, uma vez que o
IMC, embora uma boa ferramenta para avaliação antropométrica populacional, quando utilizado
isoladamente, tem menor utilidade na avaliação da criança e do adolescente, pois as variações de peso
e altura são esperadas nesta faixa etária.
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam para um

crescimento dramático na prevalência da obesidade em crianças e adolescentes entre os anos de 1989
e 2009, sendo observados aumentos de até 500% dependendo da faixa etária (figura 2).
Nos EUA, observa-se tendência semelhante. Em três décadas, a prevalência da obesidade em crianças
de 6 a 11 anos aumentou de 7 para 18%, enquanto que em adolescentes de 12 a 19 anos, aumentou de
5 para 18,4% no mesmo período. 1
Ao estratificar o grau de obesidade, os achados são mais alarmantes, uma vez que se observa
crescimento mais acentuado entre crianças e adolescentes obesos mórbidos, que representam
atualmente 4,7% das crianças com idade entre 6 e 11 anos e 6,3% dos adolescentes (12 a 19 anos). 2
IMPACTO DA OBESIDADE
Uma das principais preocupações é o impacto que a obesidade na adolescência exerce na vida adulta.
Sabe-se que crianças e adolescentes obesos têm maior chance de serem obesos quando adultos. Além
disso, frequentemente são vítimas de bullying e preconceito, aumentado o risco de depressão e
levando à piora da qualidade de vida.
Além disso, a obesidade na infância acarreta diversas comorbidades (tabela 1) que tendem a agravar
ao longo da vida adulta. Dentre elas, a síndrome da apnéia obstrutiva do sono acomete mais de 50%
dos adolescentes obesos mórbidos. Esteatose hepática, por sua vez, apresenta prevalência em torno de
80%, enquanto que 20% dos adolescentes obesos mórbidos já apresentam esteatohepatite. A
intolerância à glicose, associada a hiperinsulinemia, importante fator de risco cardiovascular entre
adultos, é 3 a 5 vezes mais frequente em adolescentes obesos mórbidos quando comparada em
adolescentes obesos não mórbidos.
O grau de obesidade do adolescente é diretamente proporcional ao número de fatores de risco para
doenças cardiovasculares em adultos (hiperinsulinemia, elevação da pressão arterial sistólica ou
diastólica, hipercolesterolemia com redução dos níveis de HDL e hipertrigliceridemia).
Aproximadamente 11% dos adolescentes obesos mórbidos apresenta 4 ou mais fatores de risco,
enquanto que 84% apresenta pelo menos um fator de risco. 3
TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento clínico da obesidade a base de dieta hipocalórica e estímulo à prática de atividade física
apresenta resposta insatisfatória, semelhante à população adulta. O uso de medicamentos para auxiliar
a redução de peso nesta faixa etária é controverso e não será abordado no presente capítulo.
A baixa eficácia deste tipo de tratamento pode ser comprovada em estudo longitudinal avaliando os
efeitos do tratamento clínico não medicamentoso em adolescentes obesos mórbidos. Observou-se
aumento médio do IMC em 6% após 7 anos de acompanhamento periódico visando estimular a
prática de atividade física e consumo de alimentos hipocalóricos com baixo índice glicêmico. 4
RACIONAL DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Desta forma, frente à ineficácia do tratamento clínico, a cirurgia bariátrica tornou-se cada vez mais
popular em adolescentes, principalmente após os bons resultados quanto à perda de peso e à resolução
das comorbidades observadas na população adulta. Além disso, os baixos índices de morbidade e
mortalidade, principalmente após o aprimoramento da técnica cirúrgica, contribuíram para o aumento
do número de procedimentos realizados.
Dados da Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica mostram que nos últimos anos o
número de procedimentos bariátricos em adolescentes quintuplicou, sendo realizados mais de 4000
procedimentos anualmente em adolescentes.
Os resultados observados em cirurgia bariátrica nos adultos mostram que quanto maior a duração da
obesidade e a gravidade das doenças associadas, menor é a probabilidade de resolução dos mesmos
após a cirurgia. Desta forma, questiona-se atualmente qual o melhor momento para a cirurgia
bariátrica no adolescente.
De acordo com a portaria 424 de 19 de março de 2013 do Ministério da Saúde, a cirurgia bariátrica
poderá ser realizada em adolescentes com idade entre 16 e 18 anos somente após análise cuidadosa do
risco e benefício deste tipo de tratamento, desde que a consolidação das epífises de crescimento
tenham ocorrido. Por outro lado, acredita-se que a cirurgia não deveria ser retardada, especialmente
em adolescentes obesos mórbidos com comorbidades graves, uma vez que ao ser realizada mais
precocemente, diminui o risco de complicações e aumenta a probabilidade de bons resultados,
diminuindo o risco de recidiva e a probabilidade de reoperações por perda de peso insuficiente. 5
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA EM
ADOLESCENTES
Atualmente, os critérios de indicação para cirurgia bariátrica em adolescentes levam em conta o IMC,
à semelhança dos adultos. Assim sendo, a cirurgia é indicada para os pacientes com IMC > 40 kg/m2
ou IMC > 35 kg/m2 quando associado a pelo menos uma comorbidade de difícil controle clínico, tais
como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apnéia obstrutiva do sono, dentre outras.
Nesta população, é importante destacar a necessidade de atingir a maturidade puberal (estágio IV ou
V de Tanner) e/ou desenvolvimento físico avaliado pela idade óssea (aproximadamente 95% da altura
do indivíduo adulto com idade óssea semelhante). Avaliando esses critérios e considerando a idade do
adolescente, observa-se que a maioria dos adolescentes do sexo masculino acima dos 15 anos e do
sexo feminino acima dos 13 anos, já atingiram esses critérios de desenvolvimento físico/puberal, o
que autorizaria a realização do tratamento cirúrgico em uma população mais jovem do que a
atualmente proposta pela legislação. Tal observação só poderá ser validada após a divulgação de
maior número de dados de estudos randomizados e controlados, atestando a segurança e eficácia da
cirurgia bariátrica em uma população mais jovem.
A capacidade de compreender as mudanças de comportamento e hábitos de vida, visando melhor
resultado a longo prazo é fundamental. Assim sendo, o adolescente deve estar apto a tomar decisões,
compreendendo os riscos e benefícios da cirurgia. Para tanto, deverá contar com o acompanhamento
de uma equipe multidisciplinar. Além disso, o apoio familiar nesta fase é igualmente importante. Nos
casos de doenças psiquiátricas, estas deverão ser tratadas e acompanhadas por psiquiatra, podendo a
cirurgia ser indicada apenas quando estiverem controladas.
O leitor mais atento poderá questionar a esta altura o porquê de um tratamento invasivo, senão
drástico, (muitas vezes definitivo) em uma população tão jovem, alguns com 13 anos conforme
proposto anteriormente.
De pronto, questiona-se os termos invasivo e drástico como adjetivos da cirurgia bariátrica. De forma
alguma os resultados atuais da cirurgia preconizam o uso destes termos. Artigo de revisão publicado
pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica em conjunto com outras sociedades de
diversas especialidades, observou que a morbidade da cirurgia bariátrica em adolescentes foi de 2,9%,
enquanto que não ocorreram óbitos nesta população. Estes resultados são muito inferiores aos
observados em outros tipos de cirurgias pediátricas, como por exemplo cirurgias cardíacas, onde a
mortalidade é de 5,4%. 6
TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA E RESULTADOS
Classicamente, a cirurgia bariátrica é dividida em procedimentos restritivos, mistos e disabsortivos.

Dentre os procedimentos restritivos, a banda gástrica tem sido abandonada, principalmente pelos
maus resultados a médio e longo prazo observados na população adulta, e praticamente não é
realizada em adolescentes. 7
Os procedimentos disabsortivos (derivações bilio-pancreáticas com ou sem exclusão duodenal), uma

vez que apresentam um índice elevado de complicações nutricionais a longo prazo, são contra-
indicados em adolescentes.
Desta forma, as principais opções de cirurgia bariátrica em adolescentes são a gastrectomia vertical
(GV) e a gastroplastia em Y Roux (GYR). (Figura 3)
Para efeitos comparativos, a GV, embora apresente resultados comparáveis aos observados após GYR
nos primeiros 2 anos, não possui resultados a longo prazo. Por ser um procedimento relativamente
recente, carece de seguimento por tempo mais longo. Além disso, é um procedimento definitivo, uma
vez que, nesta cirurgia, parte do estômago (fundo e parte do corpo e antro) é ressecada, de forma a
confeccionar um tubo longitudinal a fim de conferir restrição ao procedimento. Sabe-se que existem
mecanismos metabólicos inerentes a este procedimento, embora seus efeitos a longo prazo sejam
questionáveis. De qualquer forma, quando comparada a procedimentos puramente restritivos, como a
banda gástrica, os resultados da GV são superiores, embora sejam inferiores aos observados na GYR.
(Tabela 2)
A GYR apresenta bons resultados com relação à perda de peso e resolução das comorbidades,
implicando em redução da mortalidade, principalmente quando avaliadas complicações referentes ao
diabetes tipo 2. Neste caso, observa-se redução de 92% na mortalidade relacionada ao diabetes na
população adulta submetida a GYR. 9
Resultados semelhantes na população adolescente foram observados após GYR conforme relatado por
Olber e cols. Em seguimento de dois anos em 100% dos pacientes, os autores reportaram redução de
32% do IMC (76% do excesso), resultado semelhante ao observado na população adulta (redução de
31% do IMC) e superior ao tratamento clínico (dieta hipocalórica e prática de atividade física), em
que se observou ganho 3% do peso em adolescentes. Além disso, houve melhora significativa de
conhecidos fatores de risco cardiovascular, tais como níveis de insulina e proteína c-reativa. 10
CONCLUSÕES
A obesidade infantil vem aumentanto progressivamente, atingindo uma população cada vez mais
jovem. Consequentemente, comorbidades típicas de adultos vem sendo observadas em adolescentes
com uma frequencia cada vez maior, o que pode, a longo prazo, trazer graves complicações.
É neste cenário que a cirurgia bariátrica consolida-se como alternativa eficaz quando medidas clínicas
falham. Soma-se ao fato de ser extremamente segura, com baixo índice complicações e elevado indice
de sucesso, semelhante aos observados em adultos, podendo adicionar anos de vida com qualidade.
Figura 1 – IMC x idade para o sexo feminino (idade 2 a 20 anos). Os percentis para
sobrepeso, obesidade e obesidade mórbida (85, 95 e 99, respectivamente)
encontram-se destacados.
Figura 2 – Análise da prevalência da obesidade em crianças e adolescentes no
Brasil entre os anos de 1989 e 2009 (Fonte: IBGE)
Tabela 1 – Co-morbidades associadas à obesidade em adolescentes
Pulmonar Asma
Apnéia obstrutiva do sono
Intolerância aos exercícios
Renal Glomeruloesclerose
Proteinúria
Gastrointestinal Paniculite
Esteatohepatite
Fibrose hepatica
Colelitíase
Maior risco de cancer

Osteoarticular Fraturas de antebraço
Doença de Blount
Pé chato
Maior risco de degeneração articular
Neurológico Pseudotumor cerebri
Maior risco de acidente vascular cerebral

Cardiovascular Hipertensão arterial
Dislipidemia
Hipertrofia do ventrículo esquerdo
Inflamação crônica
Disfunção do endotélio
Maior risco de doença coronariana
Endocrinológico Diabetes tipo 2
Maturidade puberal precoce

Síndrome ovário policístico (meninas)
Hipogonadismo (meninos)
Figura 3. Tipos de cirurgia bariátrica em adolescentes. Extraído de Hinge et al.
JAMA Pediatrics online, 2003.
Tabela 2 – Resultados da cirurgia bariátrica em adolescentes. Adaptado de Black et
al. Obesity 2013 8
Tipo de Tipo de estudo Número de pacientes Redução do IMC

procedimento
Banda gástrica Meta-análise 271 10,5 kg/m2
ajustável
Gastrectomia vertical Meta-análise 90 14,7 kg/m2
Gastroplastia Y Meta-análise 256 17,2 kg/m2

Roux
ABSTRACT
Pediatric obesity has become a serious problem in public health. Obesity
related diseases commonly observed in adults, such as diabetes,
hypertension and dyslipidemia, have become increasingly prevalent in
teenagers and will have a significantly decrease in life expectancy.
Such problem prompts immediate action, such as surgical treatment for
obesity at an earlier stage in life in order to avoid adverse outcomes in
the long-term. Bariatric surgery in adolescents has its particular risks
and benefits that must be accounted for, especially when dealing with
unique psychological and emotional needs of the adolescent.
Initial outcomes of bariatric surgery in adolescents are promising and
available data show they are comparable to those seen in adults.
However, long-term data are still needed.
In this chapter, the authors discuss the epidemiology and burden of
childhood obesity, indications for bariatric surgery in adolescents, types
of procedures that are currently being performed and reported
outcomes.
Keywords: bariatric surgery, adolescents, obesity

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Blucher Medical Novembro
Proceedings
de 2014, Número 4, Volume 1
Número 4
Trauma ortopédico e Síndrome dos Maus Tratos

O que o médico precisa saber
Fraturas ocultas: quando suspeitar
Wilson Lino Junior 1
Resumo
Conceito: ação ou omissão do adulto cuidador que resulta em dano físico, emocional,
intelectual ou social da criança ou adolescente (Código Penal Brasileiro). É de notificação obrigatória
segundo o Código Penal Brasileiro, de 1940. Reforçado Pelo Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA) 1990 e pelos profissionais de saúde desde 2001 sob pena de multa (Código Penal Brasileiro).
Supõe-se que a incidência de maus tratos envolve até 1,5% de todas as crianças, causando
duas mil mortes por ano nos EUA.
As crianças agredidas possuem um perfil característico de prematuridade e adoção. São
geralmente não desejadas ou não planejadas, sexo diferente das expectativas ou portadores de doenças.
Já os agressores são solitários ou infelizes, vivem em desagregação familiar; foram, no
passado, espancados quando crianças. Ainda sofrem de crises financeiras ou conjugais (PFEIFFER,
2004).
Diagnóstico: é baseado na história fornecida pelos responsáveis, comportamento dos pais e da
criança e as diversas manifestações clínicas. Caracteristicamente são lesões não compatíveis com a
idade ou desenvolvimento psicomotor, lesões que não se justificam pelo acidente relatado, lesões em
várias partes do corpo ou bilaterais, ainda que envolvam áreas normalmente cobertas. Estágios
diferentes de cicatrização (LABBÉ, 2001), indicando agressões em vários momentos diferentes e o
inexplicável atraso entre o ocorrido e a busca por socorro.
O trabalho do médico: examinar a criança como um todo evitando observar apenas o que foi
relatado pelos acompanhantes, exames complementares de imagem que possam evidenciar
acometimento múltiplo como ultrassonografia e radiografias. Tentar associar os mecanismos causais
do trauma como queimadura, esmagamento tração ou compressão etc.
O médico deve também conhecer os diferentes estágios de cicatrização óssea, de manchas de
equimose na pele, tipos e localizações de fraturas mais comuns e principalmente as mais raras que
podem direcionar às suspeitas de dolo.
Diagnóstico diferencial: devem ser levadas em conta as doenças do metabolismo, tumores
ósseos, raquitismo, leucemia, osteogênese imperfeita, osteomielite, pioartrite e tocotraumatismo
(RUBIN, 2003)
Tratamento: considerar a história detalhada, radiografia do corpo todo ou bilateral com o
objetivo de identificar o risco precoce e prevenir as sequelas mais graves com o dever de realizar
terapêutica adequada e comunicar a suspeita às autoridades competentes (E.C.A., 1990).
Palavras chave: maus tratos; agressão; crianças; adolescentes.

___________________________________________________________________
Junior, Wilson Lino. “Trauma ortopédico e Síndrome dos Maus Tratos: O que o médico precisa saber -
Fraturas ocultas: quando suspeitar”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
1
Médico graduado em medicina pela Santa Casa de São Paulo, especialista e membro das
Sociedades Brasileiras de Ortopedia e Ortopedia Pediátrica, Mestre em Ortopedia e traumatologia
pela Santa Casa de São Paulo, SLAOTI member desde 2011. wlinojr@terra.com.br e
wlinojr@gmail.com
Abstract: Concept: action or omission of the adult caregiver that results in physical,
emotional, intellectual or social harm the child or adolescent (Código Penal Brasileiro). It is
notifiable according to the Brazilian Penal Code, 1940 Reinforced By Statute of Children and
Adolescents (ECA) in 1990 and by health professionals since 2001 under penalty of fine.
It is assumed that the incidence of maltreatment involves up to 1.5% of all children, causing
two thousand deaths per year in the USA.
Battered children have a characteristic profile of prematurity and adoption. Are usually
unwanted or unplanned, different expectations of gender or disease carriers.
Already bullies are lonely or unhappy, living in family breakdown; are in past, beaten as
children. Still they suffer from financial or marital crises.
Diagnosis is based on history provided by the responsible and the behavior of parents and
children, also the various clinical manifestations. Characteristic not compatible with age or
psychomotor development, lesions that are not justified by the reported accident, injuries in
various parts of the body or bilateral lesions, involve of usually covered areas. Different
stages of healing (Labbe, 2001), indicating assaults at several different times and the
unexplained delay between the incident and the search for help.
The job of the doctor is to examine the child as a whole, avoiding observe just what was
reported by caregivers, complementary imaging tests that can show multiple abnormalities
such as ultrasound and x-rays. Try to associate the causal mechanisms of trauma such as
burns, crushing traction or compression etc.
The doctor should also know the different stages of bone healing, spots on the skin
ecchymosis, types and locations of the most common fractures and especially the rarest that
can direct to suspected fraud.
Differential Diagnosis: should be taken into account metabolic disorders, bone tumors,
rickets, leukemia, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis, pyoarthritis and tocotraumatism
(RUBIN, 2003)
Treatment: consider the detailed history, radiographs of all or bilateral body with the goal of
identifying early risk and prevent more serious consequences with duty to perform adequate
treatment and reporting suspicious to the competent authorities (ECA, 1990).
Keywords: maltreatment. Aggression. child. Adolescent.
Referencias
Código Penal Brasileiro. 39ª Ed. São Paulo: Ed. Saraiva; 2002.
Estatuto da Criança e do Adolescente. Curitiba: COMTIBA. 76p (publicado em
“Diário Oficial da União”, de 16 de julho de 1990).
Labbé J, Cauette G. Recent skin injuries in normal children. Pediatrics. 2001;108:271-
276
PFEIFFER L, DCSCA/SBP. Manual de Prevenção de Acidentes e Violência, Nestlé.
SP-2004
RUBIN DM, Christian CW, Bilaniuk LT, et al. Occult head injury in high-risk abused
children. Pediatrics, Jun 2003, 111(6 Pt 1) p1382-6.
Desafios a superar no ambiente de pesquisa no

Brasil
Luiz Vicente Rizzo – Hospital Israelita Albert Einstein – Instituto Israelita de Ensino e
Pesquisa
Resumo
O desafio de manter pesquisa científica de alto nível no Brasil é focado em três pilares. O primeiro é
organizacional, “put your money where your mouth is” Se uma instituição acredita que pesquisa é
relevante para atividade médica os resultados esta área devem fazer parte das metas
organizacionais. Aproximadamente 20% das metas no Balanced Score Card, que determina as
gratificações da liderança são metas de ensino e pesquisa. O segundo é estrutural, a área de pesquisa
oferece todo o apoio para a realização de estudos científicos, desde o apoio para a obtenção e
gerenciamento de grants, até área, pessoal, material e suporte técnico para pesquisa translacional e
pesquisa clínica. O terceiro pilar é administrativo, o instituto gerencia as atividades de pesquisa
utilizando entre outras ferramentas um software desenvolvido in house (I.Search) que permite o
entendimento em tempo real de todas as atividades ligadas à ciência na instituição e
consequentemente permitindo intervenções positivas sempre que diagnosticadas como necessárias
através da leitura dos indicadores diários. Baseado nestes três pilares é possível vencer as grandes
barreiras à pesquisa científica no Brasil que são de ordem burocrática. As dificuldades trabalhistas, os
problemas com insumos e uma legislação que se move constantemente sem nenhuma política de
estado.
Palavras chave: liderança,
___________________________________________________________________
Rizzo, Luiz Vicente. “Desafios a superar no ambiente de pesquisa no Brasil”, in Anais do 2º.
A criança que não come- abordagem pediátrico-

comportamental
Mauro Fisberg1 , Abykeyla Melisse Tosatti2 , Camila Leonel Abreu3
1-Médico pediatra e nutrologo. Professor Associado do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente do Departamento de
Pediatria da Universidade Federal de São Paulo. Coordenador científico da Força Tarefa Estilos de Vida Saudável ILSI Brasil.
Coordenador do Centro de Dificuldades Alimentares do Instituto Pensi- Hospital Infantil Sabara.
2- Nutricionista, especialista em Adolescencia para equipes multidisciplinares, Setor de Medicina do Adolescente, departamento
de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo. Nutricionista do Centro de Dificuldades Alimentares do Instituto Pensi-
Hospital Infantil Sabara.
3- nutricionista- Mestre em Ciencias Aplicadas a Pediatria- Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Correspondência: Mauro Fisberg

Centro de Dificuldades Alimentares
Instituto Pensi – Hospital Infantil Sabara
Avenida Angelica 1968, cj 71-4, São Paulo- SP
E-mail: mauro.fisberg@gmail.com
Resumo
Uma alimentação adequada durante a infância é essencial para a saúde ao longo da vida e o
bem-estar. As boas regras da alimentação já começam na infância, desde o nascimento, pela
amamentação exclusiva até os seis meses de vida, para obter um ótimo crescimento,
desenvolvimento e saúde. Daí em diante, para satisfazer as suas necessidades em evolução
nutricional, as crianças devem receber uma alimentação complementar nutricionalmente
adequada e segura, enquanto continua o aleitamento materno até aos dois anos como
recomenda a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a UNICEF. A industrialização, a
urbanização, o desenvolvimento econômico e tecnológico, acarretaram mudanças na
alimentação e no estilo de vida, aumentando dramaticamente a prevalência de obesidade no
mundo, caracterizando a transição nutricional, em que a desnutrição apresenta acentuado
declínio e a obesidade emerge como grave problema de saúde pública. No entanto,
aproximadamente 51% das mães de todo o mundo referem que estão preocupadas com o fato
de seu filho não comer de forma adequada. O tratamento desta situação deve ser baseado no
conhecimento da causa e da individualização do problema, por meio de equipes
multidisciplinares especializadas.
Palavra-chaves: Dificuldade Alimentar, picky eating, estilo parental, anorexia infantil,
nutrição normal.
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Fisberg, Mauro; Tosatti, Abykeyla Melisse; Abreu, Camila Leonel. “A criança que não come-
abordagem pediátrico-comportamental”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
Introdução
Uma alimentação adequada é de fundamental importância durante toda a vida, pois
contribui decisivamente para o crescimento, desenvolvimento fisiológico, desempenho e
produtividade, assim como para a manutenção da saúde e do bem-estar. As crianças precisam
de um suporte equilibrado de nutrientes, para possibilitar seu apropriado desenvolvimento
cognitivo e psicomotor.
Cada vez mais os países estão testemunhando crescentes problemas de saúde pública
que representa a dupla carga da má nutrição - tanto a desnutrição e sobrepeso. (WHO, 2011)
Globalmente, 30% (ou 186 milhões) de crianças menores de cinco anos apresentam
desnutrição e 18% (ou 115 milhões) têm baixo peso para estatura, principalmente como
consequência da má alimentação e infecções repetidas, enquanto 43 milhões estão acima do
peso (WHO, 2011a).
Há crescentes evidências de que os danos nutricionais sofridos durante a fase fetal
manifestados como desnutrição, terão fortes consequências na vida adulta, como a obesidade
e doenças crônicas não-transmissíveis.
As rápidas mudanças na alimentação e estilo de vida, resultantes da industrialização,
urbanização, desenvolvimento econômico e globalização do mercado estão tendo um impacto
significativo sobre o estado nutricional infantil. Devido às mudanças nos padrões alimentares e
de vida, as doenças relacionadas à alimentação, incluindo a obesidade, diabetes mellitus,
doença cardiovascular, hipertensão, derrame cerebral e câncer são causas cada vez mais
significativas de incapacidade e de morte prematura no mundo todo. O excesso de peso leva a
doenças antes não imaginadas na infância e aumenta o risco de problemas precoces,
cardiovasculares e metabólicos em adolescentes e adultos jovens.
Amamentação e Alimentação Complementar

Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as mães do mundo inteiro
amamentem seus bebês ao peito, de forma exclusiva, nos primeiros seis meses.
Posteriormente, devem oferecer uma alimentação complementar adequada e continuar a
amamentação até os dois anos de idade.
O aleitamento materno exclusivo por seis meses tem inúmeros benefícios tanto para o
bebê como para a mãe. Os bebês que são amamentados terão um ótimo crescimento,
desenvolvimento, saúde e apresentarão menores riscos de doenças respiratórias, infecções
urinárias ou diarreias, problemas que podem levar a internações e até à morte. Apesar dos
inúmeros benefícios do aleitamento materno, muitos bebês não recebem a alimentação ideal, e
em média, apenas cerca de 35% dos lactentes 0-6 meses são exclusivamente amamentados.
Adultos que foram amamentados quando bebês geralmente têm menores chances de
desenvolverem diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares, bem como menores taxas
de sobrepeso, obesidade e diabetes tipo-2 (Ministério da Saúde, 2008).
A partir dos 6 meses de idade, a necessidade de energia e nutriente que a criança
necessita começa a ultrapassar o que é fornecido pelo leite materno e os alimentos
complementares são necessários para satisfazer essas necessidades, sendo que nessa faixa
etária, o bebê já está pronto para receber outros alimentos. As situações mais comuns
relacionadas à alimentação complementar oferecida de forma inadequada são: anemia e
excesso de peso contribuindo significativamente para a alta prevalência da desnutrição em
crianças menores de cinco anos de idade em todo o mundo. É essencial, portanto, que os
bebês recebam alimentos adequados e seguros para assegurar a transição desde o período da
amamentação para a utilização dos alimentos da família.
A criança que não come
Um número muito grande de crianças na idade pré-escolar (podendo esse número ser entre 10
a 25% de acordo com dados internacionais, chegando até a 80% se houver problemas
dietários na família) desenvolvem dificuldades alimentares como rejeitar a variedade, preferir
alimentos líquidos, comer muito devagar, demonstrar pouco interesse pelas refeições, evitar
comida sólida. Para os pais nos dias de hoje a alimentação dos filhos tem sido realmente um
grande desafio. Isso por uma série de motivos, dentre eles não ter o conhecimento sobre o que
é uma alimentação adequada nessa idade, ou não ter tempo e paciência para se dedicar a ela.
Quase sempre, uma queixa de que a criança não come, exprime um grito de angústia para
todos os pais, por atentar especialmente para a incapacidade de alimentar seus filhos, num
inconsciente coletivo silencioso de não atendimento a sobrevivência das espécies. Esta
situação, na maior parte das vezes, determina um quadro de pouco apetite, apetite muito
seletivo ou uma enorme incapacidade de entender as necessidades nutricionais das crianças
pequenas. O próprio profissional de saúde pode ser pressionado pela família a interceder de
alguma forma, caindo no círculo vicioso da pressão para que a criança coma mais, sem haver
um verdadeiro entendimento de por que a criança apresenta alguma dificuldade.
O processo pode se iniciar já no início do aleitamento materno, com dificuldades de pega do

mamilo, técnicas inadequadas de amamentação ou de posicionamento do bebê. Muitas vezes
o choro excessivo da criança determina o diagnóstico apressado de que a mesma está com
fome e não há outra alternativa a não ser a complementação ou substituição do leite materno
por outro tipo de produto, de fórmulas a hidrolisados protéicos, numa evidente inadequação do
entendimento de causa – efeito e fisiologia do apetite e da fome.
O pouco estudo da neofobia, situação fisiológica de todas as espécies animais e especialmente

do ser humano no inicio da vida, podem determinar a não oferta repetida de alimentos
complementares e o estabelecimento do rótulo de que a criança não gosta de um novo
alimento, por rejeita-lo ou por reflexos normais como a protrusão da língua ou virado do rosto.
Sabemos que somente a oferta repetitiva de alimentos novos, pode garantir que a criança se
sinta segura e coma tranquilamente com doses aumentadas gradativamente.
Outra situação frequente é o não entendimento do choro, da cólica fisiológica e da irritabilidade

sem causa, frequentemente diagnosticadas como uma possível intolerância alimentar ou
alergia a proteína, sem diagnóstico apropriado, e com a introdução de produtos totalmente
inadequados para o momento e para a condição clinica do bebê.
A partir da introdução da alimentação complementar, por volta dos seis meses de vida ou antes
em muitos casos, a oferta de alimentos totalmente liquefeitos e homogeneizados, pode
ocasionar a difícil aceitação posterior de alimentos pastosos, semi-sólidos e da alimentação
adulta. Técnicas inadequadas de alimentação com o uso de utensílios incorretos ou grandes
para a criança, forçar o alimento ou oferece-lo em condições não fisiológicas para a postura e
para a mastigação, podem criar ojeriza, pânico ou fobia ao alimento, ao instrumento ou ao
modo de alimentar.
As dificuldades alimentares são aquelas situações em que a criança apresenta uma menor
aceitação alimentar como possibilidade de levar a consequências físicas, emocionais,
familiares e no crescimento e desenvolvimento, dependendo da duração, intensidade,
diagnóstico do problema e da atuação dos profissionais de saúde e da família. Pode ser uma
situação passageira e também pode ser persistente. Devem ser identificadas logo nos
primeiros problemas, que costumam ocorrer em diferentes situações como a introdução do
alimento complementar, no período da modificação da alimentação infantil para mais solida e
na idade pré-escolar. As dificuldades alimentares podem levar a preferencias e aversões,
pânicos e fobias em relação a alimentos ou formas de preparação e isto pode chegar a idade
adulta. Muito dos problemas que vemos vem da atitude familiar, com famílias com
comportamentos inadequados, com excesso de controle, dificuldades de estabelecer limites ou
serem muito permissivas ou negligentes. A falta de modelos adequados, levam a hábitos
inadequados na infância. Culpa, falta de preparo, educação, medos e famílias nucleares e sem
experiência, ou com padrões corporais de risco, podem ser elementos de risco. As crianças
devem ser diagnosticadas, assim como o comportamento da família, o ambiente, o modelo...
Mas devemos antes avaliar se existem problemas orgânicos ou emocionais, do ambiente ou
das diferentes combinações de problemas. O tratamento pode ser comportamental,
multiprofissional, envolvendo medicamentos, suplementos e terapias especificas.
Inúmeras causas podem originar a recusa alimentar como única manifestação clínica. Nos
serviços de pediatria, os motivos mais comuns de a criança “não comer” são desmembrados
em causa orgânicas e comportamentais, conforme descritos no quadro 1.
Quadro 1. Possíveis causas dos problemas alimentares na infância.
Infecções (especialmente problemas respiratórios).
Desordens na motilidade intestinal (vômitos, diarreia, refluxo,

intolerância e alergias).
Parasitoses intestinais.
Causas orgânicas
Transtornos do sistema nervoso central.
Transtornos metabólicos congênitos.
Carências vitamínicas e/ou deficiências minerais.
Desnutrição.
Distúrbios da dinâmica familiar (alteração no vínculo mãe-filho,

tensão familiar, dificuldade dos pais em estabelecer limites,
mudanças na rotina, separação dos pais, falecimento na família,
nascimento de um irmão).
Causas
comportamentais Distúrbios emocionais da criança (problemas de ajustamento,
psíquicas negativismo, busca de atenção, satisfação de desejos).
Desmame e/ou introdução alimentar inadequados.
Falta de conhecimento dos pais a respeito do desenvolvimento do

comportamento alimentar da criança.
Monotonia alimentar.
Causas
Papas liquidificadas.
comportamentais
dietéticas Peculiaridades desagradáveis quanto ao sabor, à aparência, ao odor
e à temperatura da comida.
Condições ambientais físicas desagradáveis.
Desacerto entre horários de sono e/ou escolares e horário de

alimentação.
Outras causas
Ausência de maturação dos movimentos da língua / medo de
engasgar.
Excessiva dependência dos pais.
Fonte: Adaptado de Kachani et al., 2005.

Estima-se que menos de 10% dos casos de recusa alimentar se devem a causas orgânicas,
uma vez que a diversidade da alimentação dos seres humanos é surpreendente, conferindo
vantagens adaptativas, mas proporcionando a complexa tarefa de decidir o que devemos
comer.
A título de exemplo, uma grande parte das crianças com idades entre um e três anos come
somente uma variedade muito limitada de alimentos, que abrange apenas três ou quatro
alimentos distintos. No que diz respeito à idade pré-escolar, é comum as crianças
atravessarem uma fase de alimentação bastante restritiva
Esse comportamento, caracterizado pela relutância e/ou rejeição em fazer uso de alimentos
novos, é denominado neofobia alimentar e proporciona uma função protetora em um ambiente
de possíveis itens danosos ao organismo humano. Estudos que investigaram o impacto da
exposição repetida nas preferências alimentares das crianças em idade pré-escolar apontam
que as crianças eram significativamente mais receptivas a novos alimentos depois de dez ou
mais exposições. Além disso, evidenciaram que, se o intuito é alterar as preferências das
crianças, elas devem provar os novos alimentos, em vez de simplesmente cheirá-los ou
observá-los.
No entanto, a resposta neofóbica não é estática, pois, com base na observação e na

experiência clínica, constata-se que as dificuldades alimentares encontram-se presentes em
uma parcela significativa de crianças, com prognóstico variável: esses problemas podem
melhorar e desaparecer, reaparecer mais tarde sob outras formas ou se agravarem e se
tornarem crônicos.
A partir da queixa "que a criança não come" ou "não mastiga", as mães ou forçam a criança a
comer de qualquer maneira ou substituem a "comida" por mamadeira ou leite. Além de cuidar e
nutrir, a relação mãe-criança e alimento está inserida em uma dimensão afetiva; de estímulo;
de busca, ou não, de autonomia e de socialização. Na ânsia de que a criança fique alimentada,
é comum a identificação de práticas alimentares inadequadas.
A compreensão dos transtornos e dificuldades da alimentação nos remete à investigação

detalhada da dinâmica familiar, visto que o elemento cuidador encontra-se integrado à etiologia
dos transtornos da alimentação, que é um dos cuidados maternos primordiais.
Identificando a criança que não come
A alimentação ocupa um lugar central no desenvolvimento infantil, já que é em torno dela que
se organizam, desde o nascimento, os primeiros contatos entre a mãe e o bebê, assim como
também se delineiam e se expressam os conflitos da díade mãe-bebê.
Do mesmo modo que a criança progressivamente vai adquirindo uma relativa independência
em relação à mãe; sendo desejável que suporte suas ausências, assim como também a mãe
suporte se distanciar do filho; no que concerne à alimentação, espera-se uma independência
gradual que, embora seja de grande importância, ocorre de forma sutil e despercebida.
A alimentação do bebê sofre uma série de mudanças desde o nascimento até a idade em que
a criança se torna capaz de se alimentar de modo autônomo. Essas mudanças nem sempre
são bem aceitas (pelas crianças e mesmo pelas mães), sendo muito comum o aparecimento
de dificuldades relativas à alimentação justamente nos períodos de transição (do seio – ou
substitutos – ao desmame, à introdução da alimentação pastosa e à comida sólida).
Estima-se que de 25% a 40% dos lactentes e crianças pequenas saudáveis apresentem algum
sintoma de problema alimentar. Quando a análise é de crianças com doenças gastrointestinais
e problemas de desenvolvimento, como prematuridade e baixo peso ao nascer, o índice oscila
entre 33% e 80%; vale ressaltar que esse grupo é propenso a dificuldades alimentares graves.
Um estudo recente de nosso grupo, mostra que, em uma amostra representativa de mães com
problemas alimentares, aproximadamente metade das crianças apresentam dificuldades na
alimentação.
Entendida como um déficit de ingestão de nutrientes que pode resultar em crescimento

insuficiente ou em refeições com conflitos e estresse para a criança e a família, a dificuldade
alimentar tem como principais características: baixa ingestão, recusa alimentar, pouco apetite,
desinteresse pelo alimento, erro de consistência, indisciplina alimentar, inapetência exacerbada
pelos aspectos ambientais, comportamento inadequado à idade, dificuldades em comer
sozinho, refeições com duração excessiva e volumes/quantidades incompatíveis ou arbitrários
com a capacidade gástrica.
A falta de apetite é um dos motivos de maior busca de auxílio médico, especialmente na faixa
etária de 6 meses a 7 anos de idade. Afetando meninas e meninos de todos os níveis
socioeconômicos e culturais, a dificuldade alimentar, em alguns casos, pode apresentar
repercussão nos parâmetros do desenvolvimento da criança, enquanto que, em outras
situações, não são impeditivos de um desenvolvimento harmonioso.
Como proposta para lidar com esse problema de abordagem difícil, Chatoor et al. propuseram
uma classificação dos distúrbios da alimentação, com o objetivo de estratificar o aparecimento
do sintoma na criança de acordo com a fase de desenvolvimento, e posterior conduta para
prevenção e tratamento. Por ser extremamente psiquiátrica, esta classificação não é fácil de
ser entendida pelo pediatra.
Nos últimos anos, temos trabalhado em um grupo internacional com uma nova classificação,
que é dirigida ao pediatra, e chefiado pelo grupo do professor Benny Kerzner ( 2002), a divisão
leva em conta o apetite presente ou ausente, a época do aparecimento do problema e o tipo da
criança e da família . Algumas mães confundem a dificuldade de adaptação do recém-nascido
com o seu próprio despreparo para lidar com o filho, isto é, situações típicas do comportamento
da criança que poderiam ser conduzidas de uma maneira simples e casual acabam
desencadeando uma série de conflitos e insatisfações, demonstradas com quadros de
inapetência ou choro excessivo.
Após o nascimento, o universo feminino/materno é acompanhado por uma série de mudanças

físicas, sociais e psicológicas que podem promover um período propenso a crises. Dentre os
eventuais transtornos emocionais do puerpério, podemos destacar três tipos: a melancolia da
maternidade (baby blues), a psicose puerperal e a depressão.
No pós-parto, a mãe precisa desenvolver uma identificação com seu bebê para que possa
imaginar do que ele precisa. Durante essa jornada, a mulher enfrenta novos desafios – para os
quais muitas vezes não está preparada – como sobreviver aos ataques de cólera de seu bebê,
à sua indiferença, à sua recusa ou extrema voracidade de se alimentar e à falta de sono que
lhe é imposta. De modo global, acontece uma mudança de rotina e prioridades. A mãe precisa
aprender a renunciar aos seus próprios interesses para poder cuidar de seu bebê.
Quando há dificuldades da mãe em ajustar seu comportamento ao da criança, ela tende a

romper o contato visual com o bebê e torna-se menos responsiva. Mães deprimidas podem
desenvolver dois estilos diferentes na interação com a criança: intrusivo, ou seja, elas
estimulariam excessivamente seus bebês; ou apático, com pouca estimulação. De qualquer
forma, os dois estilos fornecem estimulações inadequadas para a criança.
Considerações a respeito do vínculo são necessárias, uma vez que a participação da mãe no
processo da alimentação é de fundamental importância e as repercussões de suas atitudes
podem acarretar sérias consequências para a criança. As consequências foram amplamente
avaliadas por nosso grupo em uma revisão recente (Nogueira et al, 2012). Autores descrevem
essa condição como a síndrome da criança vulnerável ou com fracasso em prosperar, por estar
associada a um maior comprometimento do estado nutricional – oferta inadequada de
alimentos – e psíquico – negligência e privação de cuidados e carinho – nos quais, muitas
vezes, o baixo peso e/ou a desnutrição são achados comuns.
O início da dificuldade alimentar e os componentes relacionados à manifestação da

seletividade e recusa ao alimento têm sido associados ao comportamento típico da criança que
começa a andar.
A expectativa dos pais em relação à necessidade de formar bons hábitos alimentares em seus
filhos pode trazer consequências desastrosas; transformando a alimentação – um ato que
deveria ser espontâneo e natural – em um confronto entre pais e filhos. O problema da
seletividade costuma coincidir com o período de introdução dos alimentos complementares.
As interpretações feitas pelos responsáveis sobre as respostas faciais e gestuais da criança,

quando em contato com o alimento, servem de base para as decisões de continuar ou não a
oferecê-lo. Erroneamente, os pais interpretam a rejeição precoce como uma recusa fixa e
persistente, excluindo totalmente um grupo de alimentos. A criança não tem a oportunidade de
.
provar o alimento repetidamente, ato que intensificaria a aceitação
Em conjunto, as queixas mostram sentimentos maternos de perda de controle, estresse,

incompetência, culpa e frustração, pois a criança é quem acaba decidindo o que ela come, e
não os responsáveis. A ação dos pais quanto ao comportamento alimentar seletivo dos filhos
mostrou que as estratégias para incentivar o aumento da ingestão alimentar são: chantagem
emocional, oferecimento de recompensas, oferta alimentos substitutos de baixo valor nutritivo.
A violência contra o menor, com surras e outros agravos, pode ser o passo seguinte após
diferentes tentativas de persuasão.
A dificuldade alimentar somente é preocupante para o clínico quando envolve um grande

número de alimentos e, consequentemente, um grande número de nutrientes em quantidade
suficiente para determinar possíveis patologias. Já para a mãe, toda e qualquer seletividade ou
recusa que implique na pouca aceitação de alimentos que ela considere essencial é
extremamente preocupante, principalmente quando os alimentos mais rejeitados são verduras,
legumes e frutas.
Conduta investigativa
Atendendo a criança que não come
Durante toda a consulta, além dos procedimentos de rotina: (a) Anamnese clínica e nutricional
(quantitativa e qualitativa); (b) Exame físico detalhado (busca de sinais clínicos relacionados a
distúrbios nutricionais); (c) Aferição dos parâmetros antropométricos; (d) Avaliação do consumo
alimentar habitual e (e) Exames bioquímicos, é essencial prestar atenção na atitude dos pais
diante do problema, assim como o tipo de relação que eles mantêm com a criança.
Conduta terapêutica
Diante de uma criança com hiporexia e/ou consumo alimentar inapropriado, a nossa principal
dúvida é: Como recuperar o apetite de uma criança que não quer comer, na ausência de uma
enfermidade evidente?
Na prática clínica, Bleichfeld e Montgomery propõem um esquema terapêutico de apreciação
da gravidade e de atuação do clínico, pautado em três etapas: Observação, Intervenção e
Orientação.
A. Observação: problemas de breve duração (<30 dias)
Características:
• Crescimento normal e adequado para a idade (pode até exceder as expectativas)-

Exame físico sem alterações.-Pais não angustiados ou com discreta preocupação.-Ausência de
fatores de risco adicionais (depressão materna, perturbação da vinculação).
Estratégias frente à seletividade e recusa alimentar: os problemas podem ser resolvidos por
intermédio da explicação da variabilidade do apetite no primeiro ano de vida e das oscilações
no apetite entre uma refeição e outra.
Conduta: Reavaliar peso, estatura e condições clínicas da criança e o funcionamento familiar

dentro de 4 a 8 semanas.
B. Intervenção: problemas de moderada duração (1 a 3 meses)
Características:
• Crescimento normal ou em ligeira desaceleração.- Exame físico sem alterações.- Pais

manifestam grau moderado de frustração ou preocupação (filhos que não comem
adequadamente, pelo menos do modo como os pais desejam, são uma fonte de inquietação).-
Podem existir fatores de risco adicionais (estilo parental ou expectativas inapropriadas,
desavenças conjugais, desacordo nos cuidados).
Estratégias frente à seletividade e recusa alimentar: estabelecer uma rotina alimentar (horários
e fracionamento); acomodar a criança à mesa com os outros familiares; evitar distrações (por
exemplo, desligar a televisão) e não utilizar subterfúgios, tais como os famosos - “aviãozinho
ou trenzinho”; não forçar, ameaçar punir ou obrigar a criança a comer, assim como não
oferecer recompensas e agrados.
Conduta: Reavaliação, se possível, com o pai, a mãe ou o responsável pelo momento da

refeição é fundamental. Tal reavaliação tem como objetivo a verificação da capacidade de
implementar as estratégias apresentadas e da dinâmica familiar (indicador de disfunção familiar
ou de psicopatologia), com possível indicação de orientação para especialista. Caso as
sugestões sejam cumpridas e os sintomas não melhorem, pode existir um problema físico não
detectado, sendo assim, exames específicos devem ser solicitados quando houver indicação
clínica.
C. Orientação: problemas de longa duração (>3 meses)
Características:
• A velocidade de crescimento desacelerou significativamente, com sinais de atraso ou

retardo no desenvolvimento. - Exame físico alterado. - Pais não são capazes de cooperar com
o tratamento ou manifestam mal-estar (cuidador demonstra ter raiva da criança e/ou desespero
por não saber o que fazer para que ela se alimente).- Existência de fatores de risco adicionais
(criança definha, deixando de perceber suas necessidades básicas e empobrecendo a vida
mental; instintos de conservação desorganizados, com depressão e apatia).
Estratégias frente à seletividade e recusa alimentar: apresentar os alimentos em quantidades

pequenas para encorajar a criança a comer; adotar o uso de utensílios adequados ao tamanho
da criança; permitir que a criança conheça e aprenda sobre as características dos alimentos
e/ou preparações; para as crianças que ingerem grandes quantidades de leite, deve-se
diminuir o volume e a frequência; limitar o consumo de líquidos durante a refeição, água e
sucos devem ser oferecidos entre as refeições; respeitar os períodos de pouco apetite e as
preferências alimentares.
Conduta: Casos graves exigem tratamento ou assistência psicológica especializada para

estabilização da irritação, dos conflitos e da ansiedade no momento da refeição, tanto para os
pais quanto para a criança.
Com o passar dos anos, foram aparecendo várias correntes de condutas nutricionais e
médicas que propuseram medidas terapêuticas para o problema.
No setor da nutrição, em virtude das dúvidas no atendimento de familiares com queixa de

dificuldades alimentares, é interessante evidenciar os fatores que afetam o consumo alimentar
de crianças. A compreensão desses fatores é uma alternativa importante para auxiliar os
profissionais na investigação e tratamento da dificuldade alimentar, o que resulta em melhores
condições de saúde e, consequentemente, de vida.
Salienta-se que a adoção de uma estrutura dual nas consultas, isto é, uma parte da sessão
dedicada aos pais e a outra, à criança, é uma forma de envolver a família no processo
terapêutico e na construção do plano de tratamento. Tal envolvimento contribui para a aliança
terapêutica e para a adesão ao processo, levando à promoção do conhecimento e
diversificação da alimentação39-41.
a) Promoção do conhecimento
Nessa etapa, o principal objetivo é que a criança tenha estímulos sensoriais possíveis em
relação aos alimentos, a fim de ampliar o leque de alimentos conhecidos. Para tal conduta,
recomenda-se levar a criança a distintos ambientes (supermercado, feira) permitindo a
observação e, quando possível, o tocar, o sentir e o experimentar dos alimentos.
Quanto aos pais, a meta é incentivar e apoiar comportamentos que ajudam a promover um
ambiente tranquilo durante as refeições, como não ameaçar ou gritar para que a criança coma;
dar pequenas porções de cada vez, promovendo a habituação aos alimentos; permitir alguma
liberdade de escolha dos alimentos e encorajar os progressos. É importante também evitar
atitudes impotentes/inoperantes para enfrentar as dificuldades alimentares. Esse quadro de
desânimo pode ser evidenciado por frases como: "Hoje você não vai querer comer, né?" ou
"Será que você vai comer hoje? Será que vai acontecer esse milagre?". Além disso, incentivar
os pais a agir como uma equipe coesa, ou seja, eles devem estar em acordo com as medidas
combinadas com o profissional de saúde.
b) Diversificação da alimentação
Nos casos de seletividade, a variedade do consumo alimentar não deve se restringir à análise
qualitativa e quantitativa. Para alcançar sucesso no tratamento, é preciso que os pais
desenvolvam a sensibilidade para reconhecer e valorizar as informações vindas da criança
sobre quando, quanto e em que ritmo deseja ser alimentada. A criança, por sua vez, deve ser
capaz de sinalizar o que deseja, com um mínimo de clareza e regularidade.
Deste modo, as interações saudáveis devem contemplar algumas qualidades essenciais:

investimento, quantidade adequada de estimulação, reciprocidade e flexibilidade. Em termos
práticos, as crianças seletivas tendem a preferir alimentos mais liquidificados; logo, os pais
devem ser orientados, a deixar, por exemplo, de agitar o iogurte excessivamente até ficar muito
líquido, bem como, introduzir pequenos pedaços de alimentos na sopa.
Outro fator que pode aumentar as chances de um episódio alimentar bem-sucedido é a

presença física da mãe, sua disponibilidade em oferecer ajuda, manter o ritmo da refeição,
reduzir distrações, especialmente com crianças menores. A participação da criança no
momento da confecção das refeições, pode ser um agente motivador a provar novos sabores e
texturas.
É aconselhável também estimular a autonomia da criança, por meio da delimitação do espaço

alimentar, com o uso de cadeirões ou mesmo mesas e cadeiras, o que proporciona
estabilidade ao prato e contenção do comportamento exploratório da criança. Oferecer
recipientes maiores e colheres menores, apropriadas ao tamanho e estágio de
desenvolvimento psicomotor, também pareceu facilitar a autoalimentação, uma aspiração das
crianças de faixa etária menor. Trata-se de uma medida na qual os pais e a criança respeitam
os sinais de fome e de saciedade.
Recomenda-se também a diminuição/redução do tamanho da porção servida e, se necessário,

adotar uma porção adicional, o que evitaria a frustração materna. Sabe-se que as refeições
muito demoradas resultam em perda da atratividade do alimento, que esfria e fica espesso. É
essencial acordar com os pais que a criança não seja punida por não comer e que se faz
necessário estipular um tempo limite para o início e o término das refeições.
Em suma, atitudes simples, como (1) servir as refeições em local agradável (limpo, arejado, de
preferência de cor clara); (2) sentar a criança confortavelmente à mesa em companhia de
outras pessoas (familiares, irmãos); (3) disciplinar e fracionar o consumo de alimentos,
estabelecendo horários (oferecendo refeições menos volumosas mais vezes ao dia); (4)
oferecer refeições atrativas e saborosas (usar temperos naturais como alho, cebola, cebolinha,
salsa, orégano e outros, evitando, assim, o abuso do sal); (5) colocar um fundo sonoro no
ambiente, deve-se optar por músicas suaves; (6) promover um contraste de cor entre os
utensílios e o forro da mesa melhora o estado de ânimo da criança, influenciando
positivamente o seu apetite e proporcionando mais prazer com a alimentação.
Já no setor médico, o uso de orexígenos/estimulantes do apetite e suplementos orais tem o

seu nicho e sua utilidade quando associado ao aconselhamento, de modo que a utilização
deve ser criteriosa e refletir o entendimento do fator etiológico, e não apenas servir como um
apoio na substituição de uma adequada anamnese e diagnóstico.
Quanto à utilização de orexígenos, frequentemente, observa-se o pedido dos pais (e avós)

para a prescrição desses medicamentos. Tal fato resulta, por parte das mães, da ânsia de que
seu filho coma e do receio do risco da falta de nutrientes para a saúde.
Em relação aos medicamentos com efeito orexígeno, os princípios ativos dos mais utilizados
são: ácido gama aminobutírico (GABA); vitaminas do complexo B (tiamina ou vitamina B1,
riboflavina ou vitamina B2, piridoxina ou vitamina B6 e cianocobalamina ou vitamina B12);
cloridrato de L-lisina; buclizina (cloridrato de buclizina) e ciproeptadina (cloridrato de
ciproeptadina).
Outro aspecto é o da indicação de suplementos orais a crianças com dificuldades alimentares.

Experiências clínicas sobre o efeito da suplementação alimentar no crescimento de crianças
com baixo apetite e seletividade, ou cujo padrão alimentar era monótono e com inadequações
de micronutrientes demonstraram uma melhoria do estado geral de saúde. Geralmente, a
indicação do uso desses compostos é entre as refeições intermediárias (lanches manhã/tarde
ou ceia).
A criança com comportamento alimentar seletivo tende à baixa aceitação de frutas e hortaliças
e, em casos de dificuldade alimentar de duração moderada a grave, pode se expor ao risco de
carência subclínica. Como recurso preventivo, a utilização de suplemento oral demonstra ser
uma medida eficaz para atender as exigências nutricionais, visto que o acréscimo no
percentual de ingestão de calorias, proteína, vitaminas e minerais melhora o estado nutricional
e diminui a possibilidade de deficiência de nutrientes.
A conduta nos casos de seletividade consiste na análise e na discussão de todos os dados

coletados durante a anamnese, tanto clínica quanto nutricional, para a definição de prioridades
de cada caso. Estudos sugerem que a suplementação associada à terapia médico-nutricional
pode ser eficaz na recuperação da falta de apetite, modificando as condições iniciais de
acompanhamento da criança, e que a intervenção precoce pode prevenir alteração nutricional
assim como rompimento familiar.
Considerações finais
O Centro de Dificuldades Alimentares do Instituto Pensi, da Fundação José Luiz E. Setubal,

Hospital Infantil Sabará, é um dos primeiros centros integrados do mundo a atender os casos
de dificuldades alimentares com um enfoque holístico, com participação de profissionais de
saúde capacitados e experientes no tema, com analise pormenorizada dos aspectos dinâmicos
da criança e do seu entorno, familiares e cuidadores. O centro utiliza recursos eletrônicos de
observação de condutas, como a Câmara de Gesell, filmagem das crianças e dos pais,
discussão do caso com a família e programas de curta, média e longa duração com sessões de
orientação clínica, nutricional, fonoaudiológica e com todo o apoio da retaguarda hospitalar do
Sabará.
Abstract
In a world where our food is more and more contradictory, a mix between the search for
healthier foods and eating less adequate diets, it is quite difficult to understand how we
forget our millennial history. Those times when we were hunters and collectors, we ate
meat and fish, fruit and vegetables from nature, with an enormous difference in our
capacity of storing, preparing and preserving those products for periods of inclement
weather. Once we started to settle in, with the beginning of a more sedentary life, planting
seeds and other products, we depended less and less on hunting and fishing, on
seasonality and started to conserve. At the same time, we started to drink milk from other
animal species. Milk is a multifunctional food, as it keeps the protein source available to
more people, as people started to raise animals in their farms or villages. Through
fermentation, milk became a good-quality protein and it is portable, characterized by the
first snack used outside of the household (bread, cookies, dairy products - cheese, yogurt,
curd). Since the time of the Cossacks, dairy products have been associated with health
and longevity, mainly for the population of the Balkans. The association with health is
anecdotal, with priorities that ranged from diarrhea prevention and treatment, physical
strength, longevity, and health in general. It was only in 1898 and beginning of the 20th
Century that Grigorov and Metchnikoff, associate the yogurt bacillus with longevity and
therapeutic properties. The associations between calcium and vitamin D with bone health
and rickets were described in the end of the 20th Century. Since then, dairy studies moved
from individual studies to large epidemiologic and clinical association studies, relating with
weigh and cardiovascular health. Today we define the epidemiologic rule that milk and its
byproducts are the major source of calcium in our diet, representing more than 50% of the
available sources. Studies from various groups all over the world show that the intake of
dairy products is associated with the decrease in body mass and fat amount and bone
health, osteopenia and osteoporosis prevention. Nevertheless, different populations have
different lactase levels and adjust to more or less intake of dairy products, directly from its
byproducts (cheese, creams, butters, curds, yogurts).
Today, a new risk situation has risen in the nutrition world, and it is the lactose-free
movement. A sudden removal of dairy products from the human diet has led to inadequate
prescriptions by health professionals to restrictive diets that do not allow for enough
calcium for the human needs. It also led to generalization of situations of lack of capacity
of milk digestion to totally dairy-free diets. The health professional needs to have a balance
of an adequate diagnosis of partial lactose intolerance and a correct intake of calcium
vitamin D, lactose and a crucial food source for human health
Keywords: feeding difficulties, picky eating, parental style, infantile anorexia, normal nutrition
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Proceedings
Número 4
Dieta Cetogênica
Letícia Pereira de Brito Sampaio1
Resumo
A dieta cetogênica rica em gorduras, pobre em carboidratos e em proteínas, é um tratamento

não farmacológico, bem estabelecido e efetivo para crianças e adultos com epilepsia de difícil
controle. É o tratamento de escolha para a deficiência do transportador de Glut 1 e deficiência
de piruvato desidrogenase. É bastante eficaz em outras síndromes epilépticas, como a
síndrome de Dravet, espasmos infantis, epilepsia mioclônico-astática e esclerose tuberosa,
onde deve ser indicada de forma precoce. Outras terapias dietéticas para epilepsia é a dieta
com triglicérides de cadeia média, a dieta com baixos índices glicêmicos e a dieta modificada
de Atkins. A escolha do tipo de dieta deve ser individualizada.
Palavras chave: dieta cetogênica, dieta para epilepsia, dieta modificada de Atkins, baixos
índices glicêmicos, epilepsia de difícil controle
___________________________________________________________________
Sampaio, Letícia Pereira de Brito. “Dieta Cetogênica”, in Anais do 2º. Congresso
Médica assistente do departamento de neurologia infantil do Instituto da Criança do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Email: lpbs@uol.com.br
A dieta cetogênica (DC), rica em gorduras, pobre em carboidratos e em proteínas, é um
tratamento não farmacológico, bem estabelecido e efetivo para crianças e adultos com
epilepsia de difícil controle. A DC é rigidamente controlada e individualmente calculada,
sendo realizada com diferentes protocolos em vários países, ocasionalmente com variações
significantes na sua administração. Ela deve ser realizada de forma multidisciplinar, com a
supervisão do médico e nutricionista.
O mecanismo de ação da DC ainda não é conhecido, sendo similar a outras medicações
antiepilépticas, onde várias ações farmacológicas são descritas, porém persiste o desafio de se
criar uma relação causa-efeito definitiva entre o mecanismo de ação específico e a ação
antiepiléptica. Assim que a DC é iniciada, com a produção dos corpos cetônicos (acetona,
acetoacetato e hidroxi-butirato), estes se tornam disponíveis na circulação e atravessam a
barreira hemato-encefálica e entram no sistema nervoso central, onde atuam no início,
propagação e término da crise epiléptica. Não se sabe ainda se um ou mais destes corpos
cetônicos é responsável pelo controle das crises ou, se são indicadores da presença de outros
fatores ou alterações metabólicas que ainda não foram identificadas.
Reconhecendo a insuficiência de estudos com nível de evidência de classe I para a
implantação da DC e seguimento desses pacientes, em 2009 foi publicado um consenso de
especialistas (Kossoff EH et al., 2009),
Independente da idade, tipo de crise ou etiologia, a DC leva a redução de >90% das crises
epilépticas em 1/3 dos pacientes que iniciam (Henderson CB et al., 2006). Em relação à
seleção dos pacientes, o consenso concluiu que a DC deve ser oferecida a crianças após a
ausência de resposta a duas ou três medicações antiepilépticas, independente da idade ou sexo
e, principalmente nas epilepsias generalizadas sintomáticas, devido a sua eficácia e a pouca
chance de controle de crise com novos FAE. A DC é o tratamento de escolha para Síndrome
de De Vivo – deficiência do transportador de glicose tipo 1 (Klepper J et Leiendecker B,
2007) e para a deficiência de piruvato desidrogenase.(Wexler et al, 1997), quando os corpos
cetônicos contornam o defeito metabólico, sendo fonte de energia para o cérebro. Em
algumas condições específicas a DC pode ainda ser usada de forma mais precoce, como a
síndrome de Dravet, espasmos infantis, epilepsia mioclônico-astática e esclerose tuberosa.
Nas crianças candidatas a cirurgia de epilepsia o seu benefício é limitado. A DC é
contraindicada em algumas condições específicas como na deficiência primária de carnitina,
deficiência de carnitina palmitoiltransferase I e II, deficiência de carnitina translocase,
porfirias, defeitos da Β-oxidação dos ácidos graxos, deficiência de piruvato carboxilase.
Antes de iniciar a DC, principalmente naqueles com sintomas clínicos de atraso de
desenvolvimento, cardiomiopatia, hipotonia, intolerância ao exercício, mioglobinúria e
fatigabilidade, os erros inatos do metabolismo que podem levar a crises catabólicas devem ser
excluídos, como a deficiência dos transportadores de ácidos graxos, defeitos da beta oxidação
e outras doenças mitocondriais.
A DC clássica é o tratamento mais tradicional. Em alguns casos pode-se dar preferência a
dieta com TCM, dieta modificada de Atkins ou a dieta com baixos índices glicêmicos.
A dieta cetogênica clássica é calculada a partir da relação de proporção de gramas de gordura
para gramas de carboidrato e proteína. A relação mais frequente é de 4 gramas de gordura
para 1 grama de proteína e carboidrato, conhecida como dieta 4:1. Isto significa que 90% da
energia origina-se da gordura e 10% da associação de proteína e carboidrato.
As calorias são tipicamente restritas a 80-90% da recomendação diária para a idade. A
restrição hídrica de 90% se baseia no uso histórico da dieta mais do que em evidências
científicas. Vários centros não adotam mais a restrição hídrica em crianças durante a DC.
Na dieta tradicional com TCM, 60% da energia provêm do TCM. É frequente o desconforto
gastrointestinal, cólica abdominal, diarreia e vômitos. Por esta razão foi desenvolvida a dieta
com TCM modificada, onde 30% da energia provém do TCM e 30% dos triglicérides de
cadeia longa. Na prática, o uso do TCM em um nível entre 40-50% parece ser o melhor nível
de equilíbrio entre a tolerância gástrica e cetose adequada.
A dieta modificada de Atkins (DMA) é semelhante a dieta cetogênica na sua composição, na
relação 1:1. O consumo inicial de carboidratos é de aproximadamente 10 gr. diárias,
aumentando para 15-20 gramas diárias após 1 a 3 meses. Não existe limitação ao consumo de
proteínas, líquidos e calorias, tornando mais fácil o planejamento das refeições.
A dieta com baixos índices glicêmicos (DBIG) permite a ingestão de uma quantidade de
carboidratos diários de 40-60g/dia, porém controla o tipo de carboidrato, sendo utilizados
aqueles que produzem pouca alteração na glicose sanguínea (carboidratos com índice
glicêmico < 50), como os produtos integrais.
Estas últimas duas dietas são mais livres e não é necessário que os alimentos sejam pesados.
Os níveis mais altos de cetose são obtidos com a dieta cetogênica clássica.
Os estudos sugerem que as dietas modificadas apresentam eficácia semelhante a DC clássica
e são indicadas principalmente para adolescentes e adultos. A escolha do tipo de dieta deve
ser baseada nas necessidades alimentares e nos hábitos de cada indivíduo, além de ser
influenciada pela experiência dos profissionais envolvidos.
Introduzimos a DC ambulatorialmente, na proporção 2:1. Após uma semana de adaptação e
familiarização com a DC, alteramos a dieta para a proporção 3:1 e, após 15 dias, se necessário
para a proporção 4:1.
Na DC é necessária a suplementação com vitaminas e minerais, com suplementos livres de
carboidratos. A suplementação de carnitina pode ser necessária em pacientes mais jovens,
com estado nutricional inadequado e uso concomitante de ácido valproico.
Os efeitos adversos podem ocorrer e devem ser monitorados. As anormalidades metabólicas
incluem hiperuricemia (2%-26%), hipocalcemia (2%), hipomagnesemia (5%), redução dos
níveis de aminoácidos e acidose (2-5%) (Kang HC et al., 2004). Alguns pacientes podem
apresentar alterações gastrointestinais, vômitos, diarréia, refluxo gastroesofágico e
constipação, sendo tratados quando necessário. A hipercolesterolemia ocorre em 14% - 59%
das crianças durante a DC (Kwiterovich PO et al. 2003). Cálculos renais ocorrem em 3-7%
das crianças na DC, compostos por ácido úrico (50%), oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e
mistos. Não é necessário a descontinuação da dieta e a litotripsia raramente é necessária. O
uso de citrato de potássio pode prevenir a formação de cálculos (Sampath A et al, 2007).
Os dados em relação ao crescimento durante a DC não são conclusivos. Um estudo
prospectivo com 237 crianças mostrou que crianças maiores crescem de forma adequada
enquanto crianças menores crescem de forma mais lenta (Vining EP et al.2002).
A descontinuação deve ser feita de forma gradual, em um período de 2 a 3 meses, reduzindo
gradativamente a proporção de 4:1 para 3:1, 2:1, aumentando as calorias e assim que a cetose
termina, os carboidratos são reintroduzidos. Em caso de emergência, principalmente quando
os pacientes são admitidos em UTI, a DC poder ser descontinuada abruptamente.
O sucesso da dieta depende principalmente dos pais e responsáveis, pois são eles que irão
preparar, pesar e oferecer os alimentos no dia-a-dia. Assim, eles devem estar comprometidos
com a dieta, ser organizado, disciplinado e, além de tudo, não deixar que a ansiedade
atrapalhe o andamento do tratamento.
Ketogenic Diet:
Summary: The ketogenic diet, rich in fats , low in carbohydrates and

adequate in proteins , is a well established and effective non-pharmacological
treatment for children and adults with intractable epilepsy. It is the treatment of
choice for the deficiency of GLUT-1 transporter and pyruvate dehydrogenase
deficiency. It is quite effective in other epileptic syndromes such as Dravet syndrome
, infantile spasms , myoclonic - astatic epilepsy and tuberous sclerosis , which should
be indicated early. Other dietary therapies for epilepsy is the diet with medium chain
triglycerides, diet with low glycemic index and the modified Atkins diet. The type of
diet should be individualized.
Keywords: ketogenic diet, modified Atkins diet, low glycemic index diet, diet for
epilepsy
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Aspectos sensório-orais e suas interferências no comportamento alimentar da

criança
Patrícia Junqueira1
Resumo
Dificuldades alimentares na infância são extremamente comuns. Estudos realizados em diferentes
regiões do mundo mostram que a queixa de não comer está entre as principais situações, não apenas
nos consultórios de pediatras como também na clínica de especialistas, como gastroenterologistas e
fonoaudiólogos. Por ser uma alteração complexa e com etiologias diversas, as dificuldades alimentares
necessitam de uma abordagem multiprofissional, que seja capaz de identificar e tratar todos os
aspectos envolvidos na refeição da criança. Aspectos sensório-motores orais alteram o comportamento
alimentar da criança. O papel do fonoaudiólogo é identificar se há e quais dessas interferências estão
impactando nesse processo. Cabe ainda prever uma abordagem holística que não enfoque apenas a
cavidade oral, mas todos os aspectos que compõem e se inter- relacionam no momento da refeição.
Desse modo estará colaborando para o desenvolvimento de uma alimentação saudável e prazeirosa
para todos: a criança e sua família.
Palavras chave: Terapia Alimentar1; Comportamento Alimentar2; Defesa Sensorial3
___________________________________________________________________
Junqueira, Patrícia. “Aspectos sensório-orais e suas interferências no comportamento alimentar da
criança”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
1
Fonoaudióloga. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana- UNIFESP
Responsável pelo Serviço de Fonoaudiologia do Centro de Dificuldades Alimentares Infantis do
Instituto de Pesquisa e Ensino em Saúde Infantil – PENSI- Hospital Infantil Sabará, São Paulo, SP,
Brasil.
patriciajunqueiram@uol.com.br
Dificuldades alimentares na infância são extremamente comuns. Estudos realizados em
diferentes regiões do mundo mostram que a queixa de não comer está entre as principais
situações, não apenas nos consultórios de pediatras como também na clínica de especialistas,
como gastroenterologistas e fonoaudiólogos.Diferentes levantamentos científicos mostram que
o problema acomete de 8% a 50% das crianças, dependendo dos critérios diagnósticos
utilizados, independentemente de idade, sexo, etnia e condição econômica Para a família, as
dificuldades alimentares representam uma das preocupações mais importantes enfrentadas na
infância, sendo causa frequente de conflitos nas relações entre pai, mãe e filhos.
Na tentativa de auxiliar o entendimento dos diferentes aspectos do problema, Kerzner sugere a
expressão “dificuldade alimentar” como nomenclatura geral e propõe uma classificação
baseada em características de apresentação do quadro, organizada em sete perfis: interpretação
equivocada dos pais, ingestão altamente seletiva, criança agitada com baixo apetite, fobia
alimentar, presença de doença orgânica, criança com distúrbio psicológico ou negligenciada e
choro que interfere na alimentação. As dificuldades alimentares apresentam, ainda, a
característica de serem distúrbio duradouro, que se apresenta nos primeiros meses de vida e
persiste durante muitos anos, conforme demonstrado por Ostberg&Hagelin, que
acompanharam 230 famílias suecas e verificaram que as crianças com essa condição nos
primeiros anos de vida persistiam com problemas nessa área após seis anos de seguimento.
Por ser uma alteração complexa e com etiologias diversas, as dificuldades alimentares
necessitam de uma abordagem multiprofissional, com participação do pediatra, nutricionista,
fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e gastropediatra, entre outros. Os
fonoaudiólogos há muito tempo atuam com bebês e crianças com dificuldades alimentares,
com o objetivo de “fazer a criança comer” uma quantidade específica e/ou em qualidade mais
adequada em termos de textura e consistência do alimento. Para alcançar esses
objetivos,foram desenvolvidos programas de tratamento da motricidade orofacial que
enfatizavam a estimulação e os movimentos da mandíbula, língua e lábios, com o objetivo de
adequar essas estruturas para que a criança assim pudesse se alimentar. Esse modo de atuação
tem um conceito restrito subjacente que permeia esse tipo de terapia, no qual o grande
objetivo é melhorar as habilidades motoras orais da criança para que ela possa comer. Nessa
visão a lente do fonoaudiólogo se fecha num enorme zoom para a criança caracterizando o
modo de olhar e tratar as dificuldades alimentares infantis.
De acordo com Morris para melhor compreensão das dificuldades alimentares infantis é
necessário a análise da problemática sob novo ângulo, porque quando se abre o foco,
ampliando o campo de visão, outros aspectos são observados e o fonoaudiólogo tem uma
compreensão mais ampla do momento da refeição e não apenas da dificuldade da criança.
Passa-se a apreciar e compreender os relacionamentos que se estabelecem durante a refeição e
como os mesmos são expressos e influenciados pela comunicação, aprendizagem, aspectos
físicos e sensoriais que compõem e fazem parte desse momento.
Esses aspectos compõem o Círculo da Refeição descritos por Morris. FIG 1.
Fig 1- Círculo da Refeição
Pre-feeding skills:acomprehensive resource for mealtime development. Morris SE, Klein MD. 2nd ed. Pro-ed
2000.
Esse círculo representa a total interação e influência sob a refeição da criança. Ele inclui todos
os aspectos dos quatro ciclos fechados que estão interconectados. Em adição ele incorpora o
amplo aspecto do relacionamento da criança com a sua família na refeição.
Algumas crianças vivenciam uma quebra nesse ciclo normal de desenvolvimento devido as
dificuldades físicas (motoras orais) e sensoriais.
Normalmente essas dificuldades surgem nos momentos de transição alimentar. Ao iniciar a
introdução da mamadeira, alguns bebês podem apresentar dificuldades em aceitar o bico.
Outros momentos importantes são o início da primeira papa, a introdução de grãos, e a
passagem para a alimentação usual da família.
As famílias usualmente respondem a essas dificuldades da criança com alimentação ou recusa
alimentar com pressão na tentativa de controlar o tipo e a quantidade de alimento que a
criança come.
Muitas vezes sem compreender os motivos pelos quais a criança não aceita determinado
alimento, ou ainda sem uma real compreensão da dificuldade apresentada, começam a travar
verdadeiras “batalhas” para que a criança coma. Esse comportamento dos pais contribui
para uma relação desfavorável entre todos os envolvidos no momento da refeição, desgastando
as relações estabelecidas nesse momento, além de criar uma negativa associação entre
alimento e desejo de comer.
Desse modo, identificar os bloqueios que limitam o desenvolvimento das habilidades para
comer com conforto, é essencial para ajudar as crianças a retornarem seu desejo natural de
participar do momento da refeição
Os aspectos físicos e motores- orais envolvidos no ato de comer e beber quando alterados
aumentam a tensão e limitam os padrões de movimentos da boca, podendo facilitar padrões de
movimentos automáticos ou reflexos orais. Podem também reduzir o controle da cabeça e tronco que
proporciona a estabilidade postural e suporte dos movimentos orais.
Os aspectos sensoriais exercem grande papel em determinar o tipo de movimento que será utilizado
ou se a criança vai explorar a experiência de aprendizagem de novos padrões de movimento para a
alimentação.
Compreendendo as habilidades sensoriais normais como:
1-Capacidade dos órgãos sensoriais receberem a informação sensorial ; 2-Habilidade do
SNC interpretar e ou perceber a mensagem sensorial; e 3- Controle da quantidade total de
informação que está sendo processada, qualquer desvio em uma dessas habilidades
compromete o desenvolvimento do processo da alimentação.
Isso acontece porque uma disfunção sensorial pode aumentar ou diminuir o nível de
intensidade de sensações ao comer promovendo desconforto; causar sensações associadas ao
alimento que são percebidas como extremamente desagradáveis, perigosas e ameaçadoras,
limitando o número de alimentos que a criança come, contribuindo para a recusa alimentar.
Os reflexos dessa disfunção na integridade sensorial acarretam mudanças no comportamento
da criança que nem sempre são compreendidos pelos pais. Muitas crianças não toleram sentar
a mesa, outras fogem ao ver determinados alimentos, outras desenvolvem fobia extrema a
determinados tipos de preparação.
O papel do fonoaudiólogo é identificar se há, e quais dessas possíveis interferências estão
impactando no desenvolvimento alimentar da criança. Prever uma abordagem holística que
não foque apenas a cavidade oral, mas todos os aspectos que compõem e se inter- relacionam
no momento da refeição.
Desse modo estará colaborando para o desenvolvimento de uma alimentação saudável e
prazeirosa para todos: a criança e sua família.
Oral motor sensory issues and their interference in the child's feeding behavior
Abstract:. Feeding difficulties in infancy are extremely common. Studies conducted in different
regions of the world show that the complaint of not eating is among the leading situations, not just in
pediatricians in the clinic as well as specialists such as gastroenterologists and speech language
pathologists. To be a complex and diverse etiologies change, food difficulties require a
multidisciplinary approach, which is able to identify and treat all aspects involved in the child's meal.
Aspects of oral sensorimotor alter the feeding behavior of the child. The role of the speech therapist is
to identify if there is interference and which of these are impacting this process. It should also provide
for a holistic approach that not only the oral cavity, but all aspects that comprise and interrelate at
meal time. Thus will be collaborating for the development of a healthy and enjoyable food for all: the
child and his family.
Key words:1- Feeding therapy, Feeding behavior, Oral motor disorders
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doi:10.1044/sasd20.3
Carência de cálcio e vitamina D em crianças e

adolescentes:
uma realidade nacional
Natasha Aparecida Grande de França 1; Bárbara Santarosa Emo Peters2; Lígia Araújo Martini3
Resumo
O cálcio e a vitamina D são nutrientes essenciais para a saúde óssea, e o adequado fornecimento destes
implica em melhor formação do esqueleto e, consequentemente, em adequado crescimento infantil e
prevenção da ocorrência de osteoporose na vida adulta. Há, porém, evidências de elevada prevalência
de inadequação de ingestão destes nutrientes entre a população de crianças e adolescente brasileiros, o
que reflete mudanças comportamentais e de hábitos dietéticos e tem como consequência principal os
possíveis impactos sobre a saúde óssea ao decorrer da vida.
Palavras chave: deficiência de vitamina D; deficiência de cálcio; infância; adolescência
___________________________________________________________________
De França, Natasha Aparecida Grande; Peters, Bárbara Santarosa Emo; Martini, Lígia Araújo.
“Carência de cálcio e vitamina D em crianças e adolescentes: uma realidade nacional”, in Anais do 2º.
1
Mestra em Nutrição em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São
Paulo (FSP/USP). natasha.agf@gmail.com
2
Pós-doutoranda no Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de
São Paulo (FSP/USP). bsepeters@hotmail.com
3
Profa Livre Docente e Associada nível III do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). lmartini@usp.br
1. Introdução
Este artigo traz dados atuais sobre a prevalência de inadequação de ingestão de cálcio e vitamina D
entre crianças e adolescentes brasileiros e discute sobre a importância da investigação, prevenção e
tratamento da deficiência destes micronutrientes.
O cálcio e a vitamina D são nutrientes essenciais para a saúde óssea, e o adequado fornecimento
dos mesmos, desde o período gestacional (pela gestante) até o final da puberdade, implica em melhor
formação do esqueleto e consequentemente em adequado crescimento infantil e prevenção da
ocorrência de osteoporose na vida adulta (Zhu e Prince, 2012). Estudos apontam que o aumento em
um desvio padrão (DP) no pico de massa óssea (ápice da formação do osso, que ocorre geralmente
entre os 18 e 20 anos) pode reduzir em até 50% o risco de fraturas ao longo da vida (Boot et al., 2010;
Baxter-Jones et al., 2011).
Aproximadamente 99% do cálcio encontra-se no osso, onde juntamente com o fósforo formam
os sais de hidroxiapatita (Ca 5 (PO 4 ) 3 OH), garantindo a dureza e função de sustentação característica do
esqueleto (Bonucci, 2012). Entretanto, para que a homeostase do cálcio ocorra de forma adequada,
faz-se necessária a ingestão combinada com concentrações séricas suficientes de vitamina D, uma vez
que esta colabora positivamente no processo de absorção do cálcio no lúmen intestinal, bem como na
reabsorção de cálcio no osso, garantindo que a remodelação óssea ocorra dentro dos parâmetros de
normalidade (DeLuca, 2004).
2. O cálcio
O cálcio é um mineral fundamental para a manutenção de inúmeras funções no organismo. Além da
saúde óssea, ele também é necessário aos processos de coagulação sanguínea, transmissão nervosa,
função neuromuscular e permeabilidade das membranas celulares (Joint Health Claims Initiative to
the Food Standards Agency, 2003). Dessa forma o Brasil adota as recomendações de ingestão
preconizadas pelo Instituto de Medicina (Institute of Medicine, 2011), as quais variam de acordo com
a faixa etária, sendo menores no início da infância (700 mg/dia), e maiores na puberdade (1.300
mg/dia), justamente por se tratar do período que antecede o pico de massa óssea. É importante
enfatizar, entretanto, que são aceitáveis valores 200 mg inferiores (Estimated Average Requirements -
EAR), mas é fundamental garantir a máxima adequação à recomedação (Recommended Dietary
Allowances - RDA).
A principal fonte alimentar de cálcio é o leite e seus derivados (queijos, iogurte), não somente
por apresentarem boas quantidades nas porções usualmente consumidas, mas também pelo fato de se
tratar das fontes em que o cálcio é mais biodisponível, possivelmente pela presença da lactose, a qual
por agir como prebiótico no intestino grosso elevaria a solubulidade do cálcio (Pereira et al., 2009).
Além disso, uma vez que as recomendações de cálcio são elevadas, o consumo dos latícinios pode ser
traduzido como o meio mais simples de alcança-las, isto porque outras fontes, como os vegetais verde
escuro, além de apresentarem menor biodisponibilidade não são usualmente bem aceitos pelo paladar
info-juvenil.
Dessa forma a baixa ingestão de alimentos lácteos na infância e adolescência pode ser traduzida
em maior risco de fraturas. Kalkwarf et al. (2003) encontraram um aumento em 60% na ocorrência de
fraturas ao longo da vida quando ingestão menor ou igual à uma porção de leite por semana entre
crianças e adolescentes (OR: 1,60; 95%IC: 1,17 – 2,18). Entretanto, os resultados da Pesquisa de
Orçamentos Familiares 2008 - 2009 revelaram que os adolescentes brasileiros estão ingerindo cada
vez mais bebidas açucaradas, como sucos artificiais e refrigerantes, em relação (e provavelmente em
substituição) ao leite, iogurte e bebidas lácteas.
Figura 1: Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008 - 2009
E, de fato a baixa ingestão desses alimentos reflete em baixa ingestão de cálcio. A própria POF
revelou uma média de ingestão de 535 mg de cálcio entre jovens de 10 a 18 anos de idade, ou seja,
aproximandamente 52% de inadequação em relação à recomendação. Entre residentes no município de
São Paulo, o estudo ISA-Capital (Martini et al., 2013) encontrou resultados ainda mais preocupantes
ao avaliar adolescentes de ambos os sexos, os quais apresentaram 93% de ingestão inadequada de
cálcio. Entre crianças, o Estudo Nutri-Brasil Infância (Bueno et al., 2013) avaliou a ingestão de 3.058
crianças de 2 a 6 anos de escolas públicas e privadas e encontrou uma média de prevalência de
inadequação de 45% entre aquelas na faixa etária de 4 a 6 anos, sem diferença entre as que
frequentavam o ensino público ou privado, o que indica que os efeitos das mudanças nos hábitos
alimentares nacionais estende-se às diferentes classes sociais.
Os resultados desses estudos revelam a crescente prevalência de deficiência de ingestão de
cálcio no Brasil entre as crianças e adolescentes, o que provavelmente resultará em consequências
negativas para a saúde óssea dessa geração, além de maiores gastos para os sistemas de saúde. Com
isso, faz-se fundamental que políticas públicas sejam traçadas a fim de incentivar a ingestão desses
alimentos, principalmante durante essa fase de vida, a fim de reduzir os possíveis danos futuros ào
nossa população.
3. A vitamina D
Concentrações séricas adequadas de vitamina D (VD) são fundamentais para a melhor absorção do
cálcio dietético, as quais, segundo a Sociedade de Endocrinologia, são traduzidas em valores de
vitamina D ≥75 nmol/L (≥ 30 ng/mL) (Holick et al., 2011).
Devido sua associação com o metabolismo ósseo, a deficiência de VD pode resultar em
distúrbios de crescimento durante a infância e, quando acentuada, em raquitismo. Entretanto, além de
sua ação sobre o esqueleto, estudos tem mostrado que sua deficiência nessa fase de vida também
estaria associada ao maior risco de infecções do trato respiratório (Dawodu, Nath, 2011), doenças
autoimunes, como a Diabetes mellitus tipo 1(Hypponen et al., 2001), e posterior desenvolvimento de
esclerose múltipla (Willer et al., 2005) e doença de Crohn (Bartels et al., 2013). Isto porque a VD é
considerada um hormônio pleiotrópico, com capacidade de modulação da resposta do sistema imune
inato (Liu et al., 2006) .
A VD é encontrada naturalmente em duas formas, o ergocalciferol (vitamina D2) produzido
pelas plantas, e o colecalciferol (vitamina D3), sintetizado pelo tecido cutâneo animal mediante
exposição à luz solar. Apesar de ainda controversas, as recomendações atuais de VD são de 10 µg
(400 UI) por dia, à partir do nascimento até os 8 anos, e de 15 µg (600 UI) até o final da vida (Maeda
et al., 2014).
O Estudo Nutri-Brasil Infância encontrou uma inadequação de aproximadamente 90% na
ingestão de VD entre todas as crianças avaliadas (2 a 6 anos) (Bueno et al., 2013). Resultados que
parecem se estender à população de adolescentes, uma vez que, tanto o estudo conduzido por Peters et
al. (2009), quanto o estudo ISA-Capital (apenas no município de São Paulo) (Martini et al., 2013),
demonstraram haver uma baixa ingestão dessa vitamina. Contudo, as fontes dietéticas de VD são
poucas e os alimentos que apresentam boas concentrações não são consumidos habitualmente por
nossa população, como é o caso do salmão (36 µg em 155 g) (Garcia e Martini, 2010). Além disso, há
no mercado nacional, poucos alimentos fortificados disponíveis, com isso, torna-se claro que a
principal forma de obtenção de VD é por meio da exposição à radiação ultravioleta, a qual é capaz de
ativar o 7-dehidrocolesterol presente na pele, desencadeando uma cascata de ativação e duas
hidroxilações da VD, até que seja obtida sua forma ativa, capaz de realizar as funções a que se destina,
o calcitriol [1,25(OH) 2 D] (Maeda et al., 2014).
Entretanto, a irradiação solar sofre alterações sazonais (menor nos meses que contemplam o
outono e o inverno) e também ao longo do dia (maior pico em torno do meio dia) (Maeda et al., 2013)
que poderia implicar em variações quanto à produção de VD. Além disso, com o aumento da
criminalidade e também nos casos de câncer de pele, somados à vida moderna, os responsáveis pelas
crianças e adolescentes tem limitado sua exposição à ambientes externos e, consequentemente, à luz
solar. Fator que pode ser agravado pelo sedentarismo e obesidade infanto-juvenil, uma vez que o
excesso de tecido adiposo também é fator de risco para a deficiência de VD. Apesar de escassos, os
estudos nacionais apontam para uma mesma direção. Peters et al. (2009) encontraram prevalência de
insuficiência de VD em 62% de 136 adolescentes moradores do interior de São Paulo. Oliveira et al.
(2013) revelaram que aproximadamente 71% dos adolescentes avaliados em Juiz de Fora – MG
apresentavam VD sérica insuficiente. Resultados ainda mais alarmantes foram encontrados por e
Santos et al. (2012), com 54,3% de insuficiência e 36,3% de deficiência entre crianças e adolescente
de Curitiba – PR.
Para prevenção deste quadro, a Sociedade Americana de Pediatria, preconiza a suplementação
com 400 UI (10 µg) entre as crianças com amamentação exclusiva (quando a impossibilidade de
adequada exposição solar), entre as crianças alimentadas com fórmulas fortificadas, mas que não
ingerem quantidades suficientes, ou quando ingestão ou exposição solar insuficientes pelos
adolescentes (Wagner e Greer, 2008). Entretanto, questiona-se quanto à eficácia dessa dosagem, uma
vez que parece ser suficiente para garantir uma não deficiência, mas não necessariamente um estado
de suficiência (Gallo et al., 2013) e também quanto à suplementação indiscriminada, uma vez que
sugere-se que somente as crianças com deficiência comprovada seriam de fato beneficiadas
(Winzenberg et al., 2011).
Portanto, há a necessidade de que mais estudos sejam conduzidos, principalmente longitudinais,
a fim de se avaliar o real impacto da suplementação e suas consequências na vida futura dessas
crianças, e também de mais discussões sobre o impacto dessa suplementação sobre a amamentação
exclusiva (o leite materno não era suficiente ?).
3. CONCLUSÃO
Há entre a população de crianças e adolescente brasileiros, uma elevada prevalência de inadequação de
ingestão de cálcio e vitamina D (esta também pela insuficiente exposição solar), o que reflete
mudanças comportamentais e de hábitos dietéticos e tem como consequência principal os possíveis
impactos sobre a saúde óssea na vida adulta, aumentando o risco de desenvolvimento de osteoporose e
fraturas.
Calcium and vitamin D deficiency in children and adolescents: a national reality
Abstract: Calcium and vitamin D are essential nutrients for bone health. The adequate intake of both
implies in a more adequate skeleton formation and, consequently, contributes positively to child
growth and to prevention of osteoporosis in adulthood. There is, however, evidence of high prevalence
of inadequate intake of these nutrients in the population of Brazilian children and adolescents, which
reflects changes in behavioral and dietary habits, leading to possible negative impacts on bone health
in later life.
Keywords: Vitamin D deficiency; Calcium deficiency; Childhood; Adolescence
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Proceedings
Hipertensão Arterial na Infância e

Adolescência:
Definição e Investigação da Hipertensão Arterial
Maria Cristina de Andrade
Resumo
Cerca de 5% das crianças e adolescentes tem hipertensão arterial, sendo que nas
crianças, a hipertensão é mais comumente assintomática. A definição de
hipertensão na infância baseia-se na distribuição normal da pressão arterial (PA) em
crianças saudáveis.
O tamanho corporal é o determinante mais importante da PA em crianças e
adolescentes. Desta forma, os percentis que normatizam os valores de PA são
baseados em dados de medidas da pressão arterial de acordo com sexo, idade,
altura em estudos de base populacional.
O objetivo desta apresentação é mostrar a técnica correta da mensuração da
pressão arterial na infância e adolescência e os métodos de investigação de acordo
com a provável etiologia: se primária ou secundária.
Métodos:
Definições de pressão arterial:
PA normal em crianças é definida como pressão arterial sistólica (PAS) e pressão
arterial diastólica (PAD) inferior ao percentil 90 para idade, sexo e altura.
Pré-hipertensão: pressão sistólica e/ou diastólica percentil ≥ 90 BP porém <percentil
95
Hipertensão: é definida como pressão sistólica e/ou diastólica percentil ≥95 medido
em três ou mais ocasiões.
Hipertensão estágio 1: PA sistólica e/ou diastólica entre o percentil 95 e 5
mmHg acima do percentil 99.
Hipertensão estágio 2: PA sistólica e/ou diastólica percentil ≥99 BP mais 5
mmHg.
Discussão: O processo de decisão para a avaliação e tratamento varia de acordo
com a gravidade da HA.
O diagnóstico da HAS é dependente de medições precisas de rotina da pressão
arterial durante a infância, através de um processo e equipamentos padronizados.
Fatores de confusão incluem o tamanho do manguito, a técnica utilizada (isto é, da
posição do paciente e da escolha do quarto ou quinto som Korotkoff para determinar
diastólica), o número de medições efetuadas, e/ou o tipo de aparelho utilizado.
A avaliação inicial da criança com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui
anamnese, exame físico, exames laboratoriais e procedimentos. Com base na
história inicial, no exame físico, e na avaliação laboratorial, o pediatra deve ser
capaz de determinar se a hipertensão é primária (sem causa identificável) ou
secundária ( quando uma doença de base é identificável). Esta distinção vai
determinar se uma avaliação mais aprofundada deve ser realizada para se encontrar
uma causa potencialmente reversível de HAS, como a HAS de origem reno-vascular.
Resultados: A mensuração da pressão arterial é obrigatória a partir de 3 anos de
idade nas consultas de rotina e nos atendimentos de emergência. Deve ser
mensurada mais precocemente nos recém-nascidos em UTI neonatal, nos pacientes
com cardiopatias congênitas, malformações do trato urinário ou anormalidades do
exame de Urina I, assim como em situações com aumento da pressão intracraniana.
Também é necessária se houver antecedente pessoal ou familiar de: doença renal,
transplante de órgão sólido e/ou de medula, neoplasias, e uso de medicamentos que
aumentam PA (beta2-estimulantes).
Conclusão: Atualmente está bem claro que a hipertensão (HAS) começa na
infância e adolescência, e que contribui para o desenvolvimento precoce de doença
cardiovascular (DCV).
Palavras chave: hipertensão arterial, infância, doença cardio-vascular.
___________________________________________________________________
De Andrade, Maria Cristina. “Hipertensão Arterial na Infância e Adolescência: Definição e
Investigação da Hipertensão Arterial”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
Cerca de 5% das crianças e adolescentes tem hipertensão arterial, e, em adultos, a
hipertensão arterial é uma das principais causas de doença cardiovascular, doença
renal em estágio terminal, e de acidente vascular cerebral. Apesar da lesão de
órgãos-alvo decorrente da HAS ocorrer mais comumente em adultos, a hipertensão
e suas complicações também ocorrem na infância. Nas crianças, a hipertensão é
mais comumente assintomática, mas pode estar associada a mudanças sutis no
comportamento ou no desempenho escolar.
As recomendações atuais estão resumidas em vários documentos, sendo que
o mais utilizado é o quarto relatório sobre o diagnóstico, avaliação e tratamento da
hipertensão em crianças e adolescentes (National High Blood Pressure Education
Program Working Group (NHBPEP), the American Academy of Pediatrics, the
American Heart Association Council on High Blood Pressure Research on routine BP
measurements in children and adolescents, and the National Heart, Lung, and Blood
Institute’s Expert Panel on Integrated Guidelines).
A definição de hipertensão na infância baseia-se na distribuição normal da
pressão arterial (PA) em crianças saudáveis. Isto está em contraste com a HAS
adulto, que é definida principalmente por dados clínicos (ou seja, o risco de doença
cardiovascular e mortalidade) obtidos de ensaios de terapia anti-hipertensiva.
O tamanho corporal é o determinante mais importante da PA em crianças e
adolescentes. Assim, a classificação da PA é mais precisa quando os valores são
ajustados para altura, bem como a idade e sexo para evitar interpretação
inadequada de crianças nos extremos do crescimento normal. Desta forma, os
percentis que normatizam os valores de PA são baseados em dados de medidas da
pressão arterial de acordo com sexo, idade, altura em estudos de base populacional.
Definições:
PA normal em crianças é definida como pressão arterial sistólica (PAS) e pressão
arterial diastólica (PAD) inferior ao percentil 90 para idade, sexo e altura. A PA
sistólica e diastólica são de igual importância; e se houver uma disparidade entre as
duas, o valor mais elevado determina a categoria da pressão arterial.
Pré-hipertensão: pressão sistólica e/ou diastólica percentil ≥90 BP porém <percentil
95, ou em adolescentes, se a PA > 120X80 mmHg, mesmo abaixo do percentil 90.
Globalmente, a prevalência de pré-hipertensão varia de 9,5 a 24% da população
pediátrica.
Hipertensão: é definida como pressão sistólica e/ou diastólica percentil ≥95 medido
em três ou mais ocasiões.
Hipertensão estágio 1: pressão sistólica e/ou diastólica entre o percentil 95 e 5
mmHg acima do percentil 99 ou, em adolescentes se a PA exceder 140X90 mmHg,
mesmo < percentil 95.
Hipertensão estágio 2: sistólica e/ou diastólica percentil ≥99 BP mais 5 mmHg.
O processo de decisão para a avaliação e tratamento varia de acordo com a
gravidade da HA. Como observado acima, são definidas duas fases para HAS.
Estágio 2 identifica as crianças que necessitam de uma avaliação mais rápida e
tratamento farmacológico imediato, enquanto que o estágio 1 permite que haja mais
tempo para avaliação e tratamento inicial com a terapia não farmacológica, a menos
que o paciente seja sintomático ou apresente lesões de órgãos-alvo.
O diagnóstico da HAS é dependente de medições precisas de rotina da pressão
arterial durante a infância, através de um processo e equipamentos padronizados.
Fatores de confusão incluem o tamanho do manguito, a técnica utilizada (isto é, da
posição do paciente e da escolha do quarto ou quinto som Korotkoff para determinar
diastólica), o número de medições efetuadas, e/ou o tipo de aparelho utilizado.
Tamanho do manguito: Em relação à largura, a câmara de ar deve ocupar
aproximadamente 40% perímetro do braço, que é medido a partir da determinação
de um ponto médio entre o olécrano e o acrômio e 80 a 100% em relação ao
comprimento. Manguitos menores produzem leituras mais elevadas e manguitos
maiores levam a resultados menores.
A medida da pressão arterial deve ser realizada no braço direito após o paciente ter
ficado quieto e confortavelmente sentado por pelo menos três minutos em um
ambiente tranquilo.
Na avaliação inicial, medidas de pressão arterial são obtidas em ambas as
extremidades superiores e inferiores para detectar a possível presença de
coarctação como a causa da hipertensão.
Número de medições – A PA deve ser tomada pelo menos duas vezes em cada
consulta, com as medidas, separadas por um ou dois minutos para permitir a
liberação de sangue. Se o segundo valor for maior que 5 mm Hg diferente do
primeiro, as medições devem ser continuadas até um valor estável seja atingido. O
valor registrado no prontuário do paciente deve ser a média das duas últimas
medidas estáveis.
Aparelho: Dispositivos oscilométricos são cada vez mais usados na prática
devido à sua facilidade de utilização e por diminuir o viés do observador [47]. Eles
são particularmente úteis quando ausculta é difícil como com bebês e recém-
nascidos, no ambiente de terapia intensiva, quando a medida da PA frequente é
necessária, ou para mensuração inicial da PA em pronto-socorro movimentado.
No entanto, se a medida da pressão arterial for superior ao percentil 90 por
oscilometria, ela deve ser confirmada por uma medida pelo método auscultatório.
Som: Ao realizar uma medição de PA pelo método auscultatório, o primeiro
(surgimento do som) e quinto sons (desaparecimento) de Korotkoff são usados para
identificar os valores pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente.
Todas as crianças maiores que três anos de idade devem ter sua pressão arterial
medida nas consultas de rotina e nos atendimentos de emergência. Crianças com
menos de três anos de idade devem ter sua pressão arterial aferida, se eles têm um
histórico de internação na UTI neonatal, cardiopatias congênitas, malformações do
trato urinário ou anormalidades do exame de Urina I, assim como também em
situações com aumento da pressão intracraniana. Além disso, se houver
antecedente pessoal ou familiar de: doença renal, transplante de órgão sólido e/ou
de medula, neoplasias, e uso de medicamentos que aumentam PA (beta2-
estimulantes).
Os objetivos da avaliação inicial da criança e do adolescente hipertensos são:
 Identificar hipertensão secundária (HTN) (isto é, uma causa subjacente da
hipertensão), o que pode ser curada, evitando a necessidade de uma terapia
medicamentosa prolongada.
 Identificar outros factores de risco (por exemplo obesidade e dislipidemia)
para doença cardiovascular (DCV) ou doenças associadas com um risco
aumentado de doenças cardiovasculares (por exemplo, diabetes mellitus)
 Identificar pacientes com estágio 2 HTN ou com evidência de lesão de órgão-
alvo (retinopatia, hipertrofia de ventrículo esquerdo e proteinúria) para que a
terapia farmacológica possa ser iniciada.
• A avaliação inicial da criança com hipertensão arterial sistêmica (HAS) inclui

anamnese, exame físico e exames laboratoriais e procedimentos. Na HAS
primária, normalmente a PA se contrada no Estágio 1( até P99 + 5 mmHg) e
está associada a antecedentes familiares de HA, doença cardiovascular e
obesidade.
A HAS no Estágio 2 (>P99 + 5 mmHg) apresenta risco maior de hipertensão
secundária, sendo que quanto menor a idade e maior o nível pressórico,
maior a probabilidade de HA secundária.
Na avaliação inicial, pesquisa-se na anamnese história positiva de: doença renal,
cardíaca, outros órgãos. Também se pesquisa a presença de poliúria, polidípsia,
distúrbios visuais, trauma, infecção do trato urinário, uso de medicações e
suplementos. No exame físico deve-se realizar a avaliação crescimento e índice de
massa corpórea (IMC), medição da pressão arterial nos quatro membros, fáscies,
palpação de pulsos, fundo de olho, pesquisa de sopro abdominal e alteração de
genitais, além de presença de púrpura, manchas café com leite e acantose nigrans.
Avaliação laboratorial inicial: Função renal (uréia e creatinina), natremia e
potassemia, hemograma, Urina I e Ultrassonografia renal.
Deve-se também realizar ecocardiograma (hipertrofia de ventrículo esquerdo), fundo
de olho, glicemia de jejum, lipidograma, ácido úrico, microalbuminúria e hemoglobina
glicosilada.
A investigação da hipertensão secundária deve ser a mesma da hipertensão estágio
1, acrescida de investigação direcionada para patologia de base, como por exemplo:
avaliação da atividade da renina plasmática, pesquisa de HA renovascular por meio
de angioRM, angioTC, US Doppler, Arteriografia; dosagens hormonais sérica e
urinária de cortisol, aldosterona, catecolaminas.
Vale lembrar que as causas mais frequentes de HAS secundária são: renal 74 %,
coartação da aorta 15 %, doença renovascular 7 %, doenças da adrenal 1 %,
doenças do SNC 1 %, doenças sistêmicas 1 % e tumores extra-adrenais 1 %.
Além da classificação da hipertensão arterial em primária e secundária, existem:
Hipertensão do avental branco, que ser caracteriza por níveis de PA > P 95 no
consultório médico ou clínica, que se normalizam fora do ambiente médico e deve
ser avaliada pela monitorização da PA ambulatorial ou domiciliar (MAPA).
Hipertensão mascarada, que se caracteriza por PA normal no consultório e
hipertensão na MAPA.
As indicações de MAPA são HA do avental branco, HA limítrofe ou instável,
avaliação da terapêutica anti-hipertensiva, progressão de lesão em órgãos-alvo,
doenças com risco de HÁ:
diabetes mellitus, doença renal crônica e doença renal policística.
Na figura abaixo estão sumarizadas as etapas da investigação da hipertensão
arterial na infância.
Hypertension in Children and Adolescents:

Definition and evaluation of hypertension
Abstract:
About 5% of children and adolescents have high blood pressure, and in children,
hypertension is most commonly asymptomatic. The definition of hypertension in
children is based on the normal distribution blood pressure (BP) in healthy children.
The body size is the most important determinant of BP in children and adolescents.
Thus, the percentiles that regulate BP values are based on data from blood pressure
measurements according to sex, age, height in population-based studies.
The purpose of this lecture is to show the correct technique of measuring blood
pressure in childhood and adolescence and research methods according to the
probable etiology: primary or secondary.
Methods:
Definitions of blood pressure:
Normal BP in children is defined as systolic and diastolic blood pressure (SBP and
DBP) lower than the 90th percentile for age, sex and height .
Pre-hypertension: systolic and or diastolic BP percentile ≥ 90th but <95th percentile
Hypertension is defined as systolic and/or diastolic ≥95th percentile measured on
three or more occasions pressure.
Stage 1 hypertension: systolic and/or diastolic blood pressure between the 95th and
5 mmHg above the 99th percentile.
Stage 2 hypertension: systolic and/or diastolic BP percentile plus 5 mmHg ≥99th.
Discussion: The decision process for the evaluation and treatment will vary with the
severity of hypertension.
The diagnosis of hypertension is dependent on accurate routine measurements of
blood pressure during childhood through the process and standardized equipment.
Confounding factors included the cuff size, the technique used (i.e. the position of the
patient and the choice of the fourth or fifth Korotkoff sound to determine diastolic), the
number of measurements taken and/ r the type of device used.
The initial evaluation of the child with systemic arterial hypertension (SAH) includes
history, physical examination and laboratory tests and procedures. Based on the
initial history, physical examination, and laboratory evaluation, pediatrician should be
able to determine if hypertension is primary (no identifiable cause) or secondary (an
underlying disease is identifiable). This distinction will determine if further evaluation
should be performed to find a potentially reversible cause of hypertension, such as
renovascular hypertension origin.
Results: The measurement of blood pressure is mandatory from age 3 in routine and
emergency room visits. It should be measured early in newborns in the Neonatal
Intensive Care Unit, in patients with congenital urinary tract malformations or
abnormalities. Urine examination I and situations with increased intracranial
pressure. Moreover, if personal or family history of kidney disease, solid organ and/or
bone marrow transplant, cancer, and use of medications that increase BP (beta2-
stimulants).
Conclusion: It became clear that hypertension begins in childhood and
adolescence, and contributes to early development of cardiovascular disease (CVD).
Keywords: hypertension, childhood, cardiovascular disease
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Blucher MedicalBlucher Medical Proceedings
Proceedings
Número 4
ASSIMETRIA CRANIANA:
Cranioestenose ou Plagiocefalia Posicional?

Fernando Campos Gomes Pinto1, Carolina Gomes Matarazzo2
RESUMO
As assimetrias cranianas podem ser de origem deformacional ou sinostótica e esse

deve ser o foco no diagnóstico diferencial quando o pediatra recebe o bebê com a deformidade
em seu consultório. O objetivo desse estudo é apresentar uma revisão de literatura sobre as
assimetrias cranianas permitindo uma diferenciação diagnóstica e possibilitando, com isso, a
melhor conduta terapêutica. Os resultados obtidos para ambos os tratamentos são melhores
quando o diagnóstico é precoce e permite o direcionamento adequado para cada necessidade de
intervenção. Por isso é importante que o pediatra, que é o médico de referencia de todo bebê,
consiga desenvolver uma visão ampla sobre o tema a fim de possibilitar intervenção preventiva
e o manejo dos sinais precoces que permitirão o desenvolvimento dos cuidados primários com
uma visão multidisciplinar baseada nas necessidades e nos objetivos das famílias.
Palavras Chave:Plagiocefalia; Plagiocefalia não sinostotica,craniossinostoses, suturas.
___________________________________________________________________
Pinto, Fernando Campos Gomes; Matarazzo, Carolina Gomes. “Assimetria craniana:

Cranioestenose ou Plagiocefalia Posicional?”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará
de Especialidades Pediátricas
1.INTRODUÇÃO
É muito importante considerar que as questões estéticas não são questões de menos valia para
nossa sociedade e que a estética se insere, em nosso cotidiano, como fator de grande
importância para a grande maioria das pessoas. Um dos componentes da mesma é a questão da
simetria que se conecta á aparência. Alguns estudos literários tem demonstrado a associação
entre a atratividade física e muitas atribuições de características positivas3, 8.
Pensando sobre esses fatores, muitas mães tem considerado relevante a

aparência de seus bebês e dessa forma o tratamento das assimetrias cranianas tem se
1- Coordenador do Centro de Excelencia em Cranioestenose do Hospital Infantil Sabará
e professor, livre docente do departamento de neurocirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
2. Fisioterapeuta, mestre pela Universidade Federal de São Paulo ( UNIFESP)

estabelecido mundialmente, não apenas pelas questões estéticas, mas também pelas incertezas
do potencial de tais assimetrias resultarem em problemas funcionais2.
O objetivo desse estudo é apresentar uma revisão de literatura sobre as assimetrias

cranianas permitindo ao leitor uma diferenciação diagnóstica e possibilitando com isso a
melhor conduta terapêutica.
As assimetrias podem ser de origem deformacional (que ocorre devido á forças externas
pré ou pós-natais modeladoras sobre o crânio ainda maleável do bebê) ou sinostótica (um
formato assimétrico resultante do fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas) e
esse deve ser o foco no diagnóstico diferencial quando o pediatra recebe o bebê com a
deformidade em seu consultório 7,10,13.
Essa diferenciação é de grande importância uma vez que o diagnóstico precoce

implicará no tratamento e no prognóstico adequado para os bebês. Diagnosticar precocemente a
cranioestenose é fundamental principalmente para se otimizar o seu manejo no tempo adequado
e reduzir morbidade potencial. Por exemplo, realizar a correção cirúrgica de uma cranioesteose
até o sexto mês de vida pode proporcionar uma melhor resposta estética e funcional; da mesma
forma, realizar o tratamento com a órtese craniana, quando indicado, nos primeiros seis meses
de vida do bebê já foi demonstrado por alguns estudos como sendo o momento ótimo para
alcançar os melhores resultados de ganho de simetria por ser uma fase de crescimento ativo do
crânio do bebê, o que favorece o remodelamento7,11,15 .
A diferenciação diagnóstica pode ocorrer clinicamente, porém se a avaliação física se

mostrar insuficiente ainda é possível recorrer á tomografia computadorizada com reconstrução
em 3D, que é um exame extremamente eficaz para fornecer ao cirurgião a informação da
condição da sutura de forma bastante precisa ou ainda a utilização do escaneamento
tridimensional a laser para a analise quantitativa do formato que permite capturar a imagem
craniana em 3 D sem fornecer em contrapartida a radiação. Tal equipamento encontra-se
presente em alguns centros mundiais e também no Brasil. Já foi demonstrado como um
instrumento válido e reprodutível para fornecer dados objetivos do formato craniano. Importante
considerar ainda que mesmo sendo rotineira a obtenção do perímetro cefálico para
acompanhamento clinico, a fita métrica não pode ser usada como critério diagnóstico das
assimetrias cranianas, uma vez que as mesmas medidas podem ser obtidas em diferentes
formatos cranianos12,14,17.
O registro fotográfico pode ser um instrumento fácil e de bastante acessibilidade para
acompanhamento da evolução da queixa de assimetria trazida pelos pais quando se deseja
monitorar a evolução da mesma clinicamente.
As cranioestenoses podem ser classificadas em três grandes tipos: uma cranioestenose

simples, onde uma das suturas se encontra acometida; as combinadas que apresentam com
duas ou mais suturas acometidas e pode ou não ter relação com algumas síndromes e as
sindrômicas que se relacionam a síndromes como Apert , Crouzon, e que são de resolução mais
complexas exigindo a atuação de uma equipe multiprofissional para tratamento. A sutura mais
comunmente acometida é a sutura sagital que pode apresentar incidência de 1 a cada 2.500
nascimentos e determina a escafocefalia sinostótica que é caracterizada por um prolongamento
do formato craniano6,10.
As assimetrias posicionais por sua vez, tiveram aumento da incidência a partir de 1992
após a campanha “ back to sleep” da sociedade americana de pediatria que recomendava que
as crianças fossem colocadas na posição supina para dormir, a fim de prevenir a morte súbita do
recém-nascido.As mais comuns são as plagiocefalias e braquicefalias posicionais cujas
manifestações geralmente são respectivamente de um paralelogramo com achatamento
occipital, uma bossa anterior ipsilateral e um abaulamento occipital contralateral.; e a
braquicefalia, por sua vez é conhecida pelo achatamento occipital bilateral e pode apresentar-se
de forma simétrica ou assimetrica11,14.
A etiologia das mesmas podem ser intrauterinas (por fetos muitos grandes, gestações
múltiplas ou uma pelve materna pequena, trabalho de parto prolongado) ou determinada por
fatores extrínsecos de um posicionamento ‘ viciado’ da cabeça do bebê que pode ocorrer
devido á mudanças no nosso atual estilo de vida que determinam o uso extensivo de
dispositivos como carrinhos, bebês –conforto, cadeirinhas, etc ; ou ainda, a presença do
torcicolo muscular congênito, deformidade postural resultante do encurtamento do músculo
esternocleidomastoide que faz com que o bebê mantenha uma posição de inclinação para o lado
do músculo afetado e rotação para o lado oposto mantendo sempre a mesma região do crânio
sobre apoio da superfície1,4,10,16.
A plagiocefalia deformacional refere-se então a uma assimetria de crânio resultante de

forças externas aplicadas ao crânio ainda maleável do bebê e sua manifestação mais comum é
um paralelogramo em contraste com o formato trapezoidal que pode acontecer na plagiocefalia
sinostótica10,18.
Uma vez detectada a assimetria e realizado o diagnostico diferencial é importante o
direcionamento da conduta adequada.
2.TRATAMENTO DA CRANIOESTENOSE E DA
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.
O tratamento cirúrgico da cranioestenose tem por objetivo evitar a compressão

cerebral, evitar o comprometimento oftalmológico e melhorar o aspecto estético do crânio6.
As cirurgias atuais permitem a abertura da sutura que precocemente se fechou e o

remodelamento craniano através de osteotomias apropriadas associadas à fixação com placas
absorvíveis. Mais recentemente a cirurgia neuroendoscópica foi introduzida em nosso país. O
objetivo da mesma é a liberação da sutura fechada que permitirá a esse crânio um
comportamento similar á plagiocefalia posicional e, por isso, após o procedimento o bebê
necessitará do uso do capacete para complementação da correção. As vantagens dessas cirurgias
é o fato da mesma não necessitar de transfusão, permitir correção precoce, internação curta e
incisão extremamente pequena5.
Para tratamento das assimetrias posicionais a primeira medida é o reposicionamento. A

sociedade americana de pediatria tem recomendado que se faça a tentativa de reposicionamento
entre 6 a 8 semanas antes de considerar a terapia ortotica com exceção das condições severas
quando o bebê já pode ser encaminhado á esse tratamento já no quarto mês de vida, o que deve
ocorrer também para aquelas assimetrias refratárias ao reposicionamento em qualquer faixa
etária4. O capacete precisa ser usado 23 horas por dia e tem sido demonstrado como um
tratamento capaz de produzir importantes incrementos de simetria quando comparado ao
reposicionamento9,14.
A órtese craniana apresenta-se como uma terapia vantajosa, pois através da restrição do
crescimento craniano em uma direção ( aonde a cabeça apresenta bossas/abaulamentos) e o
direcionamento do crescimento na direção desejada ( nos locais em que se tem o achatamento)
é possível alcançar a simetria desejada. A órtese age, então com uma contraposição de forças
apoiando as áreas abauladas e deixando espaço interno livre nas áreas achatadas conforme
mostra a figura 12.
Fig 1:Figura representando esquematicamente a ação do capacete direcionando a
assimetria craniana. Retirado de Biggs, W2.
Uma ferramenta comumente indicada também é a estratégia “ tummy time” que são
atividades na posição prona por pelo menos 30 minutos ao dia, que o médico pode orientar para
favorecer o fortalecimento da musculatura cervical contribuindo com o reposicionamento para
evolução do ganho de simetria posterior. Além disso, é sempre importante a recomendação do
tratamento fisioterapêutico quando se encontra o torcicolo congênito em associação á
plagiocefalia posicional4,13.
Portanto as indicações de cada tratamento são bastante específicas e individualizadas e

devem ser realizadas no tempo adequado sempre possibilitando um atendimento
individualizado.
English Title
Cranial Asymmetry: Craniosynostosis or Positional plagiocephaly?
Abstract
Cranial asymmetry may be synostotic or deformational origin and that should be the
focus in the differential diagnosis when the pediatrician gets the baby with the deformity
in his office. The aim of this study is to present a review of literature on cranial
asymmetries allowing best treatment differentiation. The results for both treatments are
best achieved when diagnosis is early and allow adequate direction for every need of
intervention. So it is important that the pediatrician, who is the medical reference for
every baby, can develop a broad view of the topic to enable preventive intervention
and management of the early signs of each condition This is important to the
development of a primary care-based on a multidisciplinary view and the to supply
the needs and goals of each family.
Keywords: Plagiocephaly, Nonsynostotic; Positional Plagiocephaly; Craniosynostoses
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16. vanVlimeren LA, van der Graaf Y, Boere-Boonekamp MM, L’Hoir MP, Helders PJM,
Engelbert RHH. Risk Factor of deformational Plagiocephaly at birth and at 7 weeks of
age: A prospective cohort Study.2007 ; 119(2):e408-e418.
17. Vanier MW, Hildebolt CF, Marsh JL Pilgram TK,McAlister WH, Shakelford GD, Offut
CJ,Knapp RH. Craniosynostosis:diagnostic value of three-dimensional CT
reconstruction. Radiology.1989;173(3).
18. Wojciechy D, Warren SM: Current Concepts in Deformational Plagiocephaly. The
Journal of Craniofacial Surgery .2011;1(128):6-8.
Proceedings
Número 4
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO

AUTISMO: QUANDO E QUAIS EXAMES PEDIR?
Decio Brunoni
Resumo
Os Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) são clinica e etiologicamente

heterogêneos. As causas conhecidas mais frequentes são genéticas. Dezenas de
síndromes cromossômicas e gênicas foram e estão sendo reconhecidas como
comorbidades. No total representam em torno de 15 a 20% dos pacientes investigados.
Cerca de 5% representam causas ambientais (intercorrências perinatais). O restante dos
pacientes (80%) tem sua condição explicada por mecanismo etiológico multifatorial
com interação epistática, a chamada herança complexa. A estimativa de riscos de
recorrência, através do aconselhamento genético, na irmandade de indivíduos afetados
varia de desprezível a 15%.
Palavras chave : autismo, etiologia, exames genéticos
___________________________________________________________________
Brunoni, Decio. “Diagnóstico etiológico dos transtornos do espectro do autismo: quando e

quais exames pedir?”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades
Pediátricas
______________________________________________________________________
Médico Geneticista; Livre Docente em Genética Humana e Médica. Professor Titular do

Programa de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade Presbiteriana Mackenzie. CAPES; FAPESP.
ETIOLOGICAL DIAGNOSIS OF AUTISM SPECTRUM DISORDERS: WHEN

ORDERING AND WHAT EXAMS?
Abstract
Autism Spectrum Disorders (ASD) are clinically and etiologically heterogeneous. The
most common known causes are genetic. Dozens of chromosomal and genetic
syndromes have been and are being recognized as comorbidities. In total represent
around 15-20% of the investigate patients. About 5% represent environmental causes
(perinatal in the most). The remaining patients (80%) have a multifactorial etiology
condition with epistatic interaction, the complex inheritance. The risk of recurrence in
the sibs of affected individuals varies from negligible do 15%.
Keywords: autism, etiology, genetics tests

1. Introdução
A suposição da existência de fatores genéticos envolvidos na etiologia do autismo

remonta a descrição original desse quadro clínico, em 1943, por Kanner. De fato, ao
descrever os distúrbios autísticos do contato afetivo, o autor utiliza a palavra inato nas
considerações etiológicas. Inato é o que está presente ao nascimento e, portanto, as
causas genéticas devem ser consideradas (VOLKMAR & PAULS, 2003).
Desde então, inúmeras evidências foram acumuladas demonstrando o
papel dos genes, as quais vieram tanto da genética mendeliana clássica (recorrência na
irmandade, concordância em gêmeos monozigóticos, comorbidades com síndromes
monogênicas); quanto da citogenética clássica e molecular (diversas regiões
cromossômicas envolvidas, microdeleções e microduplicações).
Em resumo, pode-se afirmar que o autismo e os transtornos do espectro
do autismo representam o quadro neuropsiquiátrico de maior herdabilidade, em torno de
50%. O melhor modelo etiológico que o explica é o multifatorial com interação
epistática. Fatores epistáticos podem ser influencias ambientais variadas, principalmente
os agravos perinatais (JESTE&GESCHWIND, 2014).
2. Causas Genéticas
A investigação genética de um paciente com diagnóstico suspeito ou estabelecido de
TEA é eminentemente clínico. Não há, a priori, um exame, ou uma sequência de
exames, a ser solicitado, ou seja, não há triagem genética nos quadros clínicos do
espectro do autismo.
A caracterização do fenótipo cognitivo comportamental por meio dos
diferentes instrumentos diagnóstico é sempre importante, pois, se o diagnóstico de TEA
não for bem estabelecido, haverá uma desnecessária profusão de indicações de exames
genéticos. Por isso, o médico deve conhecer os fundamentos clínicos dos TEA para
estabelecer o diagnóstico. De maneira geral, deve-se buscar os critérios de inclusão
especificados na CID-10 e no DSM-IV para os transtornos globais do desenvolvimento,
e para sistematizar a pesquisa de sinais e sintomas, podem-se utilizar escalas de triagem.
Existem diversas escalas validadas para a população brasileira
(MARTELETO&PEDREMÔNICO; 2005; SATO et al., 2009).
Em regra todo paciente com TEA que apresentar alterações do fenótipo
morfológico com ou sem deficiência intelectual deve ser investigado. Nestes pacientes
encontra-se cerca de 20% de causas genéticas. Entre elas estão síndromes muito bem
conhecidas, como a Síndrome do X Frágil, a Esclerose Tuberosa até mutações de genes
muito raros. A Tabela 1 apresenta as principais causas genéticas dos TEA e os exames
que os identificam.
Tabela 1. Exemplos de síndromes e alterações genéticas que ocorrem em pacientes com sintomatologia
de Transtornos do Espectro do Autismo
Permit
%
e
Alteração/Síndro entre Método de
Quadro Clinico % com TEA suspeit
me os detecção
a
TEA
clínica
Síndrome de
típico cerca de 10% sim cariótipo
Down
45,X; 47,XXY,
típico sim cariótipo
polissomias X
Síndrome do X variado; dismorfias DI 0,5-

cerca de 30% sim teste molecular
Frágil freqüente; 1,0
variado, DI,
deleção 2q37 sim cariótipo, FISH
dismorfias,
deleção 18q típico, DI, dismorfias, sim cariótipo, FISH
variado, DI freqüente,
deleção 22q13.3 sim cariótipo, FISH
dismorfias,
variado, DI
freqüente,dismorfias
deleção Xp22.3 sim cariótipo, FISH
,
dup15q11-q13 variado, DI freqüente,

sim cariótipo, FISH
mat dismorfias,
DI ; linguagem
del dup* 16p11.2 não aCGH
deficiente;
del15q13.3 DI, convulsões; não aCGH
diversas del dup DI; dismorfias; diversas

10% não aCGH
(CNVs) quadros variados estimativas
Síndrome
Macrocefálica perímetro cefálico
1,00% sim teste molecular
associada ao gene acima do + 3 DP, DI,
PTEN
variado, DI freqüente,
Síndrome de Sotos sim teste molecular
leve;
Esclerose variado, DI freqüente;

25% 1.0% sim teste molecular
Tuberosa crises convulsivas;
Neurofibromatose variado, DI pouco

sim teste molecular
tipo 1 freqüente,
Síndrome de Hipo/agenesia do
sim teste molecular
Joubert verme cerebelar; DI
variado; grave;
Doenças
histoquímica do sim teste molecular
mitocondriais
músculo alterada,
variado; grave;
Doenças
história de erro inato sim teste bioquímico
metabólicas
do metabolismo
Neuroliguinas 3 e 0,5-
DI não teste molecular
4 1,0 %
DI;
comprometimentosoc teste molecular,
SHANK3 não
ial e de linguagem aCGH
intensos
DI; convulsões, meno

Neurexina 1 não teste molecular
dismorfias, s de
0,5%
Meninas com TEA e

DI, sem clínica de
Síndrome de Rett,
MeCP2 sim teste molecular
tem mutação neste
gene em cerca de
1,5% dos casos.
Cornelia de Lange,
Angelman, Williams,
Diversas
San Filippo, Moebius sim clinico
Síndromes
apresentam TEA em %
mal definida
* microdeleções/duplicações ; FISH: fluorescence in sity hybridization; aCGH: array comparative

genemoe hybridization DI: deficiência intelectual ; del dup: duplicações e deleções ; CNVs: copy
number variations %com/entre os TEA em branco : sem estimativa confiável
Não considerando as síndromes morfológicas clássicas como Síndrome
de Down, síndrome de Prader-Willi ou Síndrome de Angelman, as quais podem se
apresentar em comorbidade com os TEA, dificilmente existe um marcador morfológico
que levante uma suspeita diagnóstica para uma mutação específica. Um possível
exemplo é a macrocefalia associada às mutações do gene PTEN (BETANCUR, 2011;
JESTE&GESCHWIND, 2014).
3. Causas Ambientais
Há um grande número de teorias quanto a possíveis causas ambientais. Os
eventos pré e peri-natais já foram relatados como apresentando alta incidência na
história das crianças com autismo quando comparado com seus irmãos e com controles
normais. Desde quadros de asfixia, de infecções, de agentes teratogênicos (bebidas
alcoólicas ou abortivos como o misoprostol) até stress materno na gestação têm sido
relatados. Estes diversos agravos ao embrião e/ou feto que apresenta vulnerabilidade
genética ao transtorno explicaria o mecanismo causal.
Das inúmeras causas ambientais relatadas parece ser mais consistente a
prematuridade e o baixo peso ao nascer (TORDJMAN et al., 2014).
Em conclusão podemos dizer que a identificação de fatores genéticos e
ambientais possibilitam o esclarecimento de cerca de 20 a 25% dos pacientes com
diagnóstico de TEA. Estes pacientes com causa definida terão as condutas clinicas e de
aconselhamento genético de acordo com a causa: os riscos de recorrência podem variar
de insignificantes como nos casos esporádicos nos quais a mutação genética ocorreu de
novo, ou seja, pela primeira vez até riscos consideráveis de 50% (translocações
cromossômicas herdadas; mutações dominantes herdadas ou 25% síndromes com
modelo autossômico recessivo. Nestye t´pico do aconselhamento genético, lembrar com
particular cuidado da síndrome do X Frágil (FRAXA) na qual casos esporádicos tem
risco, a priori, de 30% de trem sido herdados da mãe. Sempre será necessário a
investigação da condição materna de heterozigota.
Uma vez esgotadas as possíveis causas identificáveis os pacientes com TEA são
interpretados como decorrentes de herança multifatorial. Neste modelo, variantes
genômicas de vulnerabilidade ao transtorno, associadas a causas ambientais perinatais,
seriam a causa do TEA. No momento, este modelo explica a grande maioria dos casos
(cerca de 80%). O aconselhamento genético aqui se dá em função do modelo
multifatorial: tanto maior quanto maior for o grau de parentesco com o afetado. Para
irmãos este risco varia de 10 a 15% (SANDIN et al., 2014).
4. Quando e quais exames pedir

A investigação etiológica dos pacientes com TEA pode ser orientada segundo o fluxo
mostrado na Figura 1.
Figura 1. Roteiro de investigação diagnóstica em indivíduos com TEA para

pesquisas causas genéticas e ambientais
A Figura 1 enfatiza o principal aspecto na investigação etiológica dos TEA: a garantia

de que o diagnóstico do transtorno esteja correta (fase de pré-avaliação). Dai em diante
a quantidade de exames a serem solicitados dependem da disponibilidade de cada
sistema de saúde. No Brasil SUS e saúde complementar separam os pacientes
radicalmente. No SUS garantir exame de cariótipo e do X Frágil é o desafio atual. Na
saúde suplementar a separação dos pacientes é feita pelo tipo de plano que a família
possui. Existem planos que dificultam até a realização do mais elementar dos exames
genéticos, o cariótipo com bandas G (plenamente garantido pelo Agência Nacional de
Saúde). Diversos planos da saúde complementar tem cobertos custos de exames
genômicos mais dispendiosos como o sequenciamento gênico ou o sequenciamento
exônico. Para informar-se melhor sobre esta situação, devemos incentivar nossos
pacientes a procurarem informações como as fornecidas no site da Sociedade Brasileira
de Genética Médica (http://www.sbgm.org.br/orientacoes.asp).
5. Referências
BETANCUR C. Etiological heterogeneity in autism spectrum disorders: more than 100

genetic and genomic disorders and still counting. Brain Research 2011; 1380:42-77.
JESTE, S.S., GESCHWIND, D., H. Disentangling the heterogeneity of autism spectrum
disorder through genetic findings. Nat.Rev.Neurol. 2014; 10(2):74-81.
MARTELETO, M. R. F; PEDREMÔNICO, M. R. M. Validade do Inventário de
Comportamentos Autísticos (ICA): Estudo preliminar. Revista Brasileira de Psiquiatria,
v.27, n.4, p.295-30, 2005.
TORDJMAN, S., SOMOGYI, E., COULON N. et al. Gene x environmental interactions
in autism spectrum disorders: role of epigenetic mechanisms. Frontiers in Psychiatry,
2014:aricle 53; doi:10.3389/fpsyt.2014.00053
SANDIN, S., LICHTENSTEIN, P., KUJA-HALKOLA, R. et al. The familial risk of
autism. JAMA. 2014; 311(17):1770-1777.
SATO, F.B.; PAULA, C.S.; LOWENTHAL, R. et al. Instrumento para rastreamento

dos casos de transtorno invasivo do desenvolvimento – estudo preliminar de validação.
Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(1):30-3.
VOLKMAR FR, PAULS D. Autism. Lancet 2003; 362:1133-41.

Tomada de decisão da criança e família:

visão da enfermagem
Mariana Lucas da Rocha Cunha1
Resumo
A sociedade é frequentemente desafiada por transformações constantes que afetam os

relacionalmentos humanos. Em nossa realidade assistencial lidamos com indivíduos de diferentes
gerações, sejam com colegas de profissão, famílias ou os nossos próprios pacientes e é esperado que
isto interfira nas relações que estabelecemos com eles. O ambiente de cuidado também vem se
transformando, influenciado pelas transições da economia e pelos avanços tecnologicos. A
enfermagem dentro deste contexto evoluiu de atores puramente assistencialista para gestores do
cuidado, do ambiente e dos recursos. E as transformações deste cenário vem influenciando o cuidado
às crianças e famílias, sobretudo, no que se refere a cuidado compartilhado entre família e equipe. A
tomada de decisão da criança e família no contexto hospitalar vem sendo construida ao longo do
tempo, entre conflitos e expectativas pouco objetivas do que se espera de cada elementos no cenário
do cuidado. A possibilidade de estabelecer uma relação colaborativa entre criança-família e a equipe
de enfermagem configura-se como elemento para promoção da autonomia e consequente tomada de
decisão compartilhada entre os envolvidos neste processo.
Palavras chave: Tomada de decisão; criança hospitalizada; família; cuidado em enfermagem.
___________________________________________________________________
Cunha, Mariana Lucas da Rocha. “Tomada de decisão da criança e família:
visão da enfermagem”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades
Pediátricas
1
Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
(EEUSP). Docente da disciplina de Enfermagem Pediátrica e Oncológica na Graduação em
Enfermagem da Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICASE). Coordenadora da
Pós-Graduação em Enfermagem Pediátrica e Neonatal da FICSAE. Mariana.cunha@eisntein.br.
A sociedade é frequentemente desafiada por transformações constantes que afetam os
relacionalmentos humanos. Em nossa realidade assistencial lidamos com indivíduos de diferentes
gerações, sejam com colegas de profissão, famílias ou os nossos próprios pacientes e esperado que isto
interfira nas relações que estabelecemos com eles.
Nos deparamos com indivíduos nascidos em diferentes gerações que apresentam crenças,
comportamentos e necessidades condizentes com a sua época. Para aqueles indivíduos conhecidos
como Geração X ou “Perdida”, nascidos entre 1961-1979, são considerados “descolados” ou
modernos, gostam de tecnologia e procuram-se comportar e ter uma aparência jovial. São focados e
interessados. (15)
Pessoas pertencentes a Geração Y ou “nativos digitais”, são definidos como a geração da
internet, nascidos nos meados de 1970 até meados de 1990, nasceram em um mundo de avanços
tecnológicos e prosperidade economica. Muitas vezes, foram filhos de pais carentes de atenção, e
desta maneira, foram superestimados com presentes, atenções e atividades, são percebidos como
impacientes. (15)
Na denonimada Geração Z ou “Zapping”, nascidos na segunda metade da década de 1990 e
nos anos de 2000, são elementos muito familiarizados com o “webworld”, têm como características
trocar o tempo todo o foco de atenção nas coisas (como televisão, telefone, internet). São voláteis na
profissão, para eles, a comunicação não tem barreiras e são imediatistas, impacientes e impetuosos. (15)
O ambiente de cuidado também vem se transformando, influenciado pelas transições da
economia e pelos avanços tecnologicos. Os hospitais em boa parte da nossa realidade, perdeu o foco
das casas de irmandades, que tinham como objetivos primordiais prestar caridade e abrigar pobres e
(12)
desabrigados, principalmente quando doentes ou por morrer , sem se preocupar com o resultado
financeiro. As constantes descobertas na área da saúde durante o século XX, o desenvolvimento da
tecnologia, a crescente sofisticação da hotelaria, a necessidade de expansão de serviços de apoio à
assistência e outros fatores, fizeram com que a organização hospitalar, gradualmente, se tornasse mais
complexa, com características e objetivos diferentes. (12) Atualmente, são considerados como grandes
empresas, que além do cuidado, precisam se preocupar com o retorno do investimento, modernização
e otimização de recursos materiais e humanos.
A enfermagem dentro deste contexto também evoluiu de atores puramente assistencialista para
gestores do cuidado, do ambiente e dos recursos. E a ética do cuidado em enfermagem, seguindo
paralelamente as transformações da sociedade, também sofreu grandes mudanças, originariamente de
uma postura de subserviência médica, que progrediu lentamente para a acompreensão da autonomia
profissional e que atualmente vem enfrentando complexos desafios frente aos padrões éticos e legais
que têm se desenvolvido nos direitos do consumidor, do paciente e dos avanços tecnológicos. Fez-se
necessário definir o que significa uma boa prática de enfermagem, embasada nos princípios da ética
como autonomia, beneficência, não maleficência e justiça. (5)
O conceito de promoção da autonomia embasa a condição primária para a tomada de decisão.
A tomada de decisão é um processo que começa antes e termina depois da decisão em si. Dentro do
contexto de saúde, pacientes devem ser livres para escolher ou rejeitar as intervenções nos cuidados de
sua saúde, sem coerção, e devem ser dadas todas as informações necessárias sobre sua condição e os
(5)
tratamentos possíveis, para que eles possam fazer uma escolha informada. É preciso incluir a
família nesta questão quando tratamos da criança doente e hospitalizada.
A tomada de decisão envolve três elementos principais nesta realidade de cuidado em saúde: o
hospital (ou ambiente de cuidado), a criança e sua família e a equipe de saúde. O impacto que cada
elemento tem no processo de decisão necessita ser delineado e neste sentido, iremos focalizar uma
fração da equipe de saúde, de fundamental importância que é a enfermagem.
O hospital é percebido como um ambiente complexo e despersonalizado, regulado por ações
mecanizadas, com regras e rotinas específicas, burocrátizado e com a cultura própria de cada serviço.
(8, 17)
Existem vários hospitais em um mesmo hospital, o contexto da unidade de terapia intensiva
difere do ambulatório, o ambiente da unidade de internação não se compara ao do centro cirúrgico,
além de que, muitas vezes, a criança e a família precisam lidar com a internação em unidades de
adultos. Essas situações demandam da criança e família adaptação constante nas suas relações com a
equipe de saúde, no seu comportamento e no atendimento de suas necessidades.
A família frente a doença e hospitalização da criança apresenta reações e sentimentos
decorrentes desta experiência, influenciados por perceções e emoções alteradas, que afetam sua
(14)
capacidade de compreender a situação. Normalmente a vivência da família no hospital é
caracterizada por um período de desestruturação familiar, realinhamento de papeis, surgimento de
(7)
sentimentos como incerteza e ameaça a sua integridade, além de medo, tristeza e ansiedade. A
depender da gravidade da doença e o fato da hospitalização ser um evento estressantemente
inesperado, submete a família a dependência da equipe de saúde, descontrole, fragilidade e isolamento
social; que deflagram ameaça a sua autonomia e consequente estado de vulnerabilidade. (6)
Frente as normas e rotinas hospitalares, o familiar pode sentir sua vida invadida pela
imposição dos deveres institucionais diversos a suas crenças, valores e habitos de vida e seu contexto
(18)
social/familiar. Há momentos em que a família aceita a situação imposta, concordando com as
regras estabelecidas ou resignando-se às condições, e outros enfrenta as dificuldades, buscando seus
direitos, tendo confiança e esperança, desejando participar do tratamento, querendo ser conhecida pela
equipe e contando com a rede de apoio. (6)
As relações da família com a equipe de saúde e os conflitos decorrentes destes
relacionamentos; além dos aspectos que envolvem a participação da família no cuidado da criança
doente e internada, vem sendo explorado de maneira substancial na assistência pediatrica. (10)
A compreensão desta perspectiva nos obriga a considerar que na história, o envolvimento da
família pela enfermagem, se deu de modo inverso, ou seja, a enfermagem teve seu início nos
domicílios dos pacientes, o envolvimento familiar era natural. A transição das prática de enfermagem
para o contexto hospitalar , durante a Segunda Guerra Mundial, decorreu no afastamento das famílias
dos cuidados de seus membros doentes e de grandes eventos no ciclo da vida como nascimento e
morte. Com a evolução dos estudos e da assistência propriamente dita, a enfermagem iniciou um novo
ciclo no cuidado às famílias , com ênfase e a obrigação de convidar as famílias para participar
novamente de seus próprios cuidados de saúde. (19)
Na realidade brasileira, a inclusão da família neste cenário, iniciou com a preocupação de
humanizar o cuidado a criança enferma, entendida como uma situação de crise, ao tira-la do seu
cotidiano e a colocando em contato com uma realidade desconhecida. A questão da humanização
hospitalar começou a ser discutida durante os anos 80, com o “Programa Mãe Participante” e
consolidou-se nos anos 90, com o chamado “Família Participante”. Estes programas visavam
minimizar o sofrimento psíquico das crianças e fortalecer a capacidade de resposta favorável ao
tratamento proposto. (14)
O marco conceitual da inserção da família, foi sobretudo, a regulamentação do Estatuto da
Criança e do Adolescente, que garante a permanência de um acompanhante em período integral
(3)
durante a hospitalização infantil. No entanto, sabe-se que a inserção da família exigia das
organizações de saúde, adaptação nos processos de trabalho e realinhamento da relações interpessoais,
que na prática, não aconteceu e fomentou as relações conflituosas entre família e equipe de
(16)
enfermagem.
Com a inserção da família no ambiente hospitalar, o foco do cuidado da enfermagem ampliou
para o binômio criança-família. No entanto, como este processo não foi embasado por um
planejamento gradativo, mas, sobretudo adaptado a concepção individual dos profissionais quanto ao
que significava compartilhar o cuidado da criança, a família foi inserida com a expectativa de realizar
cuidados às crianças rotulados pela equipe como simples ou “semelhantes aos domiciares”, ainda que
ações de responsabilidade da enfermagem. (16)
A equipe de enfermagem tem realizado um cuidado centrado em tarefas e a família tem sido
incluida como uma realizadora de cuidados. Há o reconhecimento de que o trabalho da enfermagem
está se distanciando do cuidado integral e humanizado, e portanto, as necessidades do binômio criança
e família não têm sido identificados nas suas singularidades pelos enfermeiros. (16)
Contudo, estudo revela que apesar de parecer satisfatório, de algum modo, a dinâmica do
cuidado à família estabelecida pelos enfermeiros pediátricos, os mesmos vivem dilemas éticos nesta
realidade. Onde os enfermeiros sentem-se angustiados na tentativa de proteger os direitos dos
pacientes, preocupam-se com a falta de informações oferecidas a criança e família o que afeta
diretamente a autonomia do binômio, enfrentam grandes desafios na rotina de trabalho com condições
pouco favoráveis de trabalho e dificuldades de comunicação entre a equipe interdisciplinar. (5)
Parte da solução para estes dilemas, é considerar algumas premissas para o dia-a-dia de
trabalho da enfermeira com as famílias, é acreditar que “a família tem um impacto significativo sobre
a saúde e o bem-estar de cada um de seus membros, podendo exercer considerável influência sobre
suas enfermidades”, “ a doença é um assunto de família” e ainda que, “ enfermeiras têm o
compromisso, bem como a obrigação ética e moral, de envolver as famílias em seus cuidados de
saúde.” (19 ) Cada uma destas assertivas, carrega em si, o olhar para a família como um sistema e que o
que afeta um dos indivíduos afeta aos outros também. (2, 19)
Para a enfermeira é alinhando o planejamento e a implementação da sua assistência aos
principios do Cuidado Centrado na Família (CCF), que são: Considerar a família uma constante na
vida dos indivíduos, acreditar que o cuidado deve ser construido com base na colaboração entre os
envolvidos, que há necessidade da informação ser compartilhada entre os envolvidos (criança-família
e a equipe de saúde), que há de se trazer valores e crenças de ambos os lados desta relação, reconhecer
que cada indivíduo tem sua maneira de enfrentamento, favorecer a existência de uma rede social de
apoio e finalmente, que as famílias frente às situações de crises como doença ou hospitalização são
famílias (4), que se pode favorecer a autonomia da criança e família.
A enfermeira que trabalha com crianças e família tem múltiplos papéis, dependendo das
necessidades dessas, das situações e da assistência, deve desempenhar o papel de “Educadora de
saúde”, onde ensina formal ou informalmente as famílias sobre saúde e enfermidade e, age como
principal provedor de informações de saúde; “Prestadora de cuidados de saúde”, prestando cuidados
diretos bem como supervisão dos cuidados prestados por outros; “Conselheira da família”, onde deve
ter um papel terapêutico para ajudar a enfrentar problemas e identificar recursos; “Defensora da
família”, trabalhando no sentido de dar apoio às famílias. Estes papéis servem como base para as
intervenções com as famílias e para a promoção do relacionamento positivo entre os envolvidos. (19)
O relacionamento entre a enfermeira e a família é parte essencial do cuidado da criança e
família (17), a qualidade e a natureza dos relacionamentos influenciam na experiência de cuidado tanto
para a família quanto para a enfermeira. As relações colaborativas entre as enfermeira e as famílias
devem ser pautadas em cinco pressupostos: (19)
1. O relacionamento família-enfermeira caracteriza-se pela reciprocidade.
2. O relacionamento família-enfermeira não é hierárquico.
3. Enfermeiras e famílias têm, respectivamente, habilidades especializadas para manter a
saúde e lidar com os problemas de saúde.
4. Enfermeiras e famílias trazem pontos fortes e recursos ao relacionamento família-
enfermeira.
5. Processos de feed-back podem ocorrer de modo simultâneo em níveis diferentes do
relacionamento.
Estabelecer relações colaborativas é parte essencial no contexto da tomada de decisão da
criança e família. Para que a tomada de decisão seja competente deve envolver o conhecimento dos
riscos e das consequências de cada opção de escolha (11), onde os papeis que devem ser incorporadas
pelas enfermeiras podem auxiliar no fornecer informações, defender os direitos da criança e família e
ter um papel terapêutico.
Para as crianças, especificamente, as decisões de saúde devem ser baseadas no que é melhor
para a criança, não no que é melhor para os outros. O padrão de melhor interesse é importante em
pediatria, pois ajuda a proteger as crianças. Deve-se considerar o equilíbrio entre benefícios e
potenciais danos da decisão a ser tomada e se possível pelo melhor juiz desta decisão. Outra questão
importante é solicitar o assentimento da criança para os procedimentos que são possíveis.
“Assentimento implica que a informação de saúde deve ser prestada às crianças, adaptada à sua
capacidade de compreender, e sua cooperação voluntária deve ser solicitada tanto quanto for
razoavelmente possível.” (5)
Em estudo realizado para analisar as situações e contextos que propiciaram ou dificultaram as
relações de acolhimento e autonomia, em uma enfermaria pediátrica, demonstrou que o princípio da
autonomia foi respeitado nos momentos de cuidados das mães em relação aos seus filhos, nas
(1)
conversas com as equipes e na apropiação do seu espaço e do processo de tratamento. Este estudo
reforça a importância da autonomia das famílias, nos momentos que para a enfermagem, muitas vezes
podem ser considerados inexpressivos.
Frente ao exposto, fica evidente que as famílias podem vivenciar relações positivas no
hospital quando se sentem potencializadas para desenvolver o cuidado à criança e conseguem
(8)
desenvolver o dialogo com a equipe de enfermagem, vivenciando uma relação colaborativa. É a
prática do cuidado compartilhado, preconizado por ações humanísticas e ações de cuidados na
(10)
interação dialógica com a criança e a família , que permea a autonomia e consequente a decisão
compartilhada.
O cuidado compartilhado com a criança e família deve abranger, entre outros requisitos: respeitar
a criança e família e inclui-las no plano terapêutico ( respeitar a individualidade), valorizar a
participação da família no cuidado da criança (definir papéis e o que se espera de cada um), instituir
praticas cuidativas embasadas no dialogo, na negociacao e na participação, sensibilizar e
instrumentalizar os profissionais de saúde e sobretudo, ter apoio das instituições onde o cuidado é
realizado. (16, 18)
As transformações promovidas pela realidade que estamos enfrentando no cenário do cuidado
em saúde a criança e a família, indicam que as mudanças no papel do enfermeiro se fazem necessárias,
quando percebemos que incluir a criança e família na tomada de decisão, pode favorecer a
recuperação da criança, melhorar a satisfação da criança e família, possivelmente diminuir o tempo de
internação e consequentemente os custos do cuidado em saúde.
Child and family decision making: the nurse's view
Mariana Lucas da Rocha Cunha1
Abstract
Society is often challenged by the constant transformations affecting human relationships. In

delivering care, we deal with individuals from different generations. These individuals can be
coworkers, relatives or even our patients. To some extent, generational differences are
expected to interfere with the relationships we establish with other people. The care
environment has also been transformed by economic transitions and technological advances.
In this context of change, nurses have progressed from strictly care professionals to managers
of the care environment and resources. This transformation has influenced the delivery of care
to children and families, especially with regard to shared care between family and health
team. Decision making among children and their families in the hospital context has been
constructed over time, but this process has been the source of conflict. In addition, the
expectations of each individual in the care scenario have been unclear. Establishing a
collaborative relationship between the child and his or her family and the nursing team helps
promote autonomy and, consequently, shared decision making among those involved in this
care process.
Keywords: Decision Making; Hospitalized Child; Family Nursing; Pediatric Nursing;
Referencias
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Principais Técnicas de Fisioterapia Respiratória em Pediatria
Mônica Sanchez Stopiglia 1; Maria Regina de Carvalho Coppo2
Resumo
As técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas em recém-nascidos e lactentes, que

estão em constante crescimento e desenvolvimento, diferem de forma substancial das práticas
utilizadas no adulto, devendo respeitar a idade do paciente e fatores anatômicos e fisiológicos
relativos; doença pulmonar e doenças associadas; condições clínicas e evolução do quadro;
cooperação e aderência ao tratamento; e crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor.
São descritas técnicas de fisioterapia respiratória para desobstrução de vias aéreas superiores
e inferiores.
Palavras chave: fisioterapia respiratória, neonatologia, pediatria
___________________________________________________________________________
Stopiglia, Mônica Sanchez; Coppo, Maria Regina de Carvalho. “Principais Técnicas de

Fisioterapia Respiratória em Pediatria”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de
1
Fisioterapeuta Mestre em Neurociências pelo Departamento de Neurologia da Faculdade
de Ciências Médicas da UNICAMP
Responsável pela área de Fisioterapia Neonatal do Hospital da Mulher Prof. Dr. José
Aristodemo Pinotti – CAISM-UNICAMP
Responsável pelo Serviço de Fisioterapia da Maternidade de Campinas
2
Fisioterapeuta Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pelo Centro de Investigações
Pediátricas da UNICAMP
Responsável pelo Setor de Fisioterapia do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo
Pinotti – CAISM-UNICAMP
Principais Técnicas de Fisioterapia Respiratória em Pediatria
Fisioterapia respiratória é um processo dinâmico que deve ser visto como uma
aplicação terapêtica de intervenções mecânicas, baseadas na fisiologia das vias aéreas. Faz
parte de seus objetivos a prevenção ou a redução das consequências da obstrução por
secreção, tais como hiperinsuflação, atelectasia, má distribuição da ventilação, alteração da
relação ventilação/perfusão (V/Q) e aumento do trabalho respiratório. Secundariamente, a
remoção de secreções infectadas, de mediadores inflamatórios e a consequente redução da
atividade proteolítica e oxidativa das vias aéreas, pode prevenir ou reduzir as lesões teciduais
provocadas pelas infecções broncopulmonares. (OBERWALDNER, 2000; GÜRSLI, 2002;
POSTIAUX, 2000)
No que diz respeito à faixa etária neonatal e pediátrica, onde os pacientes estão em
constante crescimento e desenvolvimento, a abordagem fisioterapêutica difere de forma
substancial das práticas utilizadas no adulto, devendo respeitar a idade do paciente e fatores
anatômicos e fisiológicos relativos; doença pulmonar e doenças associadas; condições
clínicas e evolução do quadro; cooperação e aderência ao tratamento; e crescimento e
desenvolvimento neuropsicomotor.
Em pediatria, a aplicação das técnicas varia entre as formas passiva, ativo-assistida ou
ativa, de acordo com a idade e o grau de cooperação do paciente.
1. Técnicas para remoção de secreções em vias aéreas extratorácicas:
1.1 Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada – DRR
A DRR é uma manobra de inspiração forçada que tem por objetivo remover secreções
da rinofaringe. Pode ser utilizada com ou sem o uso de instilação local de solução fisiológica.
Quando utilizada com instilação, recebe a denominação de DRR+I.
Seu princípio está fundamentado no aumento da velocidade do fluxo aéreo inspiratório que
diminui a pressão dos orifícios sinusais e da trompa de Eustáquio (provocando o chamado
efeito de Venturi), favorecendo a mobilização das secreções destas cavidades para o conduto
rinofaríngeo principal. (POSTIAUX, 2000)
É realizada de forma passiva em lactentes e crianças pequenas, ou ativa em crianças
acima de 4-5 anos, adolescentes e adultos. Na forma passiva, o aumento do fluxo é gerado
pelo reflexo inspiratório originado após uma expiração completa, provocado pelo choro ou
por uma manobra de fisioterapia respiratória [Expiração lenta e prolongada (ELPr), ou
aumento do fluxo expiratório lento (AFEL)por exemplo]. (POSTIAUX, 2000; FELTRIM,
2001)
Para a aplicação da técnica na forma passiva, a criança deve estar em decúbito dorsal,
elevado a aproximadamente 30o. O fisioterapeuta pode posicionar-se de duas formas:
- atrás da maca, com uma das mãos elevando a mandíbula, apoiando os dedos indicador e
médio na base da língua, ao final do tempo expiratório, obrigando a criança a inspirar
profundamente pelo nariz. (imagem 1)
Imagem 1- arquivo do Setor de Fisioterapia – CAISM-UNICAMP
- lateralmente ao leito, ocluindo a boca do paciente com a região hipotenar da mão, fechando
rapidamente o orifício bucal. (imagem 2)
Quando realizada após manobras de AFE ou ELPr, o fisioterapeuta pode utilizar a

região hipotenar da mão que acaba de concluir o apoio torácico, ou ainda realizar o
movimento com a mão que dava apoio abdominal, fazendo-a sustentar a mandíbula e fechar a
boca, forçando uma nasoaspiração.
Esta técnica pode ser realizada de forma isolada, quando somente as VAS estão
comprometidas, ou entre as manobras de desobstrução de vias aéreas inferiores (VAI). Pode
ainda, ser utilizada como adjuvante na avaliação do paciente, quando a obstrução por
secreções em vias aéreas superiores dificulta a ausculta pulmonar e a determinação da
presença e quantidade de secreções em VAI. (POSTIUAUX, 2000; FELTRIM, 2001;
POSTIAUX, 2001; STOPIGLIA, 2007)
Para a realização da DRR+I, instila-se solução de cloreto de sódio a 0,9% (solução
fisiológica) em quantidades variáveis de acordo com a idade e tamanho da criança e o grau de
obstrução nasal, ou ainda, substância medicamentosa (por indicação médica).
Em pacientes acima de 4-5 anos, a DRR+I pode ser realizada posicionando a cabeça
em ligeira hiperextensão e rodando-a para o lado da narina a ser instilada. Utiliza-se, em
geral, ½ mL de cloreto de sódio a 0,9% (solução fisiológica) em cada narina, nesta faixa
etária.
Com a cabeça ainda nesta posição, massageia-se ao redor da aleta nasal e sobre a
região do seio maxilar por aproximadamente 30 segundos, para que haja tempo do soro
instilado penetrar pelo óstio e banhar o seio desta hemiface.
A seguir, a cabeça é virada para o lado oposto, e solicita-se ao paciente que realize a
DRR, inspirando profundamente e fazendo vibrar o véu do palato, como se imitasse o “ronco
de um porquinho”. Drenadas as secreções desta narina, realizam-se os mesmos passos para o
outro lado. Este procedimento pode ser repetido enquanto persistirem as secreções nasais e
deve ser ensinado progressivamente à criança, visando sua autonomia. No paciente com idade
inferior a 3–4 anos, devido à formação incompleta dos seios da face, não existe a necessidade
de rodar a cabeça para a realização da técnica.
1.2 Glossopulsão retrógrada – GPR
A GPR é uma técnica passiva utilizada em lactentes ou crianças pequenas, incapazes

de expectorar. Tem o objetivo de conduzir as secreções eliminadas pela tosse, do fundo da
cavidade bucal até a comissura labial, para que sejam expelidas.
Para a realização da técnica o fisioterapeuta segura, com uma das mãos, a cabeça do
paciente, apoiando o polegar sob o maxilar, na base da língua, impedindo a deglutição. Os
outros quatro dedos são suavemente apoiados sobre a face lateral do crânio, sustentando a
cabeça. Durante o tempo expiratório, o estreitamento do conduto orofaríngeo provocado pelo
apoio do polegar, aumenta a velocidade do ar expirado, impulsionando a secreção do fundo
da cavidade bucal até a comissura labial. (imagem 3)
O muco poderá então ser coletado em um lenço de papel ou um recipiente

transparente, permitindo um exame macroscópico.
A utilidade prática desta técnica é permitir ao fisioterapeuta uma apreciação da
coloração, consistência, qualidades reológicas e a eventual presença de sangue nas secreções
coletadas. Por este motivo, deve ser reservada aos casos em que haja necessidade, pois, apesar
de eficaz, causa desconforto ao paciente. (POSTIAUX, 2000; FELTRIM, 2001)
2 Técnicas para remoção de secreções em vias aéreas intratorácicas:
2.1 Aumento do Fluxo Expiratório (AFE)
Esta técnica foi descrita por Barthe, no final da década de 1960, sendo denominada
“Aceleração do Fluxo Expiratório” até 1994. Após a Conferência de Consenso de Técnicas
Manuais de Fisioterapia Respiratória (Lyon, França, 1995), passou a ser conhecida pela
denominação atual.
A AFE é definida como um aumento passivo, ativo-assistido ou ativo do fluxo aéreo
expiratório, com o objetivo de mobilizar, carrear e eliminar as secreções traqueobrônquicas,
com ou sem a ajuda de um fisioterapeuta.
A AFE, de acordo com o objetivo desejado, pode ser realizada de forma rápida,
aumento do fluxo expiratório rápido (AFER), ou de forma lenta, aumento do fluxo expiratório
lento (AFEL): (POSTIAUX, 2001; BARTHE, 1990; DELAUNAY, 1998; WILS, 1998;
POSTIAUX, 1992; BERNARD-NARBONNE, 2003; COPPO, 2007)
- AFER: tem por objetivo promover a progressão das secreções dos brônquios de médio para
os de grande calibre, por meio do aumento do fluxo aéreo expiratório nos primeiros troncos
brônquicos e traqueia, a grande velocidade. A técnica assemelha-se a um exercício de
expiração forçada não prolongada, próximo ao pico de fluxo, e se aproxima da tosse sem o
fechamento da glote. Está indicada quando a ausculta pulmonar evidencia secreções nas vias
aéreas de grande calibre.
- AFEL: tem por objetivo mobilizar as secreções dos pequenos brônquios até as vias aéreas
proximais, por meio de uma expiração lenta e prolongada, gerando baixo fluxo e baixo
volume pulmonar, para permitir a eliminação de secreções mais periféricas. Nesta técnica,
realiza-se uma expiração longa e não forçada, impondo um fluxo lento e prolongado ao
paciente, de forma a conservar a abertura dos brônquios de pequeno calibre e inibir o
fechamento precoce dos pontos de igual pressão.
Em função da localização das secreções nas vias aéreas inferiores, pode-se graduar a
expiração, tornando a técnica variável em velocidade, fluxo e volume de ar mobilizado;
modulável em função do grau e do local da obstrução, da doença, da quantidade e da
qualidade das secreções; e adaptável segundo a idade, o grau de compreensão e de atenção do
paciente.
2.1.1 AFE PASSIVA
A técnica descrita a seguir é denominada Técnica de Referência. (BARTHE, 1990) É

direcionada preferencialmente a lactentes, crianças pequenas, ou quando não se consegue
cooperação por parte do paciente.
Para a realização da técnica, o fisioterapeuta se posiciona em pé, lateralmente ao
paciente, com os cotovelos semi-fletidos, realizando a manobra sem utilizar o peso de seu
corpo. A técnica foi descrita originalmente com o paciente posicionado em decúbito dorsal,
porém é recomendado elevá-lo a 30° (postura de segurança), por ser este um posicionamento
mais confortável, diminuindo o peso das vísceras sobre o diafragma, facilitando sua excursão
e reduzindo o risco de episódios de refluxo gastro-esofágico.
Na Técnica de Referência, uma das mãos é posicionada sobre o tórax e outra sobre o
abdome. A mão torácica é colocada entre a fúrcula esternal e a linha intermamária,
envolvendo anterior e lateralmente o tórax da criança. A mão deve ser moldada sobre o tórax,
mas a superfície de contato varia de acordo com o tamanho da mão do terapeuta e do tórax do
paciente.
A mão abdominal posiciona-se sobre o umbigo e as últimas costelas. O polegar e o
indicador devem estar em contato com as costelas inferiores, para melhor perceber a medida
do ritmo respiratório e "sentir" a criança respirar sob suas mãos. (imagem 4)
A dinâmica da técnica consiste num movimento obliquo da mão torácica, de cima para baixo
e de frente para trás (simultaneamente), acompanhando o movimento expiratório. Já a mão
abdominal pode variar de acordo com a idade e a doença do paciente, podendo ser adaptada
das seguintes formas:
1 – movendo-se de maneira sincronizada e ativa com a mão torácica, para uma manobra mais
intensa. Esta variável está mais indicada para pacientes maiores de 2 anos, quando a
maleabilidade e a conformação torácicas já sofreram as alterações fisiológicas próprias da
idade. (imagem 5)
2 – de forma passiva, funcionando como uma cinta abdominal, em contra apoio. Na nossa
experiência, utilizamos esta variável preferencialmente em lactentes. (imagem 6)
3 - como uma ponte, cujos pilares são o polegar e o indicador (ou dedo médio). Esta variação
é denominada “Técnica da Ponte” e tem por objetivo limitar a expansão das últimas costelas,
aproximando origem e inserção do diafragma durante a inspiração, melhorando a força de
contração. Além disso, preserva o abdome, criando um limite mecânico para a mão torácica, o
que previne alterações do fluxo sanguíneo cerebral causadas pelo aumento da pressão
intratorácica. É utilizada principalmente em recém-nascidos prematuros, durante o período
neonatal. (BARTHE, 1990; DEMONT, 2007; COPPO, 2007) (imagem 7)
A pressão da manobra é sempre suave, simétrica e a mão nunca deve deslizar sobre a
pele, perdendo o contato com o tórax. A pressão/mobilização torácica deve seguir
rigorosamente as curvaturas costais, não ultrapassando a fisiologia articular nem os limites de
elasticidade costal. Quando associada à mobilização abdominal, promove a eliminação de
maior volume de ar, por redução de todos os diâmetros torácicos, proporcionando melhor
carreamento e eliminação das secreções traqueobrônquicas. (FELTRIM, 2001, BARTHE,
1990)
A manobra deve começar no platô inspiratório do paciente. A efetividade da técnica é
maior quando realizada a partir de um volume inspiratório máximo. Isto é possível após uma
expiração prolongada passiva, pois esta provoca uma inspiração reflexa próxima ao volume
de reserva inspiratório, aumentando o volume pulmonar. Se a manobra for iniciada antes do
término da inspiração, provoca um bloqueio reflexo torácico de defesa que consiste no
fechamento da glote, bloqueio da respiração ou ainda ativação da musculatura inspiratória.
Por este motivo, em recém-nascidos ou crianças taquipneicas, a manobra pode ser feita a cada
dois ou três ciclos respiratórios. Se, por outro lado, for começada após o início da expiração, o
volume pulmonar será menor, mobilizando pouca secreção e tornando-a ineficaz. (FELTRIM,
2001; BARTHE, 1990; DELAUNAY, 1998)
O número de manobras é individualizado, e devem ser repetidas até que se perceba a
vibração das secreções sob a mão torácica e/ou se escutem as secreções na boca ou no tubo
endotraqueal. Somente então, se necessário, deve ser estimulada a tosse ou realizada a
aspiração.
As manobras de AFE também podem ser associadas à vibração ao final da expiração
e/ou DRR. (FELTRIM, 2001; BARTHE, 1990; DELAUNAY, 1998; WILS, 1998)
2.1.2 AFE ATIVO-ASSISTIDA
Nos pacientes cooperantes, capazes de compreender a técnica (geralmente acima dos

3 anos de idade), pode-se realizar a AFE ativo-assistida. Para tanto, ensina-se o paciente a
expirar com a glote aberta, imitando o som de um “A” expirado. (FELTRIM, 2001;
BARTHE, 1990; WILS, 1998)
Em crianças pequenas, exemplos como “aquecer os dedos com o ar que sai da boca”,
“embaçar o espelho fazendo fumacinha com a boca” ou “fazer bafinho”, ajudam a entender
mais facilmente como a expiração deve ser realizada.
O paciente pode estar sentado, semi-sentado ou deitado. Na posição sentada, o
terapeuta deve se posicionar atrás do paciente, envolvendo com os braços o tórax do mesmo,
de forma que os cotovelos apoiem as costelas lateralmente e as mãos sejam posicionadas
sobre o esterno. Como anteparo entre o tórax do terapeuta e o dorso do paciente pode-se
utilizar um travesseiro firme ou um lençol dobrado. O fisioterapeuta acompanha a expiração,
a partir do platô inspiratório, no mesmo sentido do movimento fisiológico, diminuindo todos
os diâmetros torácicos e aumentando o fluxo de ar. (imagens 8 e 9)
Imagens 8 e 9- arquivo do Setor de Fisioterapia – CAISM-UNICAMP
Manobras de AFER ou AFEL devem ser moduladas durante a terapia, de acordo com
a localização das secreções, percebidas através da ausculta pulmonar, palpação das vibrações
no tórax e/ou escuta dos sons na boca.
A técnica de AFE está indicada para todas as situações de obstrução brônquica
proximal ou distal, causadas por estase de secreções. Os indicadores são os ruídos
respiratórios, a qualidade das secreções, as vibrações e suas localizações e as sensações do
paciente. A escolha do tipo de manobra (AFEL ou AFER) dependerá da análise dos ruídos
respiratórios pela ausculta pulmonar. São consideradas contra-indicações absolutas, as
situações onde ainda não existe a presença de secreções pulmonares. (FELTRIM, 2001;
BARTHE, 1990; WILS, 1998; COPPO, 2007)
Particularmente na AFER, a alta velocidade expiratória pode levar ao colapso das
vias aéreas em certas enfermidades como asma, enfisema ou traqueobroncodisplasia,
constituindo um limite para a aplicação da técnica. (POSTIAUX, 1992)
Um controle da ausculta pulmonar é sempre necessário para se apurar a eficácia da
terapia. O seguimento das terapias se faz a partir de observações qualitativas, quantitativas e
colorimétricas das secreções; das variações da frequência respiratória; da diminuição da
dispnéia e às vezes da cianose nos casos mais graves; e também de acordo com a radiografia e
a ausculta pulmonar.
O número e a duração das sessões variam em função do grau de obstrução, da
qualidade das secreções e do estado de fadiga do paciente. (BARTHE, 1990, WILS, 1998)
2.2 Expiração Lenta e Prolongada (ELPr)
A ELPr é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao lactente, obtida por
meio de pressão manual tóraco-abdominal lenta, com início no final de uma expiração
espontânea, prosseguindo até o volume residual. Descrita por Postiaux em 1980, tem como
objetivo a desinsuflação pulmonar completa, com consequente depuração da periferia
broncopulmonar, obtida por um volume expirado maior que o de uma expiração normal. Este
efeito é possível graças ao tempo expiratório prolongado, provocado em um tórax bastante
maleável (devido à suas propriedades fisiológicas nesta faixa etária), induzindo a criança a
respirar a baixo volume pulmonar (volume de reserva expiratório). (POSTIAUX, 2000;
FELTRIM, 2001; BARTHE, 1990)
Para realização da técnica o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal
horizontal, ou elevado a 30o, numa superfície semi-rígida. As mãos do terapeuta devem ser
colocadas uma sobre o tórax e outra sobre o abdome. A mão torácica deve estar localizada
entre a fúrcula esternal e a linha intermamária, com o apoio da mão do terapeuta variando de
acordo com o tamanho do tórax do paciente. A mão abdominal posiciona-se sobre o umbigo e
as últimas costelas. O fisioterapeuta exerce uma pressão manual tóraco-abdominal, ao final do
tempo expiratório espontâneo, prosseguindo até o volume residual. (imagens 10 e 11)
A aplicação da pressão deve ser lenta, opondo-se a duas ou três tentativas

inspiratórias da criança. Nesta técnica, não se exerce pressão durante a primeira parte da
expiração. Pode ser associada à vibração manual e/ou à DRR.
Está direcionada a toda situação de obstrução brônquica do lactente, causada por
estase de secreção.
Em razão da pressão abdominal exercida ao final do tempo expiratório, a ELPr é
contra-indicada em pacientes em pós-operatório de atresia de esôfago, na doença do refluxo
gastroesofágico, em malformações cardíacas e afecções neurológicas centrais, ou ainda, em
qualquer síndrome abdominal não identificada. Em casos de broncoespasmo, se a técnica for
precedida de uma aerossolterapia broncodilatadora, não há contra-indicação.
O local de ação sistemática da ELPr situa-se nas 5 ou 6 primeiras gerações
brônquicas do lactente. Entretanto, uma ação ocasional na periferia do aparelho respiratório
pode ser observada. (POSTIAUX, 2000; FELTRIM, 2001; POSTIAUX, 2001)
4.2.3 Drenagem Autógena Assistida (DAA)
A DAA é uma adaptação da técnica de drenagem autógena (DA) para lactentes ou

crianças pequenas. (LANNEFORS, 2004; COPPO, 2007)
Baseada na fisiologia da respiração, utiliza o fluxo expiratório como força ativa para
mobilização do muco. A DA, descrita por Chevaillier no final dos anos de 1970, é uma
técnica de higiene brônquica ativa, que utiliza inspirações e expirações lentas e controladas
pelo paciente. A técnica envolve a utilização de três modos ventilatórios:
- ventilação a baixo volume pulmonar, que objetiva o descolamento de secreções distais;
- ventilação a médio volume pulmonar, que visa coletar as secreções localizadas nas vias
aéreas de médio calibre; e
- ventilação a alto volume pulmonar, que promove a eliminação das secreções das vias aéreas
proximais. (POSTIAUX, 2000; FELTRIM, 2001)
Na forma passiva (DAA), o paciente é posicionado em decúbito dorsal e uma faixa
elástica, colocada entre as últimas costelas e as cristas ilíacas, é utilizada para estabilização do
abdome.
Com as mãos envolvendo bilateralmente o tórax da criança, o fisioterapeuta realiza
uma pressão suave, aumentando lentamente a velocidade do fluxo expiratório (acompanhando
o padrão respiratório da criança), prolongando a expiração até o volume residual. (imagem
12)
Esta pressão deve ser sustentada até que se perceba o aumento do esforço inspiratório da
criança.(imagem 13)
A aplicação de pressão excessiva desencadeará respostas de proteção (bloqueio

reflexo torácico de defesa), com o objetivo de resistir à manobra.
Em lactentes atendidos ambulatorialmente, a DAA pode ser combinada ao bouncing,
após a aquisição do controle de cabeça. Sentado em uma bola, com a criança sentada em sua
perna, o terapeuta posiciona as mãos bilateralmente ao tórax, realizando a pressão como
descrito anteriormente. (imagens 14 e 15)
Ao mesmo tempo, o terapeuta realiza movimentos rítmicos para cima e para baixo,
utilizando o deslocamento do próprio corpo. Este movimento provoca alterações na
frequência respiratória do paciente, com consequentes variações do volume pulmonar.
(LANNEFORS, 2004)
Já em recém nascidos pré termo, a utilização da técnica necessita de modificações
baseadas nas limitações impostas pelas características fisiológicas desta faixa etária. A
necessidade de se manter estas crianças em incubadoras, dificulta a colocação das mãos no
tórax na posição descrita originalmente. Além disso, o apoio abdominal realizado pela cinta,
pode provocar alterações do fluxo sanguíneo cerebral. Nestes recém nascidos, utilizamos a
fralda para sustentação do abdome e posicionamos a mão torácica entre a fúrcula esternal e a
linha intermamária, realizando a técnica da mesma maneira descrita anteriormente. (imagem
16)
Os objetivos da DAA são prolongar a expiração até o volume residual e aumentar a

velocidade do fluxo expiratório, visando melhorar o transporte do muco para vias aéreas de
maior calibre. (LANNEFORS, 2004)
Está indicada em casos de obstrução brônquica por estase de secreções, no recém-
nascido, lactente e na criança incapaz de cooperar.
Esta técnica não apresenta contra-indicações descritas, portanto, situações específicas devem
ser avaliadas.
2.4 Exercício de Fluxo Inspiratório Controlado (EDIC)
Esta técnica, descrita por Postiaux na década de 1980, consiste na realização de

manobras inspiratórias lentas e profundas executadas com o paciente em decúbito lateral,
sendo que, a região a ser tratada deve ser posicionada supralateralmente.
O decúbito lateral explora os efeitos de expansão regional passiva dos espaços aéreos
periféricos, obtida pela hiperinsuflação relativa do pulmão supralateral e aumento do diâmetro
transversal do tórax.
A seletividade é obtida pelo posicionamento preciso, de acordo com a localização da
infecção, ou seja, em caso de acometimento nas regiões posteriores do pulmão, o paciente
deve ser posicionado em decúbito lateral, com o corpo ligeiramente rodado para frente e a
pélvis perpendicular ao plano da maca. Nos acometimentos em regiões anteriores, o corpo do
paciente deve ser ligeiramente rodado para trás, deixando a pélvis perpendicular ao plano de
apoio. (POSTIAUX, 2000; FELTRIM, 2001)
O posicionamento em supralateral aumenta o diâmetro torácico transversal no final
da inspiração, tendendo a acentuar as forças gravitacionais sobre o parênquima pulmonar.
A utilização de incentivadores inspiratórios pode auxiliar na manutenção de um fluxo
inspiratório lento e no controle volume inspirado, por meio de um feedback visual tanto para
o terapeuta quanto para o paciente.
Uma apnéia deve ser realizada ao final da inspiração. Do ponto de vista mecânico,
esta associação de inspiração lenta e apnéia pós inspiratória tem por objetivo igualar as
constantes de tempo das unidades pulmonares periféricas (onde a resistência e a complacência
estão alteradas), diminuindo a desigualdade de distribuição da ventilação, melhorando o
assincronismo ventilatório. Esta técnica necessita de acompanhamento estetoacústico para
perceber a progressão das secreções.
É indicada para pacientes com idade a partir de 3 ou 4 anos, podendo ser iniciada já
no estágio agudo de uma afecção, com o objetivo de evitar as complicações decorrentes. A
posição adequada será definida por ausculta e/ou Rx.
Fazem parte dos limites e contra-indicações do EDIC, a falta de cooperação do
paciente, a dor resultante de um acometimento pleural e a hiper-reatividade brônquica. Esta
técnica deve ser absolutamente contra-indicada em pós-operatórios de pneumectomia.
Os exercícios de fluxo inspiratório controlado promovem a insuflação e a depuração
do pulmão profundo, região pulmonar onde há elastância dinâmica, ou seja, além da 16a
geração brônquica.
Exercícios de inspiração controlada devem ser incluídos em toda terapia de higiene
brônquica, em crianças a partir de 3 ou 4 anos de idade. Além de prevenir as atelectasias
frequentes nesta faixa etária, devido à escassa ventilação colateral, estes exercícios são
capazes de propiciar o descolamento e o deslocamento de quantidades mais significativas de
secreção, quando estas ainda estão localizadas em regiões pulmonares mais periféricas.
(POSTIAUX, 2000)
English Title Main airway clearance techniques in pediatrics

Abstract: The airway clearance techniques used in neonatal and pediatric patients, that are
continuously growing and developing, differ substantially of those used in adults. Pediatric
techniques need to respect patient´s age and physiological and anatomical aspects related,
pulmonary and other associated diseases, clinical picture and evolution, cooperation and
adherence to treatment, and neuropsychomotor development. We describe respiratory
physiotherapy techniques for upper and lower airways clearance.
Keywords respiratory physiotherapy, airway clearance, neonate, pediatrics
Referências
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Blucher MedicalNovembro
Proceedings
Novembro de 2014, Volume www.proceedings.blucher.com.br/evento/2cisep

1, Número 4
O Uso da Pressão Positiva em Crianças

Asmáticas
Use of Positive Pressure in Asthmatic Children.
Regina Grigolli Cesar 1
Palavras chave: Asma, asma aguda grave,, Status asthmaticus, Pediatria, Terapia Intensiva
Pediátrica
Keywords: Asthma, Acute severe asthma, Status asthmaticus, Pediatrics, Pediatric
Intensive Care.
___________________________________________________________________
Cesar, Regina Gricolli. “O Uso da Pressão Positiva em Crianças Asmáticas”, in Anais do 2º. Congresso
1
Profa. Dra Regina Grigolli Cesar. Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica da
Santa Casa de São Paulo. Médica diarista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital
Infantil Sabará.
1 Introdução
Asma pode ser definida como "doença inflamatória crônica causando

episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse associados a
obstrução ao fluxo aéreo frequentemente reversível." (BRIGHAM, BRILLI, 2008). A
prevalência nos EUA (6,7 milhões de crianças e adolescentes, ou 9,1% jovens >
18 anos) têm crescido nos últimos 27 anos (ROTTA, ACKERMAN, EIGEN, 2011).
É a emergência médica mais comum na população pediátrica americana
(5,6% das admissões ou > 150.000 admissões/ano em alas hospitalares
pediátricas).
A despeito dos cuidados médicos adequados, ocorrem episódios de
deterioração aguda da função pulmonar "asthma attacks" ("crises de asma") que
variam em gravidade. As formas severas são denominadas Estado de mal Asmático
(Status asthmaticus), mas a definição varia de autor a autor:
 "crise de asma que não responde ao tratamento inicial com
broncodilatadores";
 "asma aguda grave que leva a insuficiência respiratória e requer o suporte de
VPM";
 "crise de asma que não responde às doses iniciais de β 2 -adrenérgicos
nebulizados, anticolinérgicos e corticóides sistêmicos requerendo internação
hospitalar"(ROTTA, ACKERMAN, EIGEN, 2011).
ROTTA, ACKERMAN, EIGEN (2011, p. 575) empregam ainda o termo "Near-
fatal asthma" para quadros em que há progressão inexorável dos sinais e sintomas
respiratórios requerendo internação em Unidade de Terapia Intensiva pediátrica
(UTIP).
A incidência nas faixas etárias pediátricas de asma aguda grave requerendo
VPM é de difícil determinação devido á variabilidade dos critérios diagnósticos e da
prática de reportar os casos, mas pode estar entre 8,6 e 10,2%, sendo menor do que
em adultos (> 36%) (ROTTA, ACKERMAN, EIGEN, 2011).
2 VPM na Asma Aguda Grave

2.1 Relembrando a Patofisiologia da Asma Aguda Grave
Do que se conhece sobre a patofisiologia da asma aguda grave, dois
aspectos devem ser considerados nos cuidados emergenciais e intensivos para
manutenção da função respiratória: fadiga da musculatura respiratória e obstrução
das vias aéreas pelo broncoespasmo, pelo edema mediado pela inflamação e pela
hipersecreção de muco (ROTTA, ACKERMAN, EIGEN, 2011).
É importante ressaltar:
1. o paciente com asma quase-fatal típico não tem lesão parenquimatosa
significativa ou a diminuição heterogênea de complacência encontrada na
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (ROTTA,
ACKERMAN, EIGEN, 2011);
2. a hipersecreção de muco tem sido subestimada como causa de falência
respiratória na asma aguda grave, quando de fato existem fortes
evidências de que pode ser a principal causa (pelo "air plugging");
3. embora a hipoxemia seja comum em pacientes durante uma crise grave
de asma pelo desequilíbrio na razão ventilação/perfusão, é geralmente de
fácil correção por meio de oxigênio suplementar e tem fraca correlação
com anormalidades da função pulmonar (ROCA et al., 1988).
O aumento da resistência das vias aéreas cria um impedimento para o fluxo
aéreo inspiratório e expiratório, que resulta em desarranjo da mecânica pulmonar e
aumento dos volumes pulmonares.
A obstrução e o tamponamento de vias aéreas leva a hiperinsuflação alveolar
regional associada, que frente a uma perfusão reduzida resulta em aumento
significativo do espaço morto pulmonar. Na maioria dos casos há aumento da
frequência respiratória (FR) na tentativa de alcançar um volume-minuto maior para
compensar a anormalidade ventilatória. Infelizmente, nos casos mais graves, a
obstrução leva ao aumento do tempo expiratório, o qual coincide com o início da
inspiração, e o ar incompletamente expirado se soma ao ar inspirado: esse
mecanismo é conhecido como hiperinsuflação dinâmica com gas trapping,
responsável pelos volumes pulmonares elevados.
Os volumes pulmonares exagerados resultantes do esvaziamento alveolar
incompleto (na hiperinsuflação dinâmica) servem como um mecanismo de
adaptação que permite fluxos expiratórios maiores do que teria sido possível a
baixos volumes pulmonares (volumes fisiológicos). Entretanto, este fluxo expiratório
maior é conseguido a um alto custo energético. A expiração se torna um processo
ativo e músculos acessórios são necessários para superar as resistências elevadas
ao fluxo de ar, tanto durante a inspiração como na expiração.
Durante uma crise grave de asma, as pressões transpulmonares inspiratórias
ultrapassam 50 cmH 2 O (normal: aproximadamente 5 cmH 2 O). O aumento do
trabalho muscular é acompanhado pelo aumento do fluxo sanguíneo para o
diafragma, mas mesmo aumentado o fluxo costuma ser insuficiente para suprir as
demandas metabólicas. Se a obstrução de vias aéreas não é prontamente corrigida
e o trabalho respiratório (WOB) reduzido pode ocorrer fadiga da musculatura
respiratória, ventilação inadequada e falência respiratória.
Nos casos mais graves, a hiperinsuflação dinâmica também resulta em
comprometimento significativo do sistema circulatório.
As pressões intrapleurais inspiratórias altamente negativas geradas pela
respiração espontânea favorecem a formação de edema transcapilar, com
movimento de fluidos para dentro dos espaços aéreos, e um aumento fásico na pós-
carga ventricular esquerda com redução do débito cardíaco, cujo sinal clínico é o
pulso paradoxal. A pós-carga ventricular direita pode também estar aumentada
como resultado da vasoconstricção pulmonar pela hipóxia e acidose. A
hiperinsuflação dinâmica também leva a um aumento na resistência vascular
pulmonar, agravando a sobrecarga ventricular direita, o que por sua vez tem reflexos
no débito cardíaco.
2.2 Por que ventilar?

Associadas à terapêutica farmacológica agressiva, estratégias de VPM que
minimizam a hiperinsuflação dinâmica resultam em baixa morbidade e taxas de
mortalidade próximas a zero.
A necessidade de VPM deve ser considerada precocemente no curso da
Asma (HOWELL, 2014).
O objetivo da VPM em pacientes com asma aguda grave é reverter a
hipoxemia, quando presente, aliviar a fadiga da musculatura respiratória e manter
um nível de ventilação alveolar compatível com um pH aceitável, sem levar a
hiperinsuflação (iatrogênica) nem elevar a pressão intratorácica a níveis que possam
afetar o débito cardíaco. Além disso, a escolha do modo de ventilação e o ajuste dos
parâmetros deve considerar os desarranjos significativos da mecânica e da função
pulmonar características da asma aguda. Tentativas de alcançar uma pressão
parcial de CO 2 (PaCO 2 ) normal podem requerer elevadas FRs, volume-minuto
grande e elevadas pressões de vias aéreas, características associadas a
barotrauma (pneumotórax e pneumomediastino) e altas taxas de mortalidade.
A estratégia ventilatória deve considerar também que na asma, ao contrário
de outros quadros que cursam com obstrução de vias aéreas, como bronquites e
enfisema, a broncoconstricção é reversível, de modo que as medidas terapêuticas
levam à redução da resistência das vias, sendo que os parâmetros e a modalidade
de VPM devem acompanhar a evolução do quadro.
Um paradigma para ventilação de asma aguda grave com menor taxa de
mortalidade e de complicações foi proposto por DARIOLI & PERRET (1984) em seu
artigo "Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus". Os autores
ventilaram 34 vezes 26 pacientes adultos utilizando inicialmente um volume corrente
(VC) entre 8 e 12 ml/Kg com pico de pressão de via aérea (PIP) acima de 50
cmH 2 O. Num segundo momento o VC era reduzido se o limite do pico de pressão
não pudesse ser respeitado e níveis maiores de PaCO 2 eram tolerados.
COX, BARKER & BOHN (1991) empregando uma abordagem similar em 19
crianças com asma quase fatal sob VPM (FR < 12 resp/min, VC entre 8 e 12 ml/Kg,
PIP de 40 a 45 cm H 2 O, e hipercapnia permissiva) também obtiveram frequências
de complicações baixas, sem óbitos nem morbidade a longo prazo.
2.3 Ventilação com Pressão Positiva

O uso de pressão positiva em pulmões hiperinsuflados na vigência de débito
cardíaco reduzido e hipotensão é um procedimento altamente arriscado, agravando
o comprometimento do retorno venoso e o aumento da resistência vascular
pulmonar (VENKATARAMAN, 2011).
Entretanto, não se deve confundir ventilação com pressão positiva com uso
de PEEP na ventilação.
Para efetivar a oferta de oxigênio aos pulmões, o aparelho deve conseguir
que um fluxo de ar vença a resistência das vias aéreas e a resistência à distensão
dos pulmões. Um dos modos de garantir que o ar se movimente em direção aos
pulmões é por meio da criação de um gradiente de pressão entre as vias aéreas
inferiores e o aparelho por meio da aplicação de pressão positiva sobre as vias
aéreas proximais, conectadas ao aparelho por meio de cânula traqueal ou
dispositivos de ventilação não-invasiva (VNI) como máscaras. Alguns aparelhos
antigos aplicavam pressão negativa externamente à parede torácica, que se
expandia e levava ao enchimento pulmonar, mas as limitações de sua aplicabilidade
levaram ao progressivo abandono de seu uso. De qualquer modo, em ambos os
casos a pressão transpulmonar é aumentada causando fluxo de ar para dentro dos
pulmões (VENKATARAMAN, 2011).
Na evolução natural da VPM, as modalidades invasivas convencionais
tenderam a ventilar com pressão positiva graças ao desenvolvimento de dispositivos
denominados mecanismos geradores. Os importantes avanços no desenvolvimento
desses aparatos levou a um marcante decréscimo no uso da ventilação por pressão
negativa (VENKATARAMAN, 2011). As versões pediátricas do “pulmão de aço”
atualmente se restringem ao suporte ventilatório de crianças com problemas
neuromusculares sem a necessidade de intubação traqueal (NABI, 2005).
PEEP
Positive end-expiratory pressure (PEEP) pode ser adicionado a qualquer
modo de VPM é é produzido por dispositivos que regulam a pressão ao final da
porção expiratória do circuito do aparelho. O efeito do PEEP é como uma pressão
de distensão para aumentar o FRC ("volume de ar pulmonar ao final da expiração"
ou "capacidade residual funcional"). Ao manter essa pressão acima daquela na qual
os pulmões colapsam ("closing pressure"), atelectasia ou colapso alveolar são
minimizados. O efeito definitivo é diminuir o shunt intrapulmonar e melhorar a
oxigenação arterial (HEULITT, WOLF, ARNOLD, 2008).
PEEP aumenta a pressão intratorácica e leva a consequências
hemodinâmicas em potencial quando a elevada pressão intratorácica se soma à
pressão capilar transmural, reduzindo o retorno venoso ao átrio D. Em crianças sem
patologias cardíacas, esse efeito é corrigido por meio do aumento do volume
intravascular por meio de cristalóides ou colóides (HEULITT, WOLF, ARNOLD,
2008).
2.4 Escolha do modo de VPM

VPM convencional versus VNI
Evidentemente, sempre que possível procedimentos invasivos devem ser
evitados. No caso da intubação traqueal, a introdução e a presença física da cânula
podem levar a lesões teciduais e funcionar como porta de entrada de
microorganismos. Outro fator de risco amplamente citado como justificativa para que
a intubação seja evitada é a sedação necessária para a SRI e para a manutenção
da VPM (VENKATARAMAN, 2011).
Entretanto, os fatores de risco podem ter seu papel relativizado. Quando a
intubação é realizada por profissionais devidamente treinados, com investigação
(sempre que possível) do grau de dificuldade para previsão de uma eventual Via
Aérea Difícil (VAD), bem como o uso da SRI por profissional experiente e o emprego
de dispositivos adequados a cada situação, pode-se reduzir em muito os riscos
relacionados à canulação traqueal.
Há que se considerar também, como será retomado mais adiante, que alguns
autores sugerem uma sedação leve ou moderada para adequar o paciente aos
dispositivos de ventilação não invasiva (VNI) (HOWELL, 2014).
2.4.1 Ventilação não-invasiva

VNI refere-se à técnica de suporte respiratório que é oferecido sem uma via
aérea artificial, podendo ser realizada com aparelhos de ventilação mecânica que
geram pressões positivas ou negativas. VNI com pressão positiva (Noninvasive
positive-pressure ventilation, NIPPV (BRIGHAM, BRILLI, 2008) ou NPPV
(HOWELL, 2014)) uma pressão positiva de vias aéreas das vias aéreas proximais é
entregue por uma interface (na maioria dos casos uma máscara nasal ou facial bem
ajustada) a pacientes conscientes e cooperantes, com respirações espontâneas, na
presença de profissional de enfermagem experiente e um fisioterapeuta respiratório
(HOWELL, 2014).
Disponível para suporte ventilatório nas faixas etárias pediátricas, possui
limitações técnicas que podem inviabilizar seu uso. Máscara e prong nasal devem se
ajustar adequadamente ao paciente, sem escape. As variações nas dimensões
anatômicas e a pobre tolerância aos dispositivos limita seu uso em crianças, a
despeito da grande variedade de dispositivos disponíveis.
Desde 1993, quando AKINGBOLA et al. (1993) publicaram relato de dois
pacientes pediátricos nos quais NPPV foi eficaz para o suporte respiratório durante
SDRA, VNI tem sido aplicada em pacientes pediátricos com diversas desordens
respiratórias como pneumonia, edema pulmonar, descompensação pós-operatória
da síndrome da apnéia do sono, no estado de mal asmático, na atrofia muscular
espinal e nos estágios finais da fibrose cística (VENKATARAMAN, 2011).
Na decisão sobre o emprego de VNI na sala de emergência e na UTIP deve-
se considerar:
A. determinar se o paciente tem uma causa reversível de falência
respiratória;
B. determinar se o paciente necessita pressão positiva de suporte para
manter as trocas gasosas.
Caso a resposta seja afirmativa, considerar:
C. o paciente tem alguma contraindicação para receber VNI?
D. o paciente necessita ser intubado imediatamente?
Se as respostas a essas duas últimas questões são negativas, pode ser
considerada VNI, mas há mais dois aspectos que devem ser considerados:
E. o paciente necessita pressão positiva apenas para recrutamento alveolar
para melhorar a oxigenação?
F. o paciente requer assistência ventilatória adicional conforme os sinais de
sintomas clínicos e resultados gasimétricos.
As indicações para o uso de VNI podem ser categorizadas em "short-term" e
"long-term". A VNI short-term é indicada quando o suporte com pressão positiva é
necessário agudamente em pacientes hospitalizados durante cuidados emergenciais
ou intensivos para condições reversíveis dentro de poucos dias. A VNI long-term
está indicada em casos com tendência a progredir ou cronificar. Asma aguda está
entre as indicações de VNI por curto prazo (VENKATARAMAN, 2011).
NPPV pode ser administrada de dois modos básicos:
a. como pressão contínua (CPAP);
b. como respirações assistidas (bilevel airway pressure - BIPAP) (HOWELL,
2014).
Se o paciente precisa de pressão positiva apenas para recrutar áreas
pulmonares em atelectasia e para manter volumes, está indicado CPAP não-
invasivo por meio de uma interface adequada. Se o paciente demanda assistência
ventilatória, está indicada a modalidade de VNI Bi-PAP.
Bi-PAP
Não se deve confundir BiPAP® nome comercial derivado de "bi-level positive
airway pressure" (pressão positiva bifásica), com o modo de ventilação. BiPAP® é
um dispositivo desenvolvido para oferecer, em ambiente de home care, dois níveis
de pressão em resposta ao fluxo do paciente, com o objetivo de dar suporte à
ventilação de modo não invasivo, por meio de máscara assistindo a respiração
espontânea insuficiente (JAARSMA et al., 2001).
O modo de ventilação Bi-PAP (também conhecido como PeV+ na literatura
americana), por outro lado, foi inicialmente desenvolvido para dar suporte ventilatório
total em ambientes de cuidados intensivos por meio de tubo endotraqueal. Bi-PAP
utiliza variações cíclicas entre dois níveis de pressão positiva contínua, permitindo a
respiração espontânea durante cada fase ventilatória (JAARSMA et al., 2001).
Em adultos esta modalidade de ventilação resulta na diminuição dos níveis de
pico de pressão inspiratória, em menor desequilíbrio entre ventilação-perfusão, e em
menor ventilação do espaço morto (JAARSMA et al., 2001).
Devido à capacidade de respirar espontaneamente a cada fase, é uma
modalidade que permite melhor adaptação do paciente, e assim, menor sedação,
podendo ser vantajosa em crianças. Ao prolongar os períodos baixa pressão, BIPAP
pode ser usado durante todo o período de ventilação artificial, incluindo o processo
de desmame, mas o trabalho respiratório pode ser um problema em crianças
(JAARSMA et al., 2001).
Até 2000 não haviam estudos com BIPAP em crianças, sendo o primeiro
realizado por JAARSMA et al. e publicado em 2001, que compararam os resultados
em 18 crianças intubadas, 11 ventiladas em BIPAP e 7 ventiladas na modalidade
PSV por insuficiência respiratória de diversas causas, nenhuma em estado de mal
asmático. Os autores concluiram ter se tratado de modo de VPM eficaz, seguro, de
fácil aplicação nas crianças que participaram do estudo.
Embora seja empregado em diversos quadros que cursam com insuficiência
respiratória, como desordens neuromusculares, fibrose cística, bronquiolite, os
benefícios da NPPV em crianças em estado de mal asmático não está, até o
momento, adequadamente estabelecido (HOWELL, 2014). Uma revisão sistemática
revelou dados de qualidade insuficiente para sustentar o uso da NPPV em crianças
em estado de mal asmático (BRIGHAM, BRILLI, 2008).
Segundo Bigham, Brilli (2008) até 2008 apenas um estudo com crianças
apresentou resultados da comparação entre NIPPV e o tratamento convencional,
demonstrando eficácia desse modo de VPM na redução do WOB e da dispnéia. De
qualquer modo, de acordo com (HOWELL, 2014), a indicação de NPPV ainda varia
de centro a centro.
Limitações da NPPV (HOWELL, 2014):
 requer cooperação do paciente;
 compromete a habilidade em eliminar secreções do trato respiratório;
 compromete a oferta de medicamentos via inalatória;
 não proporciona controle definitivo da via aérea;
 pode provocar distensão gástrica com risco de aspiração;
 pode aumentar a sensação de falta de ar após sua instalação;
 pacientes podem se sentir claustrofóbicos;
Pacientes de uma ampla faixa etária aparentemente toleram bem VNI em
situações agudas desde que adequadamente sedados e monotorizados
(VENKATARAMAN, 2011, HOWELL, 2014), mas deve-se atentar para os riscos pela
diminuição dos reflexos protetores de vias aéreas e redução do drive (HOWELL,
2014). Não se pode desconsiderar que os riscos da sedação fazem parte dos
argumentos contra estratégias ventilatórias que requerem intubação/SRI.
Embora alguns pacientes possam se beneficiar de uma fase de VNI na
tentativa de redução da fadiga da musculatura respiratória, o uso de Bi-PAP requer
cooperação do paciente e uma máscara bem ajustada e selada, condições que
podem se provar difíceis, se não impossíveis de serem obtidas em uma criança
agitada e ansiosa na iminência de uma falência respiratória (ROTTA, ACKERMAN,
EIGEN, 2011). Em estudos com lactentes prematuros, dispositivos de oferecem alto
fluxo via cânula nasal, como o Vapotherm 2, mostraram resultados equivalentes à
NIPPV por prog nasal quanto à redução do WOB (HEULITT, WOLF, ARNOLD,
2008).
Em adição, a despeito dos relatos sobre sucessos na ventilação sem
intubação, com vantagens especialmente em imunossuprimidos e em asmáticos, até
2008 nenhum estudo provara que VNI fora superior à VPM convencional via
intubação traqueal.
Em alguns casos específicos de asma aguda que estão progredindo para
falência da musculatura respiratória, ventilação não invasiva com pressão positiva
(NPPV) pode evitar a necessidade de intubação ao facilitar WOB enquanto enquanto
se aguarda o máximo efeito da farmacoterapia (HOWELL, 2014). Entretanto alguns
quadros de estado de mal asmático não respondem o suficiente com NPPV, e
2
Vapotherm Inc. Disponível em http://www.vtherm.com/
evoluem com uma ou mais dos fatores que contraindicam VNI (VENKATARAMAN,
2011).
 Parada cardíaca ou respiratória;
 Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque);
 Reflexos protetores de vias aéreas pobres;
 Cirurgia recente de VAS ou esôfago;
 Excesso de secreções;
 Paciente não cooperante;
 Agitação;
 Pneumotórax não tratado;
 Impossibilidade de ajuste adequado da máscara;
 Fraqueza muscular rapidamente progressiva (e.g., Sd. Guillain-Barré).
A decisão por intubação não deve ser postergada até que que a falência
respiratória seja iminente. Intubação traqueal está indicada nesses quadros:
 quando não há melhora ou há piora do WOB;
 se a PaCO 2 > 50mmHg (lembrar de valorizar o pH principalmente em
pacientes crônicos) 3;
 se O 2 a 60% não é suficiente;
 se há alteração do estado mental;
Nos pacientes em estado de mal asmático em geral:
 hipoxemia a despeito da oferta de O 2 em elevadas concentrações ou de O 2
por NPPV;
 WOB intenso, dificuldade para falar;
 estado mental alterado;
 parada respiratória ou cardíaca.
Intubação
A intubação de pacientes com asma grave quase-fatal é complicada pelo fato
de que esses pacientes estão, por definição, fatigados, acidóticos, e frequentemente
hipoxêmicos e agitados. Uma vez decidida a intubação, o procedimento deve ser
desempenhado por profissional especializado e experiente em sequência rápida de
intubação (SRI)
3
Hipercarbia isoladamente não indica intubação, exceto se há elevação progressiva da PaCO2 a despeito da
intervenção farmacológica no limite máximo e/ou NPPV.
Na SRI, a intubação deve ser precedida pela administração de:
a. pré-oxigenação com O 2 a 100% por máscara facial durante a respiração
espontânea;
b. anestésico (e.g. um opiáceo, propofol ou ketamina);
Ketamina e propofol têm propriedades broncodilatadoras, mas o propofol não
é liberado pelo FDA para uso contínuo após indução em unidades de terapia
intensiva pediátrica.
Dentre os opióides, o fentanil é a escolha mais comum; morfina deve ser
evitada pois em associação com histamina libera e pode, pelo menos
hipoteticamente, pode exacerbar processos alérgicos e inflamatórios.
c. benzodiazepínico;
midazolam or lorazepam, para garantir uma sedação adequada e reduzir
risco de alucinações durante a recuperação anestésica.
d. bloqueador neuromuscular;
bloqueador neuromuscular de ação rápida como a succinilcolina pode ser
utilizada para induzir paralisia, mas bloqueadores neuromusculares não-
despolarizantes, como vecurônio, rocurônio, cisatracúrio têm sido os mais
usados;
e. o posicionamento da cânula (com cuff) deve ser conferido por ausculta, RX de
tórax, método colorimétrico ou capnografia.
f. a ventilação por ambu deve ser cuidadosa para evitar frequências elevadas
que frequentemente são administradas imediatamente após a intubação, com
risco de hiperinsuflação e suas consequências sobre a estabilidade
hemodinâmica (hipotensão com hipoxemia);
na asma grave o paciente requer frequência suficientemente baixa para
permitir expirações prolongadas. por meio de ausculta pode ser determinada
o final da expiração (cessam com ruidos adventícios), indicando que nova
inspiração pode ser iniciada.
pneumotórax por barotrauma deve ser cogitado em pacientes hipoxêmicos e
hipotensos que não respondem rapidamente à administração de fluídos e à
otimização da ventilação.
Respiração assistida via máscara facial deve ser evitada; deve-se manter
pressão sobre a cartilagem cricóide durante o procedimento para reduzir o risco de
aspiração. Quando possível, manter sonda nasogástrica para descomprimir o
estômago e também reduzir risco de aspiração.
2.4.2 Ventilação pulmonar mecânica convencional (VPM invasiva)

Apenas uma pequena minoria (aproximadamente 8 a 10%) dos pacientes
com asma quase-fatal admitidos nas UTIP requer intubação traqueal. Segundo
Bigham & Brilli (2008), menos de 1% das crianças em estado de mal asmático
requerem ventilação mecânica e das admitidas em UTIP, 5 a 10% requerem
ventilação mecânica, a maioria das quais já chegam intubadas à UTIP.
Enquanto as indicações absolutas para intubação são óbvias (parada
cardíaca ou parada respiratória; hipoxemia profunda refratária à administração de O 2
suplementar e falência respiratória) nos demais casos não estão precisamente
definidas, e a decisão se baseia em grande parte no julgamento clínico. De qualquer
modo, a indicação não deve considerar apenas os resultados gasimétricos, mas a
presença de um quadro de acidose mista, respiratória e metabólica, hipoxemia
persistente e agitação ou obnubilação, a despeito dos esforços terapêuticos, indicam
parada respiratória iminente e sinalizam a necessidade urgente de se proceder a
intubação para ventilação mecânica.
Escolha do modo de VPM convencional

De um modo geral, quando se decide que um paciente necessita ventilação
mecânica invasiva, e considerando que não se trata de um procedimento isento de
riscos, as seguintes perguntas devem ser respondidas:
1. como está o drive respiratório do paciente? está indicada uma modalidade
assistida?
2. há condição de ciclos espontâneos ou apenas mandatórios?
3. o paciente está acoplado à ventilação? (não está “brigando”?)
4. o paciente mantém-se taquipnéico?
5. os ciclos espontâneos devem receber suporte de pressão?
6. o paciente está hemodinamicamente estável?
Cada situação clínica trará respostas a essas perguntas. A modalidade a ser
escolhida deverá ser a que oferecer, obviamente, a melhor relação custo-benefício.
Revisando alguns conceitos...

Modalidades Controladas
Nas modalidades controladas (e.g. Ventilação mandatória controlada ou CMV;
Ventilação mandatória intermitente ou IMV), os aparelhos não detectam os esforços
inspiratórios paciente. Os ciclos mandatórios têm trigger a tempo ajustado no
aparelho, não havendo sensibilidade às alterações de fluxo ou de pressão
desencadeados pelo paciente. Portanto, não há assistência aos esforços nem
suporte ao ciclo espontâneo, que pode ou não ser permitido.
No caso da CMV, pela impossibilidade de sincronizar os eventuais esforços
do paciente com o respirador, sua indicação hoje se restringe a pacientes em apnéia
por ausência de drive em situações como plano anestésico profundo, sedação e
analgesia profundas, coma e paraplegia. A IMV, embora permita que o paciente
respire espontaneamente entre os ciclos mandatórios, aparelho não é sensível aos
esforços inspiratórios, não havendo como o paciente abrir uma válvula de demanda:
é necessário fluxo contínuo para suprir os ciclos espontâneos do paciente, nos quais
o esforço é realizado integralmente pelo paciente, sem qualquer assistência ou
suporte por parte do aparelho. Quando ciclos mandatórios e espontâneos coincidem,
pode haver hiperinsuflação.
Modalidades Assistidas
Contrariamente à ventilação controlada, as modalidades assistidas (e.g
Ventilação assistida-controlada ou ACV; Ventilação mandatória intermitente
sincronizada ou SIMV; Ventilação com pressão de suporte ou PSV) requerem que o
aparelho seja capaz de detectar esforços inspiratórios dos pacientes. Há variantes
que dependem do ajuste da FR: quando a FR é ajustada para zero, o aparelho
assiste todos os esforços de acordo com a sensibilidade do trigger; se ajustada
acima de zero, pode ser classificada como assistida-controlada.
A modalidade assistida que emprega ciclos mandatórios é denominada
Ventilação Assistida-Controlada (ACV). Quando a ventilação assistida não emprega
ciclos mandatórios, i.e., a ciclagem fica a cargo do paciente – que desencadeia o fim
da fase inspiratória e a abertura da válvula expiratória por meio de um esforço
expiratório (trigger expiratório) – temos a modalidade PSV.
Em modalidades assistidas, o número total de ciclos é a soma dos ciclos
mandatórios e ciclos espontâneos.
Conclusão:
Na Asma Aguda Grave, as modalidades controladas não estão indicadas.
Quadros que cursam com falência da bomba se beneficiam de modalidades
assistidas de VPM, nas quais a sensibilidade do trigger pode ser ajustada para
permitir respirações espontâneas que são assistidas pela máquina
(VENKATARAMAN, 2011).
De uma perspectiva simplificada, os modos de VPM (assistida) para asma
aguda são escolhidos conforme a variável da fase inspiratória "limite" (à volume ou à
pressão). É importante ressaltar que até o momento não foram publicadas
evidências que sobre o melhor tipo de limite (ROTTA, ACKERMAN, EIGEN, 2011).
Limite à pressão
Vantagens: ao se utilizar um fluxo desacelerante, garante que uma pressão
inspiratória limite não seja ultrapassado.
Desvantagens: VC pode variar amplamente em função das mudanças na resistência
de vias aéreas e no estado de hiperinsuflação.
Limite à volume
Vantagens: entrega um VC constante, desde que não haja escape significativo, e
permite a comparação do pico de pressão inspiratório e da pressão de platô ("peak-
to-plateau pressure") que pode servir como indicador longitudinal da resistência das
vias aéreas em resposta às medidas terapêuticas: o aumento da pressão de platô
indica um aumento da resistência das vias aéreas; a diminuição sugere resposta
satisfatória.
Desvantagens: podem se desenvolver volumes pulmonares muito altos se a
exalação é incompleta, já que o VC permanece constante a cada respiração.
Venkataraman (2011) recomenda nos casos de desordens que cursam com
obstrução de vias aéreas que a modalidade de VPM seja limitada a volume
("volume-controlled") com razão i:e de pelo menos 1:2. O ajuste do tempo expiratório
depende da gravidade da obstrução. Se insuficiente, ocorre “auto-PEEP” ou
“inadvertent PEEP”, cujo resultado é "air-trapping" e hiperinsuflação com suas
complicações concomitantes.
Modalidade "Pressão de Suporte" (PSV)
Rotta, Ackerman & Eigen (2011) citam o trabalho de R.C. Wetzel, que
publicou em (1996) (WETZEL, 1996) sua experiência em ventilar crianças com asma
aguda com a modalidade invasiva PSV, sugerindo que essa estratégia "curiosa" seja
investigada mais profundamente. Segundo WETZEL (1996), o paciente responde
satisfatoriamente quando é permitido que determine seu próprio padrão respiratório,
tendo o trabalho inspiratório reduzido pela pressão de suporte, enquanto mantém
expiração forçada (i.e. o paciente ajude ativamente por meio da expiração).
Se ROTTA, ACKERMAN & EIGEN (2011, p.586) consideram o uso de PSV
uma estratégia "curiosa", aparentemente pela possibilidade de uma ampla variação
no VC, (indesejável na asma aguda grave), uma modalidade que poderia ser
investigada é a Volume-support Ventilation (VSV).
Volume-support Ventilation (VSV)

Durante a PSV, o VC pode variar de acordo com o nível de esforço do
paciente e das modificações da mecânica tóraco-pulmonar. Para manter o VC tão
constante quanto possível, o Siemens Servo 300 ventilator permite uma modificação
na modalidade PSV original denominada "volume-support ventilation (VSV)". É,
assim como a PSV, um modo de ventilação limitado à pressão, mas que utiliza o VC
resultante como um feedback no ajuste, a cada ciclo, do próximo nível de pressão
inspiratória a ser oferecida como suporte de acordo com um valor pré-ajustado de
VC. O operador ajusta o VC e a FR, e o aparelho calcula o volume minuto
(SOTTIAUX, 2001).
Todas as respirações são desencadeadas pelo paciente (HEULITT, WOLF,
ARNOLD, 2008), i.e., não há ciclos mandatórios. Nas modalidades que envolvem
pressão de suporte não há fluxo contínuo, não sendo possível trigger à fluxo. O
esforço inspiratório do paciente abre uma válvula de demanda (trigger à pressão).
Nas modalidades limitadas à pressão, a válvula de demanda se fecha ao ser
atingido um determinado pico de pressão inspiratória (PIP).
A desvantagem das válvulas de demanda está no tempo gasto no seu
acionamento, na excessiva diferença de pressão necessária para sua abertura
(aumento do WOB) e no fluxo insuficiente no início da inspiração. Avanços mais
recentes incluem válvulas "flow-by", que permitem diminuto atraso de disparo e pico
de fluxo ("peak flow") logo no início da inspiração, com curva de fluxo
exponencialmente decrescente, permitindo que a maior parte do VC seja entregue
no início da inspiração, na busca de mimetizar a respiração fisiológica
(MATSUMOTO, ALMEIDA, 2005).
Na VSV a ciclagem é à fluxo (HEULITT, WOLF, ARNOLD, 2008), ou seja, a
inspiração termina quando um valor de fluxo pré ajustado é atingido. Ciclagem a
fluxo é uma inovação que permite uma maior sensibilidade e acoplamento do
paciente ao aparelho. Quando o paciente encerra seu esforço inspiratório e ocorre o
gatilho expiratório, a redução no fluxo é detectada pelo aparelho, que interrompe a
oferta de gás (fecha a válvula de demanda) e abre a válvula expiratória,
independentemente do tempo transcorrido. Na ausência de gatilho expiratório,
quando a desaceleração do fluxo resulta em valores menores do que 25% do pico
do fluxo pré-ajustado, ocorre abertura da válvula expiratória.
Assim como o Bi-PAP, a VSV é uma modalidade que costuma ser
recomendada para desmame pré-extubação.
Modalidades híbridas
Uma outra opção é a modalidade regulada à pressão - limitada a volume
(Pressure-regulated Volume Control - PRVC).
Também conhecida como "adaptative pressure ventilation", "variable PC",
"Autoflow", "Volume Control Plus" (HEULITT, WOLF, ARNOLD, 2008), ou ainda
"volume control synchronized mandatory ventilation" (ROTTA, ACKERMAN, EIGEN,
2011).
Disponível em alguns aparelhos, permite um fluxo otimizado, com VC
garantido mesmo com pressões de vias aéreas minimizadas (ROTTA, ACKERMAN,
EIGEN, 2011), é uma técnica híbrida (ou "dual-controled ventilation"), uma
modalidade "breath-to-breath". Aqui o fluxo é desacelerante e variável, com
respirações cicladas a tempo, volume e pressão são regulados de modo que todos
os ciclos têm um volume pré-determinado e a pressão é ajustada para que esse
volume seja obtido. Frequentemente é acoplada uma curva de complacência
desenvolvida pelo processador do aparelho que permite que uma série inicial de
respirações com VC variável que aumenta progressivamente até que que se ajuste o
valor adequado. Esse valor é utilizado para computar a pressão necessária para se
entregar o VC adequado. Dependendo da complacência do sistema respiratório, a
pressão associada ao volume respirado pode variar com o tempo (HEULITT, WOLF,
ARNOLD, 2008) <mas na asma o problema não é a complacência...>.
Modalidade preferida por ROTTA, ACKERMAN, EIGEN (2011), a PRVC é
ajustada para um VC de 8 a 12 ml/Kg. Embora possa parecer um VC elevado,
particularmente na era da VPM protetora com VCs reduzidos para pacientes com
SDRA, ele pode ser reduzido conforme o necessário de modo a gerar PIP de no
máximo 45 cm H 2 O e pressões de platô em até 30 cmH 2 O.
Uso de PEEP na Ventilação da Asma Aguda Grave

O uso de PEEP em asmáticos graves intubados é ainda controverso (ROTTA,
ACKERMAN, EIGEN, 2011).
É importante ressaltar novamente que o paciente com asma quase-fatal típico
não tem lesão parenquimatosa significativa ou a diminuição heterogênea de
complacência da SDRA. Os VCs necessários para alcance das pressões de pico e
de platô são em geral reduzidos. A FR é inicialmente ajustada entre 6 e 12 resp/min,
e o tempo inspiratório é ajustado entre 1 e 1,5s, permitindo tempos expiratórios entre
4 e 9 segundos. PEEP é deixado em zero para o paciente sob bloqueio
neuromuscular. Com a intensificação das medidas terapêuticas e melhora clínica, o
bloqueio neuromuscular é interrompido e a sensibilidade do trigger para respiração
espontânea é otimizado. Um baixo nível de PEEP ("Low PEEP": 3 a 5 cmH 2 O,
abaixo do auto-PEEP registrado, e nunca acima de 8 cm H 2 O devido ao risco de
barotrauma pelo air-trapping e superinsuflação alveolar) pode ser aplicado para
facilitar a sincronização entre paciente e a máquina, e respirações espontâneas são
ajudadas por meio de pressão de suporte (ROTTA, ACKERMAN, EIGEN, 2011).
Nas obstruções de vias aéreas inferiores, air-trapping frequentemente resulta
em uma pressão alveolar ao final da expiração mais alta que a pressão da via aérea
proximal, devido ao esvaziamento incompleto dos alvéolos, processo que resulta em
auto-PEEP ou inadvertent PEEP (VENKATARAMAN, 2011).
O volume pulmonar ao final da expiração e, por conseguinte, o nível de
inflação alveolar, não serão afetados pelo nível de PEEP proximal enquanto for
menor do que o auto-PEEP (VENKATARAMAN, 2011).
Em crianças com traqueomalácia ou broncomalácia, PEEP diminui a
resistência das vias aéreas por meio de distensão das mesmas e pela prevenção da
compressão dinâmica durante a expiração (VENKATARAMAN, 2011).
O emprego de baixos níveis de PEEP (por definição, PEEP abaixo do auto-
PEEP) pode beneficiar pacientes com limitação do fluxo expiratório resultante da
compressão dinâmica das paredes das vias aéreas pequenas, por meio da
contraposição de uma pressão similar que dilate a via aérea muito estenosada ou
colapsada, permitindo a descompressão dos alvéolos à montante. O alívio da
dispneia decorre da facilitação do trigger e da sincronização do ventilador para
pacientes intubados capazes de respirar espontaneamente. Entretanto, como
demonstrado por TUXEN (1989), o uso de PEEP em pacientes sob bloqueio
neuromuscular e obstrução severa de vias aéreas está diretamente relacionado a
elevados volumes pulmonares, aumento da pressão intratorácica e
comprometimento circulatório (ROTTA, ACKERMAN, EIGEN, 2011).
3 Referências bibliográficas
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Queda em Pediatria:
Um desafio para a equipe multidisciplinar.
Renata Pereira 1
Resumo
Objetivo: O evento de queda é considerado atualmente um grande desafio para o aprimoramento da
qualidade da assistência na área da saúde portanto este estudo foi motivado para gerar dados que
suportem a melhoria na qualidade da assistência na área da saúde. Método: Levantamento de
literatura referente ao tema de queda em contexto pediátrico. Os artigos foram selecionados a partir da
base de dados Scielo em português e inglês. Resultados: Apesar das quedas serem a principal causa
de lesões não intencionais em crianças, trabalhos publicados são escassos. Nas crianças as quedas são
relacionadas claramente ao seu estágio de desenvolvimento, o nível de lesão é baixo e dentro do
ambiente hospitalar a maior parte das quedas é decorrente das condições ambientais do serviço.
Conclusão: Evidencia-se a importancia da detecção dos pacientes de risco por ferramentas validadas
para a população pediátrica, da utilização de protocolos de prevenção de quedas e da mudança da
cultura organizacional com foco na segurança do paciente.
Palavras chave: queda, pediatria, indicadores.

___________________________________________________________________
Pereira, Renata. “Queda em Pediatria: Um desafio para a equipe multidisciplinar”, in Anais do 2º.
1
Enfermeira. Bacharel em Enfermagem pela UNIFESP, Universidade Federal de São Paulo. São
Paulo/ SP, Brasil. MBA em Gestão de Pessoas pela FGV, Fundação Getulio Vargas. São Paulo/ SP,
Brasil.
1. Introdução
Segurança do paciente em pediatria é uma área relativamente nova, com poucas pesquisas publicadas
e pouca atenção é dada aos riscos de acidentes em hospitais que tratam exclusivamente de crianças.
Para implementar uma iniciativa de sucesso que melhore a prevenção de quedas, de forma
sustentada é necessário uma cultura organizacional e práticas operacionais que promovam o trabaho
em equipe e comunicação, bem como especialização individual, uma vez que a conscientização sobre
sua importância é uma responsabilidade interdisciplinar.
A existência de lesões relacionadas à queda, que comprometem a segurança do paciente, é
atualmente um grande desafio para o aprimoramento da qualidade da assistência na área da saúde.
Existem ferramentas de avaliação de risco para o contexto pediátrico porém ainda seria
importante estudos complementares para sua validação e aprovação, contribuindo para um melhor
conhecimento desta realidade e aumento da segurança do paciente.
2. Método
Levantamento bibliográfico referente ao tema de queda em contexto pediátrico.
3. Resultados
O movimento internacional de segurança do paciente, incentivado pelas empresas acreditadoras, tem
estimulado muitas instituições a começar a abordar a segurança do paciente de forma abrangente e
proativa incluindo programas de segurança do paciente as suas rotinas.
É imprencindível que a equipe compreenda de maneira clara as preocupações relacionadas a esse
tema, pois desta forma é provável que a motivação para se envolver nos programas de segurança do
paciente seja mais forte e duradoura.
As quedas são dos eventos adversos mais frequentes e relatados e estão associadas diretamente ao
aumento do tempo de internação, necessidades acrescidas de cuidados de saúde, descrédito na
qualidade da equipe assistencial e serviços prestados, lesão e até mesmo morte.
Esses eventos têm sido identificados como fator chave para o custo cada vez maior nos cuidados
em saúde. Por essa razão, as fontes pagadoras estão exigindo das instituições hospitalares maior
cuidado referente à segurança do paciente como, por exemplo, os Centros de Serviços Medicare e
Medicaid (CMS), que desde 2008 possuem uma política de restrição de pagamentos por lesões
decorrentes de queda, ou seja, não reembolsam os hospitais para determinados tipos de lesões
traumáticas que ocorrem enquanto o paciente está no hospital.
Isso porque é considerado que os hospitais possuem a obrigação de previnir e eliminar danos e não-
maleficências, de maneira que o paciente deve ser tratado da patologia de entrada no serviço sem
adquirir complicações nesse tempo de permanência no mesmo. Ainda, é importante ressaltar que os
hospitais são responsáveis pela segurança de suas instalações incluindo os equipamentos e ambiente
físico que devem ter mobiliário adequados para a idade dos clientes e nível de desenvolvimento dos
mesmos. .
Monitorar as quedas no ambiente hospitalar como um indicador de qualidade nos permite analisar
as condições do processo/ serviço e compará-las com padrões estratégicos previamente estabelecidos,
contribuindo para a verificação de desvios e consequente busca de melhorias, mantendo e aprimorando
o nível de qualidade do serviço prestado. Esse conceito de medir a fim de melhorar é crucial para o
sucesso das organizações em saúde.
Dentre os múltiplos riscos a que os pacientes se encontram expostos no ambiente hospitalar, a
queda é um evento frequente, que pode acarretar em consequências físicas, psicológicas e sociais ao
paciente e sua família sendo então fundamental investir nessa área de intervenção.
Queda é definida como um evento não planejado que levou o paciente ao chão, com ou sem lesão
e relacionado a fatores intrínsecos (alterações fisiológicas, alterações patológicas fatores psicológicos
e efeitos colaterais de medicamentos) e/ou extrínsecos (relacionados ao comportamento e atividade do
indivíduo e seu meio ambiente).
Apesar das quedas serem a principal causa de lesões não intencionais em crianças, relatórios
publicados são escassos na validação de instrumentos que avaliam esse risco na população pediátrica.
A comparação dos números no contexto hospitalar está dificultada pela escassez de dados.
Nos estudos existentes a incidência é calculada utilizando número de quedas por 1000 dias de
internação e os dados apontam para incidência de 0,56- 1/1000. A literatura sugere igualmente que a
incidência das quedas para população pediátrica é bastante menor que na população adulta porem o
nível de evidência é baixo por falta de estudos publicados.
Tal como na comunidade, e o referido em literatura para as quedas em contexto hospitalar, a
idade é um fator de risco estando mais elevado na população abaixo dos 3 anos sendo que nestas
crianças o nível de lesão é baixo.
Seria de se esperar que a presença dos pais funcionasse como fator de proteção para as quedas, no
entanto a maioria acontece na presença dos mesmos durante a realização de atividades da vida diária.
Estudos nos mostram que a incidência de eventos com lesão em crianças hospitalizada é maior
que 1%.
Nas crianças as quedas são relacionadas claramente ao seu estágio de desenvolvimento,
principalmente relacionados às competências motoras, em especial de marcha, com as atividades que
desenvolvem, a incapacidade de avaliar riscos das mesmas, curiosidade inata e níveis crescentes de
independência que coincidem com comportamentos mais desafiadores.
A maioria das quedas dentro do ambiente hospitalar são decorrentes das condições ambientais,
tais como leitos inadequados a idade da criança, grades destravadas, salas de jogos, determinados
brinquedos e comportamento de risco dos pais que deixam esquecidos as grades laterais baixas
enquanto a criança está sozinha
Os diagnósticos de doença respiratória / pulmonar e neurológico (convulsões) foram associados
com um aumento na incidência de quedas em pediatria.
É importante lembrar que os visitantes/família não podem substituir os enfermeiros na prevenção
de queda durante a internação hospitalar de forma eficaz, pois nada melhor para prever e evitar um
evento de queda do que a avaliação clínica do enfermeiro.
Para que os gastos, lesões e danos indesejáveis aos pacientes e profissionais sejam evitados,
medidas preventivas precisam ser adotadas. Para tanto se faz necessário à detecção de pacientes de
risco e a adoção de procedimentos que possam eliminar ou diminuir o risco desse determinado
paciente.
Ressalta-se ainda, que crianças são diferentes dos adultos e os motivos pelos quais elas caem
diferem também, portanto existe a necessidade clara de uma ferramenta de risco de quedas válida e de
confiança que seja capaz de prever os fatores de risco de queda em pacientes pediátricos. Essa
avaliação deve ser feita no momento da admissão do paciente e repetida diariamente até a alta dele,
pois suas condições clínicas podem variar durante o período de internação.
Além disso, utilizar estratégias de educação para os pacientes, famílias e enfermeiros sobre os
riscos de quedas no hospital, danos relacinados, quais as intervenções são eficazes para prevenção e
estratégias de redução de risco também favorece a conscientização da importancia do assunto e maior
sucesso nos programas estabelecidos.
A prevenção de quedas requer uma abordagem interdisciplinar para cuidar, uma vez que algumas
partes desse cuidado são altamente rotineiras mas outros aspectos devem ser adaptados para o perfil de
risco específico de cada paciente. Por isso todas as equipes que, de alguma forma interagem com o
paciente necessitam de treinamento específico deste programa. Desta forma também dissemina- se o
conceito da importância da prevenção de queda que será incorporado na cultura do hospital.
Integrando protocolos de prevenção de queda, agrupando os pacientes com comprometimento
cognitivo em chamadas zonas de segurança e fazendo avaliações pós-queda são algumas novas
estratégias para reduzir o número de quedas de pacientes em hospitais. A criação de um instrumento
de notificação de quedas, avaliação de suas causas e geração de informações para produção de
indicadores para monitorar o desempenho representam uma oportunidade de aprendizagem para a
organização, por meio da análise das informações, feedback dos resultados para os profissionais e
adoção de ações de melhoria, se necessário.
A utilização das precauções de queda universal ( que se aplicam a todos os pacientes),
preconizadas pela Agency for Healthcare Research and Quality em fevereiro de 2013 também se
tornou uma estratégia para prevenir o risco de queda em ambientes hospitalares.
Existem ferramentas de avaliação de risco para o contexto pediátrico, mas eles podem não ter
sido tão extensivamente validadas como as escalas de Morse e Hendrich que possuem uma literatura
substancial de pesquisas em adultos.
Estudos indicam que as escalas Morse e Hendrich quando aplicadas a população pediátrica não
contemplam alguns fatores extrínsecos importantes para a avaliação dessa população para risco de
queda, como presença de acompanhantes, atividade envolvida e equipamento envolvido. Ainda,
algumas variáveis existentes não são aplicáveis a crianças pois podem ser influenciados por seu
estágio de desenvolvimento, como é o caso da variável estado mental na escala de queda de Morse e
confusão, desorientação e impulsividade no modelo de risco de queda de Hendrich II.
Existem em literatura publicada duas ferramentas de avaliação para risco de queda em crianças
hospitalizadas sendo elas:
CHAMPS PEDIATRIC Fall Risk Assessment Tool (2006)- Avalia quatro fatores de risco:
alterações no estado mental, histórico de queda, idade menor que 36 meses e deficiência de
mobilidade, mas foi indicado que esta ferramenta ainda necessitaria de estudos mais aprofundados
para validação.
Imagem 1: 2006 Razmus & Wilson
The Humpty Dumpty Falls Scale (2007)- Diferencia a população pediátrica do hospital em
categorias de baixo ou alto risco de quedas com base em fatores específicos. Sendo eles: idade, sexo,
diagnóstico, deficiências cognitivas, fatores do paciente e ambientais (histórico de quedas, a colocação
de cama adequada a idade da criança, equipamento / mobiliário e uso de dispositivos de assistência),
resposta a cirurgias / sedação / anestesia e uso de medicação.
Imagem 2: 2007 Rodriguez et AL.
Devemos ter atenção com as crianças com histórico de queda de baixa altura resultando em lesões
múltiplas e/ou graves como fratura de crânio, edema cerebral e hematoma subdural, que são
incompatíveis com a história. É evidenciado em diversos estudos que queda de baixas alturas não
produz fraturas múltiplas e que as clinicamente significantes são incomuns, portanto nesses casos o
histórico do paciente deve ser seriamente questionado, pois pode se suspeitar de abuso ou maus tratos
infantil.
4. Conclusão
Prevenção de quedas na população pediátrica é difícil devido à imprevisibilidade das quedas como
resultado de uma alteração cognitiva, crescimento e desenvolvimento da criança.
Evidencia-se a importancia da detecção dos pacientes de risco, da utilização de protocolos de
prevenção de quedas e de realizarem-se adequações físicas do ambiente e do mobiliário hospitalar com
vista a segurança do paciente durante a internação.
Fall in Pediatrics: A challenge for the multidisciplinary team.
Abstract:
Objective: The fall event is currently considered a major challenge to improve the quality of care in
health so this study was motivated to generate data to support improving the quality of care in health.
Method: A survey of the relevant falling literature in pediatric settings. The articles were selected
from Scielo data base, in Portuguese and English Results: Although falls are the leading cause of
unintentional injuries in children, published works are scarce. The falls are clearly related to stage of
development in children’s, the level of injury is low and within the hospital most of the falls are due to
the environmental conditions of health service. Conclusion: This study highlights the importance of
the detection of patients at risk through validated tolls for the pediatric population, the use of fall
prevention and change of organizational culture focused on patient safety protocols.
Keywords: fall, pediatrics, indicators.
4. Referências
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Blucher Medical Novembro
Proceedings
Dispositivos inalatórios e Trigger Tool – Uma

nova perspectiva em pediatria?
Raphael Fernando Boiati 1, Rafael Portugal de Lima 2, Ana Paula Meneses 2, Liliane Soares 3,
Janaína Cecília Oliveira Villanova Konishi 4
Resumo
Com o objetivo de melhorar a segurança do paciente, como regra básica deve ser elaborado
documentos, guias de prática clínica, estudos científicos, elaboração de novas práticas assistenciais,
tecnológicas e farmacológicas, além de métodos de aprendizagem diversos.
O processo de informação e aprendizagem dos pacientes, bem como de seus familiares, é a
base da experiência, priorizando a comunicação entre o paciente, familiares e toda a equipe
multidisciplinar, priorizando cuidados cada vez mais seguros.
Há 4000 anos, a inalação de anticolinérgicos naturais já eram utilizados por via inalatória.
Somente na década de 30, modernos estudos iniciaram com a utilização da adrenalina, e na década de
50, os primeiros nebulizadores de jato aerossol dosimétrico com CFC foram lançados no mercado.
Os medicamentos administrados pela via inalatória propiciam uma maior concentração e
menor risco de efeitos adversos.
Enfermidades respiratórias geram impactos diretos na saúde da população de forma social e
economicamente negativos, gerando reduções na qualidade de vida, comprometimento das atividades
diárias e elevados custos direto e indiretos por visitas a salas de emergência, hospitalizações e
consultas ambulatoriais não agendadas, além do absenteísmo na escola e no trabalho.
Visando este impacto negativo, implantamos no Hospital Infantil Sabará o Programa de
Educação ao Paciente em Uso de Dispositivo Inalatório, que engloba toda a equipe de farmácia do
hospital, capacitados e empenhados em ensinar a técnica de inalação de forma adequada.
Programas de educação, tanto para crianças quanto para adultos, possuem importante papel no
treinamento de pacientes para a aquisição da técnica correta de utilização dos dispositivos inalatórios.
Diversos trabalhos no mundo inteiro, descrevem em seus estudos relatos sobre plano
educacional. Arora P et. al. 2014 descrevem que o padrão educacional, socioeconômico, idade e
1
Farmacêutico Clínico Hospital Infantil Sabará, Mestre em Ciências da Reabilitação Universidade
Nove de Julho. Email: raphael.boiati@hotmail.com
2
Farmacêutico Clínico Hospital Infantil Sabará.
3
Farmacêutica Hospital Infantil Sabará, Gerente de Suprimentos/Apoio.
4
Docente Universidade Federal de Alegre – ES.
duração no uso, influenciam diretamente no número de erros cometidos pelos usuários no momento da
utilização do dispositivo inalatório. A aplicação do plano educacional reduziu em 43,7% os erros
cometidos pelos usuários.
Alguns pesquisadores avaliaram prospectivamente 93 pacientes com DPOC ou asma que
nunca haviam feito uso de medicação inalatória por inalador dosimetrado e, após 10 dias da primeira
aplicação, somente 48,4% dos pacientes realizaram a técnica de uso do dispositivo corretamente
(Sandrini A. et al. 2001).
Analisando os resultados publicados, o plano de educação aos pacientes, além dos familiares é
de extrema importância visando a melhora da patologia, e consequentemente a melhora da qualidade
de vida dos pacientes usuários desta via de administração.
Quando pensamos em tratamentos farmacológicos, uma terapia personalizada envolve, além
do diagnóstico correto, a escolha de um fármaco na dose ótima durante um período adequado, o
cálculo da dose para cada indivíduo e, a administração pela via apropriada. Ao prescrever e dispensar
um medicamento, médicos e farmacêuticos - corresponsáveis - devem considerar que o paciente
receberá toda a dose requerida para o efeito terapêutico, durante o tempo previsto, pela via correta,
com segurança e conforto, otimizando a farmacoterapia.
A segurança é um assunto de importância crescente que está na agenda dos cuidados ao
paciente. Umadasiniciativastomadasem2003 foi o estabelecimento de metas para a segurança dos
pacientes, incluindo as direcionadas aos medicamentos a serem cumpridas pelos hospitais acreditados
pela The Joint Commission International, agência Norte-Americana de acreditação de serviços e
sistemas de saúde que possui como principais objetivos avaliar, monitorar e identificar elementos
relacionados com a segurança do paciente.
Várias ferramentas usando “triggers tool” ou “ferramenta de gatilho” têm sido utilizadas na
monitorização das RAM. Este método consiste na identificação de medicamentos, chamados de
gatilhos que podem identificar uma RAM, e, a partir deles é feita a análise comparando com literaturas
sobre a RAM que pode ou não ser confirmada, isto é feito através da revisão do prontuário do
paciente. O aumento de reações adversas a medicamentos (RAM) é uma importante causa de admissão
e prolongamento de permanência hospitalar.
Este estudo tem o objetivo de avaliar através da utilização do método “trigger tool, o número
de RAM identificadas após a utilização de medicamentos. O método utilizado foi uma análise de
prontuários de pacientes que fizeram uso de algum medicamento considerado “trigger tool” no período
de março 2013 a março de 2014, com o intuito de identificar possíveis RAM, comparou-se também
com o método de notificação voluntária.
Comparando os métodos: a análise pelo método “trigger tool” gerou 83 notificações, enquanto
o outro método (notificação voluntária) gerou 8 notificações, 69% das RAM ocorreram em pacientes
com idades entre 0 e 6 anos e 31% ocorreram em crianças e adolescentes com idades entre 7 e 18
anos. Antimicrobianos foi a classe mais relacionada com as suspeitas de RAM em 30% e em 60% pela
notificação voluntária.
Conclui-se que o método “trigger tool” mostrou-se eficiente na busca e monitoramento de
RAM.
Palavras chave: Dispositivos Inalatórios; Educação; Trigger tool; Reação adversa; Pediatria
___________________________________________________________________
Boiati, Raphael Fernando; de Lima, Rafael Portugal; Meneses, Ana Paula; Soares, Liliane, Konishi,
Janaína Cecília Oliveira Villanova. “Dispositivos inalatórios e Trigger Tool – Uma nova perspectiva em
pediatria?”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
Inhalers and Trigger Tool - A new perspective
in pediatrics?
Abstract:
With the goal of improving patient safety, as a basic rule documents, practice guidelines, scientific
studies, development of new care, technological and pharmacological practices should be developed,
as well appropriate as methods of learning.
The process of information and learning of patients and their families, is the basis of
experience, prioritizing communication between the patient, family and the entire multidisciplinary
team, prioritizing increasingly safe care.
Since 4000 years ago, the natural inhalation of anticholinergics are used by inhalation. Only in
the 30s, modern studies began with the use of adrenaline, and in the 50s, the first jet nebulizers
dosimetric aerosol with CFC was launched.
Drugs administered by inhalation provide a higher concentration at the site of action, and a
lower risk of adverse effects.
Respiratory diseases generate direct impacts on population health of socially and economically
negative fashion, causing reductions in quality of life, impairment of daily activities and high direct
and indirect costs for emergency room visits, hospitalizations and unscheduled outpatient visits, in
addition to absenteeism at school and at work.
Looking this negative impact, implemented in the Children's Hospital Sabará the Patient
Education Program on Use of Inhaled device that encompasses the entire staff of the hospital
pharmacy, trained and committed to teaching inhaler technique properly.
The education programs for both children and adults, play an important role in training
patients to acquire the correct technique for using inhalers.
Several papers worldwide, describe in their reports studies on educational plan. Arora P et. al.
2014 describe the educational standard, socioeconomic, age and duration of use, directly influence the
number of mistakes made by users when using the inhaler device. The implementation of the
educational plan reduced by 43.7% the mistakes made by users.
Some researchers prospectively evaluated 93 patients with COPD or asthma who had never
used inhaled medication by metered-dose inhaler, and 10 days after the first application, only 48.4% of
the patients undergoing technical, used the device correctly (Sandrini A. et al., 2001).
Analyzing the results published, the education plan for patients, apart from family is of utmost
importance aiming the improvement of the condition, and consequently improving the quality of life
of patients using this route of administration.
When we think of pharmacological treatments, a personalized therapy involves, besides the
correct diagnosis, the choice of a drug at the optimal dose for an appropriate period, the dose
calculation for each individual and the administration by any appropriate means. To prescribe and
dispense a drug, doctors and pharmacists - share responsibility - consider that the patient will receive
the entire dose required for the therapeutic effect during the allotted time, the correct way, with safety
and comfort, optimizing pharmacotherapy.
Security is an issue of growing importance, and is on the agenda of patient care. One of the
initiatives taken in 2003, was setting goals for patient safety, including targeted drug to be met in
hospitals accredited by The Joint Commission International, the US agency for accreditation of health
services and systems that has as main objectives to assess, monitor and identify elements related to
patient safety.
Various tools using “trigger tool" have been used in the monitoring of ADR. This method
consists in the identification of drugs, called triggers that can identify a ADR, and from comparing
them with the literature on the ADR that can not be confirmed or analyzed, this is done by reviewing
the patient's medical record. The increase in adverse drug reactions (ADR) is a major cause of
admission and prolonged hospital stay.
The study was conducted to evaluate the method by using "trigger tool, the number of ADR
identified after use of medicines. The method used was an analysis of records of patients who used any
drugs considered "trigger" from March 2013 to March 2014, in order to identify possible ADR, also
compared with the method of voluntary reporting.
Comparing methods, the analysis by using "trigger tool" produced 83 notifications, while the
other method (voluntary reporting) generated 8 notifications, 69% of ADR occurred in patients aged
between 0 and 6 years and 31% occurred in children and adolescents aged between 7 and 18 years.
The antimicrobials are more related to the suspected ADR in 30% and 60% for the voluntary reporting
class.
This study suggest that the "trigger tool" proves efficient in finding and monitoring of ADR.
Keywords: Inhalation devices; Education; Trigger tool; Adverse reaction; Pediatrics.

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treatmente study. Respiratory Care. 2014:59(2).
Kinesio Taping®:
Como e quando utilizar no ambiente hospitalar
Rodolfo Silva Kós 1
Resumo
Introdução: O Kinesio Taping® (KT) é uma técnica relativamente nova, utilizada como
ferramenta auxiliar em programas de tratamento em reabilitação. A bandagem elástica
quando aplicada corretamente, é capaz de aprimorar o controle voluntário e melhorar a
coordenação através da estimulação de receptores cutâneos. Objetivo: Exposição de
possíveis técnicas, cuidados e orientações à família e à equipe sobre a utilização do método
Kinesio Taping® na criança hospitalizada. Metodologia: Revisão de literatura feita de 2006
a 2014 nas bases de dados Medline e Google Scholar. Resultados: Na base de dados
Medline foram encontrados 3 artigos com os descritores “kinesio taping children”, onde 1
artigo foi utilizado. No Google Scholar com os descritores “kinesio taping pediatrics” foram
encontrados 38 artigos, nos quais 1 foi selecionado para o presente resumo, além dos
descritores “crianças prevenção lesões de pele adesivo”, com 75 resultados e 1 artigo
selecionado. Os artigos foram escolhidos de acordo com o conteúdo e a relevância para
este estudo. Discussão: O método Kinesio Taping® conta com objetivos diversos, e dentro
do contexto da hospitalização, é necessário que a equipe seja instruída com relação a o que
é a bandagem, quais são os objetivos terapêuticos e formas de retirá-la sem haver episódios
de lesão de pele. Assim, deve ser realizada avaliação da condição física, de posicionamento
e manipulação do paciente, além da inspeção da região a ser aplicada a bandagem,
observando espessura da pele, hidratação, lesões pré-existentes, acessos venosos,
ostomias, sondas, drenos e demais apêndices. Após avaliação criteriosa, realizar a
aplicação que mais beneficiaria o indivíduo em determinada fase do tratamento. Conclusão:
O KT é um método comprovadamente eficaz em pediatria, sendo benéfico para a criança
hospitalizada por proporcionar estimulação contínua, mantendo ou potencializando objetivos
pré-determinados por parte da reabilitação motora.
Palavras chave: modalidades de fisioterapia, hospitalização, pediatria.
___________________________________________________________________
Kós, Rodolfo Silva. “Kinesio Taping®: Como e quando utilizar no ambiente hospitalar”, in Anais do 2º.
1
Fisioterapeuta graduado pela Universidade Paulista, especialista em Fisioterapia e Reabilitação
aplicados à Neurologia Infantil pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas – UNICAMP, mestrando em Ciências da Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP.
Kinesio Taping®: How and when to use in the hospital environment
Abstract:
Introduction: The Taping® Kinesio (KT) is a relatively new technique, used as an aid in
treatment programs in rehabilitation. The elastic bandage when applied correctly, can
improve voluntary control and coordination through stimulation of cutaneous receptors.
Objective: Exposure of possible techniques, care and guidance to the family and staff on the
use of Kinesio Taping® method in hospitalized children. Methodology: Literature review
done from 2006 to 2014 using the Medline and Google Scholar data. Results: In Medline, 3
articles were found with the descriptors "kinesio taping children", where one was used.
Google Scholar with the keywords "pediatrics kinesio taping" 38 articles, in which one was
selected for this summary, besides the descriptors found "children preventing skin lesions
adhesive", with 75 results and one selected article. The articles were chosen according to
content and relevance for this study. Discussion: The Kinesio Taping® method has several
objectives, and within the context of hospitalization, it is necessary that staff be educated
about what is the bandage, which are the therapeutic goals and ways to remove it without
having episodes of skin injury. Thus, evaluation of the physical condition, positioning and
handling of the patient should be performed in addition to the inspection of the region where
the bandage will be applied, noting skin thickness, hydration, pre-existing lesions, venous
access, ostomies, catheters, drains and other appendices. After careful evaluation, perform
the application that will most benefit the individual at any stage of treatment. Conclusion:
The KT is a proven method in pediatrics, being beneficial to hospitalized children by
providing continuous stimulation while maintaining or enhancing goals predetermined by the
motor rehabilitation.
Keywords: physiotherapy modalities, hospitalization, pediatrics.
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Blucher MedicalNovembro
Proceedings
A criança com constipação intestinal
Izaura Ramos Assumpção 1

Mestre em Medicina pelo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
Titulo de Especialista em Pediatria com Área de atuação em Gastroenterologia Pediatrica
Professora responsável pelo curso de especialização em Gastroenterologia do CAEPP
Médica Gastroenterologista e do Pronto Socorro do Hospital Infantil Sabará
Resumo
O artigo aborda o conceito de constipação intestinal e as suas causas. Tem como objetivo alertar o
pediatra geral sobre a constipação intestinal na infância.
Palavras chave: constipação intestinal, infância, pediatria
___________________________________________________________________
Assumpção, Izaura Ramos. “A criança com constipação intestinal”, in Anais do 2º. Congresso
1
Mesmas informações
A constipação intestinal é queixa comum na faixa etária pediátrica e estudos referem
frequências que variam de 17 a 36% entre os lactentes e escolares e de até 22,3% entre os
adolescentes. Cerca de 60% das crianças iniciam o quadro no primeiro ano de vida. Outro
dado que chama atenção é o tempo médio entre o início dos sintomas e a primeira consulta
com gastroenterologistas pediátricos, que é de 1 ano. A amplitude de prevalência da
constipação intestinal na população pediátrica geral decorre de variações dos hábitos
alimentares, diferenças regionais e principalmente da falta de uniformidade dos critérios
adotados para caracteriza-la.
Alguns autores tendem a considerar a constipação intestinal como um problema de saúde

pública, pois podem acarretar internações para realizações de enemas de esvaziamento de
fecaloma, ou distúrbios hidroeletrolíticos decorrentes de uso inadequado de laxantes, além da
baixa estima do paciente e alterações graves da dinâmica familiar, causadas pela perda
involuntária de fezes na roupa, queixas frequentes de dor abdominal, infecções de trato
urinário, prolapso retal e fissuras anais entre outros sintomas.
A constipação intestinal pode ser classificada em:
Orgânica é aquela que acompanha doenças intestinais ou extraintestinais e corresponde a 5 a

30 % dos casos.
Funcional que é definida dentro das doenças gastrointestinais funcionais, segundo os critérios
de Roma, correspondendo à grande maioria dos casos.
Oculta que foi introduzida em 1994, por Maffei, para aquelas crianças constipadas que só
tiveram seu diagnóstico realizado após procurar o médico por complicações da constipação
como, por exemplo escape fecal e ITUs.
A tabela abaixo lista as principais causas de constipação intestinal de causa orgânica

1. Alterações metabólicas
diabetes mellitus (acidose)
hipocalcemia
hipocalemia
hiponatremia
uremia
acidose renal
porfiria
envenenamento por chumbo
2. Alterações endócrinas
pan-hipopituarismo
feocromocitoma
hipotireoidismo
hiperparatireoidismo
3. Alterações do sistema neuromuscular
doença de Hirschsprung
pseudo-obstrução intestinal
paraplegia
paralisia cerebral
espinha bífida
meningomielocele
doenças do colágeno
tumor de medula
trauma de medula
síndrome de Down
4. Alterações nutricionais
raquitismo
anemia
desnutrição
subalimentação
5. Alterações imunoalérgicas
alergia a proteína do leite de vaca
doença celíaca
6. Alterações estruturais
estenose hipertrófica do piloro
hérnias
volvo
intestino irritável
fissuras,,atresias e estenoses anais
ânus anteriorizado
ânus ectópico
ânus imperfurado
bridas peritoneais
7. Indução por drogas
antiácidos (compostos de cálcio e alumínio)
anticolinérgicos (descongestionantes, antiespasmódicos)
anticonvulsivantes
antidepressivos (fenotiazinas)
bismuto
diuréticos
metais (arsênico, chumbo, mercúrio)
sulfato de bário
hematínicos (especificamente Fe)
opiáceos
São sinais de alerta para investigação de constipação intestinal de causa orgânica:
• Início precoce em menores de 1mes de idade
• Eliminação mecônio maior de 48h
• História familiar de megacolon congenito
• Sangue nas fezes sem fissura anal
• Falência crescimento
• Vômitos biliosos
• Fístula perianal
• Ânus ectópico
• Agenesia anal ou de reflexo clemastérico
• Tufo de cabelo na coluna sacral
• Desvio de prega glútea
A constipação intestinal crônica funcional definida pelos critérios de ROMA III está baseada
nos critérios que se seguem.
Para neonatos e lactentes jovens (< 4 anos de idade), pelo menos 2 dos critérios abaixo, por
tempo superior a 1 mês
 menos de 2 evacuações por semana

 evacuação dolorosa ou com esforço
 ao menos 1 episódio de incontinência escape fecal
 fezes grandes em reto ou palpáveis em abdômen
 fezes volumosas que entopem o vaso sanitário
 história de retenção de fezes
Podem ser sintomas concomitantes irritabilidade, diminuição do apetite e saciedade precoce,

mas que desaparecem com evacuação em grande quantidade.
Para crianças maiores de 4 anos e adolescentes, pelo menos 2 dos critérios abaixo há pelo
menos 8 semanas
 menos de 2 evacuações por semana
 evacuação dolorosa ou com esforço
 ao menos 1 episódio de incontinência escape fecal
 fezes grandes em reto ou palpáveis em abdômen
 fezes volumosas que entopem o vaso sanitário
 postura de retenção ou retenção voluntária de fezes
As manifestações clínicas da constipação intestinal variam com o tempo de constipação e com

a idade da criança. As mães muitas vezes não reconhecem a constipação intestinal de seu filho,
e as crianças por sua vez, exceto pelo fato de se queixarem de dor abdominal, não a
relacionam. O simples questionamento sobre o número de evacuações por dia, não deve
satisfazer o pediatra. A característica das fezes, quanto ao calibre, a dificuldade de eliminação,
a dor anal ou a eliminação com esforço devem ser questionadas e valorizadas. Dessa forma, o
uso da Tabela de Bristol, que caracteriza o aspecto das evacuações também pode auxiliar no
reconhecimento da constipação.
Constipation in children
Abstract: Intestinal constipation is a commun problem in pediatric clinic. This article
presents a definition of intestinal constipation in children and the basal causes
Keywords: constipation, infants, children
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Janeiro) 74: 451-454, 1998
Alergia a medicamentos em crianças:

importância do diagnóstico e manejo corretos.
Fátima Rodrigues Fernandes 1
Resumo
Qualquer reação prejudicial e não intencional ocasionada por medicamentos ou
drogas são denominadas reações adversas a drogas, segundo definição da
Organização Mundial da Saúde. Elas podem ser previsíveis, se relacionadas a um
efeito colateral pela ação farmacológica ou tóxica do medicamento, ou imprevisíveis,
quando são reações idiossincrásicas ou de hipersensibilidade. Existem muitos
exemplos de cada condição, sendo que muitos deles se manifestam na pele. Em
crianças, o diagnóstico preciso é um desafio, visto que são mais susceptíveis do que
os adultos a estas reações e, ainda, podem ser confundidas com outras doenças
típicas da infância como por exemplo o exantema viral.
Entretanto, estas reações podem variar em termos de gravidade e o diagnóstico
preciso e manejo adequado são fundamentais para um desfecho favorável. Esta
revisão busca descrever as estatísticas, fatores de risco e características principais
das reações alérgicas a medicamentos em crianças e os sinais de alerta para maior
gravidade.
Palavras chave: alergia a drogas, hipersensibilidade, exantemas, urticaria, criança,

reação adversa a drogas.
___________________________________________________________________
Fernandes, Fátima Rodrigues. “Alergia a medicamentos em crianças: importância do diagnóstico e
manejo corretos”, in Anais do 2º. Congresso Internacional Sabará de Especialidades Pediátricas
1
Mestre em Pediatria pela UNIFESP, MBA em Gestão em Saúde pelo INSPER, Pós-graduada em
Alergia e Imunologia pela UNIFESP e pela Universidade de Barcelona, Pós-graduada em Pesquisa
Clínica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Email: fatimamaestre@gmail.com
1. Epidemiologia e fatores de risco para Reações Adversas a Medicamentos
em crianças
As reações adversas a medicamentos (RAM) em crianças são

frequentes e podem ser consideradas um importante problema de
saúde pública. A falta de notificação e descrição adequada dos casos
clínicos, dificulta o conhecimento abrangente do problema e a adoção
de estratégias preventivas baseadas em evidências.
Em uma revisão sistemática publicada em 2001, Impicciatore et col.
analisaram 17 estudos prospectivos, incluindo 6713 pacientes e
observaram uma incidência média de RAM em crianças hospitalizadas
de 9,5%, sendo destas 12,3% eram reações graves. A taxa de
internação por RAM foi de 2,0% e 39,3% destas tinham risco de morte.
Em outro estudo, Santos & Coelho encontraram uma incidência
variando entre 2,6 a 18,1% de incidência de RAM entre crianças.
Dentre os fatores de risco que ocasionam RAMs em crianças, destaca-
se a polifarmácia, a imaturidade fisiológica, o tempo de internação
prolongado e o uso de drogas off-label ou não licenciadas para
crianças. Estima-se que entre 50 – 75% dos medicamentos disponíveis
para uso clínico não foram testados em crianças. Isto indica a
necessidade de mais estudos sobre a segurança dos medicamentos
usados em pediatria.
As reações alérgicas a medicamentos compreendem uma menor
proporção destas reações (cerca de 15%), entretanto, apresentam o
potencial de maior morbidade e mortalidade, além do risco da
recorrência das reações com a reexposição à mesma droga ou a outra
droga com reatividade cruzada.
2. Tipos de Reações Adversas a Medicamentos
As reações podem ser previsíveis, mais comuns (80%) ou imprevisíveis

(20%). Dentre as reações previsíveis incluem-se a superdosagem,
efeitos colaterais, efeitos secundários e as interações medicamentosas.
Por outro lado, as imprevisíveis podem ser por intolerância,
idiossincrasia ou hipersensibilidade imunológica ou não imunológica.
As reações de hipersensibilidade imunológica referem-se a processos
mediados por anticorpos (reações imediatas) ou células do sistema
imune (reações tardias) e devem ser reconhecidas afim de prevenir
subsequentes reações sérias ou mesmo com risco de morte, mas
também para evitar restrições desnecessárias que podem afetar a
saúde das crianças e acarretar aumento nos custos com assistência
médica.
Reações imediatas: são reações que ocorrem tipicamente na primeira

hora após exposição, são mediadas por anticorpos da classe IgE e o
quadro clínico característico é a anafilaxia. Após a exposição inicial ao
alérgeno, em um futuro contato o paciente apresenta comprometimento
de dois ou mais dos seguintes sistemas: cutâneo, respiratório,
cardiovascular, digestório ou nervoso. O quadro típico inclui o
aparecimento de lesões cutâneas (urticária, angioedema, eritema),
prurido cutaneomucoso, desconforto respiratório, sibilância, tonturas,
desmaios, sintomas gastrintestinais (náuseas, vômitos ou diarreia),
liberação de esfíncteres, queda da pressão arterial, podendo culminar
com choque e óbito. Vários medicamentos podem ocasionar este
quadro, dentre os mais frequentes os antibióticos betalactâmicos,
insulina e bloqueadores neuromusculares.
Reações tardias: são reações que ocorrem após várias horas até
semanas após início da exposição e tem a participação de linfócitos e
outras células e citocinas inflamatórias. Recentemente, Pichler et col.
descreveram subtipos das reações tardias, com diferentes mecanismos
de resposta imunológica, envolvendo os linfócitos T. A intensidade das
reações e a gravidade tem um grande espectro. A reação mais comum
e menos grave é o Exantema Maculopapular (Figura 1) que representa
90% das erupções causadas por medicamentos, inicia-se cerca de dois
dias após o início do uso e podem persistir por 2 a 3 dias após a
suspensão do medicamento. As lesões aparecem em tronco,
progredindo para extremidades e caracterizam-se por máculas
eritematosas com pápulas infiltradas, acompanhadas de prurido e febre
baixa. Este quadro suscita o diagnóstico diferencial com os exantemas
virais, muito comuns na infância. Por vezes, as infecções virais são
tratadas com antibióticos, podendo inclusive aumentar o risco de
reação cutânea, como no caso da mononucleose, e nestes casos, não
está indicada a suspensão daquele antibiótico. Deve-se, portanto,
proceder uma investigação cuidadosa para não limitar o arsenal
terapêutico disponível para estes pacientes.
Por outro lado, outras reações tardias possuem características mais

graves, são acompanhadas de febre e sintomas sistêmicos, como a
Síndrome de Stevens-Johnsons (SSJ), a Necrólise Epidérmica Tóxica
(NET), a Pustulose Exantemática Aguda (PEGA) e a Síndrome de
Hipersensibilidade Sistêmica a medicamentos, também conhecida pelo
acrônimo DRESS (Drug Reaction/Rash with Eosinophilia and Systemic
Syndrome) (Figura 2). A SSJ caracteriza-se por comprometimento
menos extenso da pele e mais acentuado nas mucosas, podendo levar
a sequelas oculares graves. Na NET ocorre um maior
comprometimento cutâneo, com grande risco de infecção secundária e
distúrbios metabólicos. A taxa de mortalidade é elevada, chegando a
40% em alguns estudos. Na DRESS ocorre comprometimento de
outros órgãos como fígado, rins, pulmões e tireoide, levando a
complicações mais crônicas ou grave acometimento do sistema
imunológico. Esta reação é mais tardia e aparece após 2 a 3 semanas
do início do medicamento e seu curso pode ser prolongado, mesmo
após a suspensão da droga implicada. A taxa de mortalidade reportada
em séries de casos é de 10%.
3. Sinais de alerta para Reações Alérgicas Graves
 Clínica: erupção cutânea comprometendo mais de 60% da

superfície corpórea, edema facial, de úvula ou língua, lesões
caracterizadas por púrpura, bolhas (Figura 3) ou necrose (Figura
4), lesões mucosas, destacamento cutâneo (sinal de Nikolsky)
(Figura 5), febre, dispneia, hipotensão, adenomegalia, artralgia,
hematúria, icterícia.
 Laboratório: eosinofilia, linfocitose atípica, alteração de enzimas

hepáticas, alteração da função renal.
Figura 1. Exantema maculopapular por cefalexina
Figura 2. Erupção maculopapular (DRESS)

Figura 3. Lesões em bolhas (NET)
Figura 4. Erupção com lesões em alvo e necrose cutânea central.
Figura 5. Síndrome de Stevens-Johnson: lesões purpúricas e destacamento cutâneo

(sinal de Nikolsky).
4. Diagnóstico
Numerosas reações com sintomas sugestivos de alergia são

frequentemente confundidas com alergias. A falta de confirmação do
diagnóstico leva à supervalorização do diagnóstico de reações
alérgicas a medicamentos. Cerca de 10 a 20% da população relata ter
alergia à penicilina ou derivados e, após realização dos testes, 90%
são capazes de tolerar o medicamento. O mito da alergia a penicilina
leva ao aumento do uso de outros antibióticos como a vancomicina e
cefalosporinas, aumentando o custo da assistência médica e o risco de
resistência bacteriana.
O diagnóstico das reações alérgicas a medicamentos inicia-se com a

anamnese e exame físico detalhados, no intuito de estabelecer o
diagnóstico sindrômico e a implicação da droga suspeita. Para tanto,
sabemos que há uma tendência de reação específica para cada droga
(Tabela 1).
Tabela 1. Tipo de reação e medicamento mais frequentemente implicado.
Anafilaxia Betalactâmicos, quimioterápicos, insulina

Doença do Soro Soro heterólogo, betalactâmicos
Autoimunidade Hidralazina, procainamida, isoniazida
Vasculite Diuréticos, penicilina, sulfa, tiouracil,alopurinol
Erupção exantemática Betalactâmicos, sulfa
Urticaria e angioedema Betalactâmicos, i-ECA, AINE
Dermatite de contato Neomicina, benzocaína, etilenodiamina
Erupção fixa a droga Sulfa, AINE, barbitúricos, fenolftaleína
Sulfa, carbamazepina, barbitúricos, dipirona, AINE,
SSJ – NET
alopurinol, penicilina
Sulfa, anticonvulsivantes, alopurinol, penicilina,
DRESS
dipirona
Fotosensibilidade Sulfa, AINE, griseofulvina, fenotiazinas
Os testes alérgicos são utilizados para complementar o diagnóstico e

podem ser realizados por diferentes técnicas, de acordo com o tipo de
reação: puntura, intradérmico e por contato. A determinação de
anticorpos IgE é o método laboratorial mais utilizado para o diagnóstico
das reações imediatas mas está disponível para um arsenal limitado de
drogas (penicilina, insulina). Novos métodos laboratoriais, como teste
de ativação de linfócitos ou basófilos, não estão disponíveis de rotina
em nosso meio. A sensibilidade dos testes alérgicos é inferior a 100%
e, portanto, em casos selecionados faz-se necessário o teste de
provocação, por meio do qual realiza-se a exposição à droga suspeita,
em geral, nos casos improváveis para liberar o uso da mesma.
5. Tratamento
O tratamento das reações consiste na retirada imediata da droga

suspeita e das drogas com potencial reatividade cruzada. Nas
erupções maculopapulares sem comprometimento sistêmico, o uso de
anti-histamínicos e corticoides controlam os sintomas até remissão do
quadro. Já nos casos de erupções mais graves como a DRESS, além
da monitorização da função de órgãos internos, o principal tratamento é
a terapia com corticoides em doses plenas e por tempo prolongado.
Existe risco de reativação da síndrome, mesmo após a retirada da
droga, possivelmente por reativação de vírus latentes como o Herpes
vírus tipo 6 e 7.
Nas erupções bolhosas (SSJ e NET) a terapia com corticoides é
controversa e, se usada, deve ser indicada por curto período e no início
do quadro. Estudos recentes indicam benefícios com o uso de
gamaglobulina humana em dose imunomoduladora, em especial se for
usada no início do destacamento cutâneo.
6. Conclusões
Para melhorar o conhecimento sobre as RAMs em crianças, faz-se

necessário relatos mais completos e estruturados que permitam
levantamentos estatísticos precisos. Pediatras, farmacêuticos e todos os
envolvidos no cuidado às crianças devem envolver-se nesse esforço, tendo
em mente que a informação, comunicação e educação relativa ao uso
adequado de medicamentos em crianças é vital.
O manejo adequado das reações alérgicas em crianças implica em um
diagnóstico preciso, acompanhamento do caso com monitoramento dos sinais
de agravo, suspensão das drogas suspeitas e com reatividade cruzada,
tratamento da reação na fase aguda e notificação do caso aos órgãos de
farmacovigilância e orientação aos cuidadores. Além disso, nos casos
indicados, deve se proceder à investigação da etiologia da reação por
métodos in vitro ou in vivo.
English Title: Drug allergy in children: importance of correct diagnosis and

management.
Abstract: Any harmful and unintended reaction caused by medications or drugs are called
adverse drug reaction as defined by the World Health Organization. They may be
predictable, if a side effect related to the pharmacological or toxic effect of the drug, or
unpredictable, when idiosyncratic or hypersensitivity reactions occur. There are many
examples of each condition, many of whom are manifested in the skin. In children, accurate
diagnosis is a challenge, since they are more susceptible than adults are to these reactions
and can be confused with other typical childhood diseases such as viral rash.
However, these reactions can vary in severity and accurate diagnosis and appropriate
management are critical for a favorable outcome. This review seeks to describe the statistics,
risk factors and key features of allergic drug reactions in children and warning signs for
severe reactions.
Keywords: drug allergy; hypersensitivity; exanthems; urticaria; adverse drug reaction; child.
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17. Schnyder B. Approach to the Patient with Drug Allergy. Med Clin N Am 2010; 94:
665–679.
Proceedings
Número 4
Consumismo Infantil
Pontos e contrapontos
Lino de Macedo
Instituto Pensi, FJLES
2014
Resumo
O objetivo é apresentar quatro pontos para refletir o problema do
consumismo infantil. A inspiração veio do filme “Criança, a alma do
negócio” / http://www.youtube.com/watch?v=KQQrHH4RrNc / produzido
pelo Instituto Alana, visando analisar esse problema nas crianças e a
ação negativa da publicidade sobre elas. No filme, especialistas, mães e
crianças fazem depoimentos. É um filme bonito e bom.
Palavras-chave: consumismo infantil / publicidade / família / brincar /
brinquedos
___________________________________________________________________
De Macedo, Lino. “Consumismo Infantil: Pontos e contrapontos”, in Anais do 2º. Congresso
Abstract
The objective is to present 4 points about children’s consumer. The
analysis is inspired in the film “Criança, a alma do
negócio”, http://www.youtube.com/watch?v=KQQrHH4RrNc, produced by
Instituto Alana. In this picture it is analyzed the negative action of publicity
in children’s behavior. In it, specialists, mothers and children comments
about this subject. It is a beautiful and interesting film.
Keywords : child consumerism / advertising / family / play / toys
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Resumo completo
Primeiro Ponto
1a. Substituir a perspectiva do “nós”* contra “eles”* por outra em que os

dois lados são considerados partes de um mesmo todo, necessitando de
regulação (diferenciação e integração) e reafirmação de valores. (*Nós =
comentadores e críticos, mães desacorçoadas, crianças seduzidas e
vítimas inocentes. Eles = mídia, publicidade, brinquedos eletrônicos,
"junk food”, celulares, TV, batons e “barbies”.)
1b. Diferenciar e integrar significados. Consumismo é diferente de
consumo, que é bom, necessário, vital. Consumismo expressa excesso,
falta de limites ou regulação quanto ao seu uso ou valor. Como conservar
a ideia de consumo, ao criticar o consumismo? Há de se pensar o
consumo, seus desvios ou maus usos, como partes de um mesmo
sistema.
1c. Encontrar formas de as críticas e análises dos intelectuais tornarem-
se práticas que fortalecem e dão alternativas para as famílias em sua
responsabilidade de proteger seus filhos contra o que lhes é prejudicial,
ainda que sedutor e agradável. Teorias e jurisdição, ainda que
necessárias, não substituem o papel da família para lidar, ela mesma,
com o problema.
Segundo Ponto
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2a. Assumir a força e o poder do consumismo em nós mesmos, os
adultos que somos referência direta para as crianças. Elas nos imitam e
dão mais importância a nós do que à mídia, à publicidade, seus
personagens e objetos. A não ser quando nos deixamos substituir por
eles! Qual é o nosso padrão de consumo? Essa é a questão.
2b. Valorizar o papel mediador e mobilizador da família, suas

responsabilidades e possibilidades de estabelecer e fazer respeitar
limites. Se pais e mães não podem, não sabem ou não querem ser
referência para seus filhos, eles recorrerão a outros adultos - aqueles
que a mídia veicula - e se tornarão cúmplices dos interesses que
divulgam. Não se trata de culpar ou criticar pais e mães, mas de
reconhecer e fortalecer suas responsabilidades para uma função - a de
estabelecer limites - que já lhes pertence.
2c. Não basta destacar apenas a função das mães. Pais precisam
também ser convocados em suas responsabilidades de cooperar com
elas no desafio de conterem e por limites no consumismo dos filhos.
Mães e pais precisam recuperar sua função educadora e tomarem
consciência de que são eles que compram ou permitem o uso dos
brinquedos, comidas, roupas ou objetos que seus filhos consomem.
Terceiro ponto
3. Valorizar o aprender a brincar e ser brincalhão das crianças, ao invés

de focar nos brinquedos e nas brincadeiras eletrônicas. Recuperar o
aprender a brincar - o ser lúdico - no âmbito da casa, com pais, irmãos,
colegas e objetos queridos. Considerar o brincar como algo que se
aprende e cultiva. Brincar é alegre e gostoso. Tratar brincar, brincadeira,
brinquedo e brincalhão como partes de um sistema.
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Quarto Ponto
4. O objetivo foi compartilhar a missão do Instituto Alana -“honrar a

criança”! Mas, para honrá-la há de se considerar também sua
perspectiva. Dar-lhe espaço e tempo para brincar, possibilitar que
construa autonomia e auto-governo, tratá-la como sujeito ativo e também
responsável por seu próprio desenvolvimento. E considerar sua vida nos
tempos de hoje, ensinando-a a equilibrar o bom e o ruim deles!
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Investigação para Imunodeficiências:

quando está indicada e como fazer
Cristina Maria Kokron 1
Resumo
Infecções de repetição são queixas frequentes no consultório pediátrico sendo que são muito
frequentes ou demoram a responder ao tratamento ou são infecções graves. Entretanto, apenas 10%
das crianças com esta queixa poderão apresentar uma deficiência imunológica. Na avaliação do
paciente com infecções de repetição, para se fazer a diferenciação entre fatores de risco comuns e
distúrbio imunológico, história clínica detalhada, exame físico e eventualmente exames laboratoriais
devem ser solicitados. Deve-se levar em consideração dados como numero de infeções, localização,
patógenos causadores, resposta ao tratamento instituído e a presença de fatores de risco para infecções,
como crianças que frequentam berçários e creches, as que têm irmãos em idade escolar, as fumantes
passivas, as portadoras de alergias, defeitos anatômicos das vias respiratórias, doença do refluxo
gastroesofágico ou doenças crônicas. A suspeita precoce facilita um diagnóstico precoce e instituição
de tratamento adequado para imunodeficiência e consequente redução da morbimortalidade.
Palavras chave: infecções de repetição; imunodeficiências; fatores de risco
___________________________________________________________________
Kokron, Cristina Maria. “Investigação para Imunodeficiências: quando está indicada e como fazer”, in
1
Prof. Colaboradora da Disciplina de Imunologia Clínica e Alergia,
Laboratório de Imunologia Clínica e Alergia, LIM-60, HC-FMUSP
cmkokron@usp.br
Uma queixa muito frequente nas visitas ao consultório pediátrico são as infecções de
repetição. Ao avaliarmos estas crianças, 50% serão normais, 30% serão portadores de doenças
atópicas, 10% doentes crônicos e apenas 10% apresentarão algum tipo de imunodeficiência (Stiehm,
2014). Entretanto, em todas as situações devemos levar em consideração as variações do normal
quanto ao número de infecções e os fatores de risco para o aparecimento de infecções tais como:
crianças que frequentam berçários e creches, as que têm irmãos em idade escolar, as fumantes
passivas, as portadoras de alergias, defeitos anatômicos das vias respiratórias, problemas
cardiovasculares, doença do refluxo gastroesofágico ou fibrose cística (Ballow, 2008).
Na hipótese de imunodeficiências, as causas mais comuns de imunodeficiências são
adquiridas. Estas são mais frequentemente causadas pela desnutrição e imunossupressão secundária a
infecções bacterianas, fúngicas, parasitárias e, particularmente, infecções virais, não só pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV), mas também por outros vírus como sarampo e vírus Epstein-Barr. A
imunossupressão iatrogênica também é observada em situações de terapias anti-neoplásicas,
transplantes de órgãos e administração crônica de corticosteróides.
O marco principal das imunodeficiências primárias é a susceptibilidade aumentada a

infecções, entretanto, incidência aumentada de doenças malignas e autoimunes também são
fenômenos bem conhecidos em certas imunodeficiências.
Sinais de alerta para imunodeficiências primárias, adaptado ao nosso meio (BRAGID

modificado de Jeffrey Modell Foundation, Inc.):
 Duas ou mais pneumonias em 1 ano.

 Quatro ou mais otites médias em 1 ano.
 Estomatites de repetição ou monilíase por mais de 2 meses
 Abscessos de repetição ou ectima
 Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, osteoartrite, septicemia)
 Infecções intestinais de repetição ou diarreia crônica
 Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune
 Efeito adverso ao BCG e/ou infecção por micobactérias
 Fenótipo clínico sugestivo de síndrome associada a imunodeficiência
 História familiar de imunodeficiência
No primeiro ano de vida, outros sinais podem ser sugestivos como: presença de cardiopatias
congênitas, diabetes mellitus ou outras doenças autoimunes e inflamatórias, linfopenia <2500
células/mm3, hipocalcemia com ou sem convulsão e ausência de sombra tímica no RX (Carneiro-
Sampaio, 2011).
Originalmente, as imunodeficiências primárias eram vistas como doenças raras, caracterizadas
por expressão clínica grave de início precoce. Entretanto, hoje dois aspectos ficaram mais evidentes:
são patologias não tão raras quanto se acreditava inicialmente e a sua frequência é praticamente a
mesma entre adolescentes e adultos como em crianças e lactentes. Estima-se que nos EUA nascem
aproximadamente 1 em cada 1.200 indivíduos com defeito em algum componente do sistema imune,
mas apenas uma pequena porcentagem tem defeitos que poderiam determinar complicações com risco
de morte (Boyle et al, 2007).
A distribuição das imunodeficiências primárias na América Latina está demonstrada na figura
abaixo. Esta distribuição é semelhante à observada em outras casuísticas.
Figura 1: Distribuição das imunodeficiências primárias na América Latina (LASID, agosto 2014).
Como se pode observar na figura 1, mais da metade das imunodeficiências primárias são
decorrentes de alterações na produção de anticorpos. Entretanto, isto é fato apenas a partir dos 3-4
anos de idade. A figura 2 mostra a distribuição das IDPs de acordo com a faixa etária (Carneiro-
Sampaio, 2013). Este dado é relevante, pois, frente a um paciente com infecções de repetição diversos
fatores devem ser levados em consideração, como idade de inicio das manifestações, local das
infecções, tipos de microorganismos causadores das infecções, alterações no exame físico, entre
outros.
Figura 2: Distribuição das imunodeficiências primárias nas diferentes faixas etárias no complexo HC-
FMUSP.
Avaliação inicial
Dados da História Clínica:
1. Idade de início das infecções: De um modo geral, quanto mais cedo o início das infecções, mais
grave a imunodeficiência.
Até 6 meses: Imunodeficiência Combinada Severa (SCID), neutropenia congênita grave, síndrome de
DiGeorge, deficiência de adesão leucocitária.
6-12 meses: SCID, outras deficiências combinadas, deficiência de CD40L.
6/12m-5 anos: S. Wiskott-Aldrich, S. DiGeorge, deficiências de anticorpos, candidíase mucocutanea
crônica, doença granulomatosa crônica
>5 anos: apresentação tardia das anteriores, ataxia-telangiectasia, imunodeficiência comum variável,
defeito de anticorpo específico, defeitos de complemento.
2. Localização e microbiologia da infecção:

A localização das infecções é importante para se determinar a importância destas infecções e também
sugerir a fisiopatologia do defeito imunológico. Otites médias, sinusites, pneumonias, gengivites,
meningites, septicemia, infecções de pele e abcessos são localizações frequentemente associados a
alguma imunodeficiência. Outras como faringites de repetição, dificilmente estarão associadas a
deficiências do sistema imune. Gengivites de repetição podem estar associadas a defeitos dos
neutrófilos ou neutropenia, septicemias sugerem defeito de opsonização.
Infecções virais graves, infecções por fungos, micobactérias, protozoários ou infecções
oportunistas, sugerem defeitos da imunidade celular.
Início precoce com infecções graves, predominantemente bacterianas – além das hipóteses
acima considerar também defeitos do sistema fagocitário e do complemento.
Infecções sinopulmonares recorrentes de origem bacteriana, em geral bactérias encapsuladas –
iniciar com avaliação humoral. Giardíase é frequente na deficiência de IgA e imunodeficiência
comum variável. Infecções recorrentes por bactérias de baixa virulência sugerem anormalidade dos
neutrófilos. Infecções recorrentes por bactérias do gênero Neisseria são altamente sugestivas de
deficiências do sistema complemento que comprometem as frações terminais (C5, C6, C7 e C8).
3. História familiar:
Muitas imunodeficiências são hereditárias, portanto atenção especial deve ser dada a história familiar.
Várias imunodeficiências têm sua herança ligada ao sexo masculino, como agamaglobulinemia de
Bruton, síndrome de hiperIgM ligada ao X, doença granulomatosa crônica ligada ao X. História de
consangüinidade levanta a possibilidade de uma doença autossômica recessiva. A deficiência de IgA e
a imunodeficiência comum variável são familiares e muito frequentemente observadas em famílias
onde outros membros apresentam patologias autoimunes.
4. Outros dados importantes para história: dados do nascimento, crescimento e desenvolvimento,

histórico de vacinação e suas complicações, medicações, outras doenças, história social.
Dados do Exame físico:
O exame físico não só pode mostrar sinais que comprovam a história prévia de infecções do paciente,
como também existem várias imunodeficiências que estão associadas a certas anormalidades físicas
e/ou dismorfismos. Atenção especial deve ser dada ao atraso do crescimento e desenvolvimento, perda
de peso, aumento ou ausência de linfonodos, organomegalia, dermatite, teleangiectasia, petéquias,
anormalidades faciais, anormalidades cardíacas, candidíase oral, baixa estatura, alterações
neurológicas e musculoesqueléticas.
1- Defeito anatômico ou obstrutivo – defeito não imunológico da defesa do indivíduo

2- Síndromes específicas: Pacientes com infecções de repetição, acompanhados de:
-fácies anormal, defeito cardíaco e hipocalcemia sugerem Síndrome de DiGeorge
-Atraso do desenvolvimento motor e ataxia, pensar em ataxia-teleangiectasia
-Eczema e trombocitopenia sugerem Síndrome de Wiskott-Aldrich
-Albinismo parcial óculo-cutâneo e defeitos neurológicos, pensar em Síndrome de Chediak-Higashi
-Anemia hemolítica – pensar em deficiência de G6PD
Avaliação Laboratorial Inicial:
A avaliação inicial inclui hemograma completo, dosagem de imunoglobulinas e testes de

hipersensibilidade tardia, que já fornecem um panorama sobre o estado imunológico do paciente.
Um simples hemograma completo com diferencial pode mostrar dados como:

 neutropenia (<1500/mm3) – investigar neutropenias
 linfopenia – investigar deficiência de células T
 plaquetopenia – associado a alterações de tamanho está presente na Síndrome de Wiskott-
Aldrich
A morfologia dos leucócitos e seus grânulos pode mostrar a presença de corpos de Howell-
Jolly – (asplenia funcional); grânulos anormais (considerar deficiência específica de grânulos).
De acordo com a suspeita diagnóstica, podem ser solicitados exames mais específicos
conforme apresentados na Tabela 1.
O diagnóstico de certeza da imunodeficiência deve ser estabelecido por meio de técnicas de
biologia molecular sempre que possível.
Tabela1: Avaliação laboratorial básica de um paciente com suspeita de Imunodeficiência.
Avaliação inicial Avaliação adicional

Quantificação de linfócitos B,
Imunidade humoral Dosagem de IgG, IgA, IgM
dosagem de IgE
Dosagem de anticorpos específicos a antígenos
vacinais ou infecções naturais;
Dosagem de anticorpos para
Dosagem de subclasses de IgG;
sorotipos de pneumococo pré e pós
quantificação de isohemaglutininas para avaliação da
vacinação
função de IgM (exceto em indivíduos do grupo
sanguíneo AB)
Imunofenotipagem das
Imunidade celular Quantificação de linfócitos
subpopulações linfocitárias
Cultura de linfócitos com
Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia
mitógenos e antígenos
Determinação do número e aspecto morfológico de
teste de oxidação de DHR, teste do
Avaliação de fagócitos neutrófilos e monócitos,
NBT, fagocitose
Dosagem de IgE
CH50 (via clássica),
Avaliação do sistema Dosagem individual de cada
AP50 (via alternativa),
complemento proteína do sistema complemento
C3, C4
Radiologia de tórax e
Avaliação do timo e tecido linfóide
cavum
Pesquisa para HIV Sorologia e/ou PCR
DHR – dihidrorodamina; NBT – nitroblue tetrazolium
Adaptado de Oliveira e Kokron, Imunodeficiências Primárias: diagnóstico e tratamento, In livro Diagnóstico e
Tratamento das Doenças Imunológicas, Schainberg & Geller. Elsevier. 2a ed in press.
Investigation for immunodeficiencies: when and how?

Abstract:
Recurrent infections are frequent complains at the pediatrician´s office. Infections are too frequent, too
long lasting or too severe. However, only 10% of the children with recurrent infections will present an
immune dysfunction. To differentiate children with common risk factors for recurrent infections from
those with immunodeficiency, a thorough clinical history and physical exam, and eventually some lab
tests will be needed. Information like number and site of infections, their microbiology, response to
treatment and the presence of risk factors for infections like being in a daycare or siblings in school
age, passive smoking, presence of allergies, anatomic defects in upper or lower airways,
gastroesophageal reflux or chronic diseases should be evaluated. Precocious suspicion helps early
diagnosis and treatment of immunodeficiency with consequent reduction in morbidity and mortality.
Keywords: recurrent infections, immunodeficiency, risk factors
Referências
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Abordagem diagnóstica e terapêutica da urticária infância
Maria Elisa Bertocco Andrade1
Resumo: a urticária é uma doença que acomete criança com particularidades em

relação ao diagnóstico e tratamento. Na sua maioria ocorre de forma aguda, mas
formas crônicas também são vistas e representam um desafio tanto na identificação
da causa como no manejo. Neste artigo de revisão podemos obter informações que
auxiliam na condução diagnóstica etiológica esta doença, assim como no seu controle.
Palavras chave:urticaria aguda, urticária crônica,urticária física, infância
___________________________________________________________________
Andrade, Maria Elisa Bertocco. “Abordagem diagnóstica e terapêutica da urticária infância”, in
1–
Mestre em Imunologia pela UNIFESP Médica do Serviço de Alergia e Imunologia do
IAMSPE e Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos.
Introdução
 Urticária:
o Comum em crianças - entre 2,1% e 6,7%.
o Manejo na infância semelhante a adultos com características
específicas:
 Desencadeantes indutores
 Terapia farmacológica.
o Diagnóstico preciso é um pré-requisito essencial para um manejo bem
sucedido.
Definição de Urticária
 Presença de pápula com: prurido ou queimação, edema central,

desaparecendo dentro de um período máximo de 24 h, sem deixar lesão
residual
 Associada a angioedema que se caracteriza por sensação de formigamento ou
dor, edema da derme e tecido subcutâneo profundo e resolução em até 72 h.
Fisiopatologia
Urticária resulta da ativação e liberação de vários mediadores de mastócitos na derme

superficial. Basófilos, também foram identificados em biópsias lesionais. Entre os
mediadores de liberação imediata se destaca a histamina, que causa prurido,
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. Outros vasodilatadores e
mediadores quimiotáticos, são liberados, entre eles PAF, tromboxano, prostaglandinas
e leucotrienos. No angioedema ocorre o mesmo processo na derme mais profunda e
tecido subcutâneo.
O mastócito pode ser ativado por:
o Reações alérgicas mediada por IgE do tipo I ou imediatas

o Aparece de minutos a duas horas após a exposição ao alérgeno, e são
causas de urticária por medicamentos, alimentos e aditivos alimentares,
picadas de insetos e picadas, látex e hemoderivados.
o Liberação direta de mediadores de mastócitos por:
o Ativação imune pela formação de imune-complexos e ou anafilotoxinas
(C3a e C5a) decorrente da ativação do complemento. Ocorre
principalmente em urticárias associadas a infecções.
o Certos medicamentos
 narcóticos (analgésico, opiáceos, dextran), relaxantes
musculares (atracúrio, vecurônio, succinilcolina e curare –
também mediada por IgE), vancomicina (infusão rápida leva a
rubor), meio de contrastes, frutas e plantas (urtiga possui
histamina e mediadores que causam dor).
o Alimentos e plantas
 tomates, morangos e outros alimentos podem causar urticária
generalizada ou urticária de contato.
Classificação de Urticária
 Tipos principais de acordo com seus precipitantes e duração

1- urticária aguda,
2- urticária crônica
3- urticária física
4- outros tipos de urticária
 Exibem etiologias distintas e abordagens de manejo específicas
 Lesões de urticária aguda e crônica são idênticos na aparência
 Subtipos diferentes podem coexistir na mesma criança
Urticária Aguda
 Duração de menos de 6 semanas

 Auto-limitada
 Tipo mais comum de urticária em crianças
 Maioria é leve, mas pode evoluir para choque anafilático grave em minutos
Causa de Urticária Aguda
 Identificada em 20% a 90%

 Causas mais comum
1- Infecções,
2- hipersensibilidade a drogas e
3- alimentar
 Às vezes há necessidade de combinação de desencadeantes para provocar
lesão
Infecções como desencadeante de Urticária Aguda
 Mais freqüente e potencialmente tratável

 Vias aéreas superiores, gastrointestinal e urinárias infecções silenciosas são
discutíveis.
 Sazonalidade de IVAS é semelhante à sazonalidade de urticária aguda
Tabela 1 – Agentes infecciosos e parasitas associados com urticária aguda
Vírus  Adenovírus, enterovírus, rotavírus, vírus sincicial respiratório,

Epstein-Barr, CMV , vírus da hepatite A, B ou C fase pré-ictérica,
manifestação inicial de HIV
Bactérias  Estreptococos, Mycoplasma pneumoniae, Clamídia
Parasitas  Blastocystis hominis, Plasmodium falciparum, Ancylostoma,

Strongyloides, Filaria, Echinococcus, Trichinella, Toxocara,
Fasciola, Schistosoma mansoni e Anisakis simplex (controverso)
Hipersensibilidade a fármacos como desencadeante de Urticária Aguda
 2ª principal causa
 Antibióticos (beta-lactâmicos e outras classes) e AINEs (prescritos em
infecções)
 Papel pode ser superestimado
 Confirmação do diagnóstico:
1- ensaios in vitro e/ou testes de cutâneos após avaliar risco/benefício
2- testes de provocação, baseado na história e drogas implicadas – avaliar
risco/benéfico
 Conduta: suspensão da droga e prescrição de medicamento alternativo, sem
reatividade cruzada.
Alergia alimentar como desencadeante de urticária aguda
 Menos de 7% da causa de urticária aguda.

 Contato direto da pele (urticária de contato), inalação ou ingestão.
 Urticária aguda é principal manifestação de alimentar IgE mediada
o Sintomas imediatos após a ingestão de alimentos (em>1 h)
o Exclusão de reação do tipo I é feita quando ocorre remissão da urticária
em menos de 48 h após retirada do alimento suspeito.
 Diagnóstico
1- dosagem sérica de IgE alérgeno-específica e / ou teste cutâneo com
alérgenos alimentares suspeitos.
2- Provocação alimentar é o padrão ouro para o diagnóstico.
3- Alérgenos alimentares específicos → identificados e eliminados da dieta da
criança.
 Principais alimentos na tabela 2.
Tabela 2 – Alimentos associados com urticária aguda

Crianças Ovos, leite e trigo, amendoim, nozes, soja
Adolescentes Nozes (amendoins e outros), peixe (bacalhau) e crustáceos

(camarões)
 Muitos outros alimentos podem ser responsáveis: algumas frutas (morangos,
kiwi e frutas cítricas)
 Raramente associada ao exercício (com ou sem alergia alimentar associada
como um gatilho co-existente)
Outros Desencadeante de Urticária aguda
 Himenóptera (abelhas, vespas, marimbondos e formigas de fogo) e (barbeiros)

Triatoma.
 Percevejos, pulgas e ácaros podem causar urticária papular, geralmente nas
extremidades inferiores. As lesões de urticária papular resolver ao longo de
semanas.
 Idiopática
Urticária Crônica
 Duração mais de seis semanas

 Estudo espanhol com 917 crianças foi urticária foi encontrado em 5,9%, sendo
que destas 18% eram urticária crônica.
 Causas
1- infecções
2- auto-imunidade
3- hipersensibilidade alimentar
4- outros agentes precipitantes
Infecções como desencadeante de urticária crônica
 Associada a infecções recorrentes do trato respiratório e infecções urinárias

 Sinais e sintomas infecciosos devem ser avaliados durante a anamnese e
exame físico e tratados adequadamente em todas as crianças com urticária
crônica. Documentar infecções, avaliar a melhora ou remissão da urticária com
o tratamento de infecções.
 Pesquisa mais completa é aconselhável em crianças com urticária crônica
refratária e suspeita de infecção subjacente. (hemograma completo, VHS ou
PCR)
 Urticária crônica pode ser multifatorial e não só infecciosas.
 Principais agentes na tabela 3.
Tabela 3 – Agentes infecciosos e parasitas associados com urticária crônica
Vírus vírus de Epstein-Barr

Bactérias estreptococos, estafilococos, Helicobacter pylori, e Escherichia coli
Parasitas Blastocystis hominis, outras infestações parasitária
Auto-reatividade como desencadeante de urticária crônica
Ativação e desgranulação de mastócitos através de ativação de receptores para o

complemento ou anticorpos para receptores de IgE as prováveis etiologias. A urticária
também pode ser uma manifestação de pacientes com doenças auto-imunes e se
apresentar ou ocorrer esporadicamente.
Urticária Auto-imune
 Auto-anticorpos para o receptor de IgE

 Avaliada por critérios clínicos e imunológicos laboratoriais
o Teste in vitro: ensaio de libertação de histamina de basófilos e
imunoensaio (Western blot ou teste imunoenzimático),
o Teste in vivo (ASST): teste cutâneo com soro autólogo
 Positividade indica presença de auto-anticorpos (ou outros
fatores) no soro do paciente
 Não de deve realizar ASST de rotina, só após avaliação da
gravidade, duração ou abordagem terapêutica
*Características clínicas, necessidade de medicação ou remissão urticária crônica

semelhantes com ASST negativo ou positivo
Doenças Auto-imunidade e Urticária Crônica
 Urticária mais grave ou que sem resposta ao tratamento padrão pode estar
associada a doenças auto-imunes. Deve ser considerada, se sugerido pela
história. As principais doenças auto-imune associadas com urticária são:
o Auto-imunidade tireoidiana - exames laboratoriais de hormônios da
tireóide ou anticorpos não deve ser realizada de forma rotineira, mas se
a história pessoal ou familiar da criança sugere disfunção da tiróide
o D. Celíaca
 pode ser subclínica, ser a causa ou doença associada, ocorre a
remissão da urticária após dieta livre de glúten. Em pacientes
com urticária crônica refratários, a doença celíaca foi
diagnosticada em 5%, e houve remissão completa da urticária
em 5-10 semanas com uma dieta livre de glúten. Crianças sem
urticária a doença celíaca ocorre em 0,67%.
o Artrite idiopática juvenil, Síndrome de Sjögren, LES, diabetes tipo 1
Hipersensibilidade alimentar como desencadeante de Urticária Crônica
 Alergia alimentar IgE-mediada é rara na urticária crônica em crianças

 São relatadas associações com pseudo-alérgenos, a saber:
o aditivos alimentares, agentes corantes e conservantes, glutamato
monossódico e adoçante (sacarina / ciclamato).
o pseudo-alérgenos naturais, como compostos aromáticos encontrados
em vegetais e outros alimentos (tomate e seus derivados), histamina,
proteína com resíduo rico de salicilato. O corante amarelo urucum
(anato) e o corante vermelho carmim têm sido documentados como
causas de urticária e anafilaxia.
 Manejo na suspeita de hipersensibilidade a alimentos e aditivos alimentares:
o Dietas sem pseudo-alérgenos pode ser benéfica para alguns
pacientes.
o Dieta deve ser adaptada ao paciente, guiada pela história e
documentadas.
o Confirmada por dieta de eliminação por pelo menos 3 semanas ( com
supervisão nutricional para evitar deficiências nutricionais), seguido por
testes de provocação oral (adaptadas ao paciente em particular e
alimentos/aditivo suspeito. Pesar risco/benefício).
o Dietas muito rigorosas, com proibição de alimentos essenciais e
potencialmente prejudiciais para a criança, não é aconselhável.
Outros fatores precipitantes em Urticária Crônica
 Devem ser cuidadosamente considerados na anamnese e exame físico e se

necessário, recomenda-se testes adicionais.
 Medicamento não é precipitante comum em estudos pediátricos. Pode haver
recorrência da urticária após a ingestão de alguns medicamentos.
 Malignidade - urticária pode também ser visto com doenças malignas,
especialmente em urticária crônica de difícil controle e paraproteinemias por
IgG e IgM. É necessário realizar história completa, exame físico e
acompanhamento. Não há recomendação de triagem para neoplasias em
crianças com urticária crônica espontânea.
Urticária física
 Desencadeantes físicos são facilmente identificados na urticária crônica na

infância
 É classificada em subtipos de urticária física de acordo com o gatilho:
1- Ao frio
2- Ao calor
3- Dermográfica
4- Colinérgica
5- Pressão tardia
6- Solar
7- Vibratória
 Cada subtipo de urticária física é diagnosticado com a história e testes
específicos
 Manejo - evitar estímulo físico
Urticária Dermográfica
• Causa mais comum de urticária física, ocorre de forma isolada em 38%,

associada a outras formas em 70%.
• Provocada por fricção/coçadura, aparecimento rápido, geralmente sem
angioedema.
• Idiopática ou 2ª a infecções, infestações, drogas ou relacionadas à mastocitose
sistêmica.
• Evitar roupas apertadas ou lã na pele de crianças
• Importante diferenciar de dermografismo, onde a pápula ocorre após atrito
mínimo, sem prurido, mais frequente e não requer investigação ou tratamento.
Urticária ao frio
• Frio induz lesões de urticária imediatamente após a exposição a objetos, ar ou

fluidos frios ou a ingestão de alimentos frios (bebidas ou sorvetes)
• Atividades aquáticas - reações sistêmicas e risco de anafilaxia e afogamento.
Anafilaxia ao frio ocorre em até 50% dos casos
• Maioria é idiopática ou pode ser associada a 2ª a infecções virais (CMV e
Hepatite C) ou crioglobulinemia
• Existem formas atípicas de urticária ao frio (hereditária ou adquirida) com prova
de estimulação ao frio negativa e características imediatas incomuns, com
reações sistêmicas ou prolongadas.
Urticária Colinérgica
• 2º tipo mais comum

• Ocorrem minutos após aumento da temperatura do corpo, de forma passiva
(banho quente) ou ativa (exercício). Caracterizada por pápulas com diâmetro
inferior a 5 mm.
Urticária induzida pelo exercício
• Banho quente não provoca urticária e as pápulas são maiores do que 5 mm.
• Anafilaxia induzida pelo exercício dependente de alimentos ocorre em:
o Adultos jovens e adolescentes,
o Até 30 minutos de exercício,
o Existem manifestações cutâneas e rápida progressão para reação
sistêmica grave.
o Mediada por IgE: trigo (IgE específica para Ѡ-5 gliadina), outros
cereais, mariscos, nozes, legumes, frutas frescas, leite e ovo.
o Alimento é tolerado na ausência de exercício
o Diagnóstico
 provocação oral isolada e teste ergométrico sem a ingestão do
alimento suspeito por 4 h
 teste de exercício após a ingestão de alimentos suspeitos
 alto risco de reações graves,
 sensibilidade do teste combinado é de 70%
Urticária Contato
• Reações de hipersensibilidade imediata para proteínas exógenas e produtos

químicos.
• Pode evoluir para manifestações sistêmicas, graves e com risco de vida
• Principais causas
o Látex, em crianças com espinha bífida ou vários procedimentos
cirúrgicos com contato com látex desde o início da vida.
o Síndrome pólen-fruta – urticária oral e peri-oral por contato direto da
mucosa oral com alimentos é uma manifestação frequente de alergia
alimentar em crianças.
o Produtos vegetais e resinas, frutas e vegetais crus ou frutos do mar
crus, saliva animal.
Diagnóstico de Urticária
 Anamnese e exame físico - chave para a identificação de fatores relevantes.

o História - Lesões individuais transitórias, que coçam, com duração de
minutos a 24 horas. Desaparecem, sem deixar marcas, equimoses
residuais (se não houver trauma por coçadura). Normalmente indolor.
o Distribuição - Qualquer local do corpo
o Morfologia - placas edematosas central, pápula e vermelhidão ao redor
(surto). As lesões podem ser redonda, oval, ou serpiginoso, lesões
anulares resultar de compensação central. Variam em tamanho (menor
que um centímetro a vários centímetros de diâmetro)
 Pode ser associado com angioedema
 Evolui menos frequentemente para anafilaxia (reação com erupção
progressiva, dificuldades respiratórias e comprometimento cardiovascular). As
causas mais comuns de reações anafiláticas são: Alergia alimentar, drogas e
picadas / mordidas de insetos.
Investigações
 Extensa avaliação não é necessária na urticária aguda

 Teste específico
o Realizado somente se fortemente sugerido pela história
o Considerar utilidade do resultado.
o A maior parte do tempo, o paciente será capaz de identificar a causa,
principalmente na urticária aguda. (Tabela 4)
Tabela 4 - Causas subjacentes / desencadeantes e recomendações gerais de

teste na urticária infância
Tipo de Causas subjacentes/desencadeantes / subtipo

Recomendações gerais de teste
urticária urticária
Infecções (virais bacterianas ou parasitárias) Nenhum recomendado

Urticária
Hipersensibilidade (alimentos, medicamentos) Ou baseado na história (por exemplo, na
Aguda
suspeita de alergia IgE-mediada)
Outros (ex. insetos, inalantes)
Guiados por possíveis causas suspeitas
pela anamnese e exame físico.
Infecções (virais bacterianas ou parasitárias) Considerar hemograma completo,
VHS/PCR
Doenças auto-imunes (tiróide, d. celíaca, d.
Urticária
tecido conjuntivo)
crônica Exame de urina, função hepática (EUA)
(5).
Outro (hipersensibilidade alimentos, aditivos,
medicamentos; malignidade) Suspeita de etiologia específica,
laboratório e avaliação mais
aprofundada (EUA) (5).
Teste de provocação para subtipo

Dermográfica urticária física.
Frio Se positivo, determinar o limiar de

Urticária estimulação
física Colinérgica
Urticária dermográfica e frio -
Outros (calor, pressão tardia, solar, vibratória, hemograma completo VHS / PCR.
exercício, aquagênica)
Excluir outras doenças, se suspeitas
Manejo da Urticária
Etapas essenciais
 Identificação / prevenção / eliminação de desencadeantes e / ou causas

subjacentes, única terapia potencialmente curativa.
 Informação sobre como identificar as causas e formas de controle
 Manipulação da dieta não é indicada para todos os pacientes
 Tratamento de alívio dos sintomas
o Compressas frias
o Anti-histamínicos para alivio do prurido (vide tabela 5 e 6).
o Anti-H1 de 2ª geração são recomendados como terapia de 1ª linha por
diretrizes de Alergia e Dermatologia. Tem mínimo efeito sedativo,
poucos efeitos anticolinérgicos e interações medicamentosas e
requerem dosagem menos frequente em comparação com agentes de
primeira geração.
o Anti-histamínico de 1ª geração - são lipofílicos e atravessam
facilmente a barreira hemato-encefálica, causando sedação (diminuição
do rendimento) e efeitos secundários anticolinérgicos (boca seca,
diplopia, visão turva, retenção urinária, ou secura vaginal) que limita o
uso. Os pacientes devem ser advertidos sobre estes efeitos adversos.
Pode ser útil, se usado a noite especialmente quando combinado com
um anti-histamínico H1 não sedativo durante o dia. Disponíveis em
preparações parenterais quando um início de ação mais rápida é
desejado (departamento de emergência).
o Corticóides, ocasionalmente um curso curto, por via oral, pode ser
necessário para controlar os sintomas persistentes e graves. Não
inibem a desgranulação dos mastócitos, mas pode suprimir
mecanismos inflamatórios Nos casos mais graves, uma dose única de
prednisolona oral pode ser considerada. Dose de 0,5 a 1 mg / kg /
dia (máximo de 60 mg por dia), com a diminuição gradual da dose
durante cinco a sete dias. Corticosteróides tópicos não funcionam.
 Pacientes com anafilaxia devem procurar departamento de emergência e uso
de epinefrina. A recomendação de epinefrina auto-injetável deve ser
considerada de acordo com história e desencadeantes.
Tabela 5 - Anti-histamínicos Orais de 2ª geração licenciada para uso pediátrico
Drogas Apresentação Dose diária criança Dose diária adulto
Bilastina b Comp. 20 mg ≥ 12 a.: 20 mg 1 vez / d 20 mg 1 vez / dia
2-5 a.: 2,5 mg 2 vezes/d

Comp. 10mg
Cetirizina* 6-11 a.: 5 mg 2 vezes /d 10 mg 1 vez / dia
Xarope 1mg/ml
≥ 12 a.: 10 mg 1 vez / d
1-5 a.: 1,25 mg 1 vez / d

Comp. 5mg
Desloratadina* 6-11 a.: 2,5 mg 1 vez / d 5 mg 1 vez / dia
Xarope 0,5
mg/ml
≥ 12 a.: 5 mg 1 vez / d
2-5 a.: 2,5 mg 1 vez / d

Comp. 10 mg
Ebastina 6-11 a.: 5 mg 1 vez / d 10 mg ou 20 mg 1 vez / dia
Xarope 1 mg/ml
≥ 12 a.: 10 mg 1 vez / d
Comp. 60, 120 6-11 a.: 30 mg 2 vezes /d #

e 180mg
Fexofenadina* 120 mg ou 180 mg 1 vez / dia
≥ 12 a.: 120 mg de d ou 180 mg 1
Xarope 6 mg/ml vez / d
Comp 5 mg
2-5 a: 1,25 mg d 2 vezes /d
Levocetirizina 5 mg 1 vez / dia
Gotas 1ml /
≥ 6 a12 a: 5 mg 1 vez / d
5mg
Comp. 10 mg 2-11 a: 5 mg 1 vez / d

Loratadina 10 mg 1 vez / dia
Xarope 1mg/ml ≥ 12 a: 10 mg 1 vez / d
Rupatadina Comp. 10 mg ≥ 12 a: 10 mg 1 vez / d 10 mg 1 vez / dia
.# Não administrar por via intravenosa

*Contra-indicado para crianças com menos de 2 anos de idade
Tabela 6 - Anti-histamínico de 1ª geração
Drogas Apresentação Dose diária para crianças Dose diária para adultos
Sol 5ml /2mg

Clorfeniramina 2 ≥ a. - 0,15 mg/Kg/d 2 a 8 mg / dia
Comp. 2 e 6 mg
Sol 0,05 mg/ml,

Clemastina 3-5 anos: o, 5 mg/Kg/d 2 mg: 3 vez / dia
Comp. 1mg
Sol 2mg/5ml
2 ≥ a. - 0, 125 mg/Kg/dia
Cipro-heptadina 2-8 mg / dia 50 a 400mg?
(não ultrapassar 16mg)
Comp. 4 mg
Sol 2mg/ ml, >6 Kg

Hidroxizine 10 mg ou 20o mg/ dia
Comp. 25 mg 1- 2 mg /Kg/dia
Comp. 2mg
0,05mg/Kg/dia
Cetotifeno Gotas 1mg/ml 1 a 2 mg / dia
2 a 6 anos: 2 mg 2x/dia
Xarope 1ml/5ml
Difenidramina EV, IM 0,5-1,25 mg / kg (até 50

mg/dose)
Benadryl ®
Amp: 50 mg/ml 10 a 100 mg: 1 vez / dia
IV / IM a cd 6 h.
Solução oral – 5ml – 12,5 Max 40mg/dia
mg
Prometazina* EV, IM, VO 0,2-0,5 mg / kg / dose 6-8h 10-25 mg adulto

(Fenergan ®) comp. 25 mg
Amp
:50mg/2ml
Indicações para a consulta do especialista:
 Presença de doenças associadas ou com características sistêmicas (urticária

vasculite ou urticária crônica como manifestação de outra doença)
 Urticária com grave risco de vida associado: alergia de amendoim, látex ou
ovos
 Má resposta a anti-histamínicos
 Angioedema das vias aéreas
 Urticária crônica (> 6 semanas)
Doenças Sistêmicas que cursam com urticária e diagnóstico diferencial de

urticária
Lesão urticariforme pode ser uma característica precoce de uma doença sistêmica. A
urticária associada com doenças sistêmicas é geralmente recorrente, persistente, e
relativamente difícil de tratar, e apresentam características clínicas específicas que
podem ajudar no diagnóstico diferencial, como:
 Urticária-vasculite
 Vasculite Cutânea de Pequenos
 Vasculite - Henoch Schönlein
 Mastocitose cutânea
 Eritema multiforme
 Deficiência de inibidor de C1 esterase
 Artrite reumatóide juvenil
 Pitiríase rósea
 Erupção exantemática (morbiliforme
 Picadas de insetos
 Eritema multiforme minor
 Reações induzidas por Plantas
Summary: urticaria is a disease that affects children with particularities in relation to
diagnosis and treatment. Mostly occurs acutely, but chronic forms are also seen and
pose a challenge both in identifying the cause as in management. In this review we
provide helpful information for the etiologic diagnosis driving this disease, as well as its
control.
Keywords: acute urticaria, chronic urticaria, physical urticaria, childhood
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Palavras chave: Psicanálise, Medicina, Método clínico, Construção de caso

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Verificamos que a relação Psicanálise/Medicina passa pela diferença (radical)

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 O imperativo das classificações diagnósticas, supostamente “ateóricas”, dos

Nesta tendência a eliminar as diferenças discursivas, como sustentar o

O fato de Lacan ter postulado que a Psicanálise trabalha na

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Transmitir o saber e o fazer da psicanálise é parte do ato analítico e de

Desde sua fundação a psicanálise se define por um método clínico em

Existe uma maneira de falar de seus casos, própria à Psicanálise?

A construção do caso não é:

 O relato das sessões do tratamento.

 A síntese da história do paciente.

Implica a possibilidade de localizar em cada caso: o sujeito; seu sintoma;

No entanto, descrever a ordem simbólica na qual o sujeito está enredado

Uma transmissão que parte da impossibilidade de dizer tudo, que visa

Em relação à psicanálise aplicada, Carlo Viganó (2001, p. 49) deixa a

Como fazer a construção num trabalho clínico que se desenvolve no social e

Creio que a resposta passa pelo desejo do analista.

Fica-nos o desafio de verificar se nossa prática clínica institucional é

Key words: psychoanalysis, medicine, clinical method, clinical case

LACAN, J. O lugar da psicanálise na medicina (1966). Revista Opção

MALENGREAU, P. Nota sobre a construção do caso. Almanaque de

MORETTO, M. L. T. O que pode um analista no hospital? São Paulo: Casa

SANTOS, N. O. Brasil. Psicanálise. Medicina. Extraterritorial: Mais, ainda.

VIGANÓ, C. A construção do caso. Almanaque de psicanálise e saúde

Violências Contemporâneas e Infância: humanização como resposta.

O mundo contemporâneo, dinâmico, veloz e exageradamente competitivo, nos faz refletir

Palavras chave: Humanização da Saúde; infância; violências.

1. Humanização e Políticas Públicas

A reflexão sobre o título “Violências Contemporâneas e Infância: humanização como

2. A saúde está na fila de espera da UTI

3. Eva e Pandora, as culpadas das desgraças do mundo?

4. Inovar: política social e desenvolvimento na educação e saúde

Keywords: Humanization of health; childhood; violence.

Athayde, Celso; Bill, Mv . Falcão - Mulheres e o Tráfico, OBJETIVA, 2007.

Implantação e alcance do Serviço de Psicologia Hospitalar: um caso

Gláucia Faria da Silva 1

Seria possível pensar em um “adoecimento da infância”? A estranha da locução

Da perspectiva da missão da instituição hospitalar, a prática de cuidado se

O jogo de forças entre os discursos vigentes em uma instituição eminentemente

Norteadores da Implantação do Serviço de Psicologia Hospitalar

Três questões cruciais foram esboçadas acima, a saber:

Destas, tomaremos como foco de reflexão a segunda, a desmedida das práticas