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FARMÁCIA HOSPITALAR

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FARMACOLOGIA CLÍNICA

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SUMÁRIO

INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 5
FARMACOLOGIA CLÍNICA ................................................................................................... 7
CONCEITOS IMPORTANTES ............................................................................................... 7

FARMACOCINÉTICA CLÍNICA ............................................................................................. 8

Depuração ............................................................................................................................. 8
Volume de Distribuição .......................................................................................................... 9
Tempo de meia-vida ............................................................................................................ 10
Biodisponibilidade ................................................................................................................ 11
FARMACODINÂMICA ......................................................................................................... 13
CONSIDERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS NA TERAPÊUTICA18
FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO ................................................. 21
a. Agonistas dos Receptores Nicotínicos .......................................................................... 24
b. Agonistas dos Receptores Muscarínicos ...................................................................... 25
c. Anticolinesterásicos ...................................................................................................... 26
I) Anticolinesterásicos reversíveis .................................................................................... 26
II) Anticolinesterásicos irreversíveis .................................................................................. 26
d. Antagonistas dos Receptores Nicotínicos ..................................................................... 27
e. Antagonistas dos Receptores Muscarínicos ................................................................. 28
f. Inibidores da Síntese, do Armazenamento e da Liberação de Acetilcolina ................... 29
Neomicina/ Estretomicina = são agentes antimicrobianos do tipo ........................................ 29
a. Inibidores da Síntese das Catecolaminas ..................................................................... 33
b. Inibidores do Armazenamento de Catecolaminas ......................................................... 33
c. Inibidores da Recaptação de Catecolaminas ................................................................ 34
d. Inibidores do Metabolismo das Catecolaminas ............................................................. 34
e. Agonistas dos Receptores Alfa-adrenérgicos ............................................................... 34
f. Agonistas dos Receptores Beta-adrenérgicos .............................................................. 35
g. Antagonista dos Receptores Alfa-Adrenérgicos ............................................................ 37
h. Antagonistas dos Receptores Beta-Adrenérgicos ......................................................... 38
FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ..................................................... 39
FÁRMACOS SEDATIVOS E HIPNÓTICOS ......................................................................... 39
Hipnóticos não benzodiazepínicos ....................................................................................... 40
Barbitúricos.......................................................................................................................... 40
Benzodiazepínicos ............................................................................................................... 42
Hipnóticos Não Benzodiazepínicos ...................................................................................... 46
Buspirona ............................................................................................................................ 47
FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS ...................................................................................... 48

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Antidepressivos Tricíclicos ................................................................................................... 49

Antidepressivos de Segunda e Terceira Geração (Heterocíclicos)....................................... 52
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina .............................................................. 54
Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO) .......................................................................... 55
Sais de Lítio ......................................................................................................................... 56
ANTICONVULSIVANTES .................................................................................................... 58
Fármacos que aumentam a inibição mediada pelos canais de sódio ................................... 58
Fármacos que inibem os canais de cálcio............................................................................ 62
Fármacos que aumentam a inibição mediada pelo GABA ................................................... 63
Fármacos que inibem os receptores de glutamato ............................................................... 64
ANTIPSICÓTICOS .............................................................................................................. 65
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 73

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INTRODUÇÃO

Neste material serão abordados conceitos e princípios da farmacocinética

clínica, da farmacovigilância, da pesquisa clínica e da farmacoterapêutica nas
principais patologias, enfatizando os principais esquemas terapêuticos, a
farmacodinâmica dos fármacos, assim como suas propriedades farmacocinéticas,
seus efeitos colaterais e suas contraindicações.
A Farmacologia pode ser definida como o estudo dos efeitos das substâncias
químicas sobre a função dos sistemas biológicos. Como ciência, a farmacologia
surgiu em meados do século XIX, constituindo uma das numerosas e novas ciências
biomédicas baseadas mais em princípios de experimentação do que em dogma, que
surgiram nesse notável período. Antes desse surgimento, a civilização utilizou
amplamente remédios à base de ervas, como redigido nas farmacopeias,
florescendo a profissão de boticário, porém nada formava princípios científicos
aplicados à terapêutica. A necessidade de melhorar a qualidade da intervenção
terapêutica dos médicos, baseadas nas observações clínicas e em seus
diagnósticos, e que se mostrava incompetente quando se tratava da terapia, assim
iniciou-se a farmacologia. Entretanto, o seu estabelecimento como ciência só foi
possível após a construção de bases de fisiologia, patologia e química.
Em seus primórdios, antes do advento da química orgânica sintética, a
farmacologia ocupava-se exclusivamente com a compreensão dos efeitos das
substâncias naturais, principalmente extratos vegetais. Um avanço significativo na
química de isolamento de compostos ativos presentes em plantas foi a purificação
da morfina a partir do ópio (Papaver sominiferum) pelo botânico alemão Friedrich
Sertürner, em 1805. Outras substâncias formaram rapidamente descobertas,
embora suas estruturas ainda permanecessem desconhecidas, esses compostos
mostravam que as substâncias químicas eram responsáveis pelos efeitos
produzidos por extratos vegetais sobre os organismos vivos, e não forças vitais ou
mágicas como se acreditavam.
Os primeiros farmacologistas dedicaram a atenção em substâncias derivadas
de plantas, como quinina, atropina, efedrina, estricnina e outras.
No início do século XIX, o avanço da química sintética revolucionou a
indústria farmacêutica e, com ela, a ciência da farmacologia. Novos agentes
sintéticos, como os barbitúricos e os anestésicos locais, começaram a aparecer,

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assim como a era da quimioterapia antimicrobiana, em 1909. Paralelamente a esse

avanço, a fisiologia estava fazendo um rápido progresso, com a descoberta de
neurotransmissores, hormônios e mediadores inflamatórios e a tentativa de se
explicar a atuação desses nas funções biológicas. A bioquímica também emergiu
como ciência distinta no início do século XX, e a descoberta de enzimas e
elucidação das vias bioquímicas proporcionaram outra base para a compreensão
dos efeitos dos fármacos. Atualmente, a medicina baseia-se em grande parte em
fármacos como principal instrumento da terapia.

O DESENVOLVIMENTO DA FARMACOLOGIA

FONTE: Rang & Dale, 2004.

A farmacologia não se apresenta hoje como uma ciência isolada, encontram-

se diversos compartimentos que constituem subdivisões convenientes, como:
 Farmacocinética;
 Farmacologia Bioquímica;
 Farmacologia Molecular;

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 Farmacologia dos Sistemas;

 Quimioterapia;
 Farmacogenômica;
 Farmacogenética;
 Farmacoepidemiologia;
 Farmacoeconomia.

FARMACOLOGIA CLÍNICA

Ramo da farmacologia que estuda os fármacos e suas aplicações clínicas.

Consideram os efeitos dos fármacos descobertos em laboratórios de pesquisa e
desenvolvimento, sobre o aspecto clínico e suas consequências a respeito da saúde
da população, proporcionando maior segurança e racionalidade às prescrições de
medicamentos.

CONCEITOS IMPORTANTES

Fármaco: substância definida, com propriedades ativas, produzindo efeito

terapêutico.

Pró-fármaco: molécula sem atividade farmacológica que se transforma em

molécula farmacologicamente ativa após biotransformação. Ex.: enalapril.

Droga: qualquer substância capaz de interagir com o organismo produzindo

algum efeito.

Medicamento: produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com

finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico (Portaria 344/98 –
Anvisa).

Remédio (re = novamente; medior = curar): substância animal, vegetal,

mineral ou sintética; procedimento (ginástica, massagem, acupuntura e banhos); fé
ou crença; influência: usados com intenção benéfica.

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Placebo (placeo = agradar): substância sob a forma de medicamento, mas

não é medicamento. Administrado com a finalidade de causar um efeito sugestivo.
- Placebo inerte: amido, açúcar e solução fisiológica.
- Placebo ativo: fármaco em dose subterapêutica.
- Placebo negativo (nocebo): causa reação adversa ao medicamento.

O placebo é utilizado na exclusão, na sugestão durante a avaliação de

fármacos e no tratamento de pacientes ansiosos, maníacos e psicóticos.
O efeito placebo consiste em um conjunto de fatores não farmacológicos que
influenciam o efeito terapêutico.

FARMACOTERAPIA

FARMACOCINÉTICA CLÍNICA

Ramo da Farmacologia que estuda o movimento dos fármacos no organismo

considerando os processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção
dos fármacos. A farmacocinética clínica relaciona os efeitos farmacológicos de um
fármaco a uma concentração alcançável do fármaco no sangue ou no plasma,
traçando assim, uma relação quantitativa entre a dose e o efeito, como uma
estrutura para interpretar as dosagens das concentrações de fármacos nos líquidos
orgânicos.
A importância da farmacocinética no atendimento do paciente se baseia na
melhora da eficácia terapêutica que pode ser obtida pela aplicação de seus
princípios ao escolher e modificar a posologia.
As variáveis fisiológicas e fisiopatológicas determinam o ajuste da dose para
cada paciente em função dos parâmetros farmacocinéticos, como a depuração, o
volume de distribuição, o tempo de meia-vida de eliminação e a biodisponibilidade.

Depuração

É o conceito mais importante ao se planejar um esquema racional para a

administração prolongada de fármacos. Em um regime terapêutico deseja-se manter

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concentrações estáveis de fármacos em uma janela terapêutica segura, ou seja,

associada à uma eficácia terapêutica e a uma toxicidade mínima. Essa estabilidade
será alcançada quando a taxa de eliminação do fármaco for igual à taxa de
administração do fármaco:
velocidade da dose = CL x Css

Em que CL é a depuração da circulação sistêmica e Css é a concentração

estável do fármaco. Se a concentração estável do fármaco no sangue ou no plasma
for conhecida, o que irá ditar a taxa na qual o fármaco deve ser administrado, será a
taxa de depuração do fármaco pelo paciente.
A depuração é um conceito extremamente útil na farmacocinética clínica, em
razão do seu valor ser constante para um determinado fármaco, na faixa de
concentração utilizada na clínica. Os princípios de depuração são semelhantes
àqueles da fisiologia renal, como a depuração de creatinina que é definida como a
taxa de eliminação da creatinina na urina relativa à sua concentração plasmática.
Traçando um paralelo, a depuração de um fármaco é sua taxa de eliminação por
todas as vias reguladas pela concentração do fármaco (C) em algum líquido
corporal:

CL = taxa de eliminação / C

Dessa forma, quando a depuração é constante, a taxa de eliminação do

fármaco é diretamente proporcional à concentração do mesmo. A depuração indica
o quanto de volume de líquido biológico (plasma ou sangue) que deverá ser
completamente removido para ser eliminado. Assim, é expressa em volume por
unidade de tempo. A eliminação dos fármacos ocorre como resultado dos processos
renais, hepáticos ou em outros órgãos. Outra importância na definição de
depuração, é a compreensão dos efeitos das variáveis patológicas e fisiológicas na
eliminação dos fármacos, particularmente no que diz respeito a um determinado
órgão.

Volume de Distribuição

O volume é o segundo parâmetro útil ao considerar os processos de

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distribuição dos fármacos. O volume de distribuição relaciona a quantidade de

fármaco no corpo com a concentração de fármaco no sangue ou plasma (C),
dependendo do líquido dosado. Esse volume necessariamente não se refere a um
volume identificado, mas considerado como volume hipotético de fluido no qual o
fármaco deve se dissolver, a fim de atingir a mesma concentração em que se
encontra no plasma.
V= quantidade de fármaco no corpo/ C

O volume de distribuição de um fármaco, portanto, reflete a extensão em que

ele está presente nos tecidos extravasculares. Pode variar amplamente,
dependendo dos graus relativos de ligação às proteínas plasmáticas e teciduais, do
coeficiente de partição lipídica do fármaco. Alguns fármacos têm seu volume de
distribuição alterados em função da idade, do sexo, do peso corporal do paciente, da
hemodinâmica e da presença de doença.

Tempo de meia-vida

É o tempo necessário para as concentrações plasmáticas ou a quantidade de

fármaco no corpo serem reduzidas em 50%. O tempo de meia-vida pode ser
rapidamente determinado e utilizado para tomar decisões sobre a posologia.
Observa-se que esse parâmetro se altera em função tanto da depuração, como do
volume de distribuição. Uma relação aproximada útil entre o tempo de meia-vida
com relevância clínica, a depuração e o volume de distribuição em estado de
equilíbrio (Vss) é dada por:

t ½ = 0,693 x Vss/ CL

A depuração como visto anteriormente, é a medida da capacidade corporal de

eliminar um fármaco, era de se esperar que à medida que a depuração diminui,
devido a um processo patológico, o tempo de meia-vida aumentasse. Entretanto, na
prática clínica observa-se que esse fato só ocorre quando a patologia não altera o
volume de distribuição. Por exemplo, o tempo de meia-vida do diazepam aumenta
com a idade, todavia, não é a sua depuração que se altera em função da idade, mas
o volume de distribuição. Embora não possa ser utilizado isoladamente como

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indicador para avaliar a eliminação de fármacos, o tempo de meia-vida fornece um

indicação do tempo necessário para alcançar o estado de equilíbrio após o início ou
a alteração de um esquema posológico (ex. quatro tempos de meias-vidas para
obter aproximadamente 94% de um novo estado de equilíbrio), o tempo de remoção
de um fármaco do corpo e meios de avaliar o intervalo adequado entre as doses.

Biodisponibilidade

Consiste na velocidade e na extensão de absorção de um fármaco a partir de

uma forma de administração. A fração de biodisponibilidade é a fração da dose
administrada que chega inalterada à circulação sistêmica, sendo considerada para
via intravenosa igual a 100% e para outras vias de administração menor que 100%.
Quando os fármacos são administrados por uma via sujeita a perda por efeito
de primeira passagem*, a velocidade da dose e a dose sofrem alteração. Dessa
forma:

F x velocidade da dose = CL x Css

Onde a velocidade da dose deve ser corrigida pela fração de

biodisponibilidade.
Após a administração de uma dose de um fármaco, seus efeitos mostram um
padrão característico como representado no gráfico concentração versus tempo da
figura 2, em que o início de ação do fármaco é precedido por um período de atraso,
seguido de amplitude do efeito que cresce até alcançar o máximo do efeito e depois
declínio. Caso não seja administrado outra dose, o efeito do fármaco desaparecerá.
Tal evolução temporal reflete o que foi descrito anteriormente, as propriedades
farmacocinéticas de cada fármaco, sua absorção, sua distribuição e sua eliminação.

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PRINCÍPIO DO PLATÔ DE ACÚMULO DO FÁRMACO COM DOSES ORAIS

REPETIDAS

FONTE: KD Tripathi, 2006.

A área inferior sombreada representa a administração intravenosa. A área
superior alcançada após alcance do platô da concentração plasmática.
A intensidade do efeito de um fármaco está relacionada com sua concentração
acima de uma concentração mínima eficaz, enquanto que a duração desse efeito é um
reflexo da extesão de tempo, no qual o nível do fármaco está acima desse valor. Tais
considerações se aplicam tanto aos efeitos terapêuticos desejados, como os efeitos
adversos dos fármacos. Dessa forma, cada fármaco possui uma faixa terapêutica de
concentração eficaz sem toxicidade inaceitável, relação essa denominada janela
terapêutica.
O índice terapêutico constitui uma medida da margem de segurança de um
fármaco. É expressa numericamente como uma relação entre a dose do fármaco
capaz de causar letalidade (dose letal 50) em 50 % da população e a dose que
proporciona efeito terapêutico desejado em 50% da população (dose eficaz 50).
O conhecimento deste índice para cada fármaco proporciona uma medida de
segurança na utilização de fármacos, como digoxina e lítio que possuem baixo
índice terapêutico. A margem de segurança é tanto maior quanto maior é o valor do
índice, sendo extremamente reduzido e, portanto muito perigoso o consumo do
medicamento quando o valor se aproxima a 1.

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FARMACODINÂMICA

A farmacodinâmica pode ser definida como o estudo dos efeitos bioquímicos

e fisiológicos dos fármacos e de seus mecanismos de ação no organismo. A partir
do estudo da farmacodinâmica é possível delinear as interações químicas ou físicas
entre a molécula do fármaco e o alvo terapêutico e caracterizar toda a rota de suas
ações. Esse estudo favorece a utilização racional do fármaco, serve de base para o
desenvolvimento de novos agentes terapêuticos e proporciona melhor entendimento
da regulação bioquímica e fisiológica.
A maioria dos efeitos farmacológicos resulta da interação do fármaco com
elementos macromoleculares do organismo. Tais interações alteram a função do
elemento pertinente, iniciando assim, alterações bioquímicas e fisiológicas
características da resposta ao agente terapêutico (Figura 3). O termo receptor
refere-se a qualquer componente macromolecular funcional do organismo que venha
interagir com o agente químico e possa ter sua função biológica modulada ou
alterada.

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TIPOS DE ALVOS PARA OS FÁRMACOS

FONTE: Rang e Dale, 2004.

A ligação de uma droga a um receptor é determinada pelas seguintes forças:

pontes de hidrogênio; ligação iônica; força de Van der Waals e ligação covalente. Há
diferentes tipos de receptores (Figura 4) com os quais ligantes endógenos e drogas
podem interagir, incluindo: receptores hormonais, receptores ligados à enzima
tirosina-quinase, receptores acoplados à proteína G e receptores ligados a canais
iônicos.
Muitas substâncias têm potencial para serem fármacos, porém os fatores que
determinam se uma substância vai se comportar como fármaco são afinidade e
atividade intrínseca. Define-se como afinidade a medida da tendência de ligação de
um fármaco ao receptor. A atividade intrínseca consiste na habilidade do fármaco
de, uma vez ligado ao receptor, desencadear a sua função de sinalização celular,
resultando em modificação do efeito fisiológico.
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TIPOS DE RECEPTORES-ALVOS PARA AÇÃO DOS FÁRMACOS

FONTE: Rang e Dale, 2004.

Os fármacos que interagem com os receptores podem atuar como agonistas

ou antagonistas. O agonista é o fármaco que ligado ao receptor fisiológico mimetiza
os efeitos reguladores dos compostos endógenos de sinalização. O agonista total é
um composto capaz de proporcionar uma resposta máxima, após a ocupação e
ativação do receptor e o agonista parcial aquele composto que pode ativar o
receptor, mas não gerar uma resposta máxima do sistema. Já um agonista inverso é
aquele capaz de estabilizar o receptor em sua conformação inativa.
16

A curva dose-resposta utilizada na farmacologia serve como método gráfico

para avaliar de forma descritiva a habilidade do fármaco de produzir ou alterar
efeitos fisiológicos. O eixo da abscissa do gráfico representa a dose do fármaco e o
eixo das coordenadas a sua eficácia. Portanto, para uma determinada dose
extrapola-se no gráfico a eficácia do fármaco. O gráfico também pode ser expresso
na forma de curva sigmoide, em que o eixo da abscissa é convertido a log da dose
do fármaco. Para eficácia de 50% de um determinado fármaco extrapola-se na curva
a dose correspondente, essa dose é denominada como concentração eficaz de 50
% (CE50).

CURVA DOSE VERSUS RESPOSTA

O antagonista é o fármaco capaz de se ligar ao receptor sem exercer efeito

regulatório. Os tipos mais comuns de antagonismo entre os fármacos são: químico
(ex.: agentes quelantes e metais pesados); funcional (ex.: histamina e omeprazol);
farmacocinético (varfarina e fenobarbital); reversível e irreversível.
O antagonismo do tipo reversível caracteriza-se como o tipo mais comum e
importante de antagonismo. Na presença do antagonista, a curva dose/resposta do
agonista é desviada para a direita (Figura 6). Entretanto, não se observa alteração
da inclinação da curva ou da capacidade máxima de resposta do agonista. A relação
dose/efeito do agonista aumenta de modo linear com o aumento da concentração do
antagonista. A ligação deste tipo de antagonista é reversível ao receptor e o
bloqueio superado com o aumento da dose do agonista são algumas características
destes fármacos antagonistas, como observado na figura 6 (esquerda).
17

O antagonista irreversível é um fármaco geralmente bastante reativo

quimicamente capaz de formar ligação covalente com o receptor, inativando-o.
Como observado no gráfico abaixo (direita), mesmo aumentando-se a concentração
do agonista, a noradrenalina, na presença de doses crescentes do antagonista
irreversível, a dibenamina, a eficácia é significativamente reduzida. O contrário se
observa no gráfico a esquerda em que doses maiores de noradrenalina garantem a
eficácia máxima do agonista mesmo na presença do antagonista reversível, a
tolazolina.

CURVA DOSE VERSUS RESPOSTA DE ANTAGONISMO.

O antagonismo competitivo no qual uma substância compete pelo sítio de

ligação com o fármaco agonista total possui relevância clínica. Fármacos como
flumazenil e naloxona, antagonistas competitivos dos receptores de
benzodiazepínicos e opioides, promovem reversão do quadro de intoxicação
causado por superdose de fármacos benzodiazepínicos e analgésicos opioides,
como será abordado ao longo do curso.
Esse tipo de antagonismo, não afeta a eficácia máxima nem proporciona
efeito farmacodinâmico, apenas impede a interação do agonista em seu alvo. Dessa
forma, como observado na figura 7 o aumento da concentração de antagonista
competitivo (B) requer uma maior concentração de agonista (A) para deslocar a
molécula do antagonista do seu sítio de ligação e promover o mesmo percentual de
eficácia.
18

ANTAGONISMO COMPETITIVO (GOODMAN E GILMAN, 2006).

FONTE: Goodman e Gilman, 2006.

CONSIDERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS NA

TERAPÊUTICA

As variações interpacientes e intrapacientes na distribuição de um fármaco

deve ser considerada ao se escolher um regime farmacológico. Pode ocorrer uma
grande variação em suas propriedades farmacocinéticas entre os indivíduos que
utilizam um mesmo fármaco. A distribuição e eliminação são parâmetros
farmacocinéticos que refletem essa variabilidade. Os fármacos extensamente
metabolizados de forma lenta, podem apresentar acentuada diferença na taxa de
eliminação entre os indivíduos. Estudos mostram que muitos fármacos têm sua
eliminação influenciada pelas condições fisiológicas e patológicas das funções
orgânicas.
Indivíduos com comprometimento da função renal ou hepática têm a
eliminação do fármaco prejudicada e maior variabilidade em relação a sua
distribuição. A idade avançada e as doenças renais e hepáticas podem alterar a
resposta dos fármacos nos tecidos-alvo, devendo ser uma prioridade na
determinação das doses terapêuticas para esse grupo de pacientes.
Durante a terapia farmacológica pode-se também observar em alguns
pacientes, uma redução gradual rápida do efeito de um determinado fármaco
administrado de modo contínuo ou repetidamente, fenômeno conhecido como
dessensibilização. A tolerância também é observada em situações em que o
19

tratamento inclui fármacos como os analgésicos opioides, esse fenômeno é definido

como uma redução mais gradual da resposta a uma substância, cujo
desenvolvimento leva dias ou semanas. A origem dos fenômenos de
dessensibilização e tolerância podem ser explicadas em alteração dos receptores;
perda de receptores; exaustão de mediadores intracelulares e adaptação fisiológica.
A idiossincrasia é uma resposta a determinada droga qualitativamente
anormal e inesperada, que difere das suas ações farmacológicas normais. São
causadas por variabilidade genética no metabolismo da droga, ou por mecanismos
imunológicos (reações alérgicas).

FÁRMACOS QUE ATUAM NO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

O sistema nervoso pode ser dividido em nível estrutural e funcional, em

componentes periféricos e centrais. O sistema nervoso periférico inclui todos os
nervos que seguem o seu percurso entre o sistema nervoso central e os locais
somáticos e viscerais. O sistema nervoso central formado pelo encéfalo e pela
medula espinhal está envolvido na percepção, no estado de vigília, na linguagem e
no estado de consciência. O sistema nervoso periférico dividido no sistema nervoso
autônomo, sistema eferente somático (músculo esquelético) e sistema aferente
somático e visceral (transmite sinais da periferia para o sistema nervoso central).
O sistema nervoso autônomo (SNA) regula as respostas involuntárias do
organismo, sendo responsável no controle de diversas funções vitais como:
frequência cardíaca, contratilidade cardíaca, tônus da musculatura lisa, regulação da
pressão arterial, secreções exócrinas e endócrinas, metabolismo intermediário,
peristaltismo, frequência urinária, constrição/dilatação pupilar, salivação e
pieloereção. O SNA em três subdivisões:
 Parassimpático = respostas de “repouso e digestão”;
 Simpático = resposta de “luta ou fuga”;
 Entérico (plexos nervosos intrínsecos do TGI).
As fibras nervosas do SNA interagem com seus órgãos-alvo por meio de uma
via de dois neurônios. O primeiro neurônio origina-se no tronco encefálico ou na
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medula espinhal e é denominado neurônio pré-ganglionar. Esse faz sinapse fora da

medula espinhal com um neurônio pós-ganglionar, que inerva o órgão-alvo. Tais
localizações anatômicas diferem para o SNA simpático e parassimpático.
O sistema nervoso simpático (= adrenérgico) também é conhecido como
sistema toracolombar visto que suas fibras pré-ganglionares originam-se do primeiro
segmento torácico ao segundo ou terceiro segmento lombar da medula espinhal. Os
primeiros três gânglios, cujas fibras pós-ganglionares seguem com os nervos
cervicais, são chamados, gânglio cervical superior (inervam pupila, glândulas
salivares e lacrimais), gânglio cervical médio e inferior (inervam coração e pulmão).
Os gânglios do sistema nervoso parassimpático (= colinérgico) localizam-se
nos órgãos que inervam ou em sua proximidade. As fibras pré-ganglionares
originam-se no tronco encefálico ou nos segmentos sacrais da medula espinhal,
dessa forma, o sistema parassimpático é conhecido como sistema craniossacral. Em
alguns casos, as fibras nervosas pré-ganglionares podem seguir um percurso mais
longo, como no caso de fibras que surgem do nervo craniano III, como o nervo
oculomotor (inerva pupila); as fibras oriundas do nervo craniano VII que estimulam a
secreção salivar e lacrimal; o nervo craniano IX (nervo glossofaríngeo) que estimula
a parótida e o nervo craniano X – nervo vago que inerva os principais órgãos da
região tórax e do abdome (coração, árvore traqueobrônquica, os rins e o sistema
TGI).
Os nervos que originam da região sacral da medula espinhal inervam o colo,
a bexiga e a genitália.
21

DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

FONTE: Katzung, 2003.

FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

Farmacologia do SNA Parassimpático

Na transmissão parassimpática, a acetilcolina (ACh) é o principal

neurotransmissor que controla as funções colinérgicas. Esse neurotransmissor é
sintetizado em uma única etapa a partir da colina (transportada do meio extracelular
para a terminação neuronal por um transportador de membrana) e da acetilcoenzima
A (sintetizada na mitocôndria a partir da glicólise acetilCoA), reação catalisada pela
enzima acetiltransferase.
Uma vez sintetizada no citoplasma, a ACh é transportada em vesículas
sinápticas para o seu armazenamento. A liberação de ACh na fenda sináptica
depende de Ca2+ extracelular e ocorre quando um potencial de ação atinge a
terminação e desencadeia o influxo de cálcio.
22

TRANSMISSÃO COLINÉRGICA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

FONTE: Adaptado Katzung, 2003.

Após a liberação a ACh pode se ligar ao colinorreceptor e ativá-lo ou ser

degradada na fenda sináptica. A ACh é hidrolisada em colina e acetato, reação
catalisada pela enzima do tipo serina hidrolase - a acetilcolinesterase (AChE),
presente em neurônios colinérgicos e em outros tecidos, sua ação cessa as ações
da ACh. Como a hidrólise ocorre rapidamente a meia-vida da ACh na sinapse é
extremamente curta. A colina regenerada pela AChE retorna a terminação axônica
para nova síntese de ACh. Outras colinesterases com menor especificidade para
Ach como a butirilcolinesterase ou pseudocolinesterase são encontradas no plasma,
no fígado e na glia.
A ACh se liga aos receptores colinérgicos NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICO:

→Receptor Nicotínico → polipeptídios transmembrana cujas subunidades

formam um canal iônico seletivo para cátions; localizados nas membranas
plasmáticas de células pós-ganglionares simpáticas e parassimpáticas em gânglios
23

autônomos, nas membranas de músculo inervado por fibras motoras somáticas e no

SNC. Pode ser dividido em: RNm (muscular), presente na junção neuromuscular,
sua ativação pela ACh leva a abertura do canal de cátion e despolarização da placa
terminal, resultando na contração do musculoesquelético e RNn (neuronal) presente
em gânglios autonômicos/ medula adrenal, em que atua na despolarização e disparo
do neurônio pós-ganglionar/secreção de catecolaminas.

→Receptor Muscarínico → receptores transmembrana acoplados à

superfamília de proteínas G; subtipos M1-M5; regula a produção de mensageiros
intracelulares (trifosfato inositol (IP3), diacilglicerol (DAG) e Ca2+);
M1 – gânglios autonômicos e sistema nervoso central = ativação da
fosfolipase C por meio da proteína G quinase com formação de IP3 e DAG e
aumento Ca2+ intracelular resultando em despolarização;
M2 – coração (nodo atrioventricular, nodo sinoatrial, átrio e ventrículo) =
ativação dos canais d
inibição da adenilatociclase = hiperpolarização (despolarização espontânea lenta);
duração encurtada do potencial de ação e menor força de contração do átrio,
redução da velocidade de condução, leve diminuição da força de contração do
ventrículo;
M3 – músculo liso e glândulas secretórias; sinalização intracelular semelhante
ao subtipo M1, levando a contração e aumento de secreção;
M4- semelhante M2; localização em investigação;
M5 - semelhante M1; localização em investigação.

A ACh por meio dos receptores muscarínicos tem como efeitos fisiológicos:
 Vasculatura (células endoteliais) = liberação de NO e vasodilatação;
 Íris (músculo esfíncter da pupila) = contração e miose;
 Músculo ciliar = contração e acomodação da lente para visão de perto;
 Glândulas salivares e lacrimais = secreções ralas e aquosas;
 Brônquios = constrição; aumento secreções;
 Coração = bradicardia; menor velocidade de condução; bloqueio AV
com doses altas; ligeira redução da contratilidade;
 TGI = aumento do tônus e das secreções; relaxamento dos
24

esfíncteres;
 Bexiga = contração do músculo detrusor; relaxamento do esfíncter;
 Glândulas sudoríparas = diaforese;
 Trato Reprodutor Masculino = ereção.

E por meio dos receptores nicotínicos:

 Placa Motora = despolarização e contração;
 Suprarrenal = liberação de catecolaminas.

Os agentes farmacológicos (substâncias colinérgicas) que imitam as ações e

os efeitos da ACh são denominados colinomiméticos ou parassimpaticomiméticos ou
parassimpatomiméticos. Podem ser classificados em:
 Diretos – atuam diretamente em receptores nicotínicos ou
muscarínicos ativando-os;
 Indiretos – exercem efeitos primários ao inibir a ação das
colinesterases, aumentando a concentração de ACh na fenda sináptica:
anticolinesterásicos reversíveis ou irreversíveis.

a. Agonistas dos Receptores Nicotínicos

Estimulam a abertura do canal do receptor nicotínico de ACh e produzem

despolarização da membrana celular. Atuam nos receptores nicotínicos ganglionares
e da placa motora.
 NICOTINA (Nicotiana tabacum) – afeta principalmente os gânglios
autonômicos;
 SUCCINILCOLINA (=SUXAMETÔNIO) – agente bloqueador
despolarizante utilizado para induzir paralisia durante cirurgias. Age diretamente nos
receptores nicotínicos e produzem bloqueio por persistir na junção neuromuscular e
ativar continuamente os canais dos receptores nicotínicos. Proporciona breve
período de excitação com fasciculações nas células musculares, seguida de
paralisia flácida (receptores nicotínicos abertos mantendo a membrana celular
despolarizada, inativando os canais de sódio regulados por voltagem);
25

 DEXAMETÔNIO – mecanismo despolarizante semelhante à

succinilcolina; sendo a duração da ação mais prolongada.

Esses agentes têm como efeitos indesejáveis: bradicardia (evitada com

administração intravenosa de atropina); hipocalemia (perda de potássio pelo
músculo) que resulta em disrritmia ventricular ou parada cardíaca; aumento da
pressão intraocular; paralisia prolongada; hipertermia maligna*; depressão
respiratória; mialgia e rabdomiólise.

b. Agonistas dos Receptores Muscarínicos

Fármacos que mimetizam os efeitos da ACh quando ligada aos receptores

muscarínicos. Os agentes do tipo éster de colina, semelhantes à ACh atuam tanto
nos receptores nicotínicos quanto muscarínicos, sendo que nesse último atuam de
forma mais potente.
Os agentes parassimpatomiméticos de ação direta são:
 MUSCARINA – alcaloide isolado do cogumelo Amanita muscaria;
 METACOLINA – éster de colina, atualmente obsoleto, todavia foi
muito utilizado no diagnóstico da asma. Efeitos adversos comuns: dispneia,
tonteira, irritação da garganta e prurido;
 CARBACOL – éster de colina, possui maior ação nicotínica do que
muscarínica frente a outros ésteres de colina. Não podem ser utilizados por
vista sistêmica, devido seus efeitos sobre os gânglios autônomos. Uso no
glaucoma, sua aplicação tópica resulta em miose e diminuição da pressão
intraocular;
 BETANECOL - estável à hidrólise e seletivo para receptor
muscarínico, apresenta maior resistência à degradação pela
acetilcolinesterase, utilizado clinicamente na retenção urinária;
 PILOCARPINA - agonista dos receptores muscarínicos subtipo M1 e
M3; utilizada clinicamente para o tratamento da xerostomia (síndrome de
Sjögren).

Os agonistas muscarínicos são contraindicados no glaucoma de ângulo

26

estreito (fechamento de ângulo); úlcera péptica e asma.

c. Anticolinesterásicos

Agentes que atuam inibindo a atividade da acetilcolinesterase, levando ao

aumento da disponibilidade de ACh na fenda sináptica.
Os anticolinesterásicos podem ser divididos em reversíveis e irreversíveis.

I) Anticolinesterásicos reversíveis

Os anticolinesterásicos reversíveis são ainda classificados e utilizados na

prática clínica de acordo com sua duração de ação:

Anticolinesterásicos de Ação Curta

EDROFÔNIO = composto amônio quaternário que se liga reversivelmente ao
sítio aniônico da enzima. Usado no diagnóstico da miastenia gravis*.

Anticolinesterásico de Ação Intermediária

NEOSTIGMINA / FISOSTIGMINA (=ESERINA) = ésteres de carbamato que
sofrem hidrólise em duas etapas: transferência do grupo carbamil para o sítio
esterático, a enzima carbamilada sofre hidrólise mais lentamente.
A neostigmina é utilizada por via intravenosa para reversão de bloqueio
neuromuscular competitivo e por via oral para tratamento da miastenia gravis e em
casos de retenção urinária. A fisostigmina é indicada na forma de colírio no
tratamento do glaucoma.

II) Anticolinesterásicos irreversíveis

Os anticolinesterásicos irreversíveis, por sua vez são compostos

pentavalentes de fósforo, capazes de fosforilar a enzima, tornando-a inativa por
meio da formação de um complexo fósforo/enzima bastante estável e de hidrólise
lenta. A recuperação enzimática é lenta e depende da síntese de novas moléculas
da enzima. Compostos organofosforados como DIFLOS e PARATION apresentam
elevada lipossolubilidade, sendo rapidamente absorvidos pela pele e pelas mucosas
27

apresentando como efeitos: potencialização da transmissão colinérgica nas sinapses

autônomas colinérgicas e na junção neuromuscular, sinais clínicos como
bradicardia, hipotensão, aumento das secreções, broncoconstrição, hipermotilidade
do trato gastrointestinal e redução da pressão intraocular; fasciculações musculares
e neurotoxicidade por desmielinização dos nervos periféricos, resultando em gradual
fraqueza e perda sensitiva. Em casos de intoxicação por organosfosforados, o
fármaco utilizado para regenerar a enzima acetilcolinesterase é a PRALIDOXIMA.
Os agentes anticolinesterásicos também podem ser utilizados no tratamento
dos sintomas da doença de Alzheimer e outras afecções que provocam disfunção
cognitiva e demência. Exemplos de fármacos anticolinesterásicos utilizados nessas
situações clínicas são: GALANTAMINA e RIVASTIGMINA (considerado um inibidor
“pseudoirreversível” por formar uma ligação covalente temporária com
acetilcolinesterase, inativando-a até a quebra desta ligação). Os efeitos adversos
destes fármacos são: diarreia, náusea, vômitos, cólicas, anorexia e sonhos.
Os agentes anticolinérgicos são aqueles que antagonizam as ações da ACh
por meio da competição pelos receptores colinérgicos.

d. Antagonistas dos Receptores Nicotínicos

Esses agentes impedem seletivamente a ligação da ACh endógena nos

receptores nicotínicos, antagonizando a despolarização das células musculares
caracterizado como bloqueio não despolarizante. Muitos destes fármacos são
utilizados como agentes adjuvantes da anestesia, associados com ventilação
artificial, como TUBOCURARINA, PANCURÔNIO, VECURÔNIO, ATRACÚRIO,
MIVACÚRIO e GALAMINA, que levam a paralisia motora. Os efeitos
indesejáveis mais comuns são hipertensão, taquicardia, apneia, broncoespasmo,
insuficiência respiratória, salivação e rubor. Tais efeitos podem ser revertidos pela
administração de anticolinesterásicos.
Fármacos como galamina e pancurônio podem também bloquear o receptor
muscarínico no coração levando a taquicardia.
Os agentes bloqueadores ganglionares TRIMETAFAN e MECAMILAMINA
são utilizados na clínica por via intravenosa na crise hipertensiva em pacientes com
dissecção aórtica aguda, reduzindo a pressão arterial por meio da atenuação dos
reflexos simpáticos. A utilização desses agentes pode proporcionar como efeitos
28

indesejáveis ileoparalítico, parada respiratória, retenção urinária, hipotensão

ortostática e sedação.

e. Antagonistas dos Receptores Muscarínicos

Esses agentes antagonizam seletivamente as ações da ACh nos receptores

muscarínicos.
Os antagonistas muscarínicos de origem natural são

 ATROPINA (=hiosciamina) – alcaloide tropânico isolado da espécie

Atropa belladona (beladona) e Datura stramonium (estramômio). Usada na
clínica como adjuvante em anestesia; na intoxicação por anticolinesterásicos;
na bradicardia; como antiespasmódico e no excesso de salivação. A
administração da atropina leva a marcantes efeitos, como inibição das
secreções, ressecamento da boca e da pele; taquicardia; bradicardia paradoxal;
midríase; fotofobia; cicloplegia (perda de acomodação visual); redução da
motilidade gástrica; relaxamento da musculatura brônquica, biliar e urinária;
ligeira inquietação (dose baixa); ação estimulante (alta dose); aumento da
pressão intraocular; aumento do ritmo cardíaco e da condução pelo nodo
atrioventricular.
Os tecidos mais sensíveis a ação da atropina são as glândulas salivares,
brônquicas e sudoríparas, resultando em elevação da temperatura corporal devido à
supressão da sudorese termorreguladora, quadro conhecido como febre atropínica.

 ESCOPOLAMINA (= hioscina) – alcaloide da Hyoscyamus niger

(meimendro). Usado clinicamente na cinetose, náusea e vômitos. Efeitos
indesejáveis: visão embaraçada, constipação, aumento da pressão intraocular,
depressão respiratória, arritmia cardíaca e coma.

Antagonistas muscarínicos sintéticos:

 PIRENZEPINA – antagonista seletivo dos receptores muscarínicos

29

subtipo M1 capaz de reduzir a produção de suco gástrico, sendo por muito

tempo utilizado na prática clínica na doença ulcerosa péptica e também na
bradicardia induzida cirurgicamente ou pelo nervo vago;
 IPATRÓPIO/ TIOTRÓPIO – ação broncodilatadora; utilizados na
asma e na doença pulmonar obstrutiva crônica;
 OXIBUTINA/ PROPANTELINA – antagonistas não seletivos usados
na bexiga hiper-reflexia e hiperativa, na incontinência urinária. O tratamento é
acompanhado de efeitos indesejáveis, como ressecamento da boca, visão
embaraçada e constipação;
 TOLTERODINA – antagonista seletivo dos receptores muscarínicos
subtipo M3 utilizado na incontinência urinária; causa menos ressecamento da
boca e constipação;
 CICLOPENTOLATO/ TROPICAMIDA – utilizados como agentes
midriáticos utilizados na oftalmologia na forma de colírios.

Os antagonistas muscarínicos devem ser administrados com cautela em

pacientes com glaucoma de ângulo estreito ou fechados; lesões cerebrais,
xerostomia, hipertensão e hipertireoidismo.

f. Inibidores da Síntese, do Armazenamento e da Liberação de

Acetilcolina
Esses agentes atuam nível pré-sináptico (Figura 2).

Hemicolínio/ Trietilcolina = impede o transporte de colina para a terminação

nervosa, inibindo a síntese de ACh. Não apresenta aplicação clínica;

Vesamicol = impede o transporte de ACh no interior das vesículas sinápticas;

Neomicina/ Estretomicina = são agentes antimicrobianos do tipo

aminoglicosídios que impedem a entrada de cálcio impedindo a liberação de
ACh;
30

-Burgarotoxina = componentes peptidases que clivam

as proteínas específicas de fusão, impedindo a liberação de ACh. Essa toxina
provoca paralisia motora e redução progressiva da atividade parassimpática, com
ressecamento da boca, visão turva, dificuldade da deglutição e paralisia respiratória.

Farmacologia Adrenérgica

Na transmissão adrenérgica, as catecolaminas (norepinefrina, epinefrina,

dopamina) são os neurotransmissores que atuam no controle da função cardíaca, da
força de contração cardíaca, na resistência dos vasos sanguíneos e nos
bronquíolos, na liberação de insulina e na degradação de gordura.
As catecolaminas são sintetizadas a partir da tirosina. Essa síntese ocorre
nas terminações nervosas simpáticas e em menor extensão nos corpos celulares
neuronais. A síntese de epinefrina predomina na glândula suprarrenal, enquanto os
neurônios adrenérgicos produzem em sua maioria norepinefrina.
A tirosina, precursora das catecolaminas é transportada para dentro dos
neurônios por meio de um transportador de aminoácidos aromáticos por intermédio
da membrana neuronal.

Tirosina hidroxilase
TIROSINA ➩ DIIDROXIFENILALANINA (L-DOPA) ➩ DOPAMINA
Descarboxilase L- aminoácidos aromáticos

Em seguida, a dopamina é transportada em vesículas sinápticas por um

transportador de monoaminas vesicular. Nesta vesícula a dopamina é convertida em
norepinefrina por meio de uma reação de hidroxilação, c -
hidroxilase.
Após sua liberação a molécula de catecolamina exerce seu efeito em um
receptor adrenérgico pós-sináptico, a resposta é levada ao seu término por três
mecanismos: recaptação de catecolaminas no neurônio pré-sináptico; metabolismo
das catecolaminas até um metabólito inativo e/ou difusão das catecolaminas a partir
da fenda sináptica. Os dois primeiros mecanismos dependem de proteínas de
31

transporte ou enzimas, sendo um importante alvo para intervenção farmacológica.

TRANSMISSÃO ADRENÉRGICA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

FONTE: Katzung, 2003.

Alteração de autorreceptor.

A recaptação de catecolaminas é mediada por um transportador seletivo de

norepinefrina, processo que permite reciclar o transmissor para uma liberação
subsequente. No interior do citoplasma neuronal as catecolaminas podem ainda ser
novamente concentradas em vesículas.
O metabolismo das catecolaminas envolve duas enzimas, a
monoaminaoxidase (MAO) presente na mitocôndria, existente em duas isoformas –
MAO-A, seletiva para serotonina, norepinefrina e epinefrina e MAO-B, seletiva para
dopamina; e a catecol-O-metiltransferase (COMT), enzima citosólica expressa
primariamente no fígado.
32

Os neurotransmissores norepinefrina e epinefrina se ligam aos receptores

adrenérgicos. Esses são divididos em duas classes: alfa e beta receptores que
pertencem à superfamília de receptores acoplados à proteína G.

Os receptores alfa-adrenérgicos são divididos em:

Alfa-1 adrenérgico - acoplado a uma proteína G quinase sua estimulação

leva a ativação da fosfolipase C e produção de mensageiros intracelulares (IP3 e
DAG) e influxo de cálcio. Sua estimulação leva a vasoconstrição, contração do
músculo liso geniturinário, relaxamento do músculo liso do trato gastrintestinal,
secreção salivar, broncoconstrição, glicogenólise e gliconeogênese.
Alfa-2 adrenérgico – acoplado a proteína G inibitória sua estimulação leva a
inibição da enzima adenilato ciclase e redução do nível intracelular de AMPc;
abertura dos canais de K+ e fechamento dos canais de Ca2+. Atua inibindo a
liberação de neurotransmissores, inibe a agregação plaquetária, inibe a liberação de
insulina, no relaxamento do músculo liso do trato gastrintestinal.
Os receptores beta-adrenérgicos, por sua vez, estão acoplados à proteína G
estimulatória e quando estimulados levam a ativação da enzima adenilato ciclase e
aumento do nível intracelular de AMPc.

Beta-1 adrenérgico – estimulação da enzima glicogênio fosforilase hepática;

no coração aumenta a frequência cardíaca e a velocidade de condução do nodo
atrioventricular; no sistema renal induz a liberação de renina;
Beta-2 adrenérgico – presente na musculatura lisa, no fígado e no
musculoesquelético, sua estimulação resulta em broncodilatação, vasodilatação,
relaxamento do músculo liso visceral, catabolismo do glicogênio e glicogenólise
(aumento do nível glicêmico);
Beta-3 adrenérgico – presente no tecido adiposo envolvido no aumento da
lipólise.
Os agentes farmacológicos adrenérgicos são classificados de acordo com sua
atuação na transmissão adrenérgica, podendo atuar na síntese de catecolaminas, na
etapa de armazenamento ou na recaptação, na biotransformação dos
neurotransmissores e diretamente sobre os receptores adrenérgicos.
33

a. Inibidores da Síntese das Catecolaminas

A enzima tirosina hidroxilase atuante na síntese das catecolaminas pode ser
inibida pela ALFA-METILTIROSINA. Aplicada na terapêutica no tratamento da
hipertensão associada à feocromocitoma*. Os efeitos adversos consistem em
quadro de hipotensão ortostática e sedação.

b. Inibidores do Armazenamento de Catecolaminas

Inibem o armazenamento das catecolaminas nas vesículas, resultando em
aumento em curto prazo, na liberação de catecolaminas das terminações sinápticas,
porém, com depleção em longo prazo do reservatório disponível de catecolaminas.

 RESERPINA – interage com proteínas do transportador vesicular,

impedindo o armazenamento de norepinefrina e de dopamina. Antigamente utilizado
na terapêutica para tratamento da hipertensão, tornou-se obsoleto devido aos efeitos
adversos marcantes, como: arritmias cardíacas, hemorragia gastrintestinal e
depressão psicótica;
 GUANETIDINA/ GUANADREL = concentram-se nas vesículas
transmissoras e desloca a norepinefrina, resultando em depleção gradual. Esse
efeito provoca redução do débito cardíaco; a redução da resposta simpática leva à
ocorrência de hipotensão sintomática. A aplicação terapêutica na hipertensão
tornou-se obsoleta em decorrência dos efeitos indesejáveis: doença renal, apneia,
hipotensão ortostática, retenção hídrica, visão embaraçada e impotência;
 ANFETAMINA/ METILFENIDATO = semelhantes estruturalmente com
a norepinefrina, sendo transportadas nas terminações pelo processo de recaptação.
São fármacos capazes de deslocar as catecolaminas endógenas das
vesículas de armazenamento, de inibir fracamente a MAO e de bloquear captação
de catecolaminas mediada pelo transportador de norepinefrina.
Apresenta como efeitos farmacodinâmicos: broncodilatação, aumento a
pressão arterial, vasoconstrição, aumento da frequência cardíaca e da força de
contração e inibição da motilidade intestinal. A anfetamina é utilizada no tratamento
da obesidade por promover perda de peso por meio da supressão do apetite. É
utilizada como droga de abuso para vencer o sono e aumentar o estado de alerta. O
metilfenidato é empregado clinicamente na dose diária de 60 mg para tratamento no
distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção.
34

c. Inibidores da Recaptação de Catecolaminas

Inibem a recaptação de catecolaminas mediada pelo transportador de
norepinefrina, potencializando a ação das catecolaminas. Nesse grupo encontram-
se os antidepressivos tricíclicos, como imipramina que serão detalhados mais
adiante.
A cocaína, uma droga de abuso, é um potente inibidor do transporte de
catecolaminas. O quadro de intoxicação por essa droga reflete a exacerbação dos
efeitos simpáticos.

d. Inibidores do Metabolismo das Catecolaminas

A IPRONIAZIDA, TRANILCIPROMINA (seletiva para MAO-A),
MOCLOBEMIDA e SELEGILINA (seletivo MAO-B) são inibidores da MAO. A
inibição enzimática por esses fármacos resulta no aumento dos níveis de
catecolaminas. A TRANILCIPROMINA é utilizada clinicamente no tratamento de
alguns tipos depressão. A SELEGILINA é classificada como agente
antiparkinsoniano, aumentando o nível de dopamina, neurotransmissor deficiente na
Doença de Parkinson.

e. Agonistas dos Receptores Alfa-adrenérgicos

Os fármacos agonistas dos receptores alfa-1 adrenérgicos ativam
seletivamente esses receptores, levando a um aumento da resistência vascular
periférica, hipertensão e hipertrofia cardíaca:

 METOXAMINA = uso limitado no tratamento do choque tendo como

efeitos adversos: bradicardia reflexa, cefaleia e ansiedade;
 FENILEFRINA = utilizada como descongestionante nasal e midriático
em várias formulações nasais e oftálmicas; a infusão intravenosa para o tratamento
do choque cardiogênico leva a acentuada vasoconstrição arterial;
 OXIMETAZOLINA/ TETRAIDRAZOLINA/ NAFAZOLINA = utilizados
no alívio da congestão nasal e hiperemia oftálmica; o uso abusivo leva a ocorrência
de efeito rebote dos sintomas.
Os agonistas dos receptores alfa-2 adrenérgicos ativam seletivamente os
autorreceptores alfa-2 adrenérgicos centrais e, portanto, inibem a descarga
35

simpática do sistema nervoso central.

 CLONIDINA – a principal utilização clínica é no tratamento da

hipertensão arterial; também se mostra útil no tratamento e na preparação de
dependentes para a suspensão de narcóticos, álcool e tabaco, reduzindo nesses
pacientes o desejo pelo fármaco. Pode ser utilizada associada com agentes
anestésicos, reduzindo a necessidade de anestésico, promovendo sedação e ação
ansiolítica. Na suspeita de feocromocitoma, a clonidina é administrada para
diagnóstico dessa patologia. Dentre os efeitos indesejáveis estão relacionados
bradicardia, insuficiência cardíaca, hipotensão, constipação, xerostomia, sedação e
tontura;
 ALFA-METILDOPA - metabolizada no cérebro a alfa-
metilnorepinefrina, um anti-hipertensivo de ação central. Após ser liberado das
terminações nervosas adrenérgicas, passa a atuar como falso neurotransmissor
ativando os receptores alfa-2 adrenérgicos, reduzindo a pressão arterial semelhante
à clonidina. Utilizada na hipertensão arterial durante a gravidez. Efeitos
indesejáveis: hepatotoxicidade e anemia hemolítica autoimune.

f. Agonistas dos Receptores Beta-adrenérgicos

Os agonistas dos receptores beta-adrenérgicos foram utilizados em muitas
situações clínicas. Atualmente, são agentes importantes no tratamento da
broncoconstrição em pacientes asmáticos e na doença pulmonar obstrutiva crônica.
A epinefrina foi pela primeira vez utilizada como broncodilatador no início do
século XX. Entretanto, os pacientes apresentavam sinais da atividade alfa-
adrenérgica, como aumento da pressão arterial. Na década de 1940 então foi
desenvolvido o ISOPROTERENOL, um agonista seletivo dos receptores beta
adrenérgicos para tratamento da asma que carecia de atividade alfa-adrenérgica. O
desenvolvimento de agonistas beta-2 seletivos forneceu fármacos com maior
biodisponibilidade oral, ausência de atividade alfa-adrenérgica e menor incidência de
efeitos cardiovasculares indesejáveis.
A DOBUTAMINA é considerada um agonista beta-1 relativamente seletivo,
mas por ser administrada como mistura racêmica tem seus efeitos como reflexos
das interações em receptores tanto alfa quanto beta-adrenérgicos. Indicada para
tratamento em curto prazo da descompensação cardíaca que pode ocorrer após
36

cirurgia cardíaca ou em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou infarto

agudo do miocárdio. A dobutamina aumenta o débito cardíaco e o volume sistólico.
A infusão de dobutamina para aumentar o débito cardíaco situa-se entre 2,5 e 10
μg/kg/min respeitando as respostas hemodinâmicas e clínicas do paciente, tendo em
vista que a alta velocidade de infusão reflete efeitos alfa-adrenérgicos da
dobutamina.
Os agonistas beta-2 seletivos são resultados de modificações estruturais a
partir da molécula de isoproterenol tornando a molécula mais volumosa. Muitos
desses agentes terapêuticos são utilizados em pequenas doses por via inalatória, na
forma de aerossol; permitindo a ativação eficaz de receptores beta-2 nos
bronquíolos, com concentrações sistêmicas extremamente baixas.

 SALBUTAMOL – também conhecido como albuterol é administrado

por inalação ou por via oral para alívio sintomático do broncoespasmo. Quando
inalado, causa broncodilatação significativa em 15 minutos e os efeitos persistem
durante 3-4 h;
 TERBUTALINA – rápido efeito broncodilatador após inalação ou
administração parenteral, após inalação o efeito persiste por 3-6 h quando
administrado por via oral o efeito demora de 1 a 2h. É utilizada no tratamento em
longo prazo das doenças obstrutivas das vias respiratórias e no broncoespasmo
agudo. Além de ser uma ferramenta farmacológica na crise asmática emergencial;
 SALMETEROL – possui duração de ação prolongada de
aproximadamente 12h, entretanto seu início de ação é relativamente lento após
inalação, sendo inapropriado para alívio imediato das crises inesperadas de
broncoespasmo.
Os principais efeitos adversos dos agonistas beta-adrenérgicos são
resultantes da ativação excessiva dos receptores beta-adrenérgicos. O tremor
muscular constitui um efeito adverso comum. O desenvolvimento de tolerância é
observado com a terapia em longo prazo com esses agentes, refletindo uma
dessensibilização dos receptores beta-2 adrenérgicos. Para minimizar esse efeito,
deve-se iniciar a terapia oral com dose baixa, e progressivamente aumentando à
medida que surgir o tremor. A sensação de inquietação, apreensão e ansiedade são
sintomas apresentados pelos pacientes tratados por via oral ou parenteral. A
taquicardia é um efeito adverso comum dos agonistas beta-adrenérgicos quando
37

administrados por via sistêmica. A estimulação da frequência cardíaca ocorre via

receptor beta-1 adrenérgico.

g. Antagonista dos Receptores Alfa-Adrenérgicos

Bloqueiam a ligação das catecolaminas endógenas aos receptores alfa-1 e
alfa-2 adrenérgicos promovendo vasodilatação, redução da pressão arterial e
redução da resistência periférica. Observa-se ativação dos barorreceptores a fim de
compensar a diminuição da pressão arterial, resultando em aumento dos reflexos da
frequência cardíaca e do débito cardíaco.
A FENOXIBENZAMINA e FENTOLAMINA bloqueiam irreversivelmente e
reversivelmente, respectivamente os receptores alfa-1 e alfa-2 adrenérgico. Dessa
forma, a fentolamina apresenta duração de ação curta, é utilizada na hipertensão e
sudorese associadas ao feocromocitoma.
Os antagonistas dos receptores alfa-1 seletivos são:

 PRAZOSIN - relaxa o músculo liso arterial e venoso, produzindo

diminuição na resistência vascular periférica. Esse efeito não leva ao aumento da
frequência cardíaca como se observa com outros agentes vasodilatadores. O
prazosin também é um potente inibidor das fosfodiesterase e nucleotídeos. O
tratamento inicia-se com uma dose de 1 mg, 2-3x/dia, geralmente administrada ao
deitar, o paciente deve permanecer deitado por um bom tempo a fim de reduzir os
riscos de hipotensão postural grave relacionada a primeira dose. O prazosin é
utilizado no tratamento da hiperplasia prostática benigna nas doses de 1-5 mg
2x/dia;
 TERAZOSIN/ DOXAZOSIN - são análogos estruturais da prazosina
que apresentam maior biodisponibilidade por via oral, sendo indicados para o
tratamento da hiperplasia prostática benigna, nas doses de 10 mg/dia e 1 mg/dia,
respectivamente. Esses agentes também podem levar a hipotensão postural grave;
 TANSULOSIN – antagonista alfa-1A-seletivo, predominante no
músculo liso do trato geniturinário; biodisponibilidade muito alta; tempo de meia-vida
de 9-15h; metabolizada extensamente no fígado; indicada terapeuticamente para
hiperplasia prostática benigna na dose inicial de 0,4 mg/dia sem acarretar efeitos
significativos sobre a pressão arterial; a ejaculação anormal consiste em um efeito
adverso nestes pacientes.
38

A IOIMBINA, alcaloide encontrado na casca da árvore Pausinystalia yohimbe,

atua como antagonista competitivo seletivo para os receptores alfa-2 adrenérgicos.
Por penetrar facilmente no sistema nervoso central, atua aumentando a pressão
arterial e a frequência cardíaca. A atividade motora é intensificada provocando
tremores. Antigamente, a ioimbina era muito utilizada no tratamento da disfunção
sexual masculina.

h. Antagonistas dos Receptores Beta-Adrenérgicos

Os fármacos desta classe recebem muita atenção clínica devido a sua
eficácia na terapêutica da hipertensão, da cardiopatia isquêmica, da insuficiência
cardíaca congestiva e certos casos de arritmias.
O mecanismo de ação dos antagonistas beta-adrenérgicos consiste no
bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos. Podem ser divididos em: agentes
seletivos ou não seletivos para os receptores beta-1 adrenérgico.
Os antagonistas não seletivos são PROPRANOLOL (dose 40-480 mg/dia),
NADOLOL (dose 40-80 mg/dia) e TIMOLOL (dose 10-40 mg/dia). O tratamento com
tais agentes podem ocasionar os seguintes efeitos adversos: broncoespasmo,
bradiarritmias, sedação, mascarar os sintomas de hipoglicemia, depressão, dispneia
e sibilos. Dessa forma, são contraindicados na asma brônquica e doença pulmonar
obstrutiva crônica, choque cardiogênico e insuficiência cardíaca não compensada.
Os agentes antagonistas beta-1 seletivos (cardiosseletivos) como
METOPROLOL (dose 100-400 mg/dia), ATENOLOL (dose 25-100 mg/dia),
ACEBUTOLOL (dose 400-1.200 mg/dia), BISOPROLOL (dose 2,5-10 mg/dia) são
indicados para tratamento de pacientes hipertensos ou cardiopatas com asma ou
diabetes. Estes fármacos são mais potentes no bloqueio dos receptores cardíacos
(beta-1 adrenérgicos) do que os receptores beta-2. Todavia, a seletividade é relativa,
quando utilizados em altas doses, a seletividade é perdida.
Alguns agentes podem ainda exibir atividade dual, ou seja, são capazes de
bloquear os receptores beta-1, beta-2 e alfa-1 adrenérgicos, como LABETALOL
(dose 300-600 mg/dia) e CARVEDILOL (dose 3,125-25 mg/dia) utilizados na angina
e hipertensão. O SOTALOL (dose 160-480 mg/dia) é um antagonista beta não
seletivo com propriedade adicional de bloqueio dos canais de potássio e com
propriedades antiarrítmicas classe III.
39

FARMACOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Os fármacos que atuam no sistema nervoso central (SNC) possuem grande

valor na terapêutica, pois podem exercer efeitos psicológicos e fisiológicos
específicos, como alívio da dor, reduzir a temperatura corporal, suprimir o
movimento desordenado, induz o sono ou o despertar, reduz o apetite ou a
tendência ao vômito. Os fármacos de ação seletiva podem ser usados para tratar a
ansiedade, mania, depressão ou esquizofrenia sem alterar o estado de consciência
do indivíduo. Muitos desses fármacos assemelham-se no sentido de levarem ao uso
compulsivo, a dependência física e a efeitos colaterais tóxicos. Esses riscos para a
saúde dos indivíduos são impulsionados pelo uso indiscriminado, pela prescrição
irracional e automedicação. As principais classes de fármacos atuantes no SNC
utilizadas na terapêutica serão abordadas neste curso.

FÁRMACOS SEDATIVOS E HIPNÓTICOS

Os agentes sedativo-hipnóticos produzem sedação, sono, inconsciência,

anestesia cirúrgica, coma e depressão respiratória e da função cardiovascular,
dependendo da dose. Um fármaco sedativo é definido como um agente capaz de
reduzir a excitação e exercer efeito calmante, sem induzir ao sono, embora produza
sonolência. A sedação está relacionada à diminuição da estimulação estando
associada a alguma redução da atividade motora e do processo de pensamento. Um
agente hipnótico induz ao e/ou mantém o sono, semelhante ao estado de sono
natural. Em altas doses, os hipnóticos podem levar à anestesia geral. Ambos os
fármacos deprimem o SNC com leves diferenças nas relações de tempo e ação,
assim como dose e ação.
Esses agentes são classificados como:
 Barbitúricos;
 Benzodiazepínicos;
40

Hipnóticos não benzodiazepínicos

Barbitúricos
Os barbitúricos são derivados substituídos do ácido barbitúrico (malonilureia).
Foram hipnóticos e sedativos populares no século XX até a década de 60,
atualmente não são utilizados de modo preferencial.

Fonte: Goodmam e Gilman, 2006.

Os barbitúricos são depressores gerais de todas as células excitáveis, sendo

o SNC o mais sensível a sua ação. Uma dose hipnótica de 100-200 mg de um
barbitúrico de ação curta reduz o tempo de latência para o sono e aumenta a
41

duração do sono. O indivíduo pode despertar do sono e se sentir confuso e instável

quando acordado precocemente. Pode ocorrer tontura, distorções do humor,
irritabilidade e letargia pela manhã após uma dose noturna. A dose sedativa de um
barbitúrico de ação mais longa produz sonolência, redução da ansiedade e da
excitabilidade. Todavia, essa ação ansiolítica não se mostra seletiva.
O aprendizado, a memória em curto prazo e o raciocínio são influenciados
com o tratamento com barbitúricos. Em doses hipnóticas os barbitúricos levam a
ligeira redução da pressão arterial e da frequência cardíaca e redução do tônus e da
motilidade do intestino. Em doses anestésicas, os barbitúricos reduzem a contração
muscular, ao deprimir a excitabilidade da junção neuromuscular. Em doses tóxicas, a
função respiratória é deprimida; queda acentuada da pressão arterial com depressão
do centro vasomotor e bloqueio ganglionar; diminuição da contratilidade cardíaca;
redução do fluxo urinário e oligúria.
Os barbitúricos atuam no receptor de GABA subtipo GABAA potencializando a
ação GABAérgica aumentando o tempo de abertura do canal de cloreto induzida
pelo GABA, exercendo ação alostérica. Dessa forma, inibem a liberação de
neurotransmissores dependentes do cálcio; deprimem a despolarização neuronal
induzida pelo glutamato por meio dos receptores AMPA. Em concentrações
elevadas, são capazes de deprimir os canais de sódio e de potássio.

Barbitúrico Ação
TIOPENTAL ULTRACURTA
AMOBARBITAL INTERMEDIÁRIA
FENOBARBITAL PROLONGADA
PENTOBARBITAL PROLONGADA
SECOBARBITAL PROLONGADA

O uso dos barbitúricos é bastante limitado já que apresenta estreito índice

terapêutico. O fenobarbital é utilizado no tratamento da epilepsia na dose de 30-60
mg/3x dia por via oral e o tiopental empregado na anestesia. Como agentes
ansiolíticos e hipnóticos foram substituídos pelos benzodiazepínicos. O fenobarbital
pode ainda ser utilizado para acelerar a resolução da icterícia hemolítica por
melhorar o transporte hepático da bilirrubina nestes pacientes.
42

Em relação a sua farmacocinética, os barbitúricos são bem absorvidos pelo

trato gastrintestinal e apresenta boa distribuição corporal. A penetração no SNC
depende da lipossolubilidade da molécula, o tiopental é altamente lipossolúvel
penetrando quase que imediatamente no SNC. A ligação às proteínas plasmáticas é
bastante variável no grupo, o tiopental liga-se 75% enquanto o fenobarbital 20%. É
importante destacar que a lipossolubilidade do tiopental, faz com que ocorra a
redistribuição do fármaco, ou seja, após a administração o fármaco se acumula nos
tecidos gordurosos prolongando seu efeito. Os barbitúricos induzem ao metabolismo
de vários fármacos, como varfarina, anticoncepcionais, griseofulvina e teofilina,
reduzindo a sua eficácia.
Alguns indivíduos tratados com barbitúricos apresentam excitação, sendo a
ocorrência mais comum em pacientes idosos. A ocorrência de precipitação de
porfiria em alguns indivíduos constitui uma idiosincrasia. Um quadro de
hipersensibilidade, exantema, edema nas pálpebras e nos lábios é apresentado por
alguns pacientes. Verifica-se o desenvolvimento de tolerância com doses repetidas
de barbitúricos. Ocorre dependência física e psicológica, risco para o uso abusivo.
Os sintomas de abstinência consistem em alucinação, convulsão, delírio, excitação e
morte.

Benzodiazepínicos
O clordiazepóxido e o diazepam foram introduzidos na década de 60 como
agentes ansiolíticos. Desde então esta classe adquiriu popularidade, substituindo os
barbitúricos tanto como agentes hipnóticos quanto como sedativos. Das diversas
razões que levaram os benzodiazepínicos serem amplamente utilizados na clínica
podemos citar seu alto índice terapêutico, o risco de depressão respiratória e da
função cardiovascular necessitar de doses mais elevadas que as doses hipnóticas,
não alteram a eliminação de outros fármacos por indução das enzimas microssomais
e o desenvolvimento de um antagonista para reversão do quadro de
envenenamento.
O termo benzodiazepina refere-se à porção da estrutura composta de um anel
benzênico ligado a um anel diazepínico de 7 membros. Contudo, já que todos os
BZDs contem um substituinte 5-aril e um anel 1,4-diazepina, o termo significa 5-aril-
1,4-benzodiazepinas
43

COMPOSTO R1 R2 R3 R4
Diazepam Cl CH3 H2 H
Nitrazepam NO2 H H2 H
Flurazepam Cl (CH2)2N(C2H5)2 H2 F
Flunitrazepam NO2 H H2 F
Oxazepam Cl H OH H
Temazepam Cl CH3 H2 H
Clonazepam NO2 H H2 Cl
Lorazepam Cl H OH Cl
Clorazepato Cl H COOH H
Nordiazepam Cl H H2 H

Os benzodiazepínicos atuam preferencialmente sobre a formação reticular

ascendente do mesencéfalo (que mantém o estado de vigília) e sobre o sistema
límbico (funções de pensamento e mental). O relaxamento muscular é produzido
pela ação dos benzodiazepínicos sobre o cerebelo. Esses efeitos resultam da
ligação dos benzodiazepínicos no sítio alostérico no receptor GABAérgico GABAA –
denominado receptor de benzodiazepínicos, aumentando a transmissão inibitória
pré/pós-sináptica (Figura 7). O mecanismo de ação assemelha-se ao dos
barbitúricos, sendo que diferente destes os benzodiazepínicos aumenta a frequência
de abertura e não o tempo que o canal de cloreto fica aberto como faz o primeiro.
A ação dos benzodiazepínicos no SNC é semelhante, diferindo em algumas
particularidades como seletividade e a sequência temporal de ação. Os
benzodiazepínicos exercem efeitos hipnóticos, ansiolíticos, miorrelaxantes e
anticonvulsivantes relativamente seletivos. Como agentes hipnóticos, os
benzodiazepínicos reduzem o tempo de latência para o sono e aumenta a duração
do sono no estado natural, efeito observado naqueles indivíduos com pelo menos 6
horas de sono, tais efeitos hipnóticos declinam com a administração após 1-2
semanas.
O efeito ansiolítico dos benzodiazepínicos é indicado para alívio da ansiedade
e estado de agressividade, esse efeito é obtido em doses menores que a dose
utilizada como hipnótico.
Os benzodiazepínicos produzem relaxamento do musculoesquelético
44

mediado centralmente, sem comprometimento da atividade voluntária. O

clonazepam e o diazepam possuem atividade miorrelaxante mais pronunciada, e
doses muito altas deprimem a transmissão muscular.
A atividade anticonvulsivante é exibida principalmente pelo clonazepam,
diazepam, nitrazepam e flurazepam, sendo utilizada no tratamento da epilepsia,
entretanto, sua utilização por pacientes epilépticos é limitada, pois há risco do
desenvolvimento de tolerância. O alprazolam além da ação hipnótica e sedativa
exibe atividade antidepressiva.
RECEPTOR DE GABAA E SÍTIO DE LIGAÇÃO DOS
BENZODIAZEPÍNICOS (BDZ)

FONTE: Katzung, 2003.

Os efeitos cardiovasculares dos benzodiazepínicos em indivíduos normais

são mínimos, exceto em casos de intoxicação. A administração intravenosa de
doses pré-anestésicas reduz a pressão arterial e aumentam a frequência cardíaca.
O midazolam reduz a resistência periférica, e o diazepam reduz o trabalho
ventricular esquerdo e o débito cardíaco, assim como o aumento do fluxo coronário.
Alguns gastroenterologistas relatam melhora de vários distúrbios gastrintestinais
relacionados com a ansiedade com o uso do diazepam, estudos indicam que o
diazepam reduz significativamente a secreção gástrica noturna em seres humanos.
Os benzodiazepínicos são bem absorvidos por via oral enquanto que a
45

absorção por via intramuscular é lenta e irregular, com exceção do lorazepam. A

ligação às proteínas plasmáticas varia acentuadamente, de 10% para o flurazepam e
99% para o diazepam. São amplamente distribuídos por todo o corpo. Os
benzodiazepínicos com alta lipossolubilidade penetram rapidamente no SNC e sua
concentração plasmática declina em razão da fase de distribuição e posteriormente
pela sua eliminação. São metabolizados no fígado por reações de desalquilação e
hidroxilação, formando inúmeros metabólitos, sendo que a maioria desses preserva
as atividades farmacodinâmicas e apresentam o tempo de meia-vida maior que o da
molécula original (Figura 8). Os fármacos com tempo de meia-vida longa ou que
apresentam metabólitos ativos acumulam-se com o seu uso à noite, estendendo sua
ação até o dia seguinte.
Os benzodiazepínicos podem ser divididos de acordo com o tempo de meia-
vida de eliminação:
- Duração ultracurta (4-6 h) – TRIAZOLAM (0,125-025 mg), MIDAZOLAM (7,5
mg), TEMAZEPAM (10-20 mg);
- Curta duração (12 - 18 h) – LORAZEPAM (2-4 mg) (metabolismo só por
conjugação), OXAZEPAM (15-30 mg, 3-4x/dia);
- Média duração (12 - 24 h) – ALPRAZOLAM (0,25-2 mg), NITRAZEPAM (5-10 mg);
- Longa duração (> 24 h) – FLURAZEPAM (15-30 mg), CLONAZEPAM (0,5-2 mg),
FLUNITRAZEPAM (1-2 mg), DIAZEPAM (5-10 mg)
BIOTRANSFORMAÇÃO DOS BENZODIAZEPÍNICOS
46

FONTE: Katzung, 2003.

Os benzodiazepínicos de curta duração são indicados para pacientes que
reagem desfavoravelmente a ambientes não familiares ou horários incomuns de
sono e com dificuldade no início do sono. Já os de longa duração são indicados para
insônia crônica, insônia em curto prazo com ansiedade, despertar noturno frequente
e véspera de cirurgia.
Apesar de fármacos relativamente seguros nas doses terapêuticas, os
benzodiazepínicos podem apresentam como efeitos colaterais: sonolência,
coordenação motora prejudicada (as habilidades manuais são afetadas), amnésia
retrógrada (bloqueio da memória de eventos durante o tratamento), confusão mental.
Em doses excessivas causa sono prolongado sem prejuízo da função respiratória e
cardiovascular, e quando associados com outros agentes depressores do SNC (ex.:
álcool, antidepressivos tricíclicos e barbitúricos) os benzodiazepínicos podem causar
depressão respiratória severa, para reversão deste quadro utiliza-se o antagonista
FLUMAZENIL por via intravenosa. O flumazenil atua como antagonista competitivo
dos receptores gabaérgicos, com duração de ação de 2h, também é utilizado para
reverter os efeitos do midazolam em cirurgia.
Um dos inconvenientes da terapia com os benzodiazepínicos são os riscos
de: tolerância e dependência e o aparecimento de efeitos “rebote” (ansiedade,
insônia, tremor, distúrbios de percepção, tonteira e convulsões). A síndrome de
retirada é bem mais marcante com os benzodiazepínicos de ação curta, como o
triazolam mesmo em dose única após a retirada observa-se insônia e ansiedade.
Deve-se proceder retirada gradual dos agentes benzodiazepínicos quando utilizados
por uma terapia em longo prazo.

Hipnóticos Não Benzodiazepínicos

Zolpidem e zaleplon são agentes hipnóticos que atuam seletivamente no

receptor de benzodiazepínico subtipo ômega-1 (BZ1), acredita-se que esta
seletividade esteja associada a um risco menor de dependência em comparação
com os benzodiazepínicos. A ação ansiolítica, anticonvulsivante e miorrelaxante são
pouco significativas clinicamente. Esses agentes não formam metabólitos ativos,
sendo considerados hipnóticos de curta duração.
47

 ZOLPIDEM (5-10 mg) - derivado do imidazopiridínico com ação

hipnótica e ação curta; eficácia comprovada na indução e na manutenção do sono.
Possui tempo de meia-vida curto e relatos de sedação diurna mínima;

 ZALEPLON (5-20 mg) – derivado do pirazolopirimidima de ação curta;

administrado no meio da noite. Possui efeitos sedativos residuais mínimos após 4
horas da administração. Seu metabolismo é inibido por cimetidina.
O tratamento de pacientes com disfunção hepática deve ser monitorado. Os
efeitos adversos destes fármacos hipnóticos são semelhantes aos descritos com o
tratamento por benzodiazepínicos de ação curta, efeito amnésico e incoordenação
motora. Menor incidência no desenvolvimento de tolerância e dependência.

Buspirona
Agente ansiolítico não relacionado aos benzodiazepínicos da classe da
azapirona indicado no tratamento dos distúrbios de ansiedade, como o transtorno de
ansiedade generalizada e no alívio em curto prazo dos sintomas de ansiedade,
acompanhados ou não de depressão. A BUSPIRONA (5-10 mg) atua como um
agonista parcial dos receptores serotoninérgicos subtipo 5HT1A localizados pós
sinapticamente no hipocampo, resultando na menor liberação de serotonina (5-HT) e
como agonista total interferindo nas ações de despertar. Os efeitos
farmacodinâmicos podem levar dias ou semanas para aparecer.

A buspirona é rapidamente absorvida por via oral, porém apresenta baixa

biodisponibilidade (~5%); alta ligação ás proteínas plasmáticas (95%). Sofre extenso
metabolismo de primeira passagem por meio de reações de hidroxilação e
48

desalquilação com formação de vários metabólitos ativos, como 1-(2-pirimidil)-

piperazina que possui ações bloqueadoras dos receptores alfa-2 adrenérgicos e que
penetra no SNC. O tempo de meia-vida é de 2-4 horas e a presença de disfunção
hepática reduz a depuração do fármaco.

Em contraste com os benzodiazepínicos e outros agentes ansiolíticos, a buspirona

alivia a ansiedade sem causar efeitos sedativos, miorrelaxantes ou o
comprometimento da vigília. Em estudos clínicos controlados e em estudos
especiais da função psicomotora, não houve diferença significativa na incidência de
sedação (sonolência e/ou fadiga) ou de comprometimento psicomotor (incluindo
habilidade para dirigir veículos) entre os pacientes que receberam a buspirona e os
pacientes que receberam placebo.
Os agentes sedativos e hipnóticos usualmente prescritos são descritos no
quadro abaixo:

FONTE: Katzung, 2003.

FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS

A depressão é um dos distúrbios psiquiátricos mais comuns. Em qualquer

momento particular, 5-6% da população apresenta depressão, e estima-se que 10%
das pessoas podem apresentar depressão durante toda vida. Os sintomas da
depressão são sutis e muitas vezes despercebidos tanto para o paciente quanto
para o médico. A depressão foi caracterizada e classificada de diversas maneiras. A
depressão maior e a distimia (menor) são síndromes depressivas puras enquanto
que o distúrbio bipolar está associado a manias. Uma classificação baseada na
49

origem está descrita no quadro baixo:

FONTE: Katzung, 2003.

Os antidepressivos são fármacos que aumentam o tônus psíquico melhorando

o humor e a psicomotricidade. Acredita-se que esse efeito seja resultado do
aumento da disponibilidade de neurotransmissores no SNC, principalmente
noradrenalina, dopamina e serotonina. Levando-se a crer que a depressão seria
uma patologia resultante da deficiência de neurotransmissores em regiões do
encéfalo. O aumento de neurotransmissores na fenda sináptica se dá por meio de
diversos mecanismos nos quais dividem os antidepressivos nas seguintes classes:
 Antidepressivos Tricíclicos;
 Antidepressivos de Segunda e Terceira Geração (Heterocíclicos);
 Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina;
 Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO).

Antidepressivos Tricíclicos

São denominados tricíclicos pelo fato de apresentarem na estrutura um

núcleo com três anéis, estreitamente semelhantes às fenotiazinas; podem ser do tipo
aminas secundária ou terciária. São representantes desta classe:
50

ESTRUTURA QUÍMICA DOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

FONTE: Katzung, 2003.

Os antidepressivos tricíclicos atuam no sistema límbico aumentando a

noradrenalina e/ou serotonina na fenda sináptica por meio do bloqueio da
recaptação de aminas pelos terminais nervosos, por competir pelo sítio ligante da
proteína transportadora. Também ocorre o efeito indireto de bloquear os receptores
alfa-2 pré-sinápticos, aumentando ainda mais a disponibilidade de noradrenalina na
fenda sináptica. A maioria dos antidepressivos tricíclicos inibe a recaptação de
noradrenalina e serotonina, com poucos efeitos sobre a recaptação de dopamina.
O efeito sobre a transmissão serotoninérgica reflete uma melhora dos
sintomas emocionais, enquanto o alívio dos sintomas biológicos se dá pela
facilitação da transmissão noradrenérgica. Normalmente, esses resultados são
obtidos após um período de 15 dias de tratamento, e não raro, podendo chegar até
30 dias.
Os antidepressivos tricíclicos também afetam outros receptores, como os
receptores muscarínicos da acetilcolina, levando a efeitos adversos marcantes
51

conhecidos como anticolinérgicos, em que o paciente apresenta boca seca, visão

turva, constipação, retenção urinária e confusão mental, sendo muitas vezes motivo
da não adesão ao tratamento. Dessa forma, a orientação ao paciente torna
imprescindível para o sucesso da terapia. Além desses efeitos adversos, que não
exigem período de latência para o aparecimento, estão relacionados sedação,
tremor, insônia, efeitos cardiovasculares (hipotensão ortostática, defeitos de
condução e arritmias), psiquiátricos (agravamento psicose e síndrome de
abstinência), ganho de peso e distúrbios sexuais.
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
(REMERON® (MIRTAZAPINA) ORGANON).

http://gballone.sites.uol.com.br/atlas/adt.htm

Em relação à farmacocinética, os antidepressivos tricíclicos possuem

absorção incompleta por via oral, sofrem efeito de primeira passagem; são
extensamente ligados às proteínas plasmáticas; alto volume de distribuição; o
metabolismo se dá por meio da transformação do núcleo tricíclico por reações de
hidroxilação do anel e conjugação com ácido glicurônico, e da alteração da cadeia
lateral alifática com desmetilação do átomo de nitrogênio, são formados como
resultado da biotransformação de vários metabólitos ativos.
Os sinais de intoxicação começam a aparecer quando a ingestão dos
antidepressivos tricíclicos ultrapassa 500 mg/dia, porém, a dose letal é maior que
52

isso: varia entre 1.800 e 2.500 mg. No quadro de intoxicação por antidepressivos
tricíclicos podemos encontrar agitação ou sedação, midríase, taquicardia,
convulsões generalizadas, perda da consciência, depressão respiratória, arritmia
cardíaca, parada cardíaca e morte. Para reversão do quadro de intoxicação está
indicado o uso de anticolenesterásicos, como fisostigmina por via intramuscular ou
intravenosa.

Antidepressivos de Segunda e Terceira Geração (Heterocíclicos)

Entre 1980 e 1996, surgiram antidepressivos com estrutura heterocíclica,
designados por segunda e terceira geração. Do grupo da 2ª geração estão os
fármacos: AMOXAPINA e MAPROTILINA, estruturas semelhantes aos dos
tricíclicos; TRAZODONA e BUPROPIONA de estruturas distintas. Do grupo da 3ª
geração estão: MIRTAZAPINA, VENLAFAXINA e NEFAZODONA (figura 13).

AMOXAPINA – forma metabólito com a ação antipsicótico loxapina útil para

tratamento de pacientes deprimidos psicóticos. Inibe a recaptação de noradrenalina
e de dopamina. Exerce antagonismo nos receptores dopamínicos.
Apresenta como efeitos adversos acatisia, parkinsonismo, amenorreia e
galactorreia;

 MAPROTILINA – estrutura semelhante à

desipramina. Inibe seletivamente a recaptação de noradrenalina.
Menos ações sedativas e anticolinérgicas que os antidepressivos tricíclicos;
53

ESTRUTURA QUÍMICA DE ALGUNS ANTIDEPRESSIVOS DE SEGUNDA E

TERCEIRA GERAÇÃO

FONTE: Katzung, 2003.

 TRAZODONA – inibe moderadamente a recaptação de serotonina.

Exerce efeito hipnótico. Não exibe efeitos anticolinérgicos. Efeitos adversos comuns:
sedação, hipotensão e arritmias cardíacas;
 NEFAZODONA – ação semelhante à trazodona, com menor sedação.
Ações anticolinérgicas. Potente inibidor das enzimas microssomais CYP3A4;
 VENLAFAXINA – potente inibidor da recaptação da serotonina (em
dose baixa) e fraca inibição da recaptação da noradrenalina (em alta dose).
54

Observa-se aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial quando

administrado em altas doses;
 MIRTAZAPINA – bloqueio dos receptores alfa-2 adrenérgicos e
serotoninérgicos 5-HT2 e 5-HT3. Promove sedação intensa, boca seca e ganho de
peso.

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina

O primeiro agente desta classe foi a FLUOXETINA, um antidepressivo eficaz
com toxicidade autônoma mínima, com ação seletiva em inibir a recaptação de
serotonina. A partir daí, muitos esforços foram feitos para se descobrir moléculas
semelhantes. Atualmente, dispõem-se dessa classe os seguintes antidepressivos:
CITALOPRAM, PAROXETINA, SERTRALINA e FLUVOXAMINA (Figura 14). Estão
indicados para o tratamento dos transtornos depressivos, transtorno
obsessivocompulsivo, transtorno do pânico, transtorno fobia-ansiedade, neuropatia
periférica, dor de cabeça tensional crônica, transtornos alimentares e tensão pré-
menstrual.

ESTRUTURA QUÍMICA DOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO

DE SEROTONINA

FONTE: Katzung, 2003.

55

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina apresentam boa absorção

por via oral. A fluoxetina é biotransformada em metabólito ativo norfluoxetina com
tempo de meia-vida de 7-9 dias. A fluoxetina é capaz de inibir diversas enzimas
microssomais estando este fármaco relacionado a diversas interações
medicamentosas significativas. A fluoxetina e a paroxetina não deve ser
administrada em associação com antidepressivos tricíclicos, por inibirem ao
metabolismo desses últimos, aumentando o risco dos efeitos adversos e toxicidade
dos tricíclicos.
O tratamento com os inibidores seletivos da recaptação de serotonina no
geral são mais bem tolerados do que os antidepressivos tricíclicos. Os efeitos
adversos que podem aparecer com o tratamento são: náusea, redução do apetite,
insônia, perda de libido e redução do orgasmo. Quando associados com os
inibidores da monoamina oxidase provoca tremor, colapso cardiovascular,
hipertermia – síndrome serotoninérgica que pode levar ao óbito.

Inibidores da Monoamina Oxidase (IMAO)

Esses fármacos promovem o aumento da disponibilidade da noradrenalina e

da serotonina por meio da inibição dessa enzima responsável pela degradação
desses neurotransmissores no meio intracelular. Os IMAO são análogos da
feniletilamina e são classificados de acordo com sua seletividade, inibidores
seletivos da MAO-A (responsável pelo metabolismo de noradrenalina e serotonina),
FENELZINA e TRANILCIPROMINA e inibidor seletivo da MAO-B (degradação
seletiva da dopamina), SELEGILINA. A inibição da enzima persiste mesmo após não
ser mais detectável no plasma. Na prática clínica, é importante lembrar que o efeito
irá persistir de sete dias (tranilcipromina) a 2-3 semanas (fenelzina) após a
suspensão.
Os IMAO podem provocar como efeitos adversos, hipotensão postural (pelo
bloqueio da transmissão simpática), estimulação do SNC (tremor, excitação, insônia
e convulsão), ganho de peso (aumento do apetite), ação anticolinérgica e rara
hepatotoxicidade (associada ao uso de fenelzina).
O tratamento com os IMAO estão sujeitos a interações farmacológicas e
alimentares significativas. A associação de IMAO com antidepressivos tricíclicos
causa episódios de hipertensão, excitação e hiperatividade. A interação entre IMAO
56

e aminas simpaticomiméticas de ação indireta, como a anfetamina resulta em

hipertensão grave. A ingestão de alimentos ricos em tiramina (queijo, vinhos e
laticínios) em indivíduo fazendo uso de IMAO provoca um quadro conhecido como
“reação do queijo”; a tiramina é degradada pela monoamina oxidase no intestino e
no fígado, quando a acentuada da pressão arterial, cefaleia pulsátil severa e
hemorragia intracraniana.
Dessa forma, esses alimentos devem ser evitados em pacientes hipertensos
tratados com um IMAO. Os agentes antidepressivos são usualmente prescritos e
utilizados nas doses descritas no quadro abaixo:

FONTE: Katzung, 2003.

Sais de Lítio

O tratamento com lítio é indicado para doença maníaco-depressiva,

produzindo melhora em cerca de 70-80% dos pacientes. As taxas de resposta
variam em diferentes tipos de transtorno bipolar. O mecanismo de ação
antidepressivo do lítio ainda não está totalmente esclarecido, o bloqueio da via
inositolfosfaditil parece ser o mecanismo provável. O lítio causaria depleção do
57

inositol fosfato da membrana e acúmulo intracelular, resultando na inibição da

formação de inositol trifosfato, que impediria a transmissão de circuitos hiperativos.

MECANISMO DE AÇÃO PROVÁVEL DO LÍTIO

FONTE: Golan e cols., 2009.

O lítio é administrado por via oral na forma de carbonato de lítio na dose usual
de 300-600 mg/3-4x dia. Sofre absorção completa e é amplamente distribuído pelo
organismo. Apresenta longo tempo de meia-vida e índice terapêutico estreito, o que
constitui uma limitação na terapêutica, devido ao alto risco de toxicidade. A terapia
com carbonato de lítio leva a efeitos indesejáveis como náusea, sede, poliúria,
hipotireoidismo, tremor, fraqueza e confusão mental. Doses excessivas causam
confusão, convulsões e disritmias cardíacas. O lítio é contraindicado na gestação por
ser teratogênico e na disfunção renal. A associação de diuréticos que atuam na
região do túbulo proximal aumenta a reabsorção do lítio aumentando a probabilidade
de toxicidade.
58

ANTICONVULSIVANTES

A epilepsia é um distúrbio com ataque associado à descarga temporária e

reversível de alta frequência dos impulsos de um grupo de neurônios cerebrais,
deixando o cérebro sem funcionamento. A descarga anormal local pode ficar restrita,
a crise será chamada parcial ou envolver os dois hemisférios cerebrais,
generalizada. Pode ainda ser simples, onde o indivíduo mantém a consciência ou
complexa com perda da consciência.
Os ataques podem ser do tipo tônico-clônico, conhecido como grande mal em
que o indivíduo apresenta forte contração de toda a musculatura com espasmos
extensores sincrônicos e violentos, respiração interrompida, defecação e micção e
salivação intensa ou do tipo ataques de ausência, conhecidos de pequeno mal, mais
frequentes em crianças, ocorre parada abrupta da atividade com recuperação total.
A causa da epilepsia ainda é desconhecida, mas pode originar de ferimentos
sofridos na cabeça, traumas na hora do parto, abusos de álcool e drogas, tumores e
outras doenças neurológicas.
Em geral, se a pessoa passa anos sem ter crises e sem medicação, pode ser
considerada curada. As drogas antiepilépticas são eficazes no controle da epilepsia
de 75% dos pacientes, permitindo que esses indivíduos tenham uma vida normal,
inclusive destacando-se na sua carreira profissional. Os fármacos antiepilépticos
disponíveis podem ser divididos de acordo com seu mecanismo de ação: fármacos
que aumentam a inibição mediada pelos canais de sódio; fármacos que inibem os
canais de cálcio; fármacos que aumentam a inibição mediada pelo GABA e fármacos
que inibem os receptores de glutamato. Embora os antiepilépticos sejam divididos
em classes, a eficácia terapêutica decorre de muitos fármacos atuarem não apenas
nos mecanismos descritos anteriormente, todavia, atuarem de modo pleiotrópico.

Fármacos que aumentam a inibição mediada pelos canais de sódio

Cada neurônio no cérebro possui mecanismos necessários para evitar uma

descarga rápida e repetitiva. A despolarização da membrana neuronal resulta na
inativação dos canais de sódio, fornecendo um ponto de controle essencial para
59

prevenção de descargas elétricas repetitivas que poderiam originar uma potencial

convulsão. Os antiepilépticos FENITOÍNA, CARBAMAZEPINA, LAMOTRIGINA e
ÁCIDO VALPROICO aumentam a inibição em nível de uma única célula por meio de
sua ação direta sobre o canal de sódio (Figura 16). Esses agentes exibem uma
acentuada especificidade para o tratamento das convulsões parciais e generalizadas
secundárias.
ESQUEMA DO MECANISMO DE AÇÃO DOS PRINCIPAIS AGENTES
ANTIEPILÉPTICOS

FONTE: KD Tripathi, 2006.

FENITOÍNA (200-500 mg/dia; 2-3 vezes) – estrutura relacionada aos

barbitúricos, além de reduzir a velocidade de recuperação dos canais de sódio, este
fármaco interage com os lipídios de membrana, promovendo estabilização da
membrana impedindo descargas repetitivas. O bloqueio dos canais de sódio se dá
de forma dependente do uso, assim como a sua capacidade em prevenir descarga
súbita rápida, constituindo um fármaco de escolha para o tratamento das convulsões
parciais e das convulsões tônico-clônicas. Assim, como nas convulsões secundárias
generalizadas. A farmacocinética complexa e as diversas interações
medicamentosas fazem com que a decisão do tratamento com a fenitoína ou de
fármacos com ação semelhante, como a carbamazepina seja revista. Cerca de 95%
60

da fenitoína ligam-se às proteínas plasmáticas, é biotransformada no fígado em um

metabólito inativo; o tempo de meia-vida é de 24h; seu metabolismo exibe
propriedade saturável, pequenos aumentos na dose pode proporcionar aumentos
imprevisíveis na concentração plasmática elevando o risco de efeitos adversos. Tais
efeitos incluem: ataxia, nistagmo, incoordenação, confusão, hiperplasia gengival,
anemia megaloblástica, hirsutismo, traços faciais mais grosseiros e exantema
cutâneo sistêmico. O uso crônico de fenitoína leva a redução dos reflexos
tendinosos nos membros inferiores. O uso durante a gestação leva a malformação
fetal com a ocorrência de fenda palatina. A fenitoína induz as enzimas microssomais,
afetando diversos fármacos (ex.: carbamazepina e fenobarbital), os fármacos que
inibem o metabolismo das enzimas do sistema P450, como isoniazida e
cloranfenicol, aumentam as concentrações plasmáticas de fenitoína;

 CARBAMAZEPINA (400-1800mg/dia; 2-4 vezes) – constitui o fármaco

de escolha para as convulsões parciais simples e complexas, devido à sua ação
supressora dos focos convulsivos e preventiva da propagação da atividade. Além da
epilepsia, pode ser uma alternativa para o tratamento do distúrbio bipolar por atuar
como estabilizante de humor. O tempo de meia-vida é de 10-20h, porém ao longo do
tratamento esse tempo é reduzido pelo fato da carbamazepina ser autoindutor do
metabolismo, necessitando de várias doses ao longo do dia. A biotransformação da
carbamazepina resulta em um metabólito com atividade anticonvulsivante, o
10,11epoxicarbamazepina. Os efeitos adversos estão relacionados com a dose, e
consistem em sonolência, tonteira, ataxia, retenção hídrica, hiponatremia, distúrbios
severos mentais e motores, distúrbios gastrintestinais e cardiovasculares e
hipersensibilidade. É observada severa depressão da medula óssea (neutropenia,
agranulocitose e discrasias sanguíneas). A OXCARBAMAZEPINA (dose 300-1200
mg/dia) é um pró-fármaco da carbamazepina com efeito semelhante, sendo que a
dose é 50% maior para exercer o mesmo efeito, menor incidência de indução
enzimática e de interações medicamentosas que a carbamazepina;

 LAMOTRIGINA (50-100 mg/dia; 1-2 vezes) – além da capacidade de

inibir os canais de sódio, é observada inativação moderada dos canais de cálcio
ativados por voltagem. Constitui o terceiro fármaco de escolha para o tratamento das
61

crises de ausência. Os efeitos adversos mais comuns com o tratamento consistem

em náusea, tonteira, ataxia e erupções cutâneas;

 ÁCIDO VALPROICO (1000-3000 mg/dia; 2-4 vezes) – ação

semelhante à fenitoína e a carbamazepina, capaz de diminuir a velocidade de
recuperação dos canais de sódio do estado inativado. Em altas concentrações,
observa-se inibição dos canais de cálcio do tipo T, inibindo a descarga repetitiva.
Outro mecanismo é o aumento da disponibilidade de GABA no cérebro, por inibir
fracamente dois sistemas enzimáticos que inativam o GABA: GABA transaminase e
semialdeído succínico desidrogenase; em altas concentrações o ácido valproico
inibe o transportador do GABA (GAT-1), potencializando a ação inibitória do GABA.
A absorção do ácido valproico por via oral é boa, sendo afetada pela presença de
alimentos; altamente ligado às proteínas plasmáticas (90%) e tempo de meia-vida de
9-18h. Ocorre inibição do metabolismo hepático de fármacos antiepiléticos
(fenobarbital, fenitoína e carbamazepina). O tratamento pode acarretar como efeitos
indesejáveis náusea, vômito e dor abdominal. Sedação é raramente observado; um
pequeno número de pacientes relata ganho de peso (pelo aumento do apetite) e
alopecia (encrespamento do cabelo). Podem ocorrer reações idiossincráticas, com
hepatotoxicidade severa e trombocitopenia. Na gestação é uma contraindicação
absoluta, já que o fármaco é extremamente teratogênico, levando a espinha bífida e
defeitos no tubo neural.
O topiramato (dose 200 mg/dia) é um antiepiléptico mais novo com ação
complexa e em investigação. Sugere-se que o topiramato seja capaz de inibir os
canais de sódio; potencializa a transmissão gabaérgica e/ou antagoniza os
receptores AMPA de glutamato. É indicado para o tratamento de convulsões parciais
e tônico-clônicas, como terapia adjuvante. Os efeitos adversos mais comuns
consistem em sedação, retardo psicomotor, fadiga, problemas de fala ou de
linguagem, cálculos renais e hipersensibilidade ao topiramato. Atualmente, tem-se
investigado a ação do topiramato em outras situações clínicas, como dor neuropática
e enxaqueca.
62

Fármacos que inibem os canais de cálcio

Os fármacos utilizados na epilepsia que atuam por meio da inibição dos
canais de cálcio pertencem a duas classes principais: os que inibem os canais do
tipo T e aqueles que inibem o canal de cálcio ativado por alta voltagem (Figura 16).
O canal de cálcio tipo T é despolarizado e inativo durante o estado de vigília. Nas
crises de ausência, acredita-se que ocorra hiperpolarização que ativa esses canais
durante o estado de vigília, iniciando descargas de ponta e onda que caracterizam
esse tipo de convulsão. Consequentemente, os fármacos que atuam neste tipo de
canal são específicos para tratamento das crises de ausência. O canal de cálcio
ativado por alta voltagem desempenha papel importante no controle da entrada de
cálcio na terminação pré-sináptica e, por conseguinte, auxiliam na regulação da
liberação de neurotransmissores. Os fármacos que inibem os canais de cálcio
ativados por alta voltagem são utilizados no tratamento das conclusões parciais com
ou sem generalização secundária, podem ser também utilizados para as crises
generalizadas diferentes das crises de ausência.
Nesta classe estão os fármacos antiepilépticos:
 ETOSSUXIMIDA (250 mg/2 vezes dia; aumentar após 4-7 dias até 1,5
g/dia) – fármaco desenvolvido a partir de modificações estruturais do anel do ácido
barbitúrico. Seu efeito é seletivo nas crises de ausência, devido seu mecanismo
inibitório sobre os canais de cálcio do tipo T. O tratamento com etossuximida pode
ocasionar como efeitos adversos náusea, anorexia, letargia, sonolência, precipitação
de ataques tônico-clônicos e raramente reações de hipersensibilidade;

 GABAPENTINA (iniciar 300 mg/3 vezes ao dia; aumentar

gradativamente dose efetiva entre 900-1800 mg/dia) – análogo estrutural do
neurotransmissor GABA; aumenta a inibição mediada pelo GABA, mais o efeito
anticonvulsivante ocorre predominantemente pela inibição dos canais de cálcio
ativados por voltagem, resultando na menor liberação de neurotransmissores.
Devido sua similaridade com os aminoácidos endógenos, a gabapentina apresenta
poucas interações medicamentosas. É utilizada nas crises parciais e tônico-clônica
generalizada. A administração isoladamente não se mostra eficaz para a maioria dos
pacientes. Assim sendo, é utilizada em associação com outros agentes
antiepilépticos.
63

Fármacos que aumentam a inibição mediada pelo GABA

Os fármacos potencializadores da inibição mediada pelo GABA são os
benzodiazepínicos (DIAZEPAM, LORAZEPAM, MIDAZOLAM, CLONAZEPAM) e os
barbitúricos (FENOBARBITAL). Apesar do mecanismo de ação destes fármacos ser
semelhantes, eles diferem em relação à afinidade pelo receptor de GABA A. Os
benzodiazepínicos atuam sobre um subtipo específico de receptor de GABA A,
enquanto que os barbitúricos atuam sobre todos os canais de GABAA.
A ação intensificadora da inibição pelo GABA permite suprimir o foco da
convulsão elevando o limiar do potencial de ação e fortalece a inibição circundante
(Figura 12). O diazepam, o lorazepam e o midazolam são apropriados para o
tratamento das convulsões parciais e tônico-clônicas. O clonazepam em particular
pode também inibir as correntes do canal de cálcio do tipo T em circuitos
tálamocorticais; atua em receptores GABAA no núcleo reticular, aumentando a
inibição destes neurônios e desativando essencialmente o núcleo. De tal modo, o
clonazepam é útil no tratamento das crises de ausência. Entretanto, os
benzodiazepínicos podem levar a efeitos adversos proeminentes como tontura,
ataxia e sonolência. Sendo indicados apenas para interrupção aguda das
convulsões.
O fenobarbital (50-200 mg/dia; 1 vez) possui o mesmo efeito dos
benzodiazepínicos, sendo útil no tratamento das convulsões parciais e
tônicoclônicas. Ao contrário dos benzodiazepínicos, os barbitúricos potencializam a
transmissão gabaérgica no núcleo reticular e nas células retransmissoras talâmicas,
esse efeito intensifica as correntes de cálcio do tipo T que são responsáveis pela
crise de ausência, onde na verdade deveria inibi-la. Assim, o fenobarbital não deve
ser utilizado nas crises de ausência, pois leva a exacerbação esse tipo de
convulsão.
Em razão dos efeitos sedativos pronunciados, o fenobarbital deve ser usado
terapeuticamente como alternativa nas convulsões parciais e tônico-clônicas. Além
da sedação como efeito indesejável, o tratamento com fenobarbital prejudica a
cognição e o desempenho motor, a anemia megaloblástica, osteomalacia e
hipersensibilidade moderada. Não é recomendável em pacientes com porfiria. Doses
excessivas de fenobarbital causam coma e falência respiratória.
O fenobarbital sofre boa absorção por via oral, liga-se em 50% às proteínas
plasmáticas, seu tempo de meia-vida varia de 50-140h e a eliminação é
64

extremamente lenta. É um potente indutor das enzimas microssomais hepáticas,

levando a redução da concentração plasmática de vários fármacos, como
contraceptivos orais, varfarina e antidepressivos tricíclicos.
A VIGABATRINA (dose inicial de 1g/2 vezes ao dia e dose de manutenção de
2-3g/dia) e TIAGABINA (dose inicial de 7,5-15 mg/dia e dose de manutenção de 15-
30 mg/dia) são antiepilépticos mais novos na prática clínica análogos do GABA. A
vigabatrina atua inibindo irreversivelmente a GABA transaminase, aumentando a
disponibilidade de GABA no cérebro, logo potencializando a transmissão inibitória.
Seu efeito é de longa duração proporcionando a administração de uma dose 1x/dia.
Dentre os efeitos adversos incluem atrofia da retina, angioedema, ganho de peso;
ocorrência de depressão, distúrbios psicóticos que acontecem numa pequena
parcela de pacientes. A tigabina inibe a recaptação de GABA pelos neurônios pré-
sinápticos e pela glia; aumentando a concentração cerebral de GABA. A sonolência
e a confusão mental são efeitos adversos do tratamento com tiagabina.

Fármacos que atuam no receptor de GABA

Fármacos que inibem os receptores de glutamato

Os receptores de glutamato ionotrópicos medeiam os efeitos do glutamato, o

principal neurotransmissor excitatório do SNC. A ativação excessiva das sinapses
excitatórias constitui um componente essencial da maioria das formas de atividade
convulsiva.
65

Diversos estudos indicam que a inibição dos subtipos NMDA e AMPA dos receptores
glutamatérgicos resultam na inibição da geração da atividade convulsiva e protege
os neurônios da lesão induzida pela convulsão.

O fármaco FELBAMATO possui uma variedade de ações, inclusive a inibição dos

receptores NMDA. É um agente antiepiléptico extremamente potente e possui o
benefício de não causar sedação como outros agentes utilizados no tratamento da
epilepsia.
O felbamato é indicado para epilepsia intratável infantil (Síndrome Lennox-
Gastaut). Apesar de sua eficácia, foi observada alta incidência de anemia aplásica
fatal e insuficiência hepática, restrigindo seu uso apenas para aqueles pacientes
com epilepsia extremamente refratária.
O quadro abaixo indica as doses pediátricas de fármacos antiepilépticos,
usualmente utilizados na clínica:

Antiepiléptico Inicial Manutenção Intervalo de doses

(mg/kg/dl) (mg/kg/dl) (vezes/dia)

Carbamazepina 5 10 a 25 2a3

Fenobarbital 4 3a8 1

Fenitoína 5 5a9 1a2

Valproato de 10 15 a 40 1a2
sódio

ANTIPSICÓTICOS

Os fármacos antipsicóticos ou neurolépticos são utilizados como sinônimos

para referir-se a fármacos prescritos principalmente para o tratamento da
esquizofrenia, mas eficazes também para outras psicoses e estados de agitação. Os
antipsicóticos têm sido utilizados na clínica desde a década de 60, a reserpina e a
cloropromazina foram os primeiros fármacos a se mostrarem eficazes nas psicoses.
Posteriormente, foram substituídas por fármacos mais novos. Com a introdução de
66

uma farmacoterapêutica para esses pacientes, reduziu os casos de internação e

contenção em casas de saúde e hospícios, proporcionando aos pacientes e seus
familiares uma melhor qualidade de vida.
O termo “psicose” refere-se a distúrbios mentais variados. A esquizofrenia é
um tipo particular de psicose, em que o paciente apresenta consciência lúcida e
acentuado distúrbio de percepção. A patogênese da esquizofrenia é desconhecida.
Primeiro episódio ocorre na adolescência ou em adultos jovens, onde 25%
apresentam somente um episódio agudo, 25% estado permanente e 50% dos
indivíduos apresentam episódios recorrentes ao longo da vida. A esquizofrenia tem
prevalência de 1% na população geral. Acredita-se que esse tipo de psicose pode
decorrer de hereditariedade, prevalência de 10% entre irmãos de pais
esquizofrênicos e 40% de concordância entre gêmeos monozigóticos. Os pacientes
apresentam os seguintes sintomas divididos em:
• Sintomas positivos: delírios e alucinações, fala e comportamento
desorganizados, afeto incongruente;
• Sintomas negativos: isolamento social, redução da produção e fluência
de pensamento e da fala, embotamento afetivo.
Acrescentados de redução da cognição (atenção e memória), ansiedade e
depressão, podendo evoluir para tentativa de suicídio.
Algumas teorias tentam explicar as psicoses, uma teoria neuroquímica que
constitui a mais minuciosa hipótese e a base racional da farmacoterapia é a hipótese
da dopamina. Diversas observações experimentais e clínicas evidenciaram que a
hiperatividade dopaminérgica precipita os sintomas positivos, a síntese excessiva de
dopamina, a liberação excessiva de dopamina DOPA leva a um aumento na
expressão de receptores dopaminérgicos; o abuso da anfetamina produz sintomas
positivos; a análise post morten indicou aumento do número de receptores
dopaminérgicos e que os fármacos antipsicóticos atuariam por antagonizar os
receptores D2. Esta teoria não está completa tendo em vista que se a esquizofrenia
envolvesse apenas desequilíbrio da atividade dopaminérgica, os antipsicóticos
seriam eficazes em todos os pacientes, todavia, são apenas parcialmente eficazes.
A transmissão dopaminérgica é reconhecida no cérebro em cinco vias ou
sistemas dopaminérgicos importantes:
67

• As vias mesolímbica-mesocortical estão relacionadas ao

comportamento que se projeta dos corpos celulares próximos da substância negra
até o sistema límbico e o neocórtex.
• A via nigroestriatal consiste em neurônios que se projetam da
substância negra até o núcleo caudal e o putâmen, essa via está relacionada na
coordenação de movimentos voluntários.
• O sistema tuberoinfundibular liga os núcleos arqueados e neurônios
periventriculares ao hipotálamo e à hipófise posterior. A dopamina liberada nesse
sistema inibe fisiologicamente a secreção de prolactina.
• A via medular-periventricular consiste em neurônios no núcleo motor
do vago envolvido no comportamento da alimentação.

Acredita-se que os antipsicóticos sejam capazes de bloquear a dopamina nos

sistemas mesolímbico e mesofrontal. O antagonismo da dopamina no sistema
nigroestriatal explica o efeito indesejável conhecido como parkinsonismo induzido. A
hiperprolactinemia que acompanha o tratamento com antipsicóticos é causada pelo
bloqueio do efeito inibitório da dopamina sobre a produção de prolactina.
O alvo dos antipsicóticos são os receptores dopaminérgicos. Esses
receptores consistem de duas famílias distintas, os grupos de receptores
semelhantes a D1 e semelhantes a D2 como descrito abaixo:

RECEPTOR EFETOR 2º MENSAGEIRO LOCALIZAÇÃO

INTRACELULAR
D1 proteína Gs acoplada AMPc Putâmen/ núcleo accumbens/
adenilciclase tubérculo olfativo
D2 proteína Gi acoplada AMPc; Pré- e pós-sináptico em neurônios
+
adenilciclase condutância K ; no caudado-putâmen/ núcleo
++
Ca accumbens/ tubérculo olfativo
D3 proteína Gi acoplada AMPc Córtex frontal/ bulbo/ mesencéfalo
adenilciclase
D4 proteína Gi acoplada AMPc Pré- e pós-sináptico em neurônios
adenilciclase no caudado-putâmen/ núcleo
accumbens/ tubérculo olfativo
D5 proteína Gs acoplada AMPc Hipocampo/ hipotálamo
adenilciclase
68

Os antipsicóticos bloqueiam de modo estereosseletivo os receptores

dopaminérgicos subtipo D2, em sua maior parte, e sua afinidade está correlacionada
com sua potência clínica.

CORRELAÇÃO ENTRE A POTENCIA TERAPEUTICA DOS FÁRMACOS

ANTIPSICOTICOS E SUA AFINIDADES PELA LIGAÇÃO AOS RECEPTORES DO
DOPAMINÉRGICOS

Os antipsicóticos podem ser divididos em antipsicóticos típicos, fármacos com

ações proeminentes nos receptores D2; e antipsicóticos atípicos, que constituem
uma geração nova de fármacos com antagonismo nos receptores D2 menos
marcante, consequentemente menor ocorrêcia de efeitos extrapiramidais.

Os antipsicóticos típicos de estruturas químicas derivadas de fenotiazínicos,

tioxantênicos e butirofenona bloqueiam os receptores D2 em todas as vias
dopaminérgicas no SNC, principalmente na região mesolímbica e mesocortical. Esse
bloqueio reflete uma melhora do paciente esquizofrênico em relação aos sintomas
positivos, já que estudos sustentam a ideia de que a hiperatividade da área
69

mesolímbica estaria relacionada com estes sintomas. Entretanto, os antipsicóticos

típicos são relativamente menos eficazes no controle dos sintomas negativos. A
hipótese de que os sintomas negativos relacionam-se com uma hipoatividade dos
neurônios mesocorticais, dessa forma o antagonismo dos receptores D2 não seja
capaz de corrigir esses sintomas. Muitos dos efeitos adversos dos antipsicóticos
típicos refletem a ligação destes fármacos aos receptores D2 nos núcleos da base
(via nigroestriatal) e na hipófise.

ESTRUTURA QUÍMICA DOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Os efeitos adversos dos antipsicóticos típicos podem ser divididos em duas

categorias: aqueles relacionados com o antagonismo dos receptores D2 fora das
regiões mesolímbica e mesocortical e aqueles causados pela ação antagonista
inespecífica em outros tipos de receptores. O efeito mais proeminente são os
chamados efeitos extrapiramidais; 15% dos pacientes começam a apresentar sinais
de parkinsonismo (acinesia, rigidez muscular, marcha arrastada) do 5º ao 30º dia
após a primeira administração. Esses sintomas podem ser algumas vezes tratados
com fármacos não dopaminérgicos para a doença de Parkinson (ex.: amantadina) e
agentes anticolinérgicos; o ajuste da dose também se faz necessário. A
administração de altas doses de antipsicóticos típicos de alta potência pode
suprimir temporariamente os distúrbios. Em geral, a interrupção do tratamento com
70

antipsicóticos leva a reversão lenta dos distúrbios de movimento. Os pacientes que

fazem uso de antipsicóticos típicos por longo tempo tendem a melhorar dos efeitos
parkinsonianos, acredita-se que os receptores D2 tornem-se supersensibilizados.
Entretanto, depois de meses ou anos de uso crônico verifica-se o desenvolvimento
de discinesia tardia em 20% dos pacientes. A discinesia caracteriza-se por
movimentos estereotipados involuntários e repetitivos da musculatura facial, braços
e tronco.
O efeito mais grave dos antipsicóticos típicos é a síndrome maligna
neuroléptica, uma síndrome rara, mas potencialmente fatal caracterizada por
catatonia, estupor, febre e instabilidade autônoma, ocorre mioglobinemia e óbito em
10% dos casos. Esta síndrome está estreitamente relacionada com os antipsicóticos
típicos, como o haloperidol. A suspensão do fármaco deve ser realizada, assim
como a administração de bromocriptina e de dantrolene.
Alguns efeitos adversos são causados pela ação antagonista dos
antipsicóticos nos receptores dopaminérgicos na hipófise, onde a dopamina inibe a
secreção de prolactina. O antagonismo pelos antipsicóticos atípicos aumenta a
secreção de prolactina, resultando em amenorreia, galactorreia e teste falso-positivo
para gravidez em mulheres, resultando em ginecomastia e diminuição da libido em
homens. Outros efeitos estão relacionados ao antagonismo dos receptores
muscarínicos, levando perda da acomodação visual, boca seca, retenção urinária e
constipação e ao antagonismo dos receptores adrenérgicos, em decorrência da
hipotensão ortostática, impotência e dificuldade de ejaculação. A sedação pode
ocorrer devido à inibição das vias alfa adrenérgicas centrais no sistema de ativação
reticular no SNC. Quando a sedação interfere na função normal do paciente constitui
um efeito adverso, entretanto, em alguns casos a sedação pode ser um objetivo
terapêutico.
É observado que os antipsicóticos típicos de potência mais elevada e alta
afinidade pelos receptores D2 apresentam maior tendência a causar efeitos
adversos mediados pelos receptores dopaminérgicos (efeitos extrapiramidais), e
mediados por receptores muscarínicos e alfa-adrenérgicos (efeitos anticolinérgicos,
hipotensão postural e sedação).
Os antipsicóticos mais novos fármacos não possuem estruturas relacionadas,
são denominados atípicos. Possuem eficácia e perfis de efeitos adversos que
diferem dos típicos. A CLONAZINA, OLANZAPINA, QUETIAPINA, ZIPRASIDONA e
71

RISPERIDONA são os antipsicóticos atípicos mais eficazes para o tratamento dos

sintomas negativos da esquizofrenia. A risperidona mostra-se mais eficaz no
combate dos sintomas positivos da esquizofrenia e na prevenção da recidiva da fase
aguda da doença do que o haloperidol.

FÓRMULAS ESTRUTURAIS DE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Os antipsicóticos atípicos produzem sintomas de efeitos extrapiramidais mais

leves que os típicos, e só aparecem quando administrados em altas doses. Em
relação à afinidade pelos receptores dopaminérgicos D2, os atípicos apresentam
menor afinidade. Ainda não está claro o mecanismo de ação antipsicótico dos
fármacos atípicos, acredita-se que tal efeito decorra da ação antagonista dos
receptores serotoninérgicos 5-HT2 e dopaminérgicos D2. Outra hipótese é que os
atípicos, além de serem antagonistas dos receptores dopaminérgicos D2 também
antagonizam os receptores D4, localizados no córtex frontal e no mesencéfalo, que
parece não estar envolvido na regulação do movimento. Portanto, justificaria a
menor ocorrência de efeitos extrapiramidais por atípicos.
Em relação à farmacocinética, os antipsicóticos são altamente lipossolúveis o
72

que facilita a sua absorção e penetração no SNC. A absorção da maioria dos

antipsicóticos é rápida, porém incompleta. Muitos destes fármacos sofrem efeito de
primeira passagem. A ligação às proteínas plasmáticas é extremamente elevada
(92-99%), apresenta elevado volume de distribuição. Em geral, a duração de ação
clínica é maior do que se poderia esperar pelo tempo de meia-vida. Em sua maioria
os antipsicóticos são biotransformados por reações de oxidação e conjugação, os
metabólitos na maioria não são ativos, com exceção da 7-hidroxiclorpromazina e o
haloperidol reduzido que preservam a atividade antipsicótica.
Muitas formas farmacêuticas estão disponíveis de antipsicóticos. Existem
formulações orais de liberação prolongada, a formulação intramuscular na forma de
decanoato (ex.: decanoato de haloperidol). Os antipsicóticos podem ser
administrados inicialmente em doses fracionadas diárias até encontrar um nível de
dose eficaz. Uma vez definida a dose diária eficaz, a dose deve ser administrada em
menor frequência, de preferência à noite. A simplificação do esquema posológico
possibilita uma maior adesão ao tratamento. A associação de fármacos
antipsicóticos deve ser criteriosa, pois complica a avaliação da eficácia dos fármacos
utilizados. Geralmente, os antidepressivos tricíclicos, os inibidores seletivos da
recaptação de serotonina podem ser associados com antipsicóticos para o alívio dos
sintomas de depressão de pacientes com esquizofrenia. A associação com lítio
proporciona algum resultado para aqueles pacientes refratários a agentes
antipsicóticos administrados isoladamente.
As relações das doses terapêuticas dos antipsicóticos mais comuns utilizados
na prática clínica estão descritos na tabela abaixo:
73

REFERÊNCIAS

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Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
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Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
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GUIMARÃES, J. I.; cols. II Diretrizes para o diagnóstico e tratamento da insuficiência
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