Relatorio CoscoBusan

ATPR – ESTUDO DE CASO
ESTUDO DE CASO
M/V COSCO BUSAN

COLISÃO COM PILAR ‘DELTA’ DA PONTE SAN FRANCISCO-OAKLAND
BAY BRIDGE EM 07/11/2007
O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf
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Figura 1 – O Cosco Busan,ainda com seu nome de batismo, Hanjin Cairo
1.INFORMAÇOES DO NAVIO
Ano/Local de Construção: 2001/Hyunday Heavy Industries Company –

Ulsan/South Korea
Armador: Conti Cairo Shipping Ltd/Alemanha, vendido em 24/10/2007 para

Regal Stone Ltda/Hong Kong
Operador: Niederelbe Schiffarhtsgesellchaft GmBH/Alemanha, alterado em

24/10/2007 para Fleet Management Ltd/Hong Kong.
Afretador: Hanjin Shipping Co. Ltd.
Bandeira: Ilhas Marshall, alterada em 18/03/2003 para Alemanha e novamente

em 24/10/2007, para Hong Kong
Nome Inicial: Hanjin Cairo, mudado para Cosco Busan em 24/10/2007
Comprimento total: 275m
Boca: 40m
Pontal: 24m
Calado máximo: 14,15m

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Capacidade carga: 5.500 TEU
Propulsão: 1 x 77.600HP
Bow thruster: 1 x 2.700HP
2.DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
O navio Cosco Busan estava marcado para desatracar do seu berço no cais 56
do Porto de Oakland as 0700hs de 7/11/2007, com tripulação totalmente
chinesa. A operação de carga iniciou na noite anterior e aproximadamente as
0600hs do dia 7/11 os estivadores carregaram o ultimo container. O navio
estava carregado com 2.529 containers, com destino a Busan, Coréia do Sul.
Um Prático da Associação de Práticos da Barra de San Francisco (San
Francisco Bar Pilots) foi designado para manobrar o navio do berço até a saída
da baía.
Nevoeiro denso estava restringindo a visibilidade na baía quando o Prático

embarcou no Cosco Busan, aproximadamente às 0620hs. Quando chegou ao
passadiço, o Prático se apresentou ao Comandante do navio e passou a este
um ‘Pilot Card’ da San Francisco Bar Pilots. O Comandante perguntou ao
Prático: “.....can go?” Ao que o Prático respondeu que: “they would take a look
at things” para ver como a visibilidade se comportaria no decorrer do tempo. O
oficial de quarto no passadiço entregou ao Prático o ‘Pilot Card’, que contém as
características e dados de performance de manobra do navio. O Prático
confirmou o recebimento, assinando o documento, apondo a observação “rec’d
only” e logo abaixo o nome do rebocador(Revolution) a ser usado na manobra.
O mesmo ‘Pilot Card’ continha um checklist para a tripulação antes da partida,
para atestar que os sistemas de navegação, governo e amarração foram
testados e estavam operacionais.
Conforme as anotações no formulário, as 0630hrs, o 3º Oficial completou outro

formulário requerido, referente à segurança da navegação, intitulado “Bridge
Checklist 4 – Master/Pilot Exchange”. Itens checados neste formulario indicam
que o Prático recebeu o ‘Pilot Card’ e este e o Comandante discutiram e
concordaram com o plano de singradura proposto, condições meteorológicas,
procedimentos de desatracação e uso de rebocador. O checklist também
indicou que o progresso do navio e execução das ordens seriam monitorados
pelo Comandante e pelo Oficial de quarto. Este checklist foi assinado pelo 3º
Oficial e pelo Comandante. O Voyage Data Recorder(VDR) não gravou
nenhuma conversação relacionada às situações constantes nos vários
checklists.
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Aproximadamente as 0637hrs o Prático, conforme requerido, contatou o VTS e
informou ao operador que ele planejava desatracar do berço 56 e passar pelo
vão Delta-Echo(vão com 670 metros entre os pilares D e E) da Ponte San
Francisco-Oakland Bay Bridge e daí para a via de tráfego de águas profundas.
Perguntou também sobre a visibilidade no entorno de Alcatraz e da Ponte
Golden Gate, tendo sido informado que a visibilidade estava de 1/8 a 1/4 de
milha náutica em todo o caminho para a ponte Golden Gate.
Nesse momento, o Prático, em conjunto com o Comandante e 3º Oficial,

passou a ajustar os dois radares relativamente à exibição na tela. Testaram a
aquisição de alvos do sistema ARPA até que o Prático estivesse safisfeito com
a performance dos radares. As discussões que tiveram lugar entre o Pratico e
membros da tripulação enquanto esses ajustes eram realizados foram
gravadas pelo VDR. O navio também estava equipado com sistema AIS, bem
como com sistema de carta eletrônica(ECS).
De acordo com a transcrição do VDR, aproximadamente as 0650hrs, o Prático

disse ao Comandante: “So Captain, there’s a....tug and a barge coming in. We
let them come in first and then – cause you can see the other side now, and
there’s no more traffic – this look good. The current’s not very strong. It’s
coming this way, so I think we’ll be able to go as soon as [the tug and the barge
go] past us”.
O comandante respondeu: “yeah, yeah, yeah”.
Cerca de 1 minuto depois, o Prático disse ao Comandante: “You can single up,
Captain, if you want”. O Comandante respondeu: “OK, single up”.
Aproximadamente as 0730hrs, o Praticou estimou a visibilidade em cerca de
1/4 de milha. O Prático, posteriormente, disse a investigadores do NTSB que
ele havia consultado o Comandante se seria seguro proceder com a saída e os
dois concordaram em iniciar a manobra. Se essa discussão teve lugar, não foi
gravada pelo VDR.
Aproximadamente as 0745hrs, o Prático e o Comandante saíram para a asa do

passadiço onde o Prático disse que eles permaneceriam por enquanto, até que
estivessem a caminho, quando retornariam ao interior do passadiço. O canal
de áudio do VDR na asa do passadiço gravou o Prático dando instruções ao
rebocador Revolution e informando ao mestre deste que ele planejava mudar a
posição do rebocador para o centro, na popa, quando alcançassem o meio do
canal, apenas por segurança. O prático também informou ao comandante
sobre sua intenção de mudar a posição do rebocador para a popa. O Prático
comentou com o Comandante que o navio carregado tinha um calado unusual
para navios saindo de Oakland, porque a maioria dos navios deixam o porto
em lastro.
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Aproximadamente as 0800hrs, o navio desatracou do berço 56 com a ajuda do
rebocador trator Revolution, na alheta de bombordo puxando com um cabo
enquanto o navio usava o seu bow thruster, com 2.700HP. Aproximadamente
neste momento, o VDR gravou a voz de um tripulante dizendo, em mandarim:
“...navios americanos, nessas condições, não estariam manobrando”.
Aproximadamente as 0805hrs, o Pratico e o Comandante deixaram a asa do

passadiço. Naquele momento, a equipe de navegação consistia no
Comandante, 3º Oficial, Timoneiro e o Prático. O Mestre estava na proa e o 2º
oficial estava na popa. Após o navio clarear do cais, o Prático mudou o
rebocador para a popa, como planejado. O Prático disse aos investigadores
que o navio manobrava razoavelmente bem, exceto por talvez estar um pouco
lento por causa do seu calado. O ‘Pilot Card’ do navio indicava o calado de
12,11m na proa e 12,20m na popa.
Aproximadamente às 0810hrs, com o rebocador acompanhando pela popa com

cerca de 30 metros de cabo brando, o Cosco Busan começou a ganhar
seguimento adiante, saindo do canal de entrada do porto interno com uma proa
de aproximadamente 288º. A viagem levaria o navio aproado a noroeste do
canal de entrada do porto interno diretamente em direção à ponta sul da Ilha
Yerba Buena e para dentro do canal da barra. Uma vez no canal da barra, o
navio guinaria a bombordo aproando para sudoeste, para clarear a Ilha Yerba
Buena, e então guinaria novamente à boreste, aproando para noroeste, a fim
de cruzar sob a Ponte Bay Bridge, usando o vão Delta – Echo. De acordo com
a carta náutica, o rumo aproximado saindo do canal de entrada ao porto interno
era 286º verdadeiros, seguido por uma guinada a bombordo para um curso
aproximado de 272º verdadeiros, através do canal da barra, e então uma
guinada à boreste para um rumo de aproximadamente 310º verdadeiros,
alinhando para passar sob o vão Delta – Echo da ponte.
Figura 2 – Vão Delta-Echo da Ponte San Francisco-Oakland Bay Bridge
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Figura 3 - Carta Náutica da Baía de S. Francisco com a trajetória que deveria ter sido seguida
pelo Prático
Figura 4 – Carta Náutica de papel do Cosco Busan com o traçado da singradura, executado
pela tripulação
Aproximadamente as 0808hrs, o Pratico chamou o mestre do rebocador

Revolution pelo VHF e o informou de sua intenção de manter o rebocador
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acompanhando o navio pelo popa até este haver passado pelo canal da barra.
O Prático perguntou ao mestre do rebocador sobre sua programação e foi
informado que a próxima manobra para este rebocador seria as 0830hrs.
O navio prosseguiu com máquina “devagar adiante” até 0820hrs quando o

Prático ordenou “meia força adiante”, o que aumentaria a velocidade do navio.
O Prático declarou que, enquanto o Cosco Busan avançava, saindo do canal
de entrada do porto interno, ele conseguia ver as bóias nrs. 6 e 4 passando por
bombordo e notou que seus lampejos eram visíveis. Ele manteve o navio no
lado superior(lado norte) do canal quando saia do canal de entrada do porto
interno, em antecipação à corrente de maré enchente que ele iria encontrar.
Ele declarou que a visibilidade diminuiu novamente e que ele não conseguiu
ver a bóia nr. 1, marcando o limite norte da entrada para o canal da barra,
quando o navio passou por ela.
Como era prática habitual, conforme o Prático mais tarde informou aos
investigadores, ele ajustou o VRM do radar para 0,33 milha náutica, como
referencia para sua aproximação da Ponte Bay Bridge. Ele declarou:
“... I usually... put the ring on there, and it just keeps the ring on the island as
you go through the brigde, and that brings you to the center of the bridge”.
De acordo com o VDR, aproximadamente as 0822hrs, o Pratico, verificando a

carta eletronica, disse ao Comandante:
“What are these... ah... red [unintelligible]?”
O comandante respondeu:
“This is on bridge”.
O Prático então disse ao Comandante:
“I couldn’t figure out what the red light... red… red triangle was”.
Aproximadamente as 0823hrs, o Prático iniciou uma guinada a bombordo, para

sudoeste, ordenando 10º de leme a bombordo. Dados do radar indicam que
neste momento o navio estava na proa 282º e com velocidade de cerca de 10
nós. A imagem do radar de aproximadamente 0825hrs mostra que o anel do
VRM, que o Prático indicou que ele normalmente manteria posicionado na
ponta sul da Ilha Yerba Buena, havia ultrapassado a ponta da ilha.
Embora o Prático tenha dito posteriormente aos investigadores que os radares

não estavam funcionando apropriadamente, o VDR não gravou este fazendo
nenhum comentário sobre isso durante a singradura. O prático declarou que
quando ele guinou a bombordo, ele estava onde queria, mas por causa da
deterioração da imagem do radar, ele decidiu usar a carta eletrônica e “mirar”
na locação identificada na carta por triângulos vermelhos e que o Comandante
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havia apontado como o centro da ponte. Neste ponto, o navio estava a cerca
de 1 milha náutica da Ponte Bay Bridge.
Aproximadamente as 0825, o navio alcançou aproamento de 253º, e o Prático

ordenou “leme a meio”, antes de pedir aproamento 250º, seguido por 245º.
Menos de um minuto depois, o Prático ordenou 10º de leme a boreste, então
20º e máquina “toda força adiante”. De acordo com a gravação da tela do radar
no VDR, naquele momento o aproamento do navio era 241º, quase paralelo
com a ponte, e seu rumo no fundo era 255º. Quando o leme a boreste foi
aplicado e o navio começou a alterar seu aproamento para noroeste, o rumo do
navio no fundo continuou para sudoeste. Aproximadamente as 0827hrs, o
aproamento do navio era 247º, enquanto seu rumo no fundo era 236º. Alguns
segundos depois, o aproamento avançou para 261º, mas o rumo no fundo era
235º. A velocidade permaneceu constante a cerca de 10 nós.
Neste momento, quando o Cosco Busan estava a cerca de 1/3 de milha náutica
da ponte, o operador do VTS que estava monitorando o tráfego no setor central
da baía, incluindo o progresso do Cosco Busan, notou que o navio parecia
estar desviando de sua derrota pretendida e estava fora de posição para fazer
a aproximação ao vão Delta – Echo da ponte. O operador do VTS chamou o
Pratico pelo VHF por seu indicativo pessoal de chamada, “Romeo”. O operador
e o Prático se referem ao VTS como “traffic”. O seguinte diálogo ocorreu, como
gravado pelo VDR do navio e pelo VTS:
08:27:24 VTS: Unit Romeo, Traffic.
08:27:29 Unit Romeo: Traffic, Romeo
08:27:45 Unit Romeo: Traffic, Romeo, did you call?
08:27:48 VTS: Unit Romeo, Traffic. AIS shows you on a 235 heading. What are
your intentions? Over.
08:27:57 Unit Romeo: Well, I’m coming around; I’m steering 280 right now.
08:28:04 VTS: Roger, understand you still intend the Delta – Echo span. Over.
08:28:15 Unit Romeo: Yeah, we’re still Delta – Echo.
08:28:21 VTS: Uh, roger, Captain.
O VDR mostra que quando o prático reportou ao VTS que ele estava
governando 280º, o aproamento real do navio era 262º. O operador do VTS
não se comunicou mais com o Prático.
Gravações de voz do VDR indicam que durante sua conversação com o

operador do VTS, cerca de 08:28:08, o Prático perguntou:
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“This (aparentemente se referindo a um ponto na carta eletrônica)is the center
of the bridge, right?”.
O comandante respondeu: “Yeah”.
Nos próximos dois minutos o Prático deu ordens de leme todo a boreste, leme
a meio, 20º a boreste e todo a boreste. As 0829hrs, o mestre na proa reportou
via radio, em mandarim: “A coluna da ponte. A coluna da ponte”. O
comandante respondeu, também em mandarim: “Oh, eu a vejo. Eu a vejo”. O
Prático então disse: “Yeah, I see it”. Cerca de 10 segundos depois, o Prático
ordenou que o leme, que ainda estava todo a boreste, fosse posto a meio.
Após outros 5 segundos, o Prático ordenou leme todo a bombordo.
A parte de vante do costado de bombordo do navio atingiu o sistema de

defensas na base do pilar Delta as 0830hrs. Cerca de 30 segundos depois,
após ser lembrado de que o leme continuava todo a bombordo, o Prático
ordenou leme a meio e a máquina “muito devagar adiante”. Nesse ponto, o
navio já passara o pilar da ponte.
O prático contatou o VTS por radio VHF e informou que seu navio havia
“tocado o vão Delta” e que ele estava prosseguindo para o ancoradouro 7 (a
oeste da ilha Treasure Island, cerca de 2 milhas de distancia) onde ele
planejava fundear o navio. Nesse ponto, o Imediato do Cosco Busan relatou ao
comandante, em mandarim, que o navio estava com vazamento. O Prático
perguntou ao comandante se o navio estava em ordem e o comandante
respondeu: “No, no, no, it’s leaking”. O Prático então disse: “OK, dead slow
ahead. We’re going to anchor”.
Enquanto o navio prosseguia em direção ao ancoradouro, o Prático teve o

seguinte diálogo com o comandante, registrado pelo VDR:
Prático: [unintelligible] you said this was the center of the bridge.
Comandante: Yes.
Prático: No, this is the center. That’s the tower. This is the tower. That’s why
we hit it. I thought that was the center.
Comandante: It’s a buoy. [unintelligible] the chart.
Prático: Yeah, see. No, this is the tower. I asked you if that was
[unintelligible]…. Captain, you said it was the center.
Comandante: Cen… cen…cen… center.
Prático: Yeah, that’s the bridge pier [expletive]. I thought it was the center.
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Logo após esta conversa, pode se ouvir o comandante falando, em mandarim:
“Ele deveria saber – isto é o centro da ponte, não o centro do canal”.
3.INFORMAÇÃO METEOROLÓGICA
As condições meteorológicas na hora do acidente eram de nevoeiro denso,

com previsão de visibilidade de 1/4 de milha ou menos, de Oakland até fora da
Ponte Golden Gate. Vento estava calmo. A temperatura era aproximadamente
11º C e a umidade relativa era 98%. Pressão barométrica era 1,019bar. Na
hora do acidente a maré estava enchendo com direção aproximada 168º e
velocidade de cerca de 1,25 nós. Preamar na Ilha Yerba Buena era prevista
para as 0958hrs no dia da colisão. A preamar medida àquela hora foi calculada
em 1,85m sobre o nível médio da maré.
4.DANOS CAUSADOS PELO ACIDENTE
4.1 - COSCO BUSAN
Figura 5 – Danos ao Cosco Busan
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Os danos causados ao Cosco Busan pela sua colisão com a Ponte Bay Bridge
ficaram confinados ao costado de bombordo do navio, avante da
superestrutura, acima da linha d’água. Os tanques de combustível de
bombordo nrs. 3 e 4 foram rompidos, bem como o tanque de lastro de
bombordo nr. 2.
A sociedade classificadora do navio (Germanischer Lloyd) vistoriou os danos

em 13/11/2007. O ponto mais avante do dano estava cerca de 72m a ré da
proa e se estendia pelo costado de bombordo por cerca de 65m de
comprimento e 3m metros de altura. O chapeamento do costado foi rasgado
em toda a extensão da área danificada. Todas as cavernas internas na área
danificada foram deformadas. Canos, escadas, corrimões e gradeamentos
associados com os três tanques danificados foram danificados ou destruídos.
Danos internos no navio não ultrapassaram os limites interiores dos três
tanques rompidos.
Na hora da colisão, de acordo com tabelas de sondagem do dia anterior, o

tanque de combustível nr. 3 estava cerca de 10% cheio. Isso manteve o nível
de combustível abaixo do rasgo no costado e nenhum combustível vazou no
acidente. O tanque nr. 4, todavia, estava com 87% de sua capacidade, com
nível acima do rasgo no costado.
O Cosco Busan permaneceu na área da Baía de San Francisco por 30 dias

após a colisão enquanto reparos temporários eram feitos no costado do navio.
Os reparos consistiram em posicionar uma chapa sobre o rasgo. De acordo
com um representante da Fleet Management, o custo dos reparos temporários
totalizaram US$1.239.792,00. Após conclusão dos reparos temporários, o
navio navegou até a China para os reparos permanentes. Os tanques
danificados não foram utilizados para transportar combustível naquela viagem.
Os reparos finais foram completados em 13 dias e representaram um valor
adicional de US$812.000,00. Em 11/01/2008 o navio foi rebatizado Hanjin
Venezia.
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4.2 - PONTE BAY BRIDGE
Figura 6 – Danos ao sistema de defensas da ponte
Figura 7 – Danos ao sistema de defensas da ponte
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O sistema de monitoramento do Caltrans (administradora da ponte)
imediatamente detectou a colisão do Cosco Busan com o sistema de defensas
do pilar da ponte. Isso permitiu que rapidamente concluíssem que o evento era
uma colisão e não um terremoto, bem como onde a colisão havia ocorrido.
Cerca de 0900hrs, um engenheiro acompanhado de uma equipe de

manutenção em um barco, dirigiram-se ao local do incidente. Foi constatado
que somente cerca de 30 metros das defensas e da saia do pilar foram
danificados, sem danos ao pilar ou outra parte da estrutura, que pudessem
comprometer a integridade estrutural da ponte.
O custo dos reparos foi de US$1.500.000,00.
4.3 - IMPACTO AMBIENTAL
O vazamento de óleo combustível resultante da colisão do Cosco Busan afetou

áreas ambientalmente sensíveis em diversas jurisdições na área da Baía de
San Francisco, incluindo os municípios de San Francisco, Marin, Contra Costa,
Alameda e San Mateo. Um total de mais de 40 quilometros da costa foram
afetados pelo óleo em diversos níveis, com os municípios de San Francisco,
Marin e Alameda recebendo o grosso da contaminação. Em um determinado
momento, as autoridades fecharam 27 praias públicas.
O vazamento resultou no fechamento da pesca na baía e no atraso da

temporada de pesca do caranguejo. Após estudos de contaminação, o
fechamento foi revogado em 29/11/2007.
Até novembro de 2008, um total de 2.938 pássaros, de 50 espécies, incluindo

algumas espécies ameaçadas, foram coletados vivos ou mortos de corpos
aquáticos afetados e habitats costeiros associados. Dos 1.048 pássaros
encontrados com vida, 418 foram limpos e soltos. Mais de 2.500 pássaros, bem
como 7 mamíferos, morreram em resultado do vazamento de óleo. Os custos
para limpeza ambiental foram estimados em mais de US$70.000.000,00.
5.ENTREVISTA PÓS-ACIDENTE COM O PRÁTICO JOHN COTA
Na sua entrevista pós-acidente com investigadores do NTSB, o Prático

declarou que quando ele estava ajustando os radares do navio e testando o
ARPA antes da saída, ele também examinou a carta eletrônica e notou que os
símbolos na carta eletrônica não pareciam similares aos símbolos nas cartas
de papel. Ele declarou:
So I asked the captain, ‘Where’s the center of Delta – Echo span [of the Bay
Bridge] on this electronic chart?’ So he pointed to a position on the chart, and it
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had two red triangles on either side of the bridge. So I said, ‘Well, what are
these?’ And he said, ‘Oh those are to mark the lengths for the center of the
span.’
O prático falou aos investigadores que ele encontra provavelmente 10 tipos de

ECDIS diferentes durante uma semana, mas nunca havia visto um triangulo
vermelho em nenhuma peça de informação de navegação, eletrônica, de papel
ou qualquer outra. Por isso ele teria perguntado ao Comandante o significado
disso. Essa conversação, descrita pelo Prático, não foi gravada pelo VDR.
O prático falou aos investigadores que por volta de 0825hrs, quando o Cosco
Busan estava guinando a bombordo, na sua aproximação à ponte, os radares
ficaram distorcidos:
“Quando eu estava guinando...a imagem da ponte no radar ficou distorcida.

Ficou mais larga. A ponte ficou mais larga. O RACON não aparecia. E eu não
conseguia ver os pilares da ponte ou as bóias ao sul do vão. Eu não conseguia
capta-las no radar. Então, naquele ponto, eu deduzi que a carta eletrônica seria
mais precisa porque.... Eu não estava confortável com a imagem do radar”.
O prático declarou que ele ficou confuso com a comunicação do VTS as

0827hrs, na qual o operador disse que o navio estava com aproamento 235:
“E eu estou em pé em frente ao radar, e o radar e a carta eletrônica estão

próximos um do outro e.... Eu disse que meu indicador de aproamento está em
280... Eu não estava nem perto de 235. Quero dizer, nem é um rumo que você
usaria para chegar à ponte. Eu nunca passei à esquerda de 250. Quando eu
saio do canal da barra, geralmente aproo o pilar ou algo entre 250 e 260,
dependendo da corrente. Eu quero dizer que aquilo realmente me surpreendeu.
Eu fiquei realmente confuso com aquilo. Eu não consegui entender como eles
me tinham em 235 e eu me tinha em 280... o indicador de aproamento
mostrava que eu já havia clareado o que o Comandante havia indicado como o
centro da ponte. O indicador de aproamento já estava à direita dele e nós
continuávamos indo à direita... na carta eletrônica me pareceu que eu já havia
passado o centro e eu estava... um pouco preocupado sobre ir demais para
boreste”.
6.ENTREVISTA PÓS-ACIDENTE COM O COMANDANTE E OUTROS

OFICIAIS DO NAVIO
Pouco mais de um ano após o acidente, investigadores do NTSB coletaram

testemunhos juramentados do Comandante, do 2º e do 3º oficiais, após lhes
ser garantida imunidade de acusação por parte das autoridades federais
americanas.
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6.1 - COMANDANTE
6.1.1 - Decisão de partir: O Comandante disse aos investigadores que, em

sua visão, o fato de que o porto não estava fechado e que o Prático estava
disposto a prosseguir nas condições existentes de visibilidade, deixou-o com
poucos argumentos para rejeitar a manobra. Ele disse que entende que a
responsabilidade final sobre a operação do navio estava com ele, como
Comandante. Ele declarou:
“Não cabe a mim a decisão sobre prosseguir com a manobra ou não naquelas
condições. Basicamente, eu tenho que seguir a orientação do Prático. Mesmo
que eu entenda que o Comandante tem autoridade total, mas naquelas
condições, quando nós temos o Prático a bordo, eu nunca vi em outras vezes o
Comandante rejeitar a decisão do Prático, tanto em questão de segurança do
navio como do meio ambiente”.
O Comandante também declarou que o fato de o porto não haver sido fechado
indicava para ele que esperava-se que os navios prosseguissem com as
manobras. Conforme seu testemunho: “a decisão de partir veio da Autoridade
Portuária”.
6.1.2 - Monitorando a manobra do acidente: O Comandante declarou que o

Prático não disse a ele sua intenção de prosseguir através do vão Delta – Echo
da Ponte Bay Bridge, nem ele perguntou ao Prático sobre suas intenções. O
Comandante declarou que ele não teve nenhuma conversação com nenhum
dos oficiais de náutica com relação ao planejamento para a singradura entre o
berço em Oakland e o ponto de desembarque do Prático ou sobre qualquer
risco potencial ao longo da derrota, como a Ponte Bay Bridge. O Comandante
disse que durante a manobra do acidente ele estava monitorando o radar. Ele
disse que observou o sinal do RACON marcando o centro do vão Delta – Echo,
mas o VDR não gravou nenhum comentário do Comandante ou outro membro
da tripulação sobre o RACON.
6.1.3 - Master/Pilot Information Exchange(MPX): Antes de iniciar a manobra,

nem o Comandante nem o 2º Oficial instruíram o time de passadiço sobre a
singradura de saída. O Comandante declarou que ele não quis que o Prático se
sentisse “desconfortável ou mal-vindo”, então preferiu não envolver o Prático
numa discussão sobre os planos dele em relação à singradura de saída. De
acordo com o Comandante, ele não se sentiu confortável questionando o
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Prático. Sua “frustração” com o Prático iniciou assim que se encontraram. O
comandante disse aos investigadores:
“Normalmente, como Comandante eu receberia o Prático de braços abertos,

entusiasticamente, e mostraria minha hospitalidade oferecendo-lhe comida,
café, chá, etc.. E então, este Prático vem a bordo com “cold face”. Alguns deles
não querem prestar atenção em nós e alguns deles não querem falar
conosco...parece que o Prático que veio a bordo estava com “cold face”, não
queria falar. Eu não sei se ele teve um dia duro antes, ou talvez ele estava
infeliz porque eu sou chinês”.
6.1.4 - Pergunta do Prático sobre os “Triangulos Vermelhos”: O

comandante disse aos investigadores que ele pensou que o Prático perguntou
sobre os triângulos vermelhos porque “ele estava curioso e quis saber o que
aquilo era”. O comandante disse que ele achou que o Prático deveria saber o
que os símbolos significavam. O comandante disse aos investigadores que
quando ele respondeu à pergunta do Prático sobre o “centro”, ele se referia ao
centro da ponte e não necessariamente ao centro do vão Delta – Echo. O
comandante declarou mais tarde em um depoimento que quando ele
respondeu à pergunta do Prático sobre as bóias, ele estava “apenas supondo”,
e não percebeu que era uma “questão séria”.
6.1.5 - Conversação Radio VTS/Prático: De acordo com o comandante, o

costume de o VTS San Francisco de usar o indicativo de chamada do Prático
em vez do nome do navio dificultou o monitoramento das comunicações do
VTS com o navio. O Comandante disse aos investigadores:
“O VTS em outro porto normalmente chamaria o nome do navio. Se o VTS

chamar o Prático ou o nome da pessoa, talvez deveria ser só para conversação
privada. Se for para serviço, eu penso que a melhor forma seria chamar o
nome do navio, porque se você chamar o nome do navio, não apenas o prático
entenderia aquilo, mas o Comandante também”.
6.2 - OUTROS OFICIAIS DO NAVIO
O Imediato e o 3º Oficial declararam que, antes da viagem em que ocorreu o

acidente, eles não receberam nenhum treinamento da empresa Fleet
Management(administradora do navio) sobre ordens permanentes do
Comandante, planejamento de travessia ou gerenciamento de time de
passadiço. O imediato também declarou que ele nunca havia trabalhado em
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um navio com sistema de carta eletrônica. O 2º Oficial declarou que, antes da
viagem, nem o Comandante nem os superintendentes da Fleet Management o
proveram com algum treinamento, instrução ou orientação sobre ordens
permanentes do Comandante ou sobre o “Manual de Procedimentos de
Passadiço”, da empresa Fleet Management. Ele disse que não preparou um
plano de travessia berço – a – berço quando o navio partiu de Busan, Long
Beach ou Oakland. O 3º Oficial declarou que, em contraste com sua
experiência embarcado com outras companhias de gerenciamento técnico, ele
e os colegas tripulantes somente tiveram oportunidade limitada de encontrar
com a tripulação do Cosco Busan que estava desembarcando, e tiveram pouco
tempo para acostumar-se com o navio e para revisar políticas e procedimentos
da empresa Fleet Management, antes de partir na primeira viagem com o
navio.
7 - INFORMAÇÕES PESSOAIS SOBRE O PRÁTICO JOHN COTA
7.1 - Experiencia e Treinamento
Quando aconteceu o acidente, o prático a bordo do Cosco Busan exercia a

profissão já por 26 anos. Após conclusão do ensino médio, associou-se a um
sindicato marítimo e embarcou pela primeira vez em 1966. Fez várias viagens
na costa oeste dos EUA e então entrou para a Academia Marítima da
Califórnia, em 1967. Após graduar-se, em 1972, embarcou até 1977, quando
retornou e começou a trabalhar em rebocadores portuários e oceânicos, com
objetivo de tornar-se Prático. Tornou-se membro da Associação de Práticos da
Barra de San Francisco em 01/02/1981. Ele disse aos investigadores que havia
feito “milhares” de passagens sob a Ponte Bay Bridge. Disse também que não
era incomum a operação com nevoeiro e singraduras de saída eram mais
usuais que as de entrada em condições de visibilidade limitada.
O Prático disse aos investigadores que havia recebido treinamento em

simuladores a cada 3 anos e em modelos tripulados a cada 5 anos. O histórico
do Prático mostra que o mais recente curso de 7 dias em simulador foi
completado em junho de 2005, no MITAGS, em Baltimore, e o ultimo curso em
modelo tripulado foi completado em agosto de 2003, em Port Revel/França.
7.2 - Escala de Rodízio
O NTSB entrevistou o Prático, examinou sua escala de serviço nos dias

anteriores ao acidente e revisou o seu histórico de uso de equipamento de
Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas(CPAP), para tratamento de apnéia
do sono, a fim de determinar aproximadamente quando o Prático foi dormir e
quando acordou nos dias anteriores ao acidente.
17
A Associação de Práticos da Barra de San Francisco emprega uma escala de
rodizio de 1 semana em serviço e 1 semana em repouso. Durante sua semana
de serviço, os Práticos podem trabalhar a qualquer hora do dia ou da noite. No
dia 31 de Outubro de 2007, o Pratico esteve efetivamente em serviço das
2100hrs até as 0300hrs. No dia 01 de Novembro não executou nenhuma
manobra. No dia 02, esteve em serviço das 0300hrs até as 1000hrs. No dia 03,
esteve em serviço das 1600hrs até as 2130hrs. No dia 04 não executou
nenhuma manobra. Nos dias 05, 06 e 07(dia do acidente), o Prático esteve em
serviço das 0330hrs até as 1315hrs, 0630hrs até as 1030hrs e 0500hrs até as
1000hrs, respectivamente.
Dados do histórico do equipamento CPAP do Prático indicam que em 04 de

Novembro, 3 noites antes do acidente, ele usou o CPAP por 4 hrs e 6 min. No
dia 05 de Novembro, usou o CPAP por 6 hrs e 13 min e na noite anterior ao
acidente usou-o por 6 hrs e 10 minutos. O Prático estimou que dormiu por
cerca de 7 horas na noite anterior ao acidente.
7.3 - Histórico Médico
A revisão dos históricos farmacêuticos e de seguradoras do Prático revelaram

que este recebeu prescrições regulares de múltiplos medicamentos psicoativos
(medicamentos que podem alterar o humor, ansiedade, comportamento e
processos cognitivos), incluindo múltiplos narcóticos, desde 1997 e múltiplos
benzodiazepinas e antidepressivos, desde 1999. A maioria destes foram
prescritos pelo médico clínico geral pessoal do Prático. Em sua entrevista aos
investigadores do NTSB, o Prático disse que usava o equipamento CPAP
devido à apnéia do sono e que estava tomando dois medicamentos: Synthroid
(levothyroxina), para tratar um problema da tireóide e Provigil (modafinil) para
auxiliar a mante-lo acordado e combater os efeitos de fadiga causados pela
apnéia do sono.
Nos 60 dias anteriores ao acidente, o Prático fez uso das seguintes

prescrições: 180 comprimidos de 1mg de lorazepam(Ativan), 120 comprimidos
de 5mg de diazepam(Valium), 50 comprimidos de 10mg de procloroperazina,
190 comprimidos de 65mg de propoxifeno, 200 comprimidos de 10/235mg de
hidrocodona(Vicodin)/paracetamol(Tylenol), 50 comprimidos de
pentazocina/naloxona, 100 comprimidos de 2,5/0,025mg de
difenoxilato/atropina, 27 comprimidos de 50mg de sumatriptano, 90
comprimidos de 200mg de modafinil e 90 comprimidos de 50mg de sertralina.
No período de 60 dias anteriores ao acidente e por diversos meses antes disso,

todas as prescrições foram aviadas na mesma farmácia. No dia 02 de Outubro
de 2007, cerca de 1 mês antes do acidente, uma farmácia em um
supermercado aviou uma prescrição de um cirurgião dentista para 24
comprimidos de 5/500mg de hidrocodona/paracetamol. No dia seguinte, a
18
farmácia usual usada pelo Prático aviou uma prescrição de um médico para
mais 100 comprimidos de 10/325mg de hidrocodona/paracetamol.
A revisão do prontuário médico do Prático referente aos 10 anos anteriores ao

acidente revelou que o médico clínico geral pessoal do Prático fez um total de
10 anotações entre setembro de 1998 e a data do acidente. Essas anotações
não indicam claramente as indicações, nomes, dosagens ou datas de
solicitação de uma porção substancial desses medicamentos. Prontuários
deste médico e de diversos outros que atenderam ao Prático anotaram um
longo histórico de cálculos renais, doença do pâncreas, dores de cabeça,
depressão, dor abdominal e dor lombar. Os prontuários registram tratamento
para dependência de álcool em 1999 e consequente abstinência. Prontuários
de um médico clinico geral e de um psiquiatra registram histórico de alcoolismo
e subsequente tratamento com medicamentos à base de opiáceos e
benzodiazepina.
Após o acidente, a Coast Guard revisou as informações médicas previamente

encaminhadas pelo Prático, determinando que os medicamentos e condições
que foram relacionadas poderiam interferir com o desempenho seguro de suas
funções e por isso estaria “fisicamente inapto a manter a licença”. Como
resultado disso, o Prático foi solicitado a, voluntariamente, entregar sua Licença
Federal de Prático, até que “apresente um relatório de um outro médico
independente que declare que ele esteja completamente apto a exercer suas
funções”. O Prático entregou sua licença para a Coast Guard em dezembro de
2007.
7.4 - Histórico de Incidentes
O histórico pessoal do Prático do Cosco Busan, mantido pela comissão de

praticagem mostrou que este Prático, durante sua carreira de 26 anos, esteve
envolvido em 13 incidentes, resumidos a seguir:
M/V PIONEER – Em 20 de fevereiro de 2006 esse navio encalhou enquanto

era manobrado pelo Prático do Cosco Busan. Não houve danos ao navio ou
meio ambiente. A comissão culpou o Prático porque ele “...não notou que o
navio estava saindo da derrota programada e nada fez para evita-lo” e atribuiu
o acidente à deficiente consciência situacional do Prático. Em 14 de julho de
2014 a comissão expediu uma carta de repreensão ao Prático por seu papel no
incidente e aconselhou-o a manter uma melhor consciência situacional. A
Coast Guard também investigou o acidente e com base em suas conclusões
expediu uma carta de advertência, declarando que: “Como Prático do M/V
Pioneer, o senhor falhou em navegar seguramente o navio, de acordo com as
suas características de manobrabilidade e condições meteorológicas locais, o
que resultou no encalhe do navio”.
19
USS TARAWA – Em 9 de Outubro de 2004, o Prático do Cosco Busan teria
ficado “enraivecido” quando embarcando um navio da Marinha do EUA, na
posição de embarque barra afora, porque a escada de quebra-peito estava
equipada com cabos usados para içar a escada quando não em uso, os quais
ele considerou um potencial risco à segurança. O Prático cortou os cabos e
usou linguagem “ofensiva e depreciativa” com os oficiais e membros da
tripulação. O incidente foi relatado à comissão, indicando que a associação iria
remover o Prático da escala de rodízio até que a comissão tivesse completado
sua investigação.
A comissão, em conjunto com a Coast Guard, investigou o incidente, tratando-o

como uma condição médica, nomeando um psiquiatra para conduzir uma
avaliação independente a fim de determinar a capacidade do Prático para
exercer suas funções. Sem ter acesso aos prontuários médicos, tampouco
sabendo do uso de medicamentos, em 7 de Fevereiro de 2005, o psiquiatria
relatou à comissão que, baseado em sua avaliação, o Prático não era e nunca
tinha sido psicótico e não havia sofrido uma crise psiquiátrica no momento do
incidente. O psiquiatra concluiu que não poderia chegar a nenhuma explicação
médica ou psiquiátrica, que fosse patológica, para o comportamento do Prático
durante o incidente, ressaltando que seria mais possivelmente uma expressão
de sua personalidade que normalmente estaria sob melhor controle.
Com base nessa avaliação, a comissão permitiu o retorno do Prático ao serviço

em Março de 2005, sob monitoramento e supervisão adicional, como
recomendado pelo psiquiatra que fez a avaliação. Fechando a investigação, a
comissão enviou uma carta ao Prático, datada de 08 de Agosto de 2005,
notando que apesar da raiva e do comportamento relatado, ele havia praticado
o navio com segurança sob condições ambientais desafiadoras. A carta, a ser
incluída nos registros pessoais do Pratico junto à comissão, observou que sua
“conduta antiprofissional teve o potencial de distrair a equipe de passadiço da
navegação segura da embarcação”.
M/V GINGA KITE – Em 06 e Outubro de 2002, o navio tanque químico interagiu

com outro navio tanque, que estava atracado, enquanto o navio era conduzido
para um terminal em Pittsburg/Califórnia. A comissão foi notificada do incidente
por um representante do terminal 2 dias depois do evento, quando ambos os
navios já haviam partido, limitando a investigação da comissão aos relatos do
Prático e de representantes dos navios. Considerando as informações
insuficientes disponíveis, a comissão encerrou a investigação com a conclusão
de que não foi encontrado erro atribuível ao Prático.
M/V CHIMBORAZO – Em 16 de Julho de 2002, o navio colidiu com o cais com

o Prático do Cosco Busan a bordo. A comissão concluiu que o Prático “...tinha
o navio sob controle” e que a colisão foi causada por uma espia que ficou
20
engatada em uma seção do cais e não por alguma deficiência de desempenho
do Prático.
M/V MARE CASPIUM – Em 23 de Abril de 1997, com o Prático do Cosco

Busan supervisionando o desempenho de um Praticante de Prático no
passadiço, o navio colidiu com um guindaste em terra, causando danos
menores ao navio e ao guindaste. A comissão atribuiu o incidente a “pequeno
erro do Prático”, e nenhuma ação posterior foi implementada.
Incidentes ocorridos antes de 1993 – De acordo com os registros da comissão

de praticagem, o Prático do Cosco Busan esteve envolvido em oito incidentes
com danos leves entre sua qualificação como Prático, em 1981 e o
estabelecimento, em 1993 do comitê de revisão de incidentes, que passou a
conduzir investigação de acidentes mais aprofundada e bem documentada. Um
incidente ocorreu em 1983, três em 1986, um em 1987, dois em 1990 e um em
1991. Os registros foram insuficientes para determinar se houve erro do Prático
em algum desses incidentes.
Quando perguntado sobre os 13 incidentes nos registros do Prático do Cosco

Busan, o diretor executivo da comissão de praticagem disse que nos registros
de um Prático com 26 anos de experiência ele esperaria ver “alguns mas não
muitos” incidentes. O diretor executivo caracterizou o numero de incidentes do
Prático como “acima da média, mas não muito”. Ele também indicou que os
registros anteriores a 1993, por não haver um sistema de investigação
sofisticado como agora, são insuficientes para comparar o desempenho do
Prático à época com seu desempenho atual.
8 - ANÁLISE DO ACIDENTE PELO NTSB
8.1 - O ACIDENTE
O Cosco Busan estava programado para partir do berço 56, no Porto de

Oakland as 0700hrs no dia 07 de Novembro de 2007. Cerca de 0620hrs o
Prático da Associação de Praticos da Barra de San Francisco, que estava
designado para conduzir o navio do berço até a barra, embarcou e dentro de
alguns minutos foi recebido pelo Comandante. Havia nevoeiro denso no
momento, e o Comandante imediatamente perguntou se o navio poderia
manobrar naquelas condições. O Prático respondeu que eles iriam conversar a
respeito e ver como a visibilidade se comportava.
O Prático passou ao Comandante um ‘pilot card’ da Associação de Práticos da

Barra de San Francisco e recebeu uma cópia da ‘pilot card’ do navio. Ele
passou então a trabalhar com membros da equipe de passadiço para ajustar os
radares em relação à escala de alcance e aquisição de alvos. Como o Pratico
21
declarou ser sua prática habitual, ele ajustou o VRM para 0,33mn como
referencia de aproximação à Ponte Bay Bridge. Ele disse que manobrando o
navio para manter o anel do VRM na ponta da ilha Yerba Buena iria trazer o
navio para o centro do vão da ponte.
Cerca de 0650hrs, após testar a capacidade dos radares para detectar navios
no porto, o Prático disse ao Comandante que eles iriam esperar até um
rebocador com barcaça liberasse o canal. Cerca de um minuto depois ele disse
ao Comandante para se preparar para desdobrar a amarração assim que as
outras embarcações liberassem o canal. O Prático então chamou o VTS e
informou ao operador dos seus planos de partir assim que a barcaça tivesse
passado e ele tivesse terminado de preencher alguns papéis.
Cerca de 0721hrs, o Prático disse ao Comandante que ele poderia desdobrar a

amarração se desejasse, e o Comandante concordou. O navio desatracou do
berço 56 cerca de 0800hrs com auxilio do rebocador trator ‘Revolution’
puxando com um cabo pela alheta de bombordo e o navio usando seu bow
thruster. Após desatracar, o Prático, como havia planejado, mudou o rebocador
para a popa a fim de acompanhar o Cosco Busan com cabo brando “apenas
por segurança” até que o navio tivesse passado o canal de entrada e o canal
da barra.
Exceto pelo nevoeiro presente na hora da partida, o transito desde o berço até
a entrada do canal da barra, cerca de 1,5mn, foi tranquilo. O caminho saindo
do canal de entrada era essencialmente seguindo o meio do canal, plotado a
286º verdadeiros. Cerca de 0820hrs, com o navio navegando a 280º, o Prático
ordenou máquina “meia força adiante”. A velocidade e rumo naquele momento
eram apropriados para compensar a corrente de maré enchente de cerca de 1
nó, que o Pratico antecipou e que iria afetar o navio após este deixar o canal de
entrada.
De acordo com a transcrição da gravação do VDR, cerca de 0822hrs, o Prático

perguntou ao Comandnate sobre os “triângulos vermelhos” – como ele se
referiu a eles – no ECS do navio. Apesar de o Prático ter dito mais tarde que
ele nunca vira tais símbolos, os triângulos vermelhos eram representação
padrão das bóias de navegação em ambos os lados do pilar Delta da Ponte
Bay Bridge. Quando perguntado sobre o significado dos triângulos vermelhos,
o Comandante disse “isto está na ponte”. Essa foi a primeira conversação que
o VDR gravou tendo como assunto os triângulos vermelhos.
22
Figura 8 – Simbolos usados pela Organização Hidrográfica Internacional (IHO) para
representar bóias cônicas em cartas de papel (esq.) e o símbolo simplificado usado em cartas
eletrônicas IHO S-57.
Figura 9 – Carta Eletronica do Cosco Busan
23
24
Por esse momento, era esperado que o Prático dispensasse o rebocador
Revolution. O navio passou com sucesso pelo canal de entrada e pelo canal da
barra, tornando então desnecessária a assistência do rebocador. O Prático
também estava ciente que o rebocador tinha outra manobra marcada para as
0830hrs. Mas o Prático não dispensou o rebocador naquele momento e em
entrevista pós-acidente confirmou que havia esquecido do rebocador durante a
singradura. O rebocador foi finalmente dispensado quando o Cosco Busan
chegou ao ancoradouro, logo após a colisão.
Cerca de 0823hrs, o Prático iniciou guinada a bombordo, para SW, ordenando

leme 10º a bombordo. Essa ordem era apropriada pois o navio necessitava
guinar levemente para S e W a fim de se posicionar para sua próxima guinada,
à boreste, que o levaria através do vão Delta-Echo da ponte. Mas, baseado na
imagem da tela de radar, o anel VRM, que o Prático disse haver usado para
ajudar a manter a posição do navio em relação à ponte, estava muito para o
norte, e os 10º de leme à bombordo não bastariam para guiná-lo
suficientemente a fim de posicioná-lo para a próxima guinada.
O Prático disse que quando o navio guinava, a imagem da tela do radar ficou
“distorcida” de forma que ele não conseguia identificar os pilares da ponte. O
Prático também disse que ele não viu na tela do radar o sinal do RACON no
centro do vão Delta-Echo. A investigação posterior ao acidente determinou que
o sinal RACON estava funcionando e era adequadamente visível no radar. O
Prático disse que decidiu que os radares não eram confiáveis. Em vez deles,
ele iria usar a carta eletrônica e “aproaria os triângulos vermelhos” que ele e o
Comandante haviam discutido anteriormente.
Figura 13 – Apresentação do radar do Cosco Busan as 0822hrs

25
Figura 14 – Apresentação do radar do Cosco Busan as 0827hrs
Cerca de 0825hrs, o Prático ordenou “leme a meio” enquanto o navio guinava a

bombordo, e ordenou ao timoneiro para marcar 245º. Menos de um minuto
depois, o Prático ordenou leme 10º a boreste, seguido de 20º a boreste. Ele
ordenou máquina “toda força adiante”. Naquele ponto, todo o bordo de boreste
do navio esteve exposto à corrente de enchente, que poderia abater o navio
para o sul com mais força do que o Prático esperava, especialmente
considerando que suas referencias visuais normais estavam obscurecidas pelo
nevoeiro.
Cerca de 0827hrs, o operador do VTS que estava monitorando o tráfego no

Setor Central da Baía notou na sua tela que o Cosco Busan havia ido mais ao
sul do que seria esperado e que o navio aparecia fora de posição para transitar
pelo vão Delta-Echo. O operador chamou o Prático pelo VHF e o informou que
a tela do VTS mostrava o navio no aproamento de 235º. Durante esta
transmissão, mas antes de ser informado de seu aproamento aparente, o
Pratico ordenou que o leme fosse aliviado para 10º. O operador perguntou ao
Pratico se ele ainda pretendia usar o vão Delta-Echo. O Pratico confirmou esta
intenção, mas posteriormente declarou ter sido confundido pela chamada do
VTS. Ele havia dado ordens de leme que levavam o navio a guinar à boreste
para o aproamento de 280º (de acordo com o VDR, o aproamento do navio
naquele momento era na realidade 262º), e ele não conseguia entender como
o VTS relatava seu aproamento como sendo 235º. Na verdade, o VTS estava
relatando o rumo do navio sobre o fundo e não seu aproamento. Enquanto
falava no VHF com o VTS, o Prático novamente ordenou leme 20º a boreste.
Após confirmar com um membro da tripulação, possivelmente o Comandante,
26
que os triângulos vermelhos indicavam o “centro da ponte”, ele então ordenou
leme todo a boreste.
No próximo 1,5 minuto, o Prático ordenou leme a meio, boreste 20º e todo a
boreste. Quando o pilar Delta se tornou visível em meio ao nevoeiro, o Prático
ordenou leme a meio, então leme todo à bombordo. Esta ordem foi
possivelmente dada numa tentativa de evitar a colisão ou reduzir a sua
gravidade afastando a popa do navio do pilar. Após o navio haver colidido com
o sistema de defensas do pilar da ponte, o Prático imediatamente chamou o
VTS pelo VHF e informou da colisão e de sua intenção de prosseguir para o
ancoradouro 7.
Enquanto o navio estava a caminho do ancoradouro, o VDR gravou uma

discussão entre o Prático e o Comandante sobre os triângulos vermelhos. Fica
claro por essa conversação que o Prático acreditou que os triângulos
vermelhos marcavam o centro do vão Delta-Echo, enquanto na realidade eles
marcavam as bóias posicionadas em ambos os lados do pilar Delta.
8.2 - EXCLUSÕES
Alguns dias após o acidente, investigadores do NTSB foram a bordo do Cosco

Busan no ancoradouro e examinaram e testaram as máquinas do leme, o
telégrafo de máquina e equipamentos associados. Todos foram considerados
em condições satisfatórias e uma revisão dos diários e registros não mostrou
nenhuma indicação de prévio defeito que pudesse haver afetado o Cosco
Busan no dia da colisão. Investigadores do NTSB solicitaram um teste dos
sistemas de radar por um engenheiro da Sperry Marine, que constatou que os
radares operavam normalmente dentro das especificações no momento do
teste. Em conjunção com o teste dos radares, também foi testado o VMS,
inclusive o sistema de carta eletrônica. Tudo foi considerado dentro dos
padrões normais e totalmente operacionais.
27
Figura 15 – O passadiço do Cosco Busan
De acordo com as gravações de dados e áudio do VDR, todas as ordens de

governo e maquinas dadas pelo Prático a membros da equipe de passadiço
foram respondidas e cumpridas corretamente. Dados do VDR também
mostraram que o Prático aguardou a passagem de todo o tráfego de barcaças
e rebocadores antes de iniciar a manobra e que o Cosco Busan não encontrou
outro tráfego durante o tempo que durou a manobra, da desatracação até a
colisão.
O vento estava calmo, como é comum em condições de nevoeiro denso.

Quando o navio deixou o porto, estava navegando contra cerca de 1 nó de
corrente de enchente.
Durante toda a singradura o mestre do navio estava mantendo vigilância na

proa. Ele se comunicava com o passadiço através de radio portátil e estava
disponível em caso de necessidade de uso das ancoras. O primeiro alerta
gravado pelo VDR sobre a aproximação do pilar Delta foi dado pelo mestre.
O Prático designado ao Cosco Busan era um dos mais experientes da

Associação de Práticos da Barra de San Francisco. Durante seus 26 anos de
serviço ele fez milhares de singraduras bem sucedidas, conduzindo uma
variedade de navios em uma variedade de condições climáticas e de mar na
Baía de San Francisco. Ele completou com sucesso todos os treinamentos
requeridos aos Práticos da Barra de San Francisco.
28
O VTS San Francisco estava equipado com o Coast Guard Vessel Traffic
System (CGVTS) e ainda parcialmente com o sistema mais recente Lockheed
Martin Marine Traffic Management (MTM-200). Juntos, esses sistemas
integram uma variedade de sensores para mostrar uma imagem do tráfego que
poderia ser usada pelos operadores do VTS para avaliar situações e tomar
decisões. A configuração dos sistemas estava de acordo com todas as
orientações internacionais. A Coast Guard conduziu avaliações operacionais do
VTS antes do incidente, em 09 de Novembro de 2006 e após, em 29 de
Fevereiro de 2008 e concluiu que o VTS era funcional, apropriadamente
equipado e bem operado, sem discrepâncias limitantes.
O NTSB concluiu daí que os seguintes fatores não foram causa nem
contribuíram com o acidente: Corrente e vento; os sistemas de propulsão e
governo do navio; os sistemas de navegação do passadiço; resposta da equipe
de passadiço às ordens; tráfego de outras embarcações; auxílios à navegação,
incluindo o RACON no centro do vão Delta-Echo; manutenção de vigilância
apropriada; treinamento e experiência do Prático; equipamento e capacidade
operacional do VTS.
8.3 - RESPONSABILIDADES DO COMANDANTE E DO PRÁTICO
O comandante de um navio carrega responsabilidade primária pela condução

segura da embarcação. A presença de um Prático, mesmo que obrigatória, não
isenta o Comandante de responsabilidade por supervisionar a navegação
segura de seu navio entrando ou saindo do porto. É regra marítima aceita que
o Prático está a bordo para prover assistência, um serviço para o Comandante
do navio e não está lá para assumir o comando da embarcação. Mesmo assim,
um Prático carrega responsabilidade significante pela condução segura da
embarcação para a qual está provendo assistência.
O prático está a bordo do navio para prover conhecimento local do porto,

familiaridade com as marés e correntes locais, entendimento dos
procedimentos locais e conhecimento profundo da topografia da costa e do
fundo do porto e canais de acesso.
O Prático usualmente opera através de instruções de manobra (como

aproamento, ordens de ângulo de leme e maquina) para a tripulação sob a
supervisão do Comandante ou oficial encarregado da navegação, ou ambos.
O Comandante é responsável por assegurar que as instruções e operações do

Pratico resultem em transito seguro da embarcação através de canais e saindo
ou entrando em berços de atracação. O comandante tem que estar preparado
para agir caso o Pratico, ou outro membro da tripulação, coloque em perigo o
29
navio ou crie riscos para outras embarcações ou propriedades ao longo da rota
pretendida.
As responsabilidades do Comandante no porto iniciam antes do navio entrar ou

sair do porto. Especificamente, do Comandante é esperado que esteja
familiarizado com os controles e equipamentos a bordo da embarcação.
Particularmente, na era moderna marcada por um incremento de equipamentos
eletrônicos sofisticados de navegação, o Comandante deve procurar aprender
os aspectos operacionais críticos do equipamento de modo que possa (1)
navegar em circunstancias quando não há Prático a bordo, (2)efetivamente
assistir ao Prático que talvez não esteja familiarizado com o equipamento a
bordo da embarcação, (3)supervisionar apropriadamente o desempenho do
Prático para assegurar um transito seguro, e (4)assumir imediatamente o
controle da navegação caso perca a confiança no Pratico ou este fique
incapacitado. A não ser que um Comandante saiba o que está acontecendo o
tempo todo, ele “... está numa posição fraca para questionar o Prático sobre o
progresso do navio e sua situação a qualquer momento...”.
O NTSB considerou se, e em que nível, o Comandante e o Prático do Cosco

Busan cumpriram com suas respectivas responsabilidades no dia da colisão.
Essas avaliações são discutidas na próxima seção.
8.4 - DESEMPENHO DO PRÁTICO DA BARRA DE SAN FRANCISCO
No dia do acidente, o Prático estava tendo dificuldades em interpretar, pelo

menos em parte, os dados apresentados pelo radar e ECS. Por exemplo, ele
teve alguns problemas para conseguir ajustar os radares à seu gosto, logo
após embarcar no navio. As evidencias mostraram, posteriormente, que as
regulagens do radar podem ter sido inapropriadas para os ajuste que estavam
sendo feitos. Embora essas regulagens incorretas nunca fossem corrigidas, o
Prático conseguiu, eventualmente, capturar alvos AIS na tela, isso durante o
tempo que o navio ainda estava atracado, e o Prático conseguia focalizar toda
sua atenção na tarefa.
O movimento do navio saindo do canal de entrada em direção ao canal da

barra não foi particularmente desafiador, com o navio mantendo seu
aproamento. No canal, as luzes ao longo do cais, mesmo com nevoeiro,
deviam estar vagamente visíveis e podem ter servido para orientar o Prático.
Em sua entrevista pós acidente, o Prático disse que lembrava ter visto duas
bóias luminosas passarem por bombordo quando ele saia pelo canal de
entrada. Mas ele disse que a visibilidade então diminuiu e ele não viu a bóia nr.
01, marcando o limite Norte do canal da barra.
30
Naquele ponto, os auxílios à navegação eram escassos e a visibilidade estava
restrita por nevoeiro pesado. Por isso, o Pratico teve que usar exclusivamente
auxílios eletrônicos à navegação ao mesmo tempo que tinha de devotar
atenção à manobra física do navio. Seu desempenho sugere que ele não tinha
capacidade de fazer as duas coisas. Se ele tivesse interpretado corretamente
as imagens do radar antes de fazer a primeira guinada à bombordo, ele haveria
notado, pelo anel do VRM, que ele estava prosseguindo mais ao norte antes de
fazer a guinada que era sua prática usual.
Durante esta parte da singradura, o Pratico perguntou ao Comandante sobre

os triângulos vermelhos na carta eletrônica. Embora a carta eletrônica utilizada
no Cosco Busan no dia do acidente não fosse uma carta certificada para
ECDIS, era uma carta padrão, largamente utilizada, com representação de
bóias que eram as mesmas das cartas ECDIS S-57, com as quais o Prático
deveria estar familiarizado. Dado o limitado numero de símbolos padrão usados
para representar bóias em cartas náuticas, e considerando a experiência do
Prático, o NTSB não considera crível que ele nunca tenha visto esses símbolos
em particular.
Além disso, a carta representava uma área com a qual o Prático era
intimamente familiarizado. As apresentações mais importantes na carta,
principalmente a Ilha Yerba Buena e a Ponte Bay Bridge seriam reconhecíveis
até para o mais inexperiente dos marítimos. O Prático sabia que bóias
vermelhas/verdes estavam posicionadas em ambos os lados do pilar Delta da
ponte e, somente pela localização ele deveria imediatamente reconhece-las na
carta, mesmo que estivessem representadas por símbolos não padronizados.
O Comandante, que estava fazendo sua primeira viagem para a área da Baía
de San Francisco, reconheceu a ponte na carta e entendeu o significado dos
triângulos vermelhos, mesmo não sabendo da sua presença física por sua
própria experiência. A transcrição do VDR mostra que quando perguntado da
primeira vez sobre os triângulos vermelhos, o Comandante respondeu que eles
estavam “na ponte”. Isso estava distante de uma resposta precisa e, com base
em eventos subsequentes, o Prático aparentemente interpretou isso como
“centro da ponte” ou, mais significativamente, “centro do vão”.
Em entrevista pós-acidente, o Prático disse que antes de partir ele perguntou

ao Comandante sobre o significado dos triângulos vermelhos e lhe foi dito que
eles marcavam o centro do vão Delta-Echo.. Apesar de que essa conversação
deveria ter sido mantida próximo à carta eletrônica, onde outras interações
Prático-Tripulação foram gravadas pelo VDR, ela não foi gravada, levando o
NTSB a concluir que tal conversação não ocorreu como o Prático a descreveu.
Se tivesse acontecido, ainda assim levantaria a questão de por que um Prático
experiente estava pedindo ajuda ao Comandante para interpretar uma carta
náutica padronizada da área em que o Prático trabalhava. O fato de que o
Pratico aparentou estar confundido por uma ferramenta comum de seu negócio
31
indica que sua habilidade para interpretar dados visuais enquanto atuava num
ambiente dinâmico estava comprometida.
Esse desempenho cognitivo degradado do Pratico estava evidente também

com relação aos radares do navio. Ele disse que quando começou a guinar o
Cosco Busan em direção a SW, a imagem do radar ficou “distorcida” e ele não
conseguia distinguir os pilares da ponte nem as bóias ao sul do vão (os
triângulos vermelhos da carta). Ele também disse que não viu o sinal morse do
RACON marcando o centro do vão Delta-Echo. Mas a revisão pós-acidente
das imagens dos radares mostraram que o RACON estava certamente
funcionando e marcando o centro do vão. Provavelmente, devido ao retorno
radar mais forte da estrutura da ponte, a sua parte superior apareceu mais
larga na tela enquanto o navio guinava, mas sua posição na tela em relação a
Ilha Yerba Buena ou ao Cosco Busan, mudou unicamente em reflexo ao
movimento do navio.
Se o Prático esteve usando o radar antes deste momento, nada ocorreu que o
houvesse impossibilitado de continuar a usá-lo. O fato que ele não conseguia
faze-lo sugere que sua habilidade para interpretar esta informação,
especialmente quando sua atenção estava dividida, não era a que
normalmente seria esperada.
O Prático disse em sua entrevista pós-acidente que ele ficou preocupado com
a confiabilidade do radar e decidiu usar a carta eletrônica. Uma explicação
mais provável é que sua habilidade para efetivamente entender e aplicar a
informação complexa que o radar mostrava estava reduzida, e em vez disso,
ele optou por usar uma apresentação relativamente mais simples, na carta
eletrônica, onde a ponte e os triângulos vermelhos apareciam claramente, e o
Pratico decidiu aproar os triângulos vermelhos que ele incorretamente
acreditou que indicavam o vão da ponte. Isso, é claro, o levaria diretamente
não ao centro do vão da ponte, mas ao pilar Delta.
O Prático estava ajustando seu rumo para os triângulos vermelhos quando,

cerca de 3 minutos antes da colisão, o VTS o chamou, perguntando sobre suas
intenções. O prático estava confuso porque acreditava estar em rumo para o
centro do vão. Ele não conseguia conciliar o rumo relatado pelo VTS com onde
ele acreditava estar em relação ao vão da ponte. Uma manifestação da
confusão do Prático foi a série de ordens de leme que ele deu nos próximo 1,5
minuto. Sem referencias visuais e com a informação do VTS conflitando com
sua percepção de sua posição, ele estava claramente inseguro da posição do
navio. Ele até esqueceu de dispensar o rebocador Revolution.
Nenhuma das desorientações exibidas pelo Prático no dia da colisão seriam

esperadas de qualquer Prático com efetivas funcionalidades cognitivas e
perceptivas. O NTSB concluiu que o Prático do Cosco Busan, no momento da
32
colisão, estava com reduzidas funções cognitivas que afetaram sua habilidade
de interpretação de dados e degradaram sua habilidade para conduzir o navio
com segurança nas condições reinantes, como evidenciado pelo numero de
erros de navegação que ele cometeu.
O NTSB nota que embora seu desempenho cognitivo degradado foi

manifestado por sua inabilidade em interpretar corretamente informações
graficamente apresentadas, ele não exibiu similar degradação em níveis mais
baixos de desempenho, associado com tarefas longamente praticadas. Por
exemplo, enquanto a percepção do Pratico do rumo que ele deveria manter
para passar com segurança pela ponte estava claramente errada, ele
desempenhou adequadamente ao manobrar o navio, em termos de ordens de
leme necessárias para governar naquele rumo. Por exemplo, uma vez que ele
decidiu governar em direção aos triângulos vermelhos, ele deu comandos
apropriados a esse fim. E, após tomar ciência que o navio estava em risco de
colidir com o pilar da ponte, ele imediata e corretamente ordenou leme todo à
bombordo para afastar a popa do pilar, evitando mais danos. Em condições de
visibilidade menos severas que aquelas do dia da colisão, quando a ponte
estivesse visível, o Prático provavelmente concluiria a manobra com
segurança, apesar de sua reduzida função cognitiva. O NTSB concluiu que a
ordem de todo leme a bombordo no momento da colisão foi apropriada e
possivelmente limitou os danos ao navio e à ponte.
8.5 - INFLUENCIAS POTENCIAIS AO DESEMPENHO DO PRÁTICO
O NTSB considerou fatores que podem ter contribuído para o desempenho

cognitivo reduzido do Prático, como relatado a seguir.
8.5.1 - FADIGA
O NTSB examinou a escala de rodízio do Prático e seu histórico de uso do

equipamento CPAP para tratamento de apnéia do sono obstrutiva, a fim de
determinar se seu desempenho no momento do acidente pode ter sido
degradado por fadiga ou privação de sono.
A Associação de Práticos da Barra de San Francisco emprega uma escala de 1

semana de serviço por 1 semana de folga. Durante sua semana de serviço, os
Práticos trabalham a qualquer hora do dia ou noite, independente da hora que
trabalharam no dia anterior. O Prático do acidente teve uma escala com
horários de inicio de trabalho bem regulares nos 3 dias antes do acidente:
0330hrs no dia 5/11, 0630hrs no dia 6/11 e 0500hrs no dia 7/11, o dia do
acidente. Contudo, no dia 31/10 iniciou o trabalho as 2100hrs; no dia 02/11 foi
0300hrs e em 03/11 foi 1600hrs. Uma escala que alterna trabalho diurno com
trabalho noturno na mesma semana é prejudicial ao desempenho por ser difícil
33
de compensar a privação de sono que resulta de trabalhar em horários que se
está normalmente dormindo.
Embora o Prático tenha trabalhado pela manhã cedo em 3 dias antes do

acidente, a regularidade de sua escala teria compensando, em parte, a ruptura
do ritmo circadiano no dia em que trabalhou no inicio da noite (31/10) e no dia
em que trabalhou no meio da tarde (03/11), supondo que ele tenha obtido
descanso suficiente nas noites em que trabalhou pela manhã. Dados gravados
pelo equipamento CPAP indicam que em 04/11 ele usou o equipamento por
4h6min. Em 05/11 ele usou o CPAP por 6h13min e na noite antes do acidente
ele o usou por 6h10min. O próprio Prático esimou que teve cerca de 7h de
sono na noite anterior ao acidente, estimativa consistente com o tempo de uso
do CPAP. É possível que ele tenha dormido após desativar o CPAP ou que
estivesse acordado enquanto o usava. Contudo, o fato de haver usado o
equipamento por mais de 6h em cada uma das 2 noites anteriores ao acidente,
enquanto manteve um escala regular nos 3 dias anteriores ao acidente, poderia
demonstrar que não houve déficit de sono suficiente para causar substancial
redução do desempenho cognitivo. Por outro lado, o histórico de prescrição de
medicamentos indica que ele regularmente usava modafinil, medicamento
prescrito para conter os efeitos incapacitantes da privação do sono.
Resumindo, evidencias em relação à fadiga do Prático, ou ausência desta são

ambíguas. Sua escala de trabalho foi relativamente consistente nas 48 horas
antes do acidente, mas não na semana anterior. Ele usou o CPAP por apenas
4h6min 3 noites antes do acidente, mas usou-o por mais de 6h em cada uma
das 2 noites subsequentes. As evidencias foram insuficientes para indicar se
ele havia dormido o suficiente naquelas noites, para compensar a falta de sono
das noites anteriores. Ele também faz uso regular de um medicamento que
pode compensar, ao menos parcialmente, os efeitos incapacitantes da fadiga.
O NTSB concluiu que embora o Prático tenha sido diagnosticado com apnéia
do sono, ele estava sendo tratado para esta condição e não há evidencia que
estivesse privado do sono no momento do acidente.
8.5.2 - CONDIÇÕES MÉDICAS
O Prático relatou haver sofrido de uma variedade de condições médicas

durante sua carreira e estava se submetendo a tratamento para diversas
condições ao tempo do acidente. As condições relatadas incluem um longo
histórico de cálculos renais, doença do pâncreas, dificuldades digestivas, dores
de cabeça, depressão, dor abdominal e dor lombar. Ele foi diagnosticado com
apnéia do sono obstrutiva em 2005 e usava um equipamento CPAP para tratar
a disfunção. Passou por tratamento para alcoolismo em 1999, com
documentação de presença em reuniões do AA subsequentes.
34
Qualquer uma dessas condições poderia ter resultado em distração ou
incapacitação, mas, exceto pela apnéia do sono (que podia causar fadiga) ou
uso de álcool, possivelmente nenhuma delas resultaria no tipo de dificuldades
perceptivas que o Prático demonstrou no dia do acidente.
8.5.3 - MEDICAÇÃO E EFEITOS COLATERAIS
O Prático tem histórico de prescrições de múltiplos medicamentos para tratar

suas várias condições. O Prático obteve prescrições regulares, quase
exclusivamente de um único médico, familiarizado com a profissão, de pelo
menos 6 medicamentos com potencial para degradação do desempenho
cognitivo. O Prático recebeu prescrições para cada um dos medicamentos e
não foi encontrada evidencia que ele não tenha seguido as instruções do
médico em relação a cada medicamento. Muitos desses medicamentos podem
interferir com o metabolismo de outros medicamentos tomados em
combinação, interagindo adversamente. Embora não tenham sido feitos
estudos com todos os medicamentos usados pelo Prático, é provável que seu
uso conjunto pudesse permitir que pelo menos algumas das substancias
acumulassem no organismo ao decorrer do tempo ou exacerbassem os
potenciais efeitos colaterais e potencialmente aumentassem ou prolongassem
qualquer decréscimo de desempenho resultante de seu uso.
O uso diário de múltiplos medicamentos que degradam o desempenho

cognitivo supõe que o Prático estivesse sofrendo alguma degradação no
desempenho, pelo uso combinado desses medicamentos, mesmo que ele
tenha criado uma significativa tolerância aos seus efeitos. O Prático
possivelmente não estava consciente de tal degradação, que somente seria
aparente quando se apresentassem estímulos e situações complexas. Embora
exista a possibilidade que ele tenha descontinuado o uso dos medicamentos
enquanto estava em serviço, os seus prontuários não mostram nenhuma
indicação que ele tenha sido instruído para tal, ou que ele tenha feito isso antes
do acidente. Se o tivesse feito, provavelmente haveria sintomas da falta da
medicação (incluindo náusea, diarreia, sudorese profusa, depressão,
ansiedade e dor difusa pelo corpo, entre outros) que degradariam mais o seu
desempenho que os efeitos resultantes dos medicamentos em si.
Dado o histórico médico do Prático, o NTSB concluiu que ele estava

possivelmente tomando diversos medicamentos, cujos tipos e dosagens
causariam degradação do desempenho cognitivo. Esses efeitos estavam
presentes enquanto o Prático executava suas funções, inclusive no dia do
acidente. A degradação do desempenho cognitivo não era tal que tivesse sido
evidente a outras pessoas, nem necessariamente levou a degradado
desempenho profissional. Mas, qualquer que fosse seu nível de degradação, a
35
probabilidade de que esse decréscimo levasse a erros cresceu em presença de
fatores complicadores externos. Por exemplo, a baixa visibilidade limitou as
referencias externas disponíveis, tornando mais provável que ele cometesse
erros. Em um dia com boa visibilidade e condições favoráveis de mar, a
medicação provavelmente não iria afetar sua habilidade de conduzir com
segurança a embarcação, porque estariam disponíveis muitas referencias
adicionais que necessitariam de menor esforço cognitivo para serem
compreendidas.
8.6 - DESEMPENHO DO COMANDANTE DO COSCO BUSAN
De acordo com anotações no formulário, as 0630hrs o 3º Oficial completou o

‘Bridge Checklist 4 – Master/Pilot Exchange’, que indicava que o Prático havia
recebido o ‘Pilot Card’ e ele e o Comandante iniciaram um MPX, tendo
discutido o plano de singradura proposto, condições meteorológicas,
procedimentos de desatracação e uso de rebocador. O formulário também
indicava que o progresso da navegação e a execução de ordens seriam
monitorados pelo Comandante e pelo Oficial de Serviço. O 3º Oficial e o
Comandante assinaram este checklist.
Contudo, as anotações no formulário em relação a um MPX formal não foram

confirmadas pelas gravações do VDR. Imediatamente após o embarque do
Prático, o Comandante perguntou se o navio poderia sair e o Prático replicou
que eles iriam “conversar a respeito”. A gravação de áudio do VDR não
documentou a troca de ‘Pilot Cards’( a do prático e a do navio). Durante
entrevistas, o Prático disse aos investigadores que “eu lhe entreguei (ao
Comandante) o documento e ele o pegou. Eu penso que ele o leu, mas não
recordo de ele o ter discutido com os oficiais ou com o timoneiro...Eu o
entreguei e esperava que ele o lesse. Nele está escrito que se você tem
alguma dúvida, pergunte”. O Prático disse que o Comandante nada perguntou.
Mesmo se a rápida troca de ‘Pilot Cards’ tenha ocorrido exatamente como
descrito pelo Prático, este MPX teria falhado em satisfazer diversos
componentes esperados em um MPX bem conduzido entre Prático e
Comandante. Em tempo algum a transcrição do VDR mostra evidencias de que
um encontro mais formal entre Prático, Comandante e o resto da equipe de
passadiço tenha acontecido, em relação à visibilidade, desatracação ou
detalhes da singradura proposta.
O Prático falou ao Comandante sobre seu plano de mudar a posição do

rebocador para a popa antes do canal de entrada, mas isso foi parte de uma
conversação na asa do passadiço que não estava especificamente relacionada
ao planejamento da singradura. Nenhuma discussão foi documentada sobre os
desafios associados com a visibilidade severamente limitada ou as orientações
36
que o Comandante estaria seguindo em relação ao SMS (Safety Management
System) da empresa operadora do navio.
O Prático não informou ao Comandante, e este não perguntou, sobre a

manobra durante a desatracação, sua derrota planejada, suas mudanças de
aproamento previstas, preocupações sobre quaisquer obstáculos ou perigos,
ou a velocidade prevista durante a singradura. Eles não discutiram os
equipamentos eletrônicos de navegação, quaisquer defeitos conhecidos ou
como usar a equipe de passadiço durante a singradura de saída. Mais, o
Prático não informou ao comandante sobre seu plano de dispensar o rebocador
uma vez que o navio tivesse passado o canal da barra. O Comandante
acreditava que o Prático havia desencorajado a discussão sobre seu plano de
navegação e por isso por não haver realizado um MPX extensivo, ele não sabia
qual a intenção do Prático.
Em vez de conversar com o Comandante sobre a visibilidade, como ele indicou

que iria, o Prático, as 0650hrs, disse ao Comandante que uma barcaça e
rebocador estavam trafegando no canal de entrada e sugeriu que a visibilidade
estava melhorando porque “você pode ver o outro lado agora e não há mais
trafego – isso parece bom”. O Pratico disse ao Comandante que eles poderiam
partir assim que a barcaça passasse, ao que o Comandante respondeu: “sim,
sim, sim”.
Cerca de 1 minuto depois, o Prático disse ao Comandante que ele poderia

desdobrar a amarração, assim que o rebocador passasse. Isso dá indicação
clara que o Prático pretendia prosseguir nas condições existentes e estava
esperando somente pela passagem do outro tráfego. Se o Comandante ou a
equipe de passadiço tivessem qualquer reserva sobre a desatracação naquelas
condições, essa era a hora para expressa-la, mas ninguém o fez. A transcrição
do VDR mostra um dos tripulantes comentando que “para navios americanos
sob essas condições, eles não estariam se movimentando”, claramente
indicando que pelo menos um dos membros da equipe de passadiço estava
preocupado com o nevoeiro.
Dada a visibilidade mínima prevalecente naquele momento, o Comandante

deveria, pelo menos, ter questionado melhor o Prático sobre a decisão de
desatracar. Como Comandante do navio ele era, em ultima análise,
responsável por ele e por sua segurança e a visibilidade limitada naquele
momento deveria ter sido motivo suficiente para levantar questões sobre a
segurança da singradura naquelas condições. A visibilidade era tão ruim que
mal se conseguia distinguir a proa do navio a partir do passadiço. Um
Comandante prudente haveria de ter questionado o Prático de forma
contundente sobre se seria aconselhável prosseguir naquelas condições. Uma
vez que o Comandante concordou com o inicio da manobra, deveria ter
inquirido o Prático sobre as ações que ele pretendia tomar para garantir uma
37
singradura segura. O Comandante não fez nada disso e o Prático não ajudou
por não prover nenhuma informação voluntariamente.
O Comandante disse aos investigadores que ele acreditava ter pouca influencia
na decisão de partir em condições de visibilidade restrita. Suas experiências
anteriores o levaram a assumir que autoridades controladoras iriam fechar o
porto nas condições existentes naquele momento. A ausência de tal
fechamento levou-o a concluir, erroneamente, que as operações de navios
foram aprovadas pelas autoridades – no caso a Coast Guard. Aparentemente
ele não estava ciente do fato de que, a não ser que o porto esteja fechado, é o
Comandante do navio e não a autoridade portuária que, em última análise,
decide se o navio pode prosseguir. Além disso, o Comandante transferiu a
decisão ao Prático, sem questioná-lo sobre a sensatez de prosseguir ou sobre
o seu plano de navegação. Por uma série de razões, incluindo suas
experiências em outros portos, que influenciaram sua tomada de decisões, o
Comandante não exerceu sua autoridade na decisão de prosseguir com a
manobra nas condições existentes.
O Comandante interpretou do comportamento do Prático que este não estava

particularmente comunicativo com ele, inclusive desencorajando a
comunicação em relação ao seu plano de navegação. Embora o Prático talvez
não tivesse a intenção de passar tal percepção, o Comandante acreditou que o
Prático, ao mostrar uma ‘cold face’, como ele disse aos investigadores,
desencorajou a discussão sobre condições críticas à navegação.
Adicionalmente, embora o Comandante possa ter interpretado incorretamente a
atitude do Prático e devesse ter exercido sua autoridade e requerer, de
maneira firme, informações sobre o plano de navegação do Prático, o histórico
deste com relação ao antagonismo relativamente a pessoas em posição de
autoridade, torna compreensível a interpretação do Comandante em relação à
atitude do Prático. No acidente envolvendo o USS Tarawa, o Prático foi
acusado de xingar oficiais da U.S. Navy e, posteriormente, o médico que
realizou a avaliação médica do Prático, em janeiro de 2007, descreveu a
avaliação como ‘antagônica (adversarial)’ e declarou que em décadas de
prática médica nunca havia presenciado um comportamento como o exibido
pelo Prático durante o exame.
Diante disso, o NTSB concluiu que o Prático e o Comandante do Cosco Busan

falharam em realizar o MPX antes do navio desatracar e também falharam em
estabelecer e manter comunicação efetiva durante a singradura do acidente,
resultando que eles não conseguiram efetivamente desempenhar suas
responsabilidades de navegação e comando.
38
8.7 - INFLUENCIAS POTENCIAIS AO DESEMPENHO DO COMANDANTE
8.7.1 - EXPERIENCIA NAVEGANDO NA ÁREA DA BAÍA DE SAN

FRANCISCO
Comandantes estão em comando de suas embarcações durante todo o tempo,

mesmo quando o navio está sob o controle navegacional de um Prático.
Portanto, a despeito de quaisquer diferenças em experiência, treinamento ou
conhecimento, Comandantes tem a responsabilidade e autoridade para tomar
todas as decisões finais em relação à operação de seus navios. Tal estrutura,
claramente delineada e definida é critica para a efetividade de indivíduos em
equipes multi-operadores – isto é, sistemas controlados por mais que um
operador operando em conjunto – seja no Cosco Busan ou em qualquer outro
grande navio.
Neste incidente, todavia, o Comandante e o Prático, embora ostensivamente

superior e subordinado, respectivamente, diferiam consideravelmente em suas
experiências na Baía de San Francisco. Ninguém no passadiço do Cosco
Busan no dia do acidente era melhor habilitado ou treinado em navegar a
embarcação saindo do porto do que o Prático da Barra de San Francisco. O
Prático tinha 26 anos de experiência operando navios exclusivamente nesta
área. Esta disparidade em experiência, provavelmente menos significativa em
condições de boa visibilidade, teve considerável influencia na dinâmica da
equipe de passadiço na visibilidade restrita daquela ocasião. O Comandante,
devido a sua limitada experiência com o navio, sua falta de familiaridade com a
área e sua inabilidade de confirmar visualmente a trajetória do navio, dependeu
mais da expertise do Prático do que em outras condições.
Diferenças de experiência e expertise percebida que contrastam com linhas

ostensivas de autoridade têm dado causa a efeitos adversos na estrutura da
equipe e seu desempenho e tem sido causa coadjuvante em acidentes
marítimos e aéreos. Assim, as diferenças de experiência entre o Comandante e
o Prático, diferenças que foram aumentadas pelas condições de visibilidade
restrita naquele momento, diminuíram a relação nominal superior-subordinado
entre ambos e pode ter influenciado adversamente a supervisão do
Comandante sobre o Prático no dia da colisão.
8.7.2. - DIFERENÇAS CULTURAIS
O NTSB avaliou em que extensão fatores culturais podem ter feito o

Comandante hesitar em questionar a autoridade do Prático em relação à
navegação da embarcação. Pesquisas conduzidas entre trabalhadores na
39
mesma corporação multinacional e então em sistemas de segurança crítica
mostrou que indivíduos reagiram em maneiras diferentes, que poderiam ser
largamente explicadas por sua nacionalidade ou cultura. Pessoas de culturas
asiáticas foram constatadas como mais propensas a submeter-se a pessoas
investidas de autoridade do que as das sociedades ocidentais.
Por exemplo, o Prático envolvido neste acidente demonstrou, no passado, uma

presença agressiva com indivíduos que eram nominalmente superiores a ele,
em autoridade ou educação, como o médico examinador e os oficiais navais do
USS Tarawa. O comportamento agressivo do Prático pode ter deixado o
Comandante ainda mais relutante em desafiá-lo, mesmo em relação à
condução formal do MPX.
Adicionalmente, embora suficientemente competente com a língua inglesa para

sua posição, o Comandante não era um anglófono nativo. Isso teria tornado a
situação mais difícil ainda, ao entrar em discussão com o Prático sobre as
condições da saída.
Devido a diferenças em experiência, linguagem e culturais entre o Prático, o

Comandante e o resto da equipe de passadiço, considerando ainda a atitude
do Prático, as linhas de autoridade no passadiço do Cosco Busan se tornaram
tão turvas que o Comandante submeteu-se ao Prático para todas as decisões
em relação à navegação da embarcação. Embora esses fatores não retirem a
autoridade e responsabilidade do Comandante para impor seu comando
quando a navegação da embarcação se tornou questionável, isso poderia
explicar porque o Comandante não impôs sua autoridade e porque a equipe
de passadiço se mostrou inefetiva em prevenir a colisão. Diante disso, o NTSB
concluiu que as interações entre o Prático e o Comandante no dia da colisão
foram possivelmente influenciadas por uma disparidade de experiência entre o
Prático e o Comandante em navegação na Baía de San Francisco e por
diferenças culturais que fizeram o Comandante relutar em impor sua autoridade
sobre o Prático.
8.8 - DESEMPENHO DO VTS SAN FRANCISCO
Quando, cerca de 0806hrs, o Prático a bordo do Cosco Busan informou ao VTS

que estava a caminho, o operador aceitou a informação e iniciou o processo de
acompanhamento do navio. Esta era uma função de rotina que o operador
havia desempenhado muitas vezes. Envolvia assegurar-se de que os
movimentos do navio eram consistentes com o plano de navegação e projetar
sua posição ao longo da derrota pretendida para prevenir o desenvolvimento
de uma condição insegura ou perigosa. Naquele momento, o operador do VTS
estava atuando em nível de monitoramento, o mais baixo e comum no fluxo de
gerenciamento de tráfego.
40
Quando o Prático decidiu iniciar a manobra ele estava ciente que a visibilidade
ao longo do percurso estava em menos de meia milha náutica, mas decidiu
prosseguir confiando em seu conhecimento local, sua experiência previa e nos
sistemas de navegação do navio. No momento em que notificou o VTS que
estava a caminho, o VTS estava operando sob procedimentos de baixa
visibilidade, e o operador estava ciente que a visibilidade em toda a área da
baía era menor que 1/4 de milha náutica. O operador não questionou a decisão
do Prático de prosseguir com o Cosco Busan em condições tão ruins de
visibilidade, nem exerceu qualquer nível de autoridade controladora.
O procedimento de informes de baixa visibilidade era a ferramenta

predominante usada pelo VTS para reduzir os riscos causados por movimento
de embarcações durante visibilidade restrita. O procedimento era iniciado
quando a visibilidade chegava a 1 milha náutica ou menos e requeria dos
operadores, adicionalmente aos dados que eles normalmente informariam, que
relatassem todos os alvos de radar que pudessem afetar o tráfego dos navios.
Embora a informação adicional sobre contatos radar pudesse ser útil a
navegantes que optassem por operar com nevoeiro ou clima inclemente, o
procedimento de baixa visibilidade deixava a responsabilidade pelo
gerenciamento do risco e pela tomada de decisão para movimentar a
embarcação inteiramente ao Comandante ou Prático. Dada a visibilidade
extremamente reduzida na madrugada do dia do acidente, o VTS tinha a
autoridade para restringir a movimentação de todas as embarcações acima de
uma tonelagem especifica que estivessem seguramente atracadas ou
ancoradas até que a visibilidade melhorasse.
Uma vez a caminho, o Cosco Busan passou pelo canal da barra e guinou a
bombordo para iniciar uma trajetória levemente para SW. O navio permaneceu
nesse rumo por um tempo que excedeu as expectativas do operador do VTS
para a intencionada passagem pelo vão Delta-Echo, levando o navio mais a S
que o esperado. Para o operador, parecia que o navio estava desviando do
plano de navegação. Pelos procedimentos padrão do VTS, o operador
apropriadamente aumentou o nível de controle sobre o Cosco Busan para o
nível seguinte – nível de informação. Neste nível, o VTS provê informações aos
navegantes que podem estar além da possibilidade de aquisição da equipe de
navegação. Neste caso, todavia, a tentativa do operador do VTS de alertar o
Prático para a situação que se desenvolvia, na verdade aumentou a confusão
deste.
Cerca de 3 minutos antes do navio colidir com o pilar Delta, o operador do VTS
chamou o Prático e declarou, incorretamente, “AIS mostra você em 235º de
aproamento”. O sistema do VTS estava configurado para mostrar o rumo do
navio sobre o fundo e não o seu aproamento. O Prático respondeu de forma
confusa, “Hum..., eu estou guinando. Estou governando 280º neste momento”.
De fato, o navio estava em um aproamento de cerca de 262º. O Prático então
41
ordenou ao timoneiro que aumentasse o leme de 10º para 20º a boreste.
Quando o operador do VTS respondeu ao Prático para perguntar se ele ainda
pretendia usar o vão Delta-Echo, ele não informou nada mais ao Prático, em
relação à proximidade com o pilar da ponte ou sobre a posição do navio que
estava mais que 300 metros ao sul da trajetória pretendida. Qualquer uma
dessas informações críticas poderia ter servido para alertar o Prático para o
risco de colisão.
Tendo sido questionado pelo VTS somente para verificar suas intenções de
derrota, o Pratico tentou reassegurar-se que o navio estava na derrota
planejada perguntando novamente ao Comandante: “Este é o centro da ponte,
certo?”, referindo-se à carta eletrônica. Quando o Comandante respondeu,
“sim, sim”, o Prático ordenou ao timoneiro que aumentasse o leme de 20º para
todo o leme a boreste e respondeu ao VTS: “Sim, nós continuamos Delta-
Echo”. Com aquela ordem, o Cosco Busan estava prosseguindo em direção ao
pilar Delta com mais de 10 nós de velocidade. O NTSB concluiu que o
operador do VTS, nos minutos anteriores a colisão, proveu o Prático com
informação navegacional incorreta que pode tê-lo confundido quanto ao
aproamento do navio.
Em uma entrevista pós-acidente, o supervisor de serviço do VTS declarou que

devido ao comportamento “calmo” do Prático e o reconhecido atraso na
apresentação da posição do navio na tela do operador, este não questionou
mais o Prático. Após a conversação entre VTS e Prático, o Cosco Busan
estava a aproximadamente um comprimento de navio do pilar Delta e menos
de 1 minuto da colisão. O supervisor de serviço do VTS e o operador ajustaram
a escala de seus monitores para o maior nível de definição de forma que
pudessem acompanhar a situação. Eles sabiam que o navio ia passar
perigosamente próximo ao pilar da ponte. Contudo, por eles acreditarem que o
Prático estava ciente e em controle da situação, nenhum deles tentou passar
esta informação ao Prático, ou de alguma forma alertá-lo para o perigo
potencial.
Quando comunicando com um Prático ou Comandante de uma embarcação via

rádio VHF, o operador do VTS tem que alcançar um equilíbrio entre a
brevidade e a transmissão de informação suficiente para ajudar o Prático a
evitar um perigo. O operador tem que usar discernimento para evitar perturbar
a equipe de navegação em momentos críticos da manobra da embarcação.
Orientações da IMO para a recomendada padronização de linguagem e
terminologia usada em comunicações marítimas prevê frases sugeridas para
operadores de VTS nessas circunstancias, incluindo: “Seu rumo presente está
muito próximo a....” e “Voce está se dirigindo a um perigo”. Este foi o tipo de
orientação explícita do VTS que o Comandante falou aos investigadores que
ele ouvira sendo usada em outros VTSs, e a ausência de tais alertas explícitos
sugere que o Comandante não reconheceu imediatamente, pela conversa do
42
Prático com o VTS, que o navio estava chegando perigosamente próximo ao
pilar Delta.
Conforme o Comandante, o uso de um indicativo de chamada para o Prático,

‘Romeo’, ao invés do nome do navio, criou incerteza e atraso por parte do
Comandante em relação às intenções do VTS. Afinal, comandantes de
embarcações e tripulantes irão provavelmente notar o nome de seu próprio
navio em vez de alguém se referindo à ‘Romeo’. Para isso, primeiramente o
Comandante teria que reconhecer que ‘Romeo’ era o indicativo de chamada de
um Prático e depois que o Prático ‘Romeo’ era o que estava a bordo daquele
navio. Identificando o veículo diretamente, como feito pela maioria dos VTS e
por controle de tráfego aéreo ao redor do mundo, eliminaria esses passos
cognitivos e apressaria a compreensão do objeto da comunicação por parte da
tripulação. Diante disso, o NTSB concluiu que comunicações VTS que
identifiquem o navio, não somente o Prático, iriam melhorar a habilidade de
Comandantes e tripulação para monitorar e compreender as comunicações do
VTS.
9.CONCLUSÕES DO NTSB
9.1 – Os seguintes fatores não causaram nem contribuiram com o acidente:

vento e corrente; os sistemas de propulsão e governo do navio; os sistemas de
navegação do passadiço; resposta da equipe de passadiço à ordens; tráfego
no porto; auxílios à navegação, incluindo o RACON no centro do vão Delta-
Echo; manutenção de vigilância apropriada; treinamento e experiência do
Prático e equipamento e capacidade operacional do VTS.
9.2 – A avaliação dos danos à ponte pelo Departamento de Transportes da

Califórnia após a colisão foi rápida e apropriada.
9.3 – A decisão do Departamento de Transportes da Califórnia de permitir a

continuidade do tráfego na ponte após a colisão foi apropriada.
9.4 – Neste acidente, o sistema de defensas do pilar da ponte atuou como

esperado para proteger a estrutura da ponte e para limitar os danos do navio à
área acima da linha d’agua.
9.5 – A ordem do Prático ‘todo leme à bombordo’ no momento da colisão foi

apropriada e possivelmente limitou os danos ao navio e à ponte.
9.6 – Embora o Prático tenha sido diagnosticado com apnéia do sono, ele
estava sendo tratado e não há evidencia que tenho sofrido privação do sono no
momento do acidente.
43
9.7 – Como evidenciado por seu histórico de prescrições e escala de serviço, o
Prático provavelmente estava tomando um número de medicamentos de cujo
tipo e dosagens esperava-se que degradassem o desempenho cognitivo e
esses efeitos estavam presentes enquanto o Prático desempenhava suas
funções, inclusive no dia do acidente.
9.8 – O Prático do Cosco Busan, no momento da colisão, apresentava funções

cognitivas reduzidas que afetaram sua habilidade para interpretar dados e isso
degradou sua habilidade para conduzir o navio sob as condições
prevalecentes, como evidenciado pelo número de erros de navegação que ele
cometeu.
9.9 – O Prático e o Comandante do Cosco Busan falharam em conduzir uma

extensiva MPX antes do navio desatracar e falharam em estabelecer e manter
comunicação efetiva durante a singradura do acidente, resultando que eles não
conseguiram efetivamente cumprir com suas responsabilidades de navegação
e comando.
9.10 – O comandante do Cosco Busan não implementou diversos

procedimentos contidos no SMS da empresa operadora do navio, relativos à
segurança de operações, o que colocou o navio, a tripulação e o meio
ambiente em risco.
9.11 – As interações entre o Prático e o Comandante no dia da colisão foram

possivelmente influenciadas pela disparidade de experiência entre o Prático e o
Comandante em navegar na Baía de San Francisco e por diferenças culturais
que fizeram o Comandante relutar em impor autoridade sobre o Prático.
9.12 – Por ter sido o Comandante do Cosco Busan o único membro da

tripulação a ser testado quanto a uso de drogas em tempo apropriado, não
existem evidencias conclusivas de que o uso de drogas ilegais por outros
membros da tripulação possa ter exercido qualquer influencia no acidente.
9.13 – O VTS San Francisco, nos minutos precedentes à colisão, proveu o

Prático com informação navegacional incorreta que pode tê-lo confundido
sobre o aproamento do navio.
9.14 – Comunicações do VTS que identificassem o navio, e não somente o

Prático, melhorariam a capacidade dos Comandantes e tripulação dos navios
para monitorar e compreender essas comunicações.
9.15 – Embora o VTS San Francisco devesse ter provido o Prático e o

Comandante com informações não ambíguas sobre a proximidade com o pilar
Delta, não foi possível determinar se essa informação, havendo sido provida,
poderia evitar a colisão.
44
9.16 – A falta de orientações da Coast Guard no uso do VTS limitou a
capacidade do VTS San Francisco para exercer sua autoridade a fim de
controlar ou dirigir o movimento do navio para minimizar riscos.
9.17 – Embora o médico pessoal do Prático, que lhe prescreveu a maioria dos
medicamentos, estivesse ciente da sua ocupação e histórico médico, incluindo
seu histórico documentado de dependência ao álcool, ele continuou,
inapropriadamente, a prescrever medicamentos que, individualmente ou em
conjunto, tinham grande possibilidade de afetar adversamente o desempenho
profissional do Prático.
9.18 – Embora o Prático não tenha revelado ao médico que efetuou sua
avaliação médica, em janeiro de 2007, todas as suas condições médicas e uso
de medicamentos, conforme ele estaria obrigado a fazer, o médico exerceu
supervisão precária em nome do California Board of Pilot Comissioners, por
haver considerado o Prático apto para o serviço apesar de haver coletado
informação suficiente em relação às suas condições médicas múltiplas para
questionar sua habilidade em desempenhar suas funções com segurança.
9.19 – Embora o Prático não tenha revelado à U.S. Coast Guard e ao California
Board of Pilot Comissioners todas as suas condições médicas e uso de
medicamentos, conforme ele estaria obrigado a fazer, o que ele informou
deveria ter sido suficiente para alertar a Coast Guard, no mínimo para solicitar
revisão adicional da capacidade física do Prático para o serviço.
9.20 – A U.S. Coast Guard, que detém a responsabilidade por determinar a

qualificação médica do Pratico para manter sua licença, não deveria ter
permitido que o Prático continuasse suas atividades por não estar fisicamente
apto.
9.21 – O sistema de avaliação médica de marítimos da U.S. Coast Guard é

deficiente, por não prever a necessidade de marítimos relatarem mudanças em
seu status de saúde entre as avaliações médicas.
9.22 – A empresa Fleet Management Ltd, operadora do navio, falhou em treinar

adequadamente a tripulação do Cosco Busan, que era recém chegada ao
navio, não havia trabalhado em conjunto previamente e, em sua maioria, eram
novos na companhia, tendo esta falha contribuído para o desempenho
deficiente da equipe de passadiço no dia do acidente.
9.23 – O fornecimento de um manual do sistema de gerenciamento de

segurança (SMS) do Cosco Busan somente em inglês e não também na língua
nativa da tripulação, limitou a capacidade de compreensão e cumprimento do
SMS.
45
9.24 – A empresa Fleet Management Ltda não conseguiu convencer o
Comandante e a tripulação do Cosco Busan da importância de cumprimento de
todos os procedimentos em relação ao SMS.
10 – CAUSA PROVÁVEL DO ACIDENTE
O NTSB determinou que a causa provável da colisão do Cosco Busan com a

Ponte San Francisco-Oakland Bay Bridge foi a falha em conduzir com
segurança o navio em visibilidade restrita, como resultado de: 1) O
desempenho cognitivo degradado do Prático por uso de medicamentos
incapacitantes, 2) a falta de um MPX abrangente antes do inicio da manobra e
a falta de comunicação efetiva entre o Prático e o Comandante durante a
singradura do acidente, e 3) A inefetiva supervisão do Comandante sobre o
desempenho do Prático e sobre o progresso da embarcação. Contribuiu para o
acidente a falha da empresa Fleet Management Ltda para treinar
adequadamente a tripulação do Cosco Busan antes da viagem do acidente, o
que incluiu falha em assegurar que a tripulação entendeu e cumpriu o SMS.
Também contribuiu para o acidente a falha da U.S. Coast Guard em prover
adequada supervisão médica do Prático, em vista das informações médicas e
de uso de medicamentos por ele relatadas.
11 – RECOMENDAÇÕES DO NTSB
Como resultado das investigações deste acidente, o NTSB faz as seguintes

recomendações de segurança:
11.1 – Para a U.S. Coast Guard:
11.1.1 – Propor à IMO que seja incluído nos requisitos de treinamento em

gerenciamento de recursos de passadiço um segmento sobre diferenças
culturais e de linguagem e sua possível influencia no desempenho dos
marítimos.
11.1.2 – Revisar as políticas do VTS para assegurar que as comunicações

identifiquem o navio e não somente o prático, quando operando em áreas de
praticagem.
11.1.3 – Fornecer orientações ao pessoal do VTS que defina claramente o uso

de autoridade para dirigir ou controlar a movimentação de embarcações,
quando tal ação for justificada no interesse da segurança.
46
11.1.4 – Requerer que marítimos relatem à U.S. Coast Guard, imediatamente,
qualquer mudança significativa em seu status médico ou uso de
medicamentos, que ocorra entre as avaliações médicas compulsórias.
11.1.5 – Estabelecer um mecanismo pelo qual representantes de organizações

de supervisão de práticos coletem e regularmente comuniquem dados de
desempenho e informações relativas à supervisão de Práticos e melhores
práticas.
11.2 – Para a empresa Fleet Management Ltd (operadora do navio) :
11.2.1 – Quando designar uma nova tripulação a um navio, assegurar que

todos os membros da tripulação estão familiarizados com a operação do navio
e procedimentos de segurança da empresa, antes que o navio saia do porto.
11.2.2 – Fornecer manuais do SMS que estejam na língua da tripulação do

navio.
11.3 – Para a APA (American Pilot’s Association) :
11.3.1 – Informar seus membros das circunstancias deste acidente, lembrando-

os que o ‘Pilot Card’ é somente um suplemento ao MPX verbal e encorajar
seus Práticos a incluir os Comandantes e/ou Oficiais em todas as discussões
relativas a navegação da embarcação em área de praticagem.
12 – CONSEQUENCIAS LEGAIS DO ACIDENTE
O acidente foi considerado um divisor de águas porque, pela primeira vez na

história, um Prático foi sentenciado a uma pena restritiva de liberdade por um
acidente. Em julho de 2009 ele foi condenado a 10 meses de reclusão, em
consequência de um acordo com a justiça, pelo qual concordou em se declarar
culpado pelas acusações de poluição ambiental das águas da Baía de San
Francisco e de responsabilidade pela morte de mais de 2.000 aves marinhas
migratórias, a fim de reduzir as penas a que estaria sujeito se o julgamento
prosseguisse. Adicionalmente, em 2008 ele entregou voluntariamente sua
licença de Prático à U.S. Coast Guard, ficando impossibilitado de exercer a
profissão desde então. Em 2010, tentou reaver sua licença junto à Coast
Guard, o que lhe foi negado por alegação que ele não era um profissional
apropriado e seguro, por motivos que iam além da colisão com a ponte e que
levavam em conta seu histórico de acidentes, condições médicas e uso de
medicamentos incapacitantes, que ele deixou de relatar. Diante disso, ele
47
recorreu à via judicial para tentar recuperar sua licença de Prático, o que lhe foi
negado mais uma vez, em decisão de dezembro de 2013.
A empresa operadora do navio, Fleet Management Ltd, foi acusada pelos

mesmos delitos do Prático e mais seis outras acusações, entre as quais fazer
declarações falsas e obstrução da justiça civil por falsificação de documentos
após o acidente. Em setembro de 2011 a empresa fez um acordo com a
justiça, concordando em pagar indenizações no valor total de
US$44.400.000,00.
48

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ATPR – ESTUDO DE CASO

M/V COSCO BUSAN

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

Ano/Local de Construção: 2001/Hyunday Heavy Industries Company –

Armador: Conti Cairo Shipping Ltd/Alemanha, vendido em 24/10/2007 para

Operador: Niederelbe Schiffarhtsgesellchaft GmBH/Alemanha, alterado em

Afretador: Hanjin Shipping Co. Ltd.

Bandeira: Ilhas Marshall, alterada em 18/03/2003 para Alemanha e novamente

Nome Inicial: Hanjin Cairo, mudado para Cosco Busan em 24/10/2007

Comprimento total: 275m

Calado máximo: 14,15m

Bow thruster: 1 x 2.700HP

Nevoeiro denso estava restringindo a visibilidade na baía quando o Prático

Conforme as anotações no formulário, as 0630hrs, o 3º Oficial completou outro

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

Nesse momento, o Prático, em conjunto com o Comandante e 3º Oficial,

De acordo com a transcrição do VDR, aproximadamente as 0650hrs, o Prático

O comandante respondeu: “yeah, yeah, yeah”.

Aproximadamente as 0745hrs, o Prático e o Comandante saíram para a asa do

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

Aproximadamente as 0805hrs, o Pratico e o Comandante deixaram a asa do

Aproximadamente às 0810hrs, com o rebocador acompanhando pela popa com

Figura 2 – Vão Delta-Echo da Ponte San Francisco-Oakland Bay Bridge

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

Aproximadamente as 0808hrs, o Pratico chamou o mestre do rebocador

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

O navio prosseguiu com máquina “devagar adiante” até 0820hrs quando o

De acordo com o VDR, aproximadamente as 0822hrs, o Pratico, verificando a

“What are these... ah... red [unintelligible]?”

O Prático então disse ao Comandante:

Aproximadamente as 0823hrs, o Prático iniciou uma guinada a bombordo, para

Embora o Prático tenha dito posteriormente aos investigadores que os radares

Aproximadamente as 0825, o navio alcançou aproamento de 253º, e o Prático

08:27:24 VTS: Unit Romeo, Traffic.

08:27:29 Unit Romeo: Traffic, Romeo

08:27:45 Unit Romeo: Traffic, Romeo, did you call?

08:28:15 Unit Romeo: Yeah, we’re still Delta – Echo.

08:28:21 VTS: Uh, roger, Captain.

Gravações de voz do VDR indicam que durante sua conversação com o

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

O comandante respondeu: “Yeah”.

A parte de vante do costado de bombordo do navio atingiu o sistema de

Enquanto o navio prosseguia em direção ao ancoradouro, o Prático teve o

Comandante: It’s a buoy. [unintelligible] the chart.

Comandante: Cen… cen…cen… center.

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

As condições meteorológicas na hora do acidente eram de nevoeiro denso,

4.DANOS CAUSADOS PELO ACIDENTE

4.1 - COSCO BUSAN

Figura 5 – Danos ao Cosco Busan

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

A sociedade classificadora do navio (Germanischer Lloyd) vistoriou os danos

Na hora da colisão, de acordo com tabelas de sondagem do dia anterior, o

O Cosco Busan permaneceu na área da Baía de San Francisco por 30 dias

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

Figura 6 – Danos ao sistema de defensas da ponte

Figura 7 – Danos ao sistema de defensas da ponte

O relatório original do NTSB se encontra em : www.ntsb.gov/doclib/reports/2009/MAR0901.pdf

Cerca de 0900hrs, um engenheiro acompanhado de uma equipe de

O custo dos reparos foi de US$1.500.000,00.

4.3 - IMPACTO AMBIENTAL

O vazamento de óleo combustível resultante da colisão do Cosco Busan afetou

O vazamento resultou no fechamento da pesca na baía e no atraso da

Até novembro de 2008, um total de 2.938 pássaros, de 50 espécies, incluindo