Dpto Auditado: Turno: A ( ) ADM ( ) B( ) C( ) D( )

Data: Horário:

Auditores:

Auditado: Cargo: RL:

Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Nesta área há somente materiais e/ou objetos necessários para a execução do trabalho? 0
2 O acesso a itens utilizados pelas pessoas da área está adequado? 0
3 Materiais de uso constante estão próximos do local de trabalho? 0
4 Todos os materiais e equipamentos têm seu local de armazenamento definido ou predefinidos? 0
Os espaços entre as máquinas e ao redor são suficientes para permitir operações seguras (manutenção, set-up, manuseio de materiais e remoção de
5
resíduos? 0
6 A iluminação no ambiente está adequada? (Existem lâmpadas queimadas, sujas ou danificadas) 0
5S

7 Todos os botões de parada de emergência estão claramente identificados (cor vermelha)? 0

8 Existe layout fora do padrão com risco de tropeçar em cabos de alimentação, mangueiras de ar ou tubos? 0
9 Os elementos para fixação das peças nas máquinas (parafusos, porcas etc) estão nos locais adequados e em perfeito estado? 0
Os procedimentos operacionais (Estatutos) estão disponíveis? Os integrantes tem conhecimento de onde podem encontrar os procedimentos (sabem
10
como acessar na REDE os procedimentos)? 0
11 Os corredores para pedestres estão livres de obstruções? 0
12 Existe muita poeira nas máquinas? 0
A área está isenta de copos, estopas de pano, papéis, pedaços de borracha e outros detritos deixados no chão, nos carros, nos paletts, junto ou atrás dos
13
materiais ou mesas(telhas de aranhas,poeira)? 0
14 Materiais residuais, resíduos ou restos desnecessários são deixados no local de trabalho? 0
15 Existe algum ponto de vazamento (água/óleo) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes utilizam o EPI conforme estabelecido? Todos os EPIs estão com bom estado e condições de uso? 0
Os check-list das máquinas estão sendo realizados conforme o cronograma? (Específico para Depto. Utilidades - check list das Caldeiras, sistema de
2
nitrogênio, óleo hidráulico, água hidráulica. Específico para Depto. Transporte - check list do carro rebocador e empilhadeira.) 0

Condição de Manutenção dos Veículos Industriais (Buzina, Sirene, Freio, Cinto de Segurança, Carga da Bateria, Reservatório de óleo) estão OK? Condições
SEGURANÇA

3
dos pneus, as rodas estão com todos os parafusos? 0
4 Máquinas e Equipamentos possuem botoeira de emergência e estão sinalizados? 0
5 As proteções das máquinas estão em boas condições? Todos os equipamentos rotativos possuem proteção? 0
6 Os dispositivos de segurança funcionam perfeitamente? (Pintura, Posição, Funcionamento e Condição) 0
As máquinas possuem Conspícuos de LOTO, fixados ou próximos? Os integrantes possuem cadeado e identificação? Ambos estão em bom estado de
7
conservação? 0
8 Os equipamentos possuem pontos de bloqueio/dispositivo para aplicação de LOTO? 0
Painéis elétricos estão com as suas portas devidamente fechadas? Está sendo utilizado para armazenamento de objetos? Possui identificação de
9
voltagem e risco? 0
10 Os equipamentos de combate à incêndios estão desobstruídos e em bom estado de conservação? 0
11 Extensões elétricas, fiações e sinalizações estão conforme? (Tomadas, Painéis, etc)? 0
12 Os integrantes estão anotando os itens no Quadro PDS? O follow up dos riscos identificados estão em dia? 0
13 O ambiente de trabalho está livre de outras condições inseguras? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
ERGONOMIA

Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes estão realizando a Ginástica Laboral? O conspícuo encontra-se na máquina? 0

No posto de trabalho existe banco semi sentado? Se sim, ele se encontra em bom estado de utilização (Construção
2 de Pneus, (Banbury I, II e III) , Corte, Calandra, Extrusão (Exceto reex, moinhos e rebobinador de carretel), Vulcanização, Inspeção Final (rebarba, 0
inspeção visual, 200% e raiox) ?

3 No seu posto existe tapetes ergonômicos? Se sim, eles estão em boas condições (Construção de Pneus, Inspeção Final) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E
MEIO AMBIENTE

1 A etiqueta de produtos químicos está em bom estado de conservação? Legíveis? 0

2 As embalagens de produtos químicos estão adequadas/sem improvisos e em bom estado de conservação? 0
3 Todos os produtos possuem FISPQs e Fichas de Emergência próximo ao local de uso? 0
4 O armário está aterrado? O aterramento está em boas condições? 0
5 A quantidade de produto químico estocado não excede a capacidade? (Capacidade máxima permitida - 180 litros) 0
6 O armário corta chamas está isento de lixo e outros materiais (que não sejam produtos químicos)? 0
Os kits de emergência estão conservados? Os integrantes sabem quando devem utilizar os kits de emergência? E qual é o kit mais próximo, caso ocorra
7
uma emergência? 0
Os coletores de resíduos encontram-se em local pre definidos e em bom estado de conservação? A prática de coleta seletiva está ocorrendo
8
adequadamente? 0
Dpto Auditado: Turno: A ( ) ADM ( ) B( ) C( ) D( )

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Auditado: Cargo: RL:

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Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Nesta área há somente materiais e/ou objetos necessários para a execução do trabalho? 0
2 O acesso a itens utilizados pelas pessoas da área está adequado? 0
3 Materiais de uso constante estão próximos do local de trabalho? 0
4 Todos os materiais e equipamentos têm seu local de armazenamento definido ou predefinidos? 0
Os espaços entre as máquinas e ao redor são suficientes para permitir operações seguras (manutenção, set-up, manuseio de materiais e remoção de
5
resíduos? 0
6 A iluminação no ambiente está adequada? (Existem lâmpadas queimadas, sujas ou danificadas) 0
5S

7 Todos os botões de parada de emergência estão claramente identificados (cor vermelha)? 0

8 Existe layout fora do padrão com risco de tropeçar em cabos de alimentação, mangueiras de ar ou tubos? 0
9 Os elementos para fixação das peças nas máquinas (parafusos, porcas etc) estão nos locais adequados e em perfeito estado? 0
Os procedimentos operacionais (Estatutos) estão disponíveis? Os integrantes tem conhecimento de onde podem encontrar os procedimentos (sabem
10
como acessar na REDE os procedimentos)? 0
11 Os corredores para pedestres estão livres de obstruções? 0
12 Existe muita poeira nas máquinas? 0
A área está isenta de copos, estopas de pano, papéis, pedaços de borracha e outros detritos deixados no chão, nos carros, nos paletts, junto ou atrás dos
13
materiais ou mesas(telhas de aranhas,poeira)? 0
14 Materiais residuais, resíduos ou restos desnecessários são deixados no local de trabalho? 0
15 Existe algum ponto de vazamento (água/óleo) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes utilizam o EPI conforme estabelecido? Todos os EPIs estão com bom estado e condições de uso? 0
Os check-list das máquinas estão sendo realizados conforme o cronograma? (Específico para Depto. Utilidades - check list das Caldeiras, sistema de
2
nitrogênio, óleo hidráulico, água hidráulica. Específico para Depto. Transporte - check list do carro rebocador e empilhadeira.) 0

Condição de Manutenção dos Veículos Industriais (Buzina, Sirene, Freio, Cinto de Segurança, Carga da Bateria, Reservatório de óleo) estão OK? Condições
SEGURANÇA

3
dos pneus, as rodas estão com todos os parafusos? 0
4 Máquinas e Equipamentos possuem botoeira de emergência e estão sinalizados? 0
5 As proteções das máquinas estão em boas condições? Todos os equipamentos rotativos possuem proteção? 0
6 Os dispositivos de segurança funcionam perfeitamente? (Pintura, Posição, Funcionamento e Condição) 0
As máquinas possuem Conspícuos de LOTO, fixados ou próximos? Os integrantes possuem cadeado e identificação? Ambos estão em bom estado de
7
conservação? 0
8 Os equipamentos possuem pontos de bloqueio/dispositivo para aplicação de LOTO? 0
Painéis elétricos estão com as suas portas devidamente fechadas? Está sendo utilizado para armazenamento de objetos? Possui identificação de
9
voltagem e risco? 0
10 Os equipamentos de combate à incêndios estão desobstruídos e em bom estado de conservação? 0
11 Extensões elétricas, fiações e sinalizações estão conforme? (Tomadas, Painéis, etc)? 0
12 Os integrantes estão anotando os itens no Quadro PDS? O follow up dos riscos identificados estão em dia? 0
13 O ambiente de trabalho está livre de outras condições inseguras? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
ERGONOMIA

Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes estão realizando a Ginástica Laboral? O conspícuo encontra-se na máquina? 0

No posto de trabalho existe banco semi sentado? Se sim, ele se encontra em bom estado de utilização (Construção
2 de Pneus, (Banbury I, II e III) , Corte, Calandra, Extrusão (Exceto reex, moinhos e rebobinador de carretel), Vulcanização, Inspeção Final (rebarba, 0
inspeção visual, 200% e raiox) ?

3 No seu posto existe tapetes ergonômicos? Se sim, eles estão em boas condições (Construção de Pneus, Inspeção Final) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E
MEIO AMBIENTE

1 A etiqueta de produtos químicos está em bom estado de conservação? Legíveis? 0

2 As embalagens de produtos químicos estão adequadas/sem improvisos e em bom estado de conservação? 0
3 Todos os produtos possuem FISPQs e Fichas de Emergência próximo ao local de uso? 0
4 O armário está aterrado? O aterramento está em boas condições? 0
5 A quantidade de produto químico estocado não excede a capacidade? (Capacidade máxima permitida - 180 litros) 0
6 O armário corta chamas está isento de lixo e outros materiais (que não sejam produtos químicos)? 0
Os kits de emergência estão conservados? Os integrantes sabem quando devem utilizar os kits de emergência? E qual é o kit mais próximo, caso ocorra
7
uma emergência? 0
Os coletores de resíduos encontram-se em local pre definidos e em bom estado de conservação? A prática de coleta seletiva está ocorrendo
8
adequadamente? 0
Dpto Auditado: Turno: A ( ) ADM ( ) B( ) C( ) D( )

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Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Nesta área há somente materiais e/ou objetos necessários para a execução do trabalho? 0
2 O acesso a itens utilizados pelas pessoas da área está adequado? 0
3 Materiais de uso constante estão próximos do local de trabalho? 0
4 Todos os materiais e equipamentos têm seu local de armazenamento definido ou predefinidos? 0
Os espaços entre as máquinas e ao redor são suficientes para permitir operações seguras (manutenção, set-up, manuseio de materiais e remoção de
5
resíduos? 0
6 A iluminação no ambiente está adequada? (Existem lâmpadas queimadas, sujas ou danificadas) 0
5S

7 Todos os botões de parada de emergência estão claramente identificados (cor vermelha)? 0

8 Existe layout fora do padrão com risco de tropeçar em cabos de alimentação, mangueiras de ar ou tubos? 0
9 Os elementos para fixação das peças nas máquinas (parafusos, porcas etc) estão nos locais adequados e em perfeito estado? 0
Os procedimentos operacionais (Estatutos) estão disponíveis? Os integrantes tem conhecimento de onde podem encontrar os procedimentos (sabem
10
como acessar na REDE os procedimentos)? 0
11 Os corredores para pedestres estão livres de obstruções? 0
12 Existe muita poeira nas máquinas? 0
A área está isenta de copos, estopas de pano, papéis, pedaços de borracha e outros detritos deixados no chão, nos carros, nos paletts, junto ou atrás dos
13
materiais ou mesas(telhas de aranhas,poeira)? 0
14 Materiais residuais, resíduos ou restos desnecessários são deixados no local de trabalho? 0
15 Existe algum ponto de vazamento (água/óleo) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes utilizam o EPI conforme estabelecido? Todos os EPIs estão com bom estado e condições de uso? 0
Os check-list das máquinas estão sendo realizados conforme o cronograma? (Específico para Depto. Utilidades - check list das Caldeiras, sistema de
2
nitrogênio, óleo hidráulico, água hidráulica. Específico para Depto. Transporte - check list do carro rebocador e empilhadeira.) 0

Condição de Manutenção dos Veículos Industriais (Buzina, Sirene, Freio, Cinto de Segurança, Carga da Bateria, Reservatório de óleo) estão OK? Condições
SEGURANÇA

3
dos pneus, as rodas estão com todos os parafusos? 0
4 Máquinas e Equipamentos possuem botoeira de emergência e estão sinalizados? 0
5 As proteções das máquinas estão em boas condições? Todos os equipamentos rotativos possuem proteção? 0
6 Os dispositivos de segurança funcionam perfeitamente? (Pintura, Posição, Funcionamento e Condição) 0
As máquinas possuem Conspícuos de LOTO, fixados ou próximos? Os integrantes possuem cadeado e identificação? Ambos estão em bom estado de
7
conservação? 0
8 Os equipamentos possuem pontos de bloqueio/dispositivo para aplicação de LOTO? 0
Painéis elétricos estão com as suas portas devidamente fechadas? Está sendo utilizado para armazenamento de objetos? Possui identificação de
9
voltagem e risco? 0
10 Os equipamentos de combate à incêndios estão desobstruídos e em bom estado de conservação? 0
11 Extensões elétricas, fiações e sinalizações estão conforme? (Tomadas, Painéis, etc)? 0
12 Os integrantes estão anotando os itens no Quadro PDS? O follow up dos riscos identificados estão em dia? 0
13 O ambiente de trabalho está livre de outras condições inseguras? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
ERGONOMIA

Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes estão realizando a Ginástica Laboral? O conspícuo encontra-se na máquina? 0

No posto de trabalho existe banco semi sentado? Se sim, ele se encontra em bom estado de utilização (Construção
2 de Pneus, (Banbury I, II e III) , Corte, Calandra, Extrusão (Exceto reex, moinhos e rebobinador de carretel), Vulcanização, Inspeção Final (rebarba, 0
inspeção visual, 200% e raiox) ?

3 No seu posto existe tapetes ergonômicos? Se sim, eles estão em boas condições (Construção de Pneus, Inspeção Final) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E
MEIO AMBIENTE

1 A etiqueta de produtos químicos está em bom estado de conservação? Legíveis? 0

2 As embalagens de produtos químicos estão adequadas/sem improvisos e em bom estado de conservação? 0
3 Todos os produtos possuem FISPQs e Fichas de Emergência próximo ao local de uso? 0
4 O armário está aterrado? O aterramento está em boas condições? 0
5 A quantidade de produto químico estocado não excede a capacidade? (Capacidade máxima permitida - 180 litros) 0
6 O armário corta chamas está isento de lixo e outros materiais (que não sejam produtos químicos)? 0
Os kits de emergência estão conservados? Os integrantes sabem quando devem utilizar os kits de emergência? E qual é o kit mais próximo, caso ocorra
7
uma emergência? 0
Os coletores de resíduos encontram-se em local pre definidos e em bom estado de conservação? A prática de coleta seletiva está ocorrendo
8
adequadamente? 0
Dpto Auditado: Turno: A ( ) ADM ( ) B( ) C( ) D( )

Data: Horário:

Auditores:

Auditado: Cargo: RL:

Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Nesta área há somente materiais e/ou objetos necessários para a execução do trabalho? 0
2 O acesso a itens utilizados pelas pessoas da área está adequado? 0
3 Materiais de uso constante estão próximos do local de trabalho? 0
4 Todos os materiais e equipamentos têm seu local de armazenamento definido ou predefinidos? 0
Os espaços entre as máquinas e ao redor são suficientes para permitir operações seguras (manutenção, set-up, manuseio de materiais e remoção de
5
resíduos? 0
6 A iluminação no ambiente está adequada? (Existem lâmpadas queimadas, sujas ou danificadas) 0
5S

7 Todos os botões de parada de emergência estão claramente identificados (cor vermelha)? 0

8 Existe layout fora do padrão com risco de tropeçar em cabos de alimentação, mangueiras de ar ou tubos? 0
9 Os elementos para fixação das peças nas máquinas (parafusos, porcas etc) estão nos locais adequados e em perfeito estado? 0
Os procedimentos operacionais (Estatutos) estão disponíveis? Os integrantes tem conhecimento de onde podem encontrar os procedimentos (sabem
10
como acessar na REDE os procedimentos)? 0
11 Os corredores para pedestres estão livres de obstruções? 0
12 Existe muita poeira nas máquinas? 0
A área está isenta de copos, estopas de pano, papéis, pedaços de borracha e outros detritos deixados no chão, nos carros, nos paletts, junto ou atrás dos
13
materiais ou mesas(telhas de aranhas,poeira)? 0
14 Materiais residuais, resíduos ou restos desnecessários são deixados no local de trabalho? 0
15 Existe algum ponto de vazamento (água/óleo) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes utilizam o EPI conforme estabelecido? Todos os EPIs estão com bom estado e condições de uso? 0
Os check-list das máquinas estão sendo realizados conforme o cronograma? (Específico para Depto. Utilidades - check list das Caldeiras, sistema de
2
nitrogênio, óleo hidráulico, água hidráulica. Específico para Depto. Transporte - check list do carro rebocador e empilhadeira.) 0

Condição de Manutenção dos Veículos Industriais (Buzina, Sirene, Freio, Cinto de Segurança, Carga da Bateria, Reservatório de óleo) estão OK? Condições
SEGURANÇA

3
dos pneus, as rodas estão com todos os parafusos? 0
4 Máquinas e Equipamentos possuem botoeira de emergência e estão sinalizados? 0
5 As proteções das máquinas estão em boas condições? Todos os equipamentos rotativos possuem proteção? 0
6 Os dispositivos de segurança funcionam perfeitamente? (Pintura, Posição, Funcionamento e Condição) 0
As máquinas possuem Conspícuos de LOTO, fixados ou próximos? Os integrantes possuem cadeado e identificação? Ambos estão em bom estado de
7
conservação? 0
8 Os equipamentos possuem pontos de bloqueio/dispositivo para aplicação de LOTO? 0
Painéis elétricos estão com as suas portas devidamente fechadas? Está sendo utilizado para armazenamento de objetos? Possui identificação de
9
voltagem e risco? 0
10 Os equipamentos de combate à incêndios estão desobstruídos e em bom estado de conservação? 0
11 Extensões elétricas, fiações e sinalizações estão conforme? (Tomadas, Painéis, etc)? 0
12 Os integrantes estão anotando os itens no Quadro PDS? O follow up dos riscos identificados estão em dia? 0
13 O ambiente de trabalho está livre de outras condições inseguras? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
ERGONOMIA

Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E

1 Os integrantes estão realizando a Ginástica Laboral? O conspícuo encontra-se na máquina? 0

No posto de trabalho existe banco semi sentado? Se sim, ele se encontra em bom estado de utilização (Construção
2 de Pneus, (Banbury I, II e III) , Corte, Calandra, Extrusão (Exceto reex, moinhos e rebobinador de carretel), Vulcanização, Inspeção Final (rebarba, 0
inspeção visual, 200% e raiox) ?

3 No seu posto existe tapetes ergonômicos? Se sim, eles estão em boas condições (Construção de Pneus, Inspeção Final) ? 0
TOTAL GERAL 0 0.00%
Departamento responsável
PONTUAÇÃO pela não conformidade
ITEM DESCRIÇÃO
Não Conforme
Conforme
Regular - Ruim - Péssimo
NA SCORE M E
MEIO AMBIENTE

1 A etiqueta de produtos químicos está em bom estado de conservação? Legíveis? 0

2 As embalagens de produtos químicos estão adequadas/sem improvisos e em bom estado de conservação? 0
3 Todos os produtos possuem FISPQs e Fichas de Emergência próximo ao local de uso? 0
4 O armário está aterrado? O aterramento está em boas condições? 0
5 A quantidade de produto químico estocado não excede a capacidade? (Capacidade máxima permitida - 180 litros) 0
6 O armário corta chamas está isento de lixo e outros materiais (que não sejam produtos químicos)? 0
Os kits de emergência estão conservados? Os integrantes sabem quando devem utilizar os kits de emergência? E qual é o kit mais próximo, caso ocorra
7
uma emergência? 0
Os coletores de resíduos encontram-se em local pre definidos e em bom estado de conservação? A prática de coleta seletiva está ocorrendo
8
adequadamente? 0
 PDS 1 - RESULTADO 2022
AVALIAÇÃO DO PDS (PROGRAMA DE DESEMPENHO EM SEGURANÇA)
META: 540
Planilha de follow-up -
Comunicado de Acidente TOTAL
DEPTO. INSPEÇÃO 5S SEGURANÇA ERGONOMIA MEIO AMBIENTE Risco Incidente
Itens de Segurança e % CLASSIFICAÇÃO
Meio Ambiente PONTOS

OBJETIVO 150 130 30 80 50 50 50 540 100 100

TRANSPORTES 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0

DEPARTAMENTO MELHOR
CLASSIFICADO NO
PERÍODO

ÓTIMO ≥ 95%
PROGRAMA DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA
BOM ≥ 90% < 95%

REGULAR ≥ 70% < 90%

RUIM < 70%