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Caso Educacional

Patologia Acadêmica
Volume 6: 1–4 ª

Caso Educacional: Tumor de Wilms O(s) Autor(es) 2019

Diretrizes para reutilização
de artigos: sagepub.com/journals-
(Nefroblastoma) permissions DOI:
10.1177/2374289518821381 journals.sagepub.com/home/apc

Taylor E. Anderson, BA1 e Richard M. Conran, MD, PhD, JD1

O seguinte caso fictício pretende ser uma ferramenta de aprendizagem no âmbito das Competências de Patologia para a Educação Médica (PCME), um conjunto de normas nacionais para o

ensino de patologia. Estas são divididas em três competências básicas: Mecanismos e Processos de Doenças, Patologia de Sistemas de Órgãos e Medicina Diagnóstica e Patologia Terapêutica.

Para obter informações adicionais e uma lista completa de objetivos de aprendizagem para todas as três competências, consulte http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2374289517715040.

Palavras-
chave competências patológicas, patologia de sistemas orgânicos, rim, neoplasia renal, tumor de Wilms, nefroblastoma, massa abdominal, tumores pediátricos

Recebido em 06 de setembro de 2018. Recebido revisado em 30 de novembro de 2018. Aceito para publicação em 03 de dezembro de 2018.

Objetivo primário Objetivo cistos de outros órgãos abdominais (mesentérico, omental, colédoco), outras
neoplasias (neuroblastoma, teratoma, hepatoblastoma) ou anomalias congênitas
UTK1.4: Tumor de Wilms: Descrever as características clínicas e patológicas e a
(de desenvolvimento).1
base molecular do tumor de Wilms e listar as características histológicas que são
importantes para reconhecer na determinação do prognóstico e a etiologia do
tumor de Wilms como parte de diferentes síndromes.
Resultados de diagnóstico, parte 2
Competência 2: Patologia de Sistemas Órgãos; Tópico UTK: Criança- Imagem
querido; Meta de Aprendizagem 1: Neoplasia Renal.
A ultrassonografia revelou uma massa bem definida de 8,7 cm de ecogenicidade

heterogênea originando-se do rim esquerdo. A heterogeneidade é devida a

Apresentação do Paciente
Um menino de 3 anos de idade chega à clínica com sua mãe, que notou uma
massa que cresce rapidamente no lado esquerdo do abdômen. Ela também
notou uma coloração rosada em sua urina e notou que ele frequentemente chora
ao urinar. Ao exame físico, o médico palpou uma grande massa abdominal à
esquerda, com margens lisas e regulares, que não cruzava a linha média. O resto
do exame físico foi normal. Foram solicitadas ultrassonografia e tomografia
computadorizada (TC) com contraste do abdome.
hemorragia e necrose. Na tomografia computadorizada, foi observada uma
grande massa com áreas de baixa densidade, significando necrose tumoral. Não
houve evidência de metástase nodal ou hepática.
O rim direito estava normal.
Exame Anatomopatológico O rim
esquerdo foi ressecado (Figura 1). No exame macroscópico, é visualizada uma
massa lobulada marrom-amarelada com pseudocápsula circundante, surgindo
do rim esquerdo. Aparece como um heterogêneo

Perguntas/pontos de discussão, parte 1

1
Escola Médica da Virgínia Oriental, Norfolk, VA, EUA
Qual é o diagnóstico diferencial para uma massa abdominal
em uma criança pequena? Autor correspondente:
Richard M. Conran, Eastern Virginia Medical School, 700 West Olney, Norfolk,
O diagnóstico diferencial de massa abdominal em criança pequena consiste em VA 23501, EUA.
doenças de origem renal (neoplásicas, não neoplásicas), E-mail: conranrm@evms.edu

Creative Commons Non Commercial No Derivs CC BY-NC-ND: Este artigo é distribuído sob os termos da licença Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs
4.0 (http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/) , que permite o uso não comercial, reprodução e distribuição do trabalho conforme publicado sem adaptação
ou alteração, sem permissão adicional, desde que o trabalho original seja atribuído conforme especificado nas páginas SAGE e Open Access (https://us.sagepub. com/en-us/
nam/open-access-at-sage).
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2 Patologia Acadêmica
Figura 1. Rim seccionado ao meio mostrando massa necrótica hemorrágica
branco-acastanhada de 8,7 cm comprimindo o parênquima renal não
neoplásico (cabeças de setas).
Figura 2. Tumor trifásico composto por blastema (B), elementos epiteliais
(túbulos) (T) e estroma (S). H&E, potência intermediária.
massa com focos proeminentes de necrose e hemorragia. O tecido submetido
ao exame histológico demonstra um padrão misto de elementos blastêmicos,
estromais e epiteliais (Figura 2).
Perguntas/pontos de discussão, parte 2
Qual é o diagnóstico baseado nos achados clínicos, de imagem,
macroscópicos e histológicos?
Os achados clínicos (massa abdominal do lado esquerdo), de imagem (massa
ecogênica heterogênea de 8,7 cm na ultrassonografia), macroscópicos (massa
tan heterogênea lobulada) e histológicos (padrão misto de elementos
blastêmicos, estromais e epiteliais) são consistentes com um diagnóstico de
tumor de Wilms (WT; nefroblastoma).
Descreva as características patológicas macroscópicas e
microscópicas do nefroblastoma
Grosseiramente, a massa pode aparecer como uma massa grande,
protuberante, lobulada, marrom-esbranquiçada e homogênea, nitidamente demarcada de
Figura 3. O rim seccionado demonstra um tumor grande, branco-amarelado,
protuberante e bem demarcado, comprimindo o parênquima renal
normal.
Figura 4. Tumor de Wilms com predominância de blastema composto por
pequenas células azuis redondas (B) intercaladas com túbulo único (T) e
elementos estromais (S). H&E, potência intermediária.
no parênquima renal (Figura 3) ou como uma massa heterogênea com necrose
e hemorragia, como neste caso (Figura 1).2 O tumor de Wilms normalmente
ocorre unilateralmente, mas em 5% a 10% dos casos a malignidade aparece
bilateralmente, seja simultaneamente automaticamente ou um após o outro.
Microscopicamente, o WT clássico é uma combinação de elementos
blastêmicos, estromais e epiteliais (tumor misto; Figura 2). Neoplasias contendo
todos os elementos são comumente chamadas de tumores trifásicos.
Quando um componente consiste em mais de dois terços de um tumor, o termo
tumor monofásico é usado. O tumor trifásico é o padrão mais frequente seguido
pelo padrão predominante de blastema (Figura 4). As células blastemais são
as menos diferenciadas e consistem em pequenas células azuis redondas e
primitivas. O componente epitelial varia de estruturas primitivas semelhantes
a rosetas a túbulos ou estruturas semelhantes a glomerulares. O componente
estromal aparece como células mesenquimais indiferenciadas densamente
compactadas intercaladas com regiões mixóides celulares soltas ou contém
elementos heterólogos (músculo esquelético, cartilagem e osso).3
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Anderson e Conran
Figura 5. As grandes células hipercromáticas (pontas de setas) e a figura
mitótica atípica (seta vermelha) são demonstrativas de anaplasia
em um nefroblastoma. H&E, potência intermediária.
Qual achado histológico é classificado como histologia
desfavorável?
A presença de histologia anaplásica difusa, observada em aproximadamente
5% dos WT, estaria correlacionada com um mau prognóstico. Três
características definem anaplasia: atipia citológica proeminente (diâmetro
nuclear maior que 3 vezes o tamanho dos núcleos adjacentes), hipercromasia
e figuras mitóticas atípicas (Figura 5). Anaplasia classificada como “histologia
desfavorável” correlaciona-se com mutações no TP53 e resistência à
quimioterapia.4
Qual é a epidemiologia do tumor de Wilms nos Estados
Unidos?
O tumor de Wilms tem uma incidência de 1 em 10.000 crianças no
Estados Unidos.4,5 É o tumor renal primário mais prevalente e
o tumor sólido intra-abdominal mais comum da infância.
O tumor de Wilms é a quarta malignidade mais comum na população pediátrica
nos Estados Unidos. O pico de incidência ocorre entre os 2 e os 4 anos de
idade, com 80% dos casos apresentando-se antes dos 5,6 anos de idade.
Descrever o Molecular e o Desenvolvimento
Anormalidades associadas ao tumor de Wilms
Podem surgir formas hereditárias e esporádicas de WT. A mutação envolvendo
a inativação do locus do gene supressor de tumor WT1 no cromossomo 11p13
costuma ser um fator predisponente. A proteína 1 do tumor de Wilms
normalmente funciona como um ativador transcricional de genes que estão
envolvidos na diferenciação de células renais e gonadais. É um componente
regulador primário durante o desenvolvimento renal que governa a transição
das células mesenquimais para as células epiteliais.7
Definir “repousos nefrogênicos”
Restos nefrogênicos (NRs) são áreas anormais de tecido embrionário que
persistem além de 36 semanas de desenvolvimento e podem ser
3
Figura 6. Repouso nefrogênico. Focos persistentes de células
embrionárias (pontas de seta) estão presentes no parênquima renal.
H&E, poder intermediário.
seja perilobar ou intralobar e acredita-se que seja uma lesão precursora do WT
(Figura 6).3,4 Restos nefrogênicos são observados em aproximadamente 25%
a 40% dos casos de WT unilaterais e 100% dos casos de WT bilaterais. Os NRs
perilobares ocorrem periféricos aos lóbulos renais e têm sido associados à
síndrome de Beckwith-Wiedemann. Os NR intralobares são encontrados na
parte central do lóbulo e têm sido associados às síndromes WAGR e Deny-
Drash.8
Quais síndromes estão associadas ao tumor de Wilms?
Os tumores de Wilms associados a síndromes são responsáveis por
aproximadamente 10% de todos os casos.4 A síndrome WAGR é uma dessas
síndromes que consiste em WT, aniridia, anomalias genitais (criptorquidismo,
hipospádia, etc.) e retardo mental.4,6 Aproximadamente um -um terço dos
indivíduos com síndrome WAGR desenvolverá WT ao longo da vida. Esta
síndrome é caracterizada pela deleção da linha germinativa do cromossomo
11p13, que carrega os genes WT1 e PAX6 que codificam WT e aniridia,
respectivamente. Outra síndrome que aumenta o risco de desenvolver WT é a
síndrome de Denys-Drash, que consiste em pseudo-hermafroditismo e
glomerulonefrite progressiva, levando à insuficiência renal. Esta síndrome é
causada por propriedades alteradas de ligação ao DNA da região do dedo de
zinco da proteína WT1 devido a uma mutação missense negativa dominante. O
tumor de Wilms é observado nesses pacientes apenas quando há inativação
bialélica do WT1. A síndrome de Beckwith-Wiedemann é outro exemplo de risco
aumentado de desenvolvimento de WT e ocorre devido à perda da função do
gene WT2 no cromossomo 11p15. Esta síndrome é caracterizada por
macroglossia, onfalocele, organomegalia, anomalias geniturinárias e aumento
do risco de tumores abdominais. Os genes presentes na região 11p15.5 são
normalmente submetidos a imprinting, portanto apenas um dos 2 alelos
parentais é expresso. O fenótipo e a predisposição à tumorigênese são
específicos do tipo de anormalidade de impressão observada no indivíduo
afetado.
A expressão do gene do fator de crescimento semelhante à insulina 2 tem o
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4 Patologia Acadêmica
maior correlação com predisposição tumoral na síndrome de Beckwith-
Wiedemann.
Que outras neoplasias estão no diferencial?
Outros tumores renais incluem nefroma mesoblástico congênito, sarcoma
de células claras e tumor rabdóide.5,7 Outros pequenos tumores redondos
os tumores de células azuis da infância que devem ser considerados
incluem o neuroblastoma e o tumor neuroectodérmico primitivo. O
hepatoblastoma é outra malignidade no diferencial. O diagnóstico
diferencial é baseado em achados clínicos e de imagem. O diagnóstico é
baseado em características patológicas.
Quais são as opções terapêuticas após o diagnóstico do
tumor de Wilms?
A maioria dos pacientes pode ser curada do WT. O estadiamento tumoral
é uma designação cirúrgica e patológica; mais comumente é usado o
sistema de estadiamento do North American National Wilms Tumor Study
Group. Nos Estados Unidos, a ressecção cirúrgica é o primeiro passo no
tratamento e estadiamento e será seguida por quimioterapia e radioterapia,
se indicada.7 O protocolo em outros países envolve tratamento primário
com quimioterapia para diminuir o risco de ruptura intraoperatória e
hemorragia e para reduzir o estágio da doença no momento da ressecção
cirúrgica. A doença no estágio I é limitada ao rim com a cápsula intacta e
pode ser removida completamente. A doença em estágio II indica que o
tumor se estendeu localmente além da cápsula renal, mas foi
completamente excisado. O estágio III WT é designado para tumores que
não podem ser completamente excisados. Após a cirurgia, há tumor
residual não hematogênico que pode incluir linfonodos hilares ou
periaórticos positivos ou margens positivas no local da excisão. O estágio
III também inclui suspeita de contaminação peritoneal após ruptura do
tumor ou biópsia cirúrgica. A presença de depósitos tumorais distantes,
como envolvimento pulmonar, hepático ou ósseo, qualifica-se como
doença em estágio IV. Estágio V WT é definido como tumores renais
bilaterais no momento do diagnóstico. Cada tumor é estadiado
separadamente.9
Pontos de Ensino
Uma massa não identificada em uma criança pode ser de origem
renal (55%), gastrointestinal (15%), pélvica (15%), adrenal (10%)
ou hepatobiliar (5%).
O tumor de Wilms é a doença maligna renal mais comum em
crianças, com incidência de 1 em cada 10.000 crianças.
O tumor de Wilms é principalmente uma doença esporádica, mas
pode estar associado a diversas síndromes congênitas
incluindo síndrome WAGR, síndrome de Denys-Drash e síndrome
de Beckwith-Wiedemann.
O diagnóstico de WT requer confirmação histológica e o
estadiamento é determinado pela extensão anatômica do tumor.
As opções terapêuticas na apresentação, baseadas no
estadiamento, consistem principalmente em ressecção cirúrgica
seguida de quimioterapia ou radioterapia adjuvante em pacientes
com doença mais avançada.
A anaplasia difusa é uma característica prognóstica adversa no
WT.
Agradecimentos Os
números 1 a 4 foram obtidos durante o período de emprego do Dr. Conran
no governo dos EUA.
Declaração de Conflitos de Interesses O(s)
autor(es) declara(m) não haver conflitos de interesse potenciais com
relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Financiamento O(s) autor(es) não recebeu(m) nenhum apoio financeiro
para a pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.
Referências
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