255 BJD

Brazilian Journal of Development 74540
ISSN: 2525-8761
Endometriose: fisiopatologia e manejo terapêutico
Endometriosis: pathophysiology and therapeutic management

DOI:10.34117/bjdv8n11-255
Recebimento dos originais: 24/10/2022

Aceitação para publicação: 23/11/2022
Mariana Luiza Moreira

Graduanda de Medicina
Instituição: Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)
Endereço: Alameda Ezequiel Dias, 275, Centro, Belo Horizonte - MG, CEP: 30130-110
E-mail: marianaluiza135@gmail.com
Luize Lucas Miranda Ribeiro Vitório

Graduando em Medicina
Instituição: Centro Universitário de Várzea Grande (UNIVAG)
Endereço: Avenida Dom Orlando Chaves, 2655, Várzea Grande - MT, CEP: 78118-000
E-mail: luizevitorio20@gmail.com
Ana Vitória Scherner Mazzarollo

Graduanda de Medicina
Instituição: Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC - PR)
Endereço: Rua Imac. Conceição, 1155, Prado Velho, Curitiba - PR
E-mail: anamazzarollo@hotmail.com
Beatriz Angarani Schiezari

Graduanda em Medicina
Instituição: Universidade Municipal de São Caetano do Sul (USCS)
Endereço: R. Treze de Maio, 681, Bela Vista, São Paulo - SP, CEP: 01327-000
E-mail: schiezari.beatriz@gmail.com
Júlia Rosa de Souza

Graduada em Medicina pela Universidade São Francisco (USF)
Instituição: Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Socorro
Endereço: Av. Dr. Renato Silva, 129, Socorro - SP, CEP: 13960-000
E-mail: juliarosamedica@gmail.com
Carla Rodrigues dos Santos

Graduanda em Medicina
Instituição: Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Endereço: SMHN, Conjunto A, Edifício Fepecs - Asa Norte, Brasília - DF,
CEP: 70710-907
E-mail: carlarsantos.crs@gmail.com
Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.11, p. 74540-74558, nov., 2022

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Natalha Cristina de Carvalho

Graduada em Medicina pela Universidade São Francisco (USF)
Instituição: Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Socorro
Endereço: Av. Dr. Renato Silva, 129, Socorro - SP, CEP: 13960-000
E-mail: dranatalhacarvalho@gmail.com
Rafael Saldanha Vilaça

Graduando em Medicina
Instituição: Universidade de Itaúna (UIT)
Endereço: Rodovia MG, 431, Km 45, s/n, Itaúna - MG
E-mail: rafaelsaldanhavilaca@gmail.com
RESUMO
A endometriose é definida como a presença anormal de tecido endometrial fora da
cavidade uterina, manifestando-se como uma condição inflamatória crônica, benigna,
estrogênio-dependente e grande causadora de dor e infertilidade. Essa afecção atinge
cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e afeta mais de 170 milhões de mulheres
no mundo, apresentando seu pico de incidência entre 25 e 45 anos de idade e a sua
prevalência aumenta em mulheres com dismenorreia, infertilidade e/ou dor pélvica. Os
mecanismos dessa condição não são completamente conhecidos, mas entre eles,
coexistem fatores etiológicos, congênitos, ambientais, genéticos, autoimunes,
imunológicos e endócrinos. A sintomatologia da endometriose é diversa, porém, destaca-
se dor pélvica crônica, dismenorreia e infertilidade. A anamnese e o exame físico dessa
patologia revelam queixa principal de dor, em suas mais variadas durações, formas e
localidades, sendo primariamente citadas dor pélvica cíclica, dismenorreia, dor
periovulatória, dor pélvica crônica não cíclica, dispareunia posicional ou permanente,
disquezia e disúria. Os fatores genéticos mais comuns relacionados ao risco de
endometriose estão localizados em sequências reguladoras de DNA, que acabam por
alterar a regulação da transcrição gênica. A ultrassonografia transvaginal é um exame
básico no diagnóstico da endometriose, sendo uma ferramenta investigativa e técnica de
imagem de primeira linha em pacientes com suspeita de tal afecção. A tomografia
computadorizada não detém papel na avaliação de rotina da endometriose, exceto em
poucos e particulares cenários. A laparoscopia com confirmação simultânea no exame
histopatológico é o padrão ouro para o diagnóstico. As terapêuticas possíveis são o
controle de sintomas, melhora da qualidade de vida das pacientes, manutenção da
fertilidade, redução da recorrência e das abordagens cirúrgicas. A abordagem cirúrgica,
ainda que não seja a indicação primária, tem extrema valia e o método usado varia
conforme a clínica do paciente, sendo a videolaparoscopia o método preferencial de
tratamento.
Palavras-chave: diagnóstico, Endometriose, etiologia, etiopatogenia, tratamento.
ABSTRACT
Endometriosis is defined as the abnormal presence of endometrial tissue outside the
uterine cavity, manifesting as a chronic, benign, estrogen-dependent inflammatory
condition and a major cause of pain and infertility. This condition affects about 10% of
women of reproductive age and affects more than 170 million women worldwide, with
its peak incidence between 25 and 45 years of age and its prevalence increases in women
with dysmenorrhea, infertility and/or pain. pelvic. The mechanisms of this condition are
not completely known, but etiological, congenital, environmental, genetic, autoimmune,

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immunological and endocrine factors coexist among them. The symptoms of

endometriosis are diverse, but chronic pelvic pain, dysmenorrhea and infertility stand out.
The anamnesis and physical examination of this pathology reveal the main complaint,
pain, in its most varied durations, forms and locations, primarily cyclic pelvic pain,
dysmenorrhea, periovulatory pain, chronic non-cyclic pelvic pain, positional or
permanent dyspareunia, dyschezia and dysuria. The most common genetic factors related
to endometriosis risk are located in regulatory DNA sequences, which end up altering the
regulation of gene transcription. Transvaginal US is a basic exam in the diagnosis of
endometriosis, being an investigative tool and first-line imaging technique in patients
with such a suspicion of such condition. CT plays no role in the routine evaluation of
endometriosis, except in a few specific scenarios. Laparoscopy with simultaneous
confirmation on histopathological examination is the gold standard for diagnosis.
Possible therapies are symptom control, improvement of patients' quality of life,
maintenance of fertility, reduction of recurrence and surgical approaches. The surgical
approach, although not the primary indication, is extremely valuable and the method used
varies according to the patient's clinic, with videolaparoscopy being the preferred method
of treatment.
Keywords: diagnosis, Endometriosis, etiology, etiopathogenesis, treatment.
1 INTRODUÇÃO
A endometriose é uma manifestação clínica de alterações celulares atípicas que se
faz presente fora do tecido uterino, sendo essas mais associadas a região ovariana e
pélvica (BROI; FERRIANI; NAVARRO, 2019; DELLA CORTE et al., 2020;
BRICHANT et al., 2021). Nesse sentido, apesar da origem dessas manifestações ser
incerta, alguns fatores congênitos, ambientais, epigenéticos, autoimunes e alergias são
associados recorrentemente em pesquisas visando entender melhor o desenvolvimento
desse quadro. Atualmente, acredita-se que o mecanismo primário da formação de focos
endometrióticos seja a menstruação retrógrada. No entanto, ocorre também o
desenvolvimento do quadro da endometriose em pacientes saudáveis o que evidencia a
presença de outros possíveis fatores que são influentes no quadro (SMOLARZ; SZYŁŁO;
ROMANOWICZ, 2021).
Durante o desenvolvimento dessa patologia temos a dependência do estrogênio
para o desenvolvimento da proliferação celular e esse fator é diretamente relacionado com
a presenca de dor e infertilidade em cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva
(BRICHANT et al., 2021). A patogênese dessa doença é complexa e o seu tratamento
inclui o atendimento médico adequado e em alguns casos a intervenção cirúrgica (BROI;
FERRIANI; NAVARRO, 2019; DELLA CORTE et al., 2020).

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A atual diretriz de tratamento se baseia n22-o alívio dos sintomas da dor. Apesar
de existirem alguns medicamentos desenvolvidos para o tratamento do quadro, esses são
recorrentemente associados a quadros de indução de amenorreia em pacientes o que
dificulta a sua adesão e demonstra a necessidade de se desenvolver medicamentos mais
específicos e direcionados para a endometriose. Esses medicamentos são frequentemente
rejeitados nos critérios de direcionamento do tratamento da doença uma vez que a maior
parte possui como mecanismo de ação principal seja a cura ao invés da supressão dos
mecanismos da doença pois podem causar a não redução da dor, infertilidade continua,
efeitos colaterais significativos e em sua maioria irão provocar problemas na
contracepção e desenvolvimento da gravidez (BRICHANT et al., 2021).
Os tratamentos atuais que são investigados visam um alvo específico da
patogênese da doença e em sua maioria são classificados em hormonais e não hormonais
como por exemplo: imunomoduladores, agentes antiangiogênicos e agentes anti
fibróticos (BRICHANT et al., 2021). Esses medicamentos possuem um papel importante
pois a endometriose é uma condição patológica que afeta cerca de 25 a 50% das mulheres
inférteis podendo causar desconforto e possíveis quadros de sangramento como também
provoca dificuldades no processo da fecundação em cerca de 30 a 50% das mulheres
férteis (BRICHANT et al., 2021).
Embora a literatura apresenta um recorrente associação entre a doença e a
infertilidade, os mecanismos etiopatogênicos envolvidos nessa relação não foram ainda
totalmente compreendidos (BROI; FERRIANI; NAVARRO, 2019).
Nos critérios de classificação existem diversos tipos de endometriose como:
endometriose por implantes peritoneais superficiais, por cistos ovarianos endometrióticos
e endometriose infiltrativa profunda (DIE). A antiga definição do último quadro se refere
a uma forma de endometriose penetrante que ultrapassa 5 mm sob a superfície peritoneal.
Porém, essa definição permite a inclusão apenas das lesões mais profundas e dessa forma
é preferível classificar a endometriose profunda como adenomiose externa ou nódulos
adenomiose-like. No geral, essas lesões podem envolver os ligamentos uterossacros, a
vagina, parede intestinal, bolsa retovaginal, ureter e bexiga (DELLA CORTE et al.,
2020).
O diagnóstico do quadro é muitas vezes esquecido e as pacientes passam por
perambulação médica às vezes por longos períodos antes de serem corretamente
diagnosticadas e tratadas. No entanto, existem formas assintomáticas da endometriose

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que são apenas diagnosticadas após uma investigação pós laparoscopia. Outro meio de
diagnóstico é o exame vaginal e pode ser útil para pesquisar o endurecimento doloroso
da vagina, ligamentos útero-sacros e/ou tórus uterino assim como a dor na mobilização
uterina. Ainda nesse contexto, o toque retal é também essencial na avaliação de nódulos
do septo vaginal ou que infiltra a parede retal. O método de imagem como a
ultrassonografia transvaginal, pélvica e ressonância magnética são utilizados como forma
de diagnóstico mais preciso nos quadros assintomáticos. Por fim, os biomarcadores
também podem ser utilizados e apesar das diversas formas de pesquisa da doença, a
laparoscopia e o exame padrão ouro para realizar o diagnóstico. Já nas opções de
tratamento é utilizada a terapia hormonal para atingir um estado hipoestrogenico, agentes
analgesicos ou em casos extremos a remoção cirúrgica de implantes endometrióticos
(DELLA CORTE et al., 2020).
Portanto, é uma patologia que pode ter um impacto em diversos aspectos de vida
com implicações econômicas tanto de forma individual quanto para a comunidade
(DELLA CORTE et al., 2020).
2 OBJETIVO
O objetivo deste artigo é reunir informações, mediante análise de estudos recentes,
acerca dos aspectos inerentes à endometriose, sobretudo a etiopatogenia, manifestações
clínicas e o manejo terapêutico.
3 METODOLOGIA
Realizou-se pesquisa de artigos científicos indexados nas bases de dados Latindex
e MEDLINE/PubMed entre os anos de 2017 e 2021. Os descritores utilizados, segundo o
“MeSH Terms”, foram: endometriosis, etiology, pathogenesis, etiopathogenesis,
diagnosis, diagnostic, treatment, surgery, conservative treatment, surgical treatment e
infertility. Foram encontrados 903 artigos, segundo os critérios de inclusão: artigos
publicados nos últimos 5 anos, textos completos, gratuitos e tipo de estudo. Papers pagos
e com data de publicação em período superior aos últimos 5 anos foram excluídos da
análise, selecionando-se 15 artigos pertinentes à discussão.

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4 EPIDEMIOLOGIA
A endometriose é definida como a presença anormal de tecido endometrial fora
da cavidade uterina. Essa afecção constitui uma condição inflamatória crônica, benigna,
estrogênio-dependente e grande causa de dor e infertilidade (LEONARDI et al., 2020;
BRICHANT et al., 2021; SAUNDERS; HORNE, 2021). Vale lembrar que ela atinge
cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva e afeta mais de 170 milhões de mulheres
no mundo. Apresenta seu pico de incidência entre 25 e 45 anos de idade e a sua
prevalência aumenta em mulheres com dismenorreia (40-60%), infertilidade (21-47%)
e/ou dor pélvica (71-87%) (DELLA CORTE et al., 2020; SMOLARZ; SZYŁŁO;
ROMANOWICZ, 2021).
Outrossim, os mecanismos dessa condição não são completamente conhecidos,
mas entre eles coexistem fatores etiológicos, congênitos, ambientais, genéticos,
autoimunes, imunológicos e endócrinos (BROI; FERRIANI; NAVARRO, 2019;
SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021). A endometriose é uma doença
hereditária e o risco de desenvolvimento é maior em mulheres com parentes de primeiro
grau com endometriose (6%-9%). Mais recentemente, os fatores hereditários foram
estimados em 50% (KONINCKX et al., 2019).
À soma disso, podem ser encontradas lesões decorrentes da doença em ovários,
intestinos, fundo de saco de Douglas, pulmão e vias aéreas, além da formação de
aderências entre órgãos pélvicos (DELLA CORTE et al., 2020; SINGH et al., 2020;
SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021). Ademais, a prevalência da doença no
sistema urinário gira em torno de 0,3 a 12% de todas as mulheres com endometriose,
sendo mais prevalente na bexiga (85%), seguido de ureter (10%), rim (4%) e uretra (2%)
(LEONARDI et al., 2020).
É de extrema valia ressaltar que a endometriose é diagnosticada em cerca de 50%
das mulheres em tratamento para infertilidade. Diferentes mecanismos podem estar
relacionados com a infertilidade em mulheres com esta doença, como condições
anatômicas e microambientais que podem impactar na competência do oócito,
fertilização, transporte do zigoto pela trompa e na implantação do embrião na cavidade
uterina (BROI; FERRIANI; NAVARRO, 2019; SAUNDERS; HORNE, 2021;
SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021; VANNUCCINI et al., 2021).
Não obstante, entre os fatores de risco destacam-se a idade entre 25-29 anos,
menarca precoce, ciclos menstruais curtos (<27 dias), baixo índice de massa corporal,

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nuliparidade, asiáticas, caucasianas, consumo de álcool >10 gramas por dia (WANG;
NICHOLES; SHIH, 2020; SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021). Por outro
lado, considera-se como fatores de proteção o tabagismo e a multiparidade (WANG;
NICHOLES; SHIH, 2020).
Além do risco aumentado para câncer de mama e ovário, melanoma, asma, artrite
reumatóide e doenças cardiovasculares, a endometriose causa grande impacto na
qualidade de vida dessas mulheres, nas esferas social, profissional e sexual (BULUN et
al., 2019; SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021; SAUNDERS; HORNE,
2021).
5 FISIOPATOLOGIA
Primeiramente, vale ressaltar que o quadro da endometriose possui mecanismos
ainda não muito bem esclarecidos, mas que envolvem a degradação da matriz
extracelular, a invasão peritoneal e o crescimento de células estromais e endometriais
ectópicas com a consequente infertilidade na maioria dos casos. Apesar da principal
hipótese envolver o fluxo menstrual retrógrado, acredita-se que há o envolvimento de
mecanismos moleculares individuais que promovam o crescimento do endométrio fora
da cavidade uterina. Embora esse componente molecular seja importante, o estrógeno
também possui um papel fundamental na sobrevivência celular, proliferação e resposta
inflamatória de forma a agravar os fatores envolvidos no desenvolvimento da
endometriose. Nesse quadro, pode-se regular a influência dos receptores de estrógeno por
meio da interferia dos receptores de progesterona que possui uma influência negativa nos
mecanismos regulados pelo estrógeno, além de ser importante na regulação da
neovascularização e neurogênese, dificultando a progressão da endometriose
(BRICHANT et al., 2021).
Além disso, o envolvimento de células tronco/ progenitoras de origem
mesenquimal endometrial defeituosas também se faz presente na fisiopatologia da
doença. Essas células, embora não apresentem mutações somáticas em todos os casos,
irão manifestar anormalidades epigenéticas específicas que alteram os principais fatores
de transcrição como por exemplo o fator beta de transcrição. Outra deficiência como o
aumento da resistência do receptor de progesterona irá influenciar negativamente no
controle da proliferação e da resposta inflamatória no quadro. Nesse sentido, a repressão
de genes como ER alfa e GATA 2, que são responsáveis pela diferenciação das células

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estromais endometrióticas saudáveis, ocorre devido a diminuição dos receptores de

progesterona no quadro, o que contribui para o seu agravamento (BULUN et al., 2019).
No contexto das teorias sobre o surgimento dos aspectos morfológicos na
endometriose, há a teoria do mecanismo poliepigenetico que evidencia um conjunto de
incidentes genéticos e epigenéticos que são transmitidos no nascimento e que podem estar
associados às alterações no endométrio, imunologia e placentação associadas ao quadro
da endometriose. Nesse sentido, de acordo com as manifestações incidentais genéticas
conjuntamente com as alterações nos receptores, morfologicamente terá a classificação
da endometriose em 3 quadros sendo eles: endometriose típica, cística e profunda sendo
a última a mais agressiva do ponto de vista clínico (KONINCKX et al., 2019).
Por fim, a fisiopatologia da endometriose profunda merece destaque devido a sua
importante influência clínica durante a pré-puberdade e a fase adulta. Nesse quadro
específico ocorre alterações genéticas ou epigenéticas que irá determinar a infiltração
profunda no tecido que pode ser influenciada por fatores hereditários e com a clonalidade
da endometriose ovariana profunda e cística, além do eventual efeito causado pela
radiação ou da dioxina no organismo que também apresenta uma influência significativa
no quadro. Alguns pesquisadores acreditam em 2 teorias que direcionam a esse quadro
sendo elas: a endometriose de início precoce decorrente de um sangramento uterino
neonatal associada a menstruação cíclica como um meio de condução para a formação
adenomiótico e a hipótese de um tipo específico de célula anormal semelhante ao
endométrio sendo classificada como tumor benigno. Ambas as teorias tentam associar a
presença dessas alterações específicas na fase adulta que levam a um quadro mais grave
da doença tentando aproximar fatores genéticos e sua expressão com o grau infiltrativo
do tecido (GORDTS; KONINCKX; BROSENS, 2017).
6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dentre a sintomatologia diversa da endometriose, destacam-se: dor pélvica
crônica, dismenorreia e infertilidade. Estas são as resultantes de um estado permanente
de inflamação e fibrose. O quadro pode, ademais, se manifestar de modo sistêmico e levar
a alterações em múltiplos órgãos. Aumentando o risco de desenvolver outras afecções,
como alergias, doenças autoimunes, doenças psiquiátricas, síndrome metabólica, doença
cardíaca coronariana, câncer de ovário e mama, e melanoma (WANG; NICHOLES;
SHIH, 2020). Em especial, doença de Crohn, colite ulcerativa, rinite alérgica, alergia

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alimentar e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide,

síndrome de Sjogren, esclerose múltipla, fibromialgia (VANNUCCINI et al., 2021).
Além disso, a maioria das consultas iniciais são consequências da dor (ROLLA,
2019). Esse sintoma pode se intensificar de acordo com a progressão e o tempo da doença,
sofrendo variações com a fase do ciclo menstrual e até mesmo com a extensão do
acometimento e a presença ou não de aderências. Localiza-se, geralmente, em abdome
inferior, região pélvica profunda e região sacral. Vale lembrar que os sintomas não
característicos também são descritos na literatura, seja da própria dor se irradiando para
as costas ou até mesmo na forma de ciclos menstruais irregulares, diarreia ou constipação,
fadiga crônica, náuseas, tonturas, dores de cabeça, hipoglicemia, sangramento retal
(SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021). Em locais externos à pelve, a dor pode
ser específica da anatomia, apresentando-se de diferentes modos na região torácica,
bexiga , ciático, vagina e colón (FOTI et al., 2018). Na bexiga, pode levar à disúria ,
infecções recorrentes do trato urinário, hematúria e incontinência urinária (LEONARDI
et al., 2020).
Por fim, os transtornos de saúde mental também são notórios no decorrer e com o
início das manifestações clínicas da endometriose. A presença da dor, do contexto geral
da infertilidade, são efetivos em iniciarem um quadro de estresse psicológico, que gera
prejuízo do bem-estar físico, mental e social, bem como, afeta a autoestima das pacientes
acometidas (VANNUCCINI et al., 2021) . Ademais, a dispareunia, como comum
apresentação da dor, pode alterar a atividade sexual, causar disfunções e a satisfação
descrita. é notório também, a frequente associação de transtornos de depressão, ansiedade
nestas mulheres em comparação com a população não afetada (DELLA CORTE et al.,
2020).
7 DIAGNÓSTICO
7.1 ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Geralmente, a paciente com endometriose informa, como queixa principal, dor,
em suas mais variadas durações, formas e localidades, sendo primariamente citadas dor
pélvica cíclica, dismenorreia, dor periovulatória, dor pélvica crônica não cíclica,
dispareunia posicional ou permanente, disquezia e disúria. Somando-se a isso, a
infertilidade involuntária também pode ser considerada como um dos sintomas frequentes
da endometriose, e mesmo que a paciente não traga no relato, é passível de

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questionamento e investigação. Menos frequentemente, sangramento nasal cíclico,

sangramento umbilical, hemoptise cíclica, constipação cíclica e urgência urinária são
relatadas por pacientes com endometriose (ROLLA, 2019).
Ainda hoje, o exame pélvico continua sendo uma ferramenta clínica eficaz para o
diagnóstico de endometriose. Inicia-se com palpação abdominal, mais especificamente
palpação bimanual da bexiga, do útero, do saco de Douglas, do septo retovaginal e dos
anexos, pois pode revelar locais extremamente dolorosos típicos da endometriose.
Relacionado a isso, palpação extremamente dolorosa do ligamento uterossacro
corresponde frequentemente com o quadro clínico de dispareunia. Além disso, o exame
pélvico cuidadoso fornece muita informação a um custo muito baixo. Um aspecto
característico e frequentemente encontrado em pacientes com endometriose é também a
retroversão uterina, frequentemente devida a aderências no saco de Douglas ou
comprometimento do ligamento uterossacro. Também, Mobilização uterina dolorosa é
outro sinal típico de endometriose (ROLLA, 2019; SMOLARZ et al., 2021).
Além disso, é válido salientar que áreas menos frequentes de endometriose
incluem a abóbada vaginal e o colo do útero, razão pela qual o exame especular é
elemento obrigatório do exame ginecológico (SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ,
2021).
7.2 GENÉTICA E BIOMARCADORES

De início, os fatores genéticos mais comuns relacionados ao risco de endometriose
estão localizados em sequências reguladoras de DNA, que acabam alterando a regulação
da transcrição gênica. Entretanto, ainda não existe um marcador genético confiável para
endometriose, e nenhuma das alterações propostas podem ser usadas para fazer um
diagnóstico preciso (ROLLA, 2019).
Até hoje, dos muitos biomarcadores para endometriose propostos no sangue
periférico e no endométrio, nenhum foi validado para o diagnóstico de endometriose.
Ademais, as apresentações clínicas variadas e os marcadores não se correlacionam bem
com a extensão da doença. O Ca 125, considerado um marcador de endometriose, é útil
apenas no acompanhamento pós-operatório, pois geralmente diminui após a cirurgia e
aumenta quando a doença volta a ocorrer ou progride. Um Ca 125 de pelo menos 30
unidades por ml é altamente preditivo de endometriose em pacientes sintomáticos. Sua
dosagem pode ser proposta, mas é considerada incapaz de descartar endometriose. Além

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disso, apenas 2 biomarcadores – PGP 9.5 (marcador de fibra neural) e CYP19 (marcador
hormonal) – mostraram acurácia suficiente para substituir o diagnóstico cirúrgico.
Todavia, a laparoscopia continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose
e quaisquer testes não invasivos devem ser realizados apenas em um ambiente de pesquisa
(ROLLA, 2019).
7.3 ULTRASSONOGRAFIA (USG)

A USG transvaginal é um exame básico no diagnóstico da endometriose. É uma
ferramenta investigativa e técnica de imagem de primeira linha em pacientes com
sintomas de endometriose, devido seu baixo custo e sua viabilidade (ROLLA, 2019;
SMOLARZ et al., 2021).
À soma disso, esse exame de imagem permite um diagnóstico mais preciso da
endometriose retossigmoide, porém, é menos confiável no caso de endometriose uterina,
do saco de Douglas e do ligamento uterossacro. Também é destacada sua utilidade para
o diagnóstico de doenças adjacentes coexistentes em outras localizações, aderências e
defeitos congênitos dos órgãos reprodutivos. No caso de endometriose infiltrando a
bexiga urinária ou o intestino grosso, justifica-se a realização de cistoscopia,
colonorretoscopia e USG transretal (ROLLA, 2019).
Outrossim, são propostos alguns passos básicos no momento do exame: (1)
avaliação de rotina do útero e dos anexos (pesquisa de adenomiose e presença ou ausência
de endometriomas); (2) avaliação de marcadores ultrassonográficos transvaginais, como
sensibilidade específica e mobilidade ovariana; (3) avaliação do status do saco de Douglas
(sinal do deslizamento); (4) avaliação de nódulos de endometriose profunda infiltrativa
(EPI) nos compartimentos anterior e posterior. Associando-se a isso, o exame deve ser
dinâmico ao avaliar a mobilidade dos órgãos pélvicos em tempo real e o paciente deve
realizá-lo com um pequeno conteúdo líquido na bexiga. Porém, a USG transvaginal após
preparo intestinal tem uma maior precisão, permitindo a detecção de EPI antes da cirurgia
(ROLLA, 2019).
Vale ressaltar que o sinal do deslizamento, o qual permite que os médicos
prevejam a gravidade da doença pélvica profunda. Uma possível desvantagem é a questão
da experiência, pois somente aqueles que realizaram várias varreduras e exames podem
alcançar a real proficiência na manobra de deslizamento. Porém, qualquer equipe treinada

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pode gerenciar este método de diagnóstico não invasivo para outros locais de EPI, exceto
para endometriose infiltrativa profunda de septo retovaginal (ROLLA, 2019).
Na EPI, além da clássica síndrome dolorosa (caracterizada por dismenorreia,
dispareunia, dor pélvica crônica, distrofia e disquesia), há disfunção dos órgãos pélvicos
e dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Consequentemente, a USG transperineal
torna-se uma ferramenta importante, confiável e não invasiva para avaliar a morfometria
do assoalho pélvico. Mulheres com EPI têm uma área menor do hiato do elevador, e
manobras dinâmicas com o USG transperineal sugerem que elas têm maior tônus
muscular e menor força do que aquelas sem EPI. Além disso, nas lesões de EPI, são
demonstrados aumento da densidade das fibras nervosas e o fenômeno de invasão
perineural e intraneural. Somando-se a isso, a disfunção hipertônica dos MAP pode estar
associada a sintomas de dor miofascial e alterações na função dos órgãos pélvicos em
mulheres com EPI. De fato, o papel dos MAP não é apenas apoiar os órgãos pélvicos,
mas sua contração e relaxamento são necessários para o bom funcionamento dos
intestinos e da bexiga e para permitir a relação sexual indolor. Como a disfunção dos
MAP pode causar sintomas de dor e disfunção de órgãos pélvicos potencialmente
resistentes à terapia hormonal ou cirúrgica da endometriose, a USG transperineal pode
permitir uma avaliação funcional mais completa em mulheres com EPI, com o objetivo
de alcançar uma terapia personalizada, incluindo reabilitação do assoalho pélvico.
Embora os distúrbios hipotônicos do assoalho pélvico sejam facilmente identificados, os
sintomas dos distúrbios hipertônicos da MAP muitas vezes não são bem estudados,
tornando esses distúrbios não relatados ou diagnosticados erroneamente como outras
condições concomitantes mais conhecidas (SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ,
2021).
7.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

(RM)
Primeiramente, a TC não tem papel na avaliação de rotina da endometriose, exceto
em poucos e particulares cenários. As únicas referências encontradas são nódulos
endometrióticos inguinais e endometriose do ligamento redondo. Estudos de contraste
podem ser úteis para o diagnóstico de estenose ou desvios no caso de EPI de parede lateral
pélvica. Ao associar TC de quimioluminescência à RM, a concordância entre os achados
intra e pré-operatórios quanto à presença de nódulos retais é alta, enquanto cada técnica

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de imagem individualizada forneceram coeficientes de concordância mais baixos. A

associação das técnicas melhora a acurácia da avaliação pré-operatória da EPI colorretal
(ROLLA, 2019).
Na RM, o diagnóstico é preciso quando o contraste é utilizado. Achados de RM
de EPI no ligamento uterossacro, no saco de Douglas, no reto e na bexiga são
comprovados histologicamente em cirurgia. No entanto, a RM não pode ser usada como
o primeiro estudo para detectar endometriose, já que os achados de RM não se
correlacionam com a gravidade da doença determinada cirurgicamente. Por conseguinte,
a laparoscopia é o procedimento de escolha, mas sempre que possível, é aconselhável
realizar a RM antes da cirurgia (ROLLA, 2019).
7.5 LAPAROSCOPIA
A laparoscopia com confirmação simultânea no exame histopatológico é o padrão
ouro para o diagnóstico da endometriose, pois certifica a presença da doença e sua
extensão. Por meio de biópsias teciduais e sua análise patológica, a agressividade das
lesões pode ser determinada (ROLLA, 2019; SMOLARZ et al., 2021).
8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tendo em vista o diagnóstico diferencial da endometriose, a inespecificidade dos
sintomas da endometriose e a variação da apresentação destes de acordo com a
localização anatômica da doença, faz com que outras patologias também sejam
consideradas e investigadas. Os principais diagnósticos diferenciais são condições que
também podem gerar dor pélvica, como síndrome do intestino irritável, cistite,
pielonefrite, bexiga hiperativa, neoplasias e outras doenças. Nesse contexto, os exames
laboratoriais e exames de imagem são essenciais para descartar infecções e/ou alterações
estruturais que justifiquem a sintomatologia apresentada pela paciente, além de auxiliar
no tratamento adequado (FOTI et al., 2018; KALAITZOPOULOS et al., 2021).
9 TRATAMENTO
No prisma do manejo terapêutico, os objetivos principais no âmbito clínico da
endometriose são o controle de sintomas, melhora da qualidade de vida das pacientes,
manutenção da fertilidade, redução da recorrência e das abordagens cirúrgicas.
Atualmente, as terapêuticas possíveis consistem em hormonais e não hormonais

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(ROLLA, 2019; BRICHANT et al., 2021; KALAITZOPOULOS et al., 2021;

SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021).
Outrossim, a estratégia de ação da abordagem terapêutica medicamentosa baseia-
se na fisiopatologia de gênese da doença. Os medicamentos têm como alvo diversas fases
de formação, instalação e consequências da endometriose. Desse modo, a finalidade da
terapêutica medicamentosa visa interferir no processo de dor, inflamação, migração
celular, inibição do eixo hormonal, receptores hormonais, moléculas de RNA, entre
outros (SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021).
À soma disso, os tratamentos hormonais são considerados não curativos, pois
abordam apenas sintomas através de redução ou supressão local/sistêmica dos níveis de
estrogênio. Em primeira linha, utiliza-se antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e
anticoncepcionais orais combinados (ACO) ou progestágenos. A segunda linha é feita
com agonistas de GnRH, que reduzem os estrogênios a níveis similares aos do climatério.
Os progestágenos têm ação anti-estrogênica, pró-apoptóticas, anti-vasculogênicas e anti-
proliferativas, agindo em redução e, até mesmo supressão da dor, em até 90% dos
pacientes. Já os agonistas do GnRh agem suprimindo o neuro-eixo das gonadotrofinas,
de modo que os níveis de estrogênio reduzem de forma significativa, impedindo a
progressão da doença. No entanto, os efeitos colaterais como perda de massa óssea e
sintomas vasomotores tornam a aceitação do tratamento bastante restrita (BRICHANT et
al., 2021).
Não obstante, considerando os medicamentos de primeira linha, os
anticoncepcionais orais combinados e progestágenos são capazes de inibir o eixo
hormonal, impedindo o desenvolvimento do tecido endometrial e, consequentemente,
reduzindo a dor. Ambos atuam alterando a liberação de FSH e LH o que reduz a influência
hormonal no endométrio intra e extra uterino. Já os AINES atuam na inibição da COX-2
interrompendo a cascata inflamatória diminuindo, portanto, a dor e a inflamação
(ROLLA, 2019; BRICHANT et al., 2021; KALAITZOPOULOS et al., 2021;
Vale lembrar que ao analisar a terapêutica de segunda linha, os análogos de GnRH
são capazes de alterar o mecanismo de pulsatilidade do GnRH reduzindo a ação hormonal
nas células endometriais, porém, tal método não é isento de efeitos colaterais, estes
induzem um estado de menopausa o que pode gerar perda de massa óssea, sintomas
vasomotores, secura vaginal, etc. Por esse motivo, a terapia com essa classe de

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medicamentos restringe-se a 6 meses. Já os antagonistas do GnRH permitem rápida

inibição do eixo não sendo observados sintomas de menopausa como nos análogos do
GnRH, destes o Elagolix é o mais atual e foi capaz de preservar a massa ósseas nas
pacientes submetidas ao seu uso (BRICHANT et al., 2021; KALAITZOPOULOS et al.,
2021; SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021).
Atualmente, a produção científica em torno da terapêutica da endometriose não se
restringe aos métodos citados anteriormente. Surgem inúmeras pesquisas para buscar
outros métodos para abordagem sintomática e terapêutica da doença. Pesquisas mais
recentes mostram que ainda há perspectiva para surgimento de novas abordagens clínicas
para a endometriose no futuro (ROLLA, 2019). Os inibidores da aromatase, por sua
capacidade de reduzir a síntese de estrogênios nos ovários e tecidos periféricos, são
associados ao controle de dor, bem como redução de sintomas intestinais e urinários
associados. No entanto, pelo perfil de efeitos colaterais e pesquisas ainda incipientes, seu
uso ainda não é bem estabelecido (KALAITZOPOULOS et al., 2021; SMOLARZ;
SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021; SAUNDERS; HORNE, 2021; VANNUCCINI et al.,
2021).
Vale evidenciar que os agonistas dopaminérgicos mostram-se eficazes para
impedir a proliferação celular, modular as vias angiogênicas e alterar a via neuronal da
dor , porém o uso a longo prazo mostra-se associado ao surgimento de insuficiência
cardíaca. Os inibidores da fosfodiesterase, especificamente a pentoxifilina, parece capaz
de aumentar a fertilidade e reduzir as lesões em associação com os agonistas
dopaminérgicos (ROLLA, 2019; BRICHANT et al., 2021; KALAITZOPOULOS et al.,
2021; SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021).
Ainda podemos destacar os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio e
os moduladores seletivos dos receptores progesterona. O primeiro atua causando a
inibição dos receptores de estrogênio e bloqueando a migração das células tronco
derivadas da medula óssea. Já o segundo é capaz de exercer efeito agonista e antagonista
nos receptores de progesterona, gerando um ambiente hipoestrogênico e redução do
sangramento uterino (BRICHANT et al., 2021; KALAITZOPOULOS et al., 2021;
Os imunobiológicos mostram-se promissores como opção terapêutica, como é o
caso do bevacizumab. Esses medicamentos são capazes de agir como anticorpos
monoclonais em receptores específicos alterando o mecanismo de maquinaria celular e

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sendo capazes de gerar efeito anti angiogênicos, anti embriogênicos, antiproliferativos e

pró-apoptóticos (BRICHANT et al., 2021).
Na esfera do tratamento não medicamentoso várias práticas podem ser
empregadas para adjuvância com o tratamento convencional. O consumo de resveratrol,
um suplemento dietético, mostra-se capaz de reduzir o tamanho das lesões bem como
retardar a sua proliferação devido às suas propriedades anti-inflamatórias, anti-
neoplásicas e antioxidantes. Também pode ser utilizado a acupuntura, fisioterapia, prática
regular de exercícios físicos cujos objetivos principais são a modulação da dor e melhora
da qualidade de vida, quebrando o ciclo doença-dor adsv (ROLLA, 2019; BRICHANT et
al., 2021; KALAITZOPOULOS et al., 2021; SMOLARZ; SZYŁŁO; ROMANOWICZ,
2021).
O tratamento cirúrgico encontra-se indicado para pacientes com infertilidade,
cistos ovarianos, falha no tratamento medicamentosos ou sintomatologia importante
como dor excruciante, sangramentos em excesso, entre outros. A videolaparoscopia é o
método de abordagem preferencial devido ao menor tempo de recuperação, menor dor e
melhor resultado estético. Vale ressaltar que deve-se evitar múltiplas cirurgias, devido a
maior chances de complicações e aderências. Esse tipo de tratamento pode ser poupador
ou radical, sendo o método poupador aplicado para pacientes com desejo de engravidar e
o radical para pacientes sem desejo de gravidez e com sintomas refratários ao tratamento
conservador. A cirurgia robótica vem sendo cada vez mais empregada na prática cirúrgica
diária, esta apresenta melhor desempenho quando utilizada para tratamento de
endometriose profunda, que não demonstrou diferenças perioperatórias quando
comparada à videolaparoscopia (KALAITZOPOULOS et al., 2021; SMOLARZ;
SZYŁŁO; ROMANOWICZ, 2021)
Para realizar uma abordagem cirúrgica é necessário o planejamento desses
procedimentos, para tal é necessário uma ultrassonografia ou uma ressonância nuclear
magnética para estudo da cavidade abdominal acometida. Dessa forma é possível avaliar
os fatores preditivos que indicam uma maior dificuldade operatória sendo os principais
indicativos nódulo de endometriose profunda 3x3x3cm, volume maior que 14cm³. A
abordagem cirúrgica dependerá das características da doença da paciente, sendo a excisão
cirúrgica ou ablação utilizada em endometriose superficial e a excisão completa na
endometriose profunda. A cirurgia poupadora consiste na excisão da lesão poupando-se
o útero e os ovários, já a cirurgia radical aborda a retirada do útero e anexos. Os estudos

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demonstram que ao realizar a neurectomia pré-sacral no ato da cirurgia as mulheres se

beneficiam de importante redução da dor (LEONARDI et al., 2020; SINGH et al., 2020;
KONINCKX et al., 2021; SAUNDERS; HORNE, 2021).
Para o endometrioma, a abordagem para mulheres com desejo de constituir prole
é a drenagem ou transculdohidrolaparoscopia (THL), já para mulheres sem desejo de
prole ou com endometriomas grandes a excisão torna-se o método de escolha, sendo que
para aqueles maiores de 6 centímetros é indicado a excisão após a redução do volume por
marsupialização e uso GnRH por 3 meses (LEONARDI et al., 2020)(KONINCKX et al.,
2021).
Não obstante, os casos de endometriose profunda (DE) são tratados com a excisão
cirúrgica da lesão. Quando presente no intestino grosso a excisão está indicada para lesões
pequenas, nas maiores de 4x4x4cm ou com oclusão intestinal maior que 50% da luz e
maiores que 2cm está indicado a realização da ressecção do segmento intestinal
acometido associado a anastomose intestinal (KONINCKX et al., 2021).
Por fim, mulheres com DE em bexiga podem ser tratadas de forma expectante se
não houver sinais de comprometimentos renal com seguimento desses casos através de
exames de imagens. Para as sintomáticas ou com acometimento renal sugere-se realizar
a cirurgia através da cistouretroscopia ou videolaparoscopia. Nos casos de acometimento
ureteral é indicado a ureterólise isolada para lesões mínimas, extrínsecas e não
obstrutivas, já as demais devem ser tratadas com ureterólise conservadora e ressecção das
lesões adjacentes ou ureterectomia com anastomose término-terminal ou
ureteroneocistostomia ou nefroureterectomia a depender do grau de acometimento dos
ureteres (LEONARDI et al., 2020).
10 CONCLUSÃO
Diante do exposto neste estudo, foi possível concluir que a endometriose, seja
aquela com manifestações leves, agudas ou complicadas, tem ganhado cada vez mais
atenção no campo da pesquisa médica mundial. Desse modo, muitos estudos têm sido
realizados nessa área, a fim de elucidar a gama de diferenciações que essa afecção possui.
Os estudos epidemiológicos demonstraram o seu aumento em escala global, com ênfase
nos estudos nacionais. Também, demonstrou-se a importância do conhecimento
fisiopatológico que essa doença se encontra envolvida, visto que esse conhecimento,
atrelado às manifestações clínicas (sinais e sintomas) favorecem um diagnóstico mais

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assertivo. No campo das pesquisas, na atual conjuntura, ainda não existem modelos
prognósticos que possam prever com exatidão a evolução pregressa de uma paciente com
endometriose, de modo que urge a necessidade de mais evidências sobre os fatores de
risco dos quais essa afecção esta envolvida. Tornou-se nítido que se deve estabelecer
modelos que assistam o médico na antecipação do curso da endometriose e produzindo
tratamento correto na apresentação inicial, em que uma revisão sistemática e metanálise
podem ser opções de escolha para identificar fatores de risco para diverticulite
complicada. Além disso, ficou nítido a importância do diagnóstico diferencial, haja vista
que por meio dele é possível a exclusão de afecções com manifestações clínicas
semelhantes. Notou-se a extrema importância do tratamento da endometriose,
ressaltando-se as variadas modalidades existentes, ressaltando-se as abordagens
cirúrgicas que, ainda que sendo métodos secundários de terapêutica, têm sido importantes
e cruciais para estabilização e recuperação da saúde do paciente. Por fim, urge a
necessidade de, no futuro, aprofundar estudos voltados para o aumento da inibição
hormonal e evitar o desenvolvimento de novas lesões, assim como a possibilidade de
tratar todos os fenótipos de endométrios.

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REFERÊNCIAS
BRICHANT, G. et al. New Therapeutics in Endometriosis: A Review of Hormonal,
Non-Hormonal, and Non-Coding RNA Treatments. International Journal of
Molecular Sciences, v. 22, n. 19, p. 10498, 28 set. 2021.
BROI, M. G. D.; FERRIANI, R. A.; NAVARRO, P. A. Ethiopathogenic mechanisms
of endometriosis-related infertility. JBRA Assisted Reproduction, 2019.
BULUN, S. E. et al. Endometriosis. Endocrine Reviews, v. 40, n. 4, p. 1048–1079, 17
abr. 2019.
DELLA CORTE, L. et al. The Burden of Endometriosis on Women’s Lifespan: A
Narrative Overview on Quality of Life and Psychosocial Wellbeing. International
Journal of Environmental Research and Public Health, v. 17, n. 13, p. 4683, 29 jun. 2020.
FOTI, P. V. et al. Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and
pathologic correlation. Insights into Imaging, v. 9, n. 2, p. 149–172, 15 fev. 2018.
GORDTS, S.; KONINCKX, P.; BROSENS, I. Pathogenesis of deep endometriosis.
Fertility and Sterility, v. 108, n. 6, p. 872-885.e1, dez. 2017.
KALAITZOPOULOS, D. R. et al. Treatment of endometriosis: a review with
comparison of 8 guidelines. BMC Women’s Health, v. 21, n. 1, 29 nov. 2021.
KONINCKX, P. R. et al. Pathogenesis Based Diagnosis and Treatment of
Endometriosis. Frontiers in Endocrinology, v. 12, 25 nov. 2021.
LEONARDI, M. et al. Endometriosis and the Urinary Tract: From Diagnosis to
Surgical Treatment. Diagnostics, v. 10, n. 10, p. 771, 30 set. 2020.
ROLLA, E. Endometriosis: advances and controversies in classification,
pathogenesis, diagnosis, and treatment. F1000Research, v. 8, p. 529, 23 abr. 2019.
SAUNDERS, P. T. K.; HORNE, A. W. Endometriosis: Etiology, pathobiology, and
therapeutic prospects. Cell, v. 184, n. 11, p. 2807–2824, maio 2021.
SINGH, S. S. et al. Surgical Outcomes in Patients With Endometriosis: A Systematic
Review. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, v. 42, n. 7, p. 881-888.e11, jul.
2020.
SMOLARZ, B.; SZYŁŁO, K.; ROMANOWICZ, H. Endometriosis: Epidemiology,
Classification, Pathogenesis, Treatment and Genetics (Review of Literature).
International Journal of Molecular Sciences, v. 22, n. 19, p. 10554, 29 set. 2021.
VANNUCCINI, S. et al. Hormonal treatments for endometriosis: The endocrine
background. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, v. 23, n. 3, p. 333–355, 17
ago. 2021.
WANG, Y.; NICHOLES, K.; SHIH, I.-M. The Origin and Pathogenesis of
Endometriosis. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease, v. 15, n. 1, p. 71–
95, 24 jan. 2020.

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Brazilian Journal of Development 74540

Endometriose: fisiopatologia e manejo terapêutico

Endometriosis: pathophysiology and therapeutic management

Recebimento dos originais: 24/10/2022

Mariana Luiza Moreira

Luize Lucas Miranda Ribeiro Vitório

Ana Vitória Scherner Mazzarollo

Beatriz Angarani Schiezari

Júlia Rosa de Souza

Carla Rodrigues dos Santos

Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.11, p. 74540-74558, nov., 2022

Natalha Cristina de Carvalho

Rafael Saldanha Vilaça

Palavras-chave: diagnóstico, Endometriose, etiologia, etiopatogenia, tratamento.

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immunological and endocrine factors coexist among them. The symptoms of

Keywords: diagnosis, Endometriosis, etiology, etiopathogenesis, treatment.

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estromais endometrióticas saudáveis, ocorre devido a diminuição dos receptores de

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alimentar e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide,

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questionamento e investigação. Menos frequentemente, sangramento nasal cíclico,

7.2 GENÉTICA E BIOMARCADORES

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7.3 ULTRASSONOGRAFIA (USG)

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7.4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

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de imagem individualizada forneceram coeficientes de concordância mais baixos. A

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medicamentos restringe-se a 6 meses. Já os antagonistas do GnRH permitem rápida

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sendo capazes de gerar efeito anti angiogênicos, anti embriogênicos, antiproliferativos e

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demonstram que ao realizar a neurectomia pré-sacral no ato da cirurgia as mulheres se

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