Prevenção da Cegueira

na
Atenção Primária à Saúde

Hassã Pereira Lemos

Médico de Família e Comunidade

Novembro de 2023
Objetivos de Aprendizagem

01 Definir os conceitos de
prevenção e de cegueira

02 Identificar as causas mais

comuns de cegueira

03 Compreender o processo
fisiopatológico das causas mais
comuns de cegueira

04 Aplicar medidas de prevenção

de cegueira
Leitura recomendada: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
(OMS). Relatório Mundial sobre a Visão. Geneva: OMS, 2019. 180 p.
Tradução de: Light for the World.
Caso Clínico

J. F. C., masculino, de 12 meses de idade, é levado por seus pais para uma consulta de
puericultura na Atenção Primária à Saúde (APS). Eles questionam a seu Médico de Família e
Comunidade como cuidar do desenvolvimento visual de seu filho, prevenindo doenças e
complicações visuais. O médico, considerando os níveis de prevenção, propôs algumas
intervenções. Assinale a alternativa a seguir que apresenta a intervenção adequada ao nível de
prevenção proposto.

a) Prevenção Primária: Realização do Teste do Olhinho (Teste do Reflexo Vermelho) rotineiramente na APS.

b) Prevenção Secundária: Suplementação semestral de vitamina A para crianças entre 6 e 59 meses.

c) Prevenção Terciária: Orientação de cuidados com os olhos (de higiene e de prevenção de acidentes).

d) Prevenção Quaternária: Orientação de evitar o uso de corticoides em casos de conjuntivites virais.

 Prevenção
v É o ato de tomar precauções para que algo não aconteça.

v Níveis de prevenção:

- Primária: remover causas e fatores de risco antes do desenvolvimento de uma condição clínica (e.g.,
Educação em Saúde; aconselhamento genético; proteção contra riscos ocupacionais, acidentes e raios
ultravioletas; entre outros);

- Secundária: detectar um problema de saúde em estágio inicial (e.g., triagem visual; teste do reflexo
vermelho; rastreio de retinopatia; entre outros);

- Terciária: reduzir os prejuízos consequentes de um problema de saúde agudo ou crônico, incluindo

reabilitação (e.g., prevenir complicações das doenças crônicas; entre outros);

- Quaternária: proteger indivíduos de intervenções diagnósticas e/ou terapêuticas excessivas e/ou

inapropriadas (e.g., evitar uso continuado de corticoide oftálmico; entre outros).

(...)
 Cegueira

Fonte: OPAS, 2023.

Principais causas de Cegueira
Catarata

... Outras

Erros refrativos

Glaucoma

Degeneração Macular Relacionada à Idade

Opacidade da Córnea

Tracoma

Retinopatia diabética
Fonte: OTTAIANO et al., 2019.
 Catarata
v É a principal causa de cegueira reversível no mundo;
v É decorrente da opacificação do cristalino ou sua cápsula.

Cristalino

v Pode ser classificada em congênita ou adquirida;

v Identificada na Atenção Primária à Saúde (APS) através

da oftalmoscopia direta:

Fonte: https://draclarissa.com.br/2021/07/26/catarata-congenita/

Fonte: MARTINS et al., 2014.

 Catarata

Fonte: https://medicosdeolhos.com.br/catarata-o-que-e-sintomas-diagnostico-e-tratamento/

v O tratamento envolve cirurgia, com remoção da lente opaca e implantação da lente intraocular.

v O principal fator de risco para seu desenvolvimento é o envelhecimento (não modificável).

 Prevenção da Catarata
Fatores de Risco Prevenção
Prevenção primária
Trauma ocular ü Restrição ao uso de fogos de artifício;

ü Uso obrigatório de cinto de segurança;

ü Uso de óculos de proteção em

atividades de alto risco.
Prevenção primária
Tabagismo ü Cessação do tabagismo.

ü Redução da exposição solar;

Exposição à radiação Ultravioleta B (UV-B) Prevenção primária
ü Proteção ocular durante a exposição.

Diabetes mellitus Prevenção terciária

ü Controle adequado da hiperglicemia.

Prevenção quaternária ü Orientar uso de medicações em

Uso de medicações (e.g., corticoide)
estritas necessidades, através de
prescrição médica.
 Distúrbios da Refração
v São a segunda causa de cegueira reversível no mundo;
v Causados pela anormalidade do comprimento do globo ocular ou da curvatura da córnea;

v Hipermetropia, Presbiopia e Astigmatismo não podem ser prevenidos!

v Entre 3 e 5 anos de idade, a criança deve ser submetida a exame

oftalmológico completo (incluindo avaliação de acuidade visual) de
rotina anualmente (prevenção secundária).

v Prevenção da miopia:

- Aumentar o tempo que a criança passa ao ar livre;

- Reduzir as atividades que utilizam foco para perto.

Fonte: GUSSO, 2019.

 Glaucoma

v É a primeira causa de cegueira irreversível no mundo;

v É uma neuropatia óptica à lesão do nervo óptico provoca perda progressiva dos axônios das células ganglionares;

v Apresenta-se sob três formas clínicas distintas: agudo, crônico ou congênito;

v O agudo é um diagnóstico diferencial da síndrome do olho vermelho;

v O crônico é assintomático à a perda visual apresenta-se inicialmente através de restrição do campo visual (periferia);

Fonte: https://www.institutodavisaodelages.com.br/doencas/glaucoma/
 Prevenção do Glaucoma
v Rastreamento na população geral não é economicamente viável;
Prevenção secundária
v Indica-se o exame oftalmológico de rotina em pacientes de alto risco;

v Principal fator de risco é pressão intraocular aumentada à Prevenção terciária (colírios hipotensores, terapia com laser ou cirurgia;

v Outros fatores de risco:

- Idade avançada;
- História familiar; Não modificáveis
- Raça negra;

- Hipertensão;
- Diabetes mellitus;
- Doença cardiovascular; Prevenção terciária
- Hipotireoidismo;
- Miopia.

Fonte: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/glaucoma/symptoms-
causes/syc-20372839
 Degeneração Macular Relacionada à Idade

v Também chamada de Maculopatia Senil ou DMRI;

v É a primeira causa de cegueira em adultos nos países industrializados;

v É a degeneração da porção central da retina;

v Principais fatores de risco:

- Idade (incomum < 50 anos);

Não modificáveis
- Histórico familiar;

- Tabagismo;
- Ingestão de gorduras; Prevenção primária
- Índice de Massa Corporal elevado;

- Hipertensão;
Prevenção terciária
- Colesterol elevado.

Fonte: https://www.infoescola.com/wp-content/uploads/2011/01/degeneracao-
macular-83735899.jpg
 Degeneração Macular Relacionada à Idade

v Existem dois tipos de DMRI: Úmida ou Seca;

v A seca é mais comum e menos susceptível de levar à perda visual

severa bilateral;

v A úmida caracteriza-se pela formação de novos vasos sanguíneos

anormais abaixo da retina;

v Para a forma úmida, injeções intravítreas de antiangiogênicos

podem preservar ou restaurar a visão.

Fonte: https://www.institutoderetina.com.br/home/wp-
content/uploads/degeneração-macular-768x574.png
 Retinopatia Diabética
v Principal causa de cegueira em idade laboral;

v É uma complicação do diabetes mellitus;

v É uma microangiopatia progressiva à oclusão e dano aos pequenos vasos sanguíneos da retina;

v Todo paciente diabético deve ser avaliado anualmente em busca de retinopatia (fundoscopia ou mapeamento de retina):

Tipo 1 – Inicia o rastreamento após 5 anos do diagnóstico;

Tipo 2 – Inicia o rastreamento no momento do diagnóstico.

Gestante diabética deve ser avaliada no primeiro

trimestre da gestação e a cada 3 meses!

v Reduzem o risco de retinopatia diabética:

- Bom controle do diabetes, da hipertensão e da

dislipidemia; e a cessação do tabagismo.

v Reduz o risco de cegueira por retinopatia diabética:

- Tratamento da retinopatia já estabelecida.

Fonte:
https://static.wixstatic.com/media/f1e282_737dd0df24274518bd617a668fe4dfba~mv2.jpg/v1/fill/w_740,h_544,al_c,q_85,usm_0.66_
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Outras Causas de Deficiência Visual em Adultos

v Opacidade da Córnea:

- Cicatrizes ou turvamento da córnea;

- Causada por trauma, infecção ou deficiência de vitamina A;

- Prevenção primária;

- Tratamento através de transplante de córnea.

Fonte: https://areaoftalmologica.com/wp-content/uploads/opacidad-corneal.jpg
v Pterígio:

- Tecido fibrovascular degenerado da conjuntiva bulbar;

- Pode cobrir a córnea;

- Causa deficiência visual em casos avançados quando atingir o eixo visual;

- Prevenção: evitar ressecamento e radiação UV (uso de óculos de Sol);

- Tratamento através de remoção cirúrgica.

Fonte: https://oftalmologiapereiragomes.com.br/wp-content/uploads/2021/01/pterigio.jpg
 Causas de Cegueira na
Infância

Oftalmia Neonatal
Retinopatia da Prematuridade
Catarata Congênita
Deficiência de Vitamina A
Infecções Congênitas
 Oftalmia Neonatal

v É uma das conjuntivites que acomete o recém-nascido;

v É contraída durante o parto, através do contato com secreções maternas contaminadas;

v Agentes etiológicos mais frequentes:

- Neisseria gonorrhoeae;
- Chlamydia trachomatis;
- Herpes-vírus tipo 1 e 2 (< 1% dos casos).

v A identificação do agente etiológico pode ser necessário.

Na ausência de laboratório disponível, conjuntivites neonatais devem ser tratadas como

oftalmia neonatal!

v Deve sempre ser tratada com antibiótico sistêmico para prevenir complicações oftálmicas;

v Pode evoluir com acometimento sistêmico (e.g., sepse e meningite).

Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/pediatria/infecções-em-recém-nascidos/conjuntivite-
neonatal
 Prevenção da Oftalmia Neonatal

v Pode ser prevenida através da identificação e tratamento da gestante portadora dos patógenos;

v Uso rotineiro, nas maternidades, de Povidona 2,5% ou Nitrato de Prata 1% (método de Credé) na primeira hora pós-parto;

v O método Credé pode causar conjuntivite química, cujos sintomas são leves (hiperemia conjuntival) e surgem 1-2 dias após
aplicação.

Fonte: https://modobrincar.rihappy.com.br/wp-content/uploads/2022/03/rihappy_rihappybaby_image_465-980x500.jpeg
 Retinopatia da Prematuridade

v É a proliferação de vasos secundária à vascularização inadequada da retina de recém-nascidos prematuros;

v Formas de prevenção:

- Intervenções para reduzir partos prematuros;

- Uso de corticoide para a gestante sob risco de parto prematuro;

- Cuidados neonatais de qualidade para tratar fatores de risco (e.g., sepse, hipóxia, ganho de peso inadequado, entre outros);

- Rastreio de rotina (mapeamento de retina) em bebês prematuros entre a quarta

e a sexta semana de vida;

- Tratamento urgente de bebês que desenvolvem retinopatia (bons resultados com

terapia a laser).

Fonte: https://alexandregrandinetti.com.br/wp-content/uploads/2017/10/retinopatia-
da-prematuridade-em-curitiba-teste-o-olhinho.jpg
 Catarata Congênita

v A bilateral é geralmente idiopática;

v Pode ser causada por:

- Infecções intrauterinas (e.g., Rubéola);

- Fatores hereditários;
- Distúrbios metabólicos (e.g., Galactosemia).

v Prevenção:

- Aconselhamento genético;
- Vacinação para Rubéola, se indicada;
- Teste do Reflexo Vermelho (“Teste do Olhinho”)*. Fonte: https://www.cohroftalmologia.com.br/import/upload/blog/20190131/cat5-
20190131170108.jpg

v Tratamento:

- Cirúrgico;
- Acompanhamento para tratar Ambliopia.
Teste do Olhinho
v Técnica de rastreamento de alterações que possam comprometer a transparência dos meios oculares (e.g., catarata, toxoplasmose e
retinoblastoma);

v Deve ser realizado com oftalmoscópio direto, em sala escura, a 30 cm do olho do paciente (distância de um braço);

v Deve ser realizado no recém-nascido antes da alta da maternidade e repetido duas a três vezes ao ano durante os três primeiros anos.

Fonte: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/__20958d-DC_No1_set_2018-_Teste_do_reflexo_vermelho.pdf
 Deficiência de Vitamina A

v É causa comum de cegueira em países com altos índices de insegurança

alimentar;

v A deficiência da vitamina A pode causar cegueira através de opacidade da

córnea;

v Prevenção:

- Aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida;

- Suplementação de vitamina A (megadose a cada seis meses, entre 6 e 59

meses).

Fonte: https://www.goias.gov.br/images/uploads/2016/02/vitamina-A.jpg

Sarampo provoca úlcera de córnea, principalmente em pacientes com

deficiência de Vitamina A, logo a suplementação da vitamina faz parte do
tratamento para a doença.
 Infecções Congênitas

v Toxoplasmose:

- Pode causar deficiência visual por retinocoroidite;

- 70% a 90% dos pacientes com toxoplasmose congênita desenvolvem retinocoroidite;

- Formas de prevenção: cuidados de higiene, sorologia para gestante durante pré-natal, tratamento da gestante
infectada e da criança que desenvolver a doença.

v Rubéola:

- Pode causar cegueira por catarata congênita;

- Formas de prevenção: sorologia para gestante durante o pré-natal e vacinação para crianças e mulheres em idade
fértil.
LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET

Causas Infecciosas
de Cegueira

Tracoma

Oncocercose
 Tracoma

v Principal causa infecciosa de cegueira no mundo;

v Causada pela bactéria Chlamydia trachomatis;

v É uma conjuntivite caracterizada por folículos e/ou cicatrizes na pálpebra superior;

v Provoca cegueira devido à triquíase, que pode causar lesão da córnea.

v Formas de prevenção:
Fonte: https://static.mundoeducacao.uol.com.br/mundoeducacao/conteudo_legenda/8e6063a87beda5c2d3aee809deb5d819.jpg
- Melhorias de saneamento básico;

- Cuidados de higiene pessoal;

- Tratamento dos casos (Azitromicina em dose única);

- Cirúrgico (para triquíase e/ou opacidade da córnea).

Fonte:
https://ceoclinica.med.br/storage/app/
media/uploaded-
files/1597776863876.jpeg
 Oncocercose

v Causada pelo nematódeo Onchocerca volvulus;

v Transmissão através da picada do inseto Simulium (“borrachudo”) infectado com as larvas do parasita;

v As microfilárias se disseminam pelo corpo, causando alteração na córnea e consequente cegueira;

v A área endêmica no Brasil está restrita à Terra Indígena Yanomami;

v Formas de prevenção:

- Evitar contato com o inseto vetor;

- Ivermectina em doses semestrais para a todas as

pessoas que transitam ou habitam a área endêmica.

Fonte: https://files.passeidireto.com/61a9c09c-55e9-45c4-ad6e-b44d11d91453/bg2.png
Voltando ao Caso…
Caso Clínico

J. F. C., masculino, de 12 meses de idade, é levado por seus pais para uma consulta de
puericultura na Atenção Primária à Saúde (APS). Eles questionam a seu Médico de Família e
Comunidade como cuidar do desenvolvimento visual de seu filho, prevenindo doenças e
complicações visuais. O médico, considerando os níveis de prevenção, propôs algumas
intervenções. Assinale a alternativa a seguir que apresenta a intervenção adequada ao nível de
prevenção proposto.

a) Prevenção Primária: Realização do Teste do Olhinho (Teste do Reflexo Vermelho) rotineiramente na APS.

b) Prevenção Secundária: Suplementação semestral de vitamina A para crianças entre 6 e 59 meses.

c) Prevenção Terciária: Orientação de cuidados com os olhos (de higiene e de prevenção de acidentes).

d) Prevenção Quaternária: Orientação de evitar o uso de corticoides em casos de conjuntivites virais.

Questão 1

Sobre causas de cegueira e prevenção, podemos afirmar que:

a) A realização do Teste do Reflexo Vermelho é uma forma de prevenção primária.

b) Imunização contra rubéola das mulheres em idade fértil faz parte da prevenção
primária contra cegueira.

c) A causa mais frequente de cegueira evitável na infância é a catarata congênita.

d) Nos últimos 10 anos, a incidência de casos de tracoma aumentou, principalmente,

na Região Sudeste
Questão 2

Na prevenção da catarata, é sempre recomendável:

a) Uso de complexo polivitamínico.

b) Uso de vitamina E.

c) Uso de óculos com filtros para raios ultravioletas.

d) Limpeza diária com soro fisiológico.

Literatura Complementar
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Rastreamento (Cadernos de Atenção Primária, n.
29). Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 95 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes de Atenção à Saúde
Ocular na Infância: detecção e intervenção precoce para prevenção de deficiências visuais. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 40 p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Retinopatia Diabética. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. 249 p.

DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022. 2 v.

GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (org.). Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2019. 2 v.

MARTINS, T. G. S. et al. Modelo para o ensino da oftalmoscopia direta. Revista Brasileira de Ensino de Física, [S.L.], v. 36, n. 2, p. 1-8, jun. 2014.

MELHORAMENTOS (ed.). Michaelis: Dicionário Escolar da Língua Portuguesa. 4. ed. [S. L.]: Melhoramentos, 2016. 992 p.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Caixa de ferramentas para a eliminação do tracoma na Região das Américas.
Washington: OPAS; 2023. 173 p.

OTTAIANO, J. A. A. et al. As condições de saúde ocular no Brasil 2019. São Paulo: Conselho Brasileiro de Oftalmologia, 2019. 104 p.

TEMPORINI, E. R.; KARA-JOSÉ, N. Níveis de prevenção de problemas oftalmológicos: propostas de investigação. Arquivos Brasileiros de
Oftalmologia, [S.L.], v. 58, n. 3, p. 189-192, jun. 1995.
 Obrigado!

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hassalemos11@gmail.com