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Tabela de Preços - Web - Fevereiro - 2023
Tabela de Preços - Web - Fevereiro - 2023
PME
NOSSOS PLANOS
Diferenciais:
• Para quem busca assistência médica de alta qualidade com
custo acessível.
• Disponibiliza ampla gama de opções para contratação regionalizada Interodonto
em planos com ou sem coparticipação.
• Possui ampla Rede Própria certificada em todas as especialidades médicas.
Diferenciais:
• Garantia de cobertura em todo o território nacional.
• Ampla e qualificada rede credenciada de hospitais e laboratórios. PREMIUM F N-PREMIUM TOP PREMIUM LE PREMIUM PLUS DO LE
• Disponibilidade de reembolso em caso de opção pela livre escolha
de prestadores não integrantes da Rede Credenciada.
• Assistência em viagens nacionais. FRANQUIA SIM NÃO NÃO NÃO
• Aconselhamento Telefônico em Saúde. ABRANGÊNCIA Nacional Nacional Nacional Nacional
Emergência/Urgência 24h
Consultas (Diagnósticos)
• Contratos de 2 a 29 vidas.
Carências • 24 horas: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Curativo, Intervenção Clínica e Extração SI.
A NotreDame Intermédica reserva-se o direito de modificar as informações acima a qualquer momento, • 60 dias: Radiologia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentística, Cirurgia, Periodontia e Endodontia.
1 sem prévio aviso. Cobertura e abrangência geográfica dos serviços ofertados conforme descrito nas 2
Condições Específicas. *Contratação a partir de 2 vidas.
REGRAS DE COMERCIALIZAÇÃO Planos de Saúde
área de comercialização
carências
São Paulo + Grande São Paulo + ABC + Baixada Santista + Campinas e região + Jundiaí e região + Sorocaba e região + Rio de Janeiro + Grande Rio
4e5 Exames Simples - Rede Própria e Rede Credenciada 30 dias 30 dias 24 horas 15 dias 24 horas SMART 200 SP OESTE Barueri, Carapicuíba, Cotia, Embu das Artes, Jandira, Itapevi, Osasco e Taboão da Serra
Terapias simples e cirurgias de porte anestésico zero - Rede SMART 200 GUARULHOS Arujá e Guarulhos
6e7 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
Própria e Rede Credenciada
Exames Especiais - Rede Própria e Credenciada 180 dias 180 dias 24 horas 90 dias 24 horas SMART 200 ABC + BAIXADA Cubatão, Diadema, Guarujá, Mauá, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente e Ribeirão Pires
8 Internações (clínicas e cirúrgicas) e demais SMART 200 AMERICANA Americana, Nova Odessa, Santa Bárbara D’Oeste e Sumaré
procedimentos, exceto os grupos 10 e 11 - Rede 180 dias 180 dias 24 horas 90 dias 24 horas
Própria e Credenciada SMART 200 CAMPINAS Campinas e Hortolândia
Quimioterapia, Radioterapia, Hemodiálise, Diálise e SMART 200 JUNDIAÍ Cajamar, Campo Limpo Paulista, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Várzea Paulista e Vinhedo
Hemoterapia e Terapias Especiais com DUT (Terapia
Antineoplásica Oral, Terapia Imunobiológica, Terapias SMART 200 SOROCABA Itu, Sorocaba e Votorantim
9 isoladas ou multidisciplinares com métodos específicos 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
- ABA, BOBATH e outras) e outros procedimentos SMART 200 ALTO TIETÊ Arujá, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá, Santa Isabel e Suzano
cobertos não previstos nos demais itens - Rede Própria e Americana, Arujá, Barueri, Carapicuíba, Cajamar, Campinas, Campo Limpo Paulista, Caieiras, Cotia, Cubatão, Diadema,
Credenciada Embu das Artes, Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Guarujá, Guarulhos, Hortolândia, Itaquaquecetuba, Itu, Itupeva, Itapevi,
Transplantes, Implantes, Internações Cirúrgicas com SMART 200 UP Jandira, Jundiaí, Louveira, Mauá, Mogi das Cruzes, Nova Odessa, Osasco, Poá, Santa Bárbara D’Oeste, Santa Isabel, Santo
uso de Próteses e Órteses ligadas ao ato cirúrgico; André, São Bernardo do Campo, São Caetano, Santos, São Vicente, São Paulo, Sumaré, Suzano, Ribeirão Pires, Sorocaba,
10 180 dias 180 dias 90 dias 180 dias 120 dias
Internações Psiquiátricas, Cirurgias Refrativas e Taboão da Serra, Várzea Paulista, Vinhedo e Votorantim
Bariátricas (Obesidade Mórbida) Rio de Janeiro, Duque de Caxias, São João do Meriti, Mesquita, Nilópolis, Belford Roxo, Nova Iguaçu, Niterói, São Gonçalo,
SMART 150 GRANDE RIO
Partos a Termo Rede Própria 300 dias 300 dias 24 horas 300 dias 300 dias Maricá, Itaborai.
11 Belford Roxo, Duque de Caxias, Itaboraí, Maricá, Mesquita, Nilópolis, Niterói, Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, São Gonçalo e São
Partos a Termo Rede Credenciada 300 dias SMART 200 RJ + LESTE FLU João do Meriti.
12 COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA 720 dias Todas as cidades do Smart 200
Odonto: Urgência e Emergência, Diagnóstico, Intervenção SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA, BAIXADA E ABC: Embu-Guaçu, Francisco Morato, Franco da Rocha,
13 24 horas
Clínica, Extração Simples SMART 300 Itapecerica da Serra, Jarinu, Mairiporã, Rio Grande da Serra, Santana de Parnaíba, Vargem Grande Paulista, Bertioga,
Odonto: Radilogia, Prevenção em Saúde Bucal, Dentistica, Itanhaém, Mongaguá e Praia Grande
14 60 dias SÃO PAULO INTERIOR: Artur Nogueira, Cabreúva, Cosmópolis, Itatiba, Monte Mor, Paulínia, Salto de Pirapora e Valinhos
Cirurgia, Periodontia, Endodontia
RIO DE JANEIRO E GRANDE RIO: Itaguaí, Japerí, Magé, Queimados e Seropédica.
Todas as cidades do Smart 200, Smart 300 e mais
regras de aceitação Mínimo de 2 vidas no mesmo produto para a Linha Premium.
BAIXADA: Peruíbe
SMART 400
SÃO PAULO INTERIOR: Araçoiaba da Serra, Atibaia, Boituva, Bragança Paulista, Ibiúna, Itapira, Iperó, Jaguariúna,
Porto Feliz, Salto, São Roque e Tatuí
referência de vigência Todas as cidades do Smart 200, Smart 300, Smart 400 e mais:
PREMIUM 900 / PREMIUM 900 CARE Todas as cidades da linha Smart e Advance
exemplos de reembolso
LINHA ADVANCE LINHA PREMIUM Planos Odontológicos
ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1 PREMIUM 900 CARE
ENF. APTO. ENF. APTO. APTO. APTO.
LIMITE DE PAGAMENTO * 80,00 80,00 100,00 120,00 120,00 150,00 150,00 220,00 220,00 250,00 250,00 400,00 400,00
CONSULTA ELETIVA 25,00 25,00 30,00 30,00 30,00 30,00 30,00 35,00 35,00 40,00 40,00 30,00% 30,00%
P.S. 45,00 45,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 55,00 55,00 60,00 60,00 30,00% 30,00%
EXAMES SIMPLES 15,00 15,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 30,00% 30,00%
EXAMES ESPECIAIS 30,00 30,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 40,00 40,00 45,00 45,00 30,00% 30,00%
TERAPIAS SIMPLES 10,00 10,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 15,00 15,00 15,00 15,00 30,00% 30,00%
TERAPIAS COMPLEXAS ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO ISENTO
INTERNAÇÕES ** 100,00 100,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 300,00 300,00 300,00 300,00 500,00 500,00
REGRA
REGRA2 3PLANO PREMIUM REGRA 4 COPARTICIPAÇÃO EM REDE PRÓPRIA 50% DESCONTO
-SOMENTE NO PLANO PREMIUM A COPARTICIPAÇÃO É COBRADA EM % DO TOTAL DO PROCEDIMENTO A partir do plano Smart 300 para as consultas eletivas nas 6 especialidades* e para consulta em pronto socorro, desde que a utilização seja na rede própria
(SMART/ADVANCE = VALOR FIXO DA TABELA) do GNDI, será cobrado 50% do valor que consta na tabela.
-CADA ITEM/PROCEDIMENTO TEM A COBRANÇA DA % CITADA PORÉM ENTRANDO NO LIMITADOR DE GASTO *Clínica médica. ginecologia, oftalmologia, ortopedia, pediatria e psiquiatria.
MENSAL POR VIDA CONFORME REGRA 1
REGRA 5 COPARTICIPAÇÃO TELEMEDICINA É ISENTO
REGRA 3 COPARTICIPAÇÃO INTERNAÇÃO -NÃO PAGA TAXA COPARTICIPAÇÃO EM USO DE TELEMEDICINA
-INTERNAÇÃO É COBRADO POR EVENTO, INDEPENDENTE DA QUANTIDADE DE DIAS QUE O BENEFICIÁRIO FICAR DENTRO DO HOSPITAL
30 A 99 VIDAS
LINHA SMART
SMART 200
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 150 SMART SMART 150 SMART 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200
Faixa Etária BAIXADA
SOROCABA 150 ABC GRANDE RIO ABC + BS CAMPINAS JUNDIAÍ GUARULHOS SP OESTE SOROCABA SP CAPITAL ALTO TIETÊ AMERICANA RJ UP
SANTISTA
0 - 18 82,74 79,29 79,29 95,53 95,53 86,85 86,85 79,29 86,85 99,68 86,85 86,85 86,85 95,53 101,96
19 - 23 111,68 107,03 107,03 128,95 128,95 117,23 117,23 107,03 117,23 134,55 117,23 117,23 117,23 128,95 137,63
24 - 28 131,98 126,49 126,49 152,39 152,39 138,54 138,54 126,49 138,54 159,01 138,54 138,54 138,54 152,39 162,65
29 - 33 131,98 126,49 126,49 152,39 152,39 138,54 138,54 126,49 138,54 159,01 138,54 138,54 138,54 152,39 162,65
34 - 38 131,98 126,49 126,49 152,39 152,39 138,54 138,54 126,49 138,54 159,01 138,54 138,54 138,54 152,39 162,65
39 - 43 156,75 150,23 150,23 180,99 180,99 164,54 164,54 150,23 164,54 188,86 164,54 164,54 164,54 180,99 193,18
44 - 48 203,78 195,30 195,30 235,29 235,29 213,90 213,90 195,30 213,90 245,52 213,90 213,90 213,90 235,29 251,13
49 - 53 264,91 253,89 253,89 305,88 305,88 278,07 278,07 253,89 278,07 319,18 278,07 278,07 278,07 305,88 326,47
54 - 58 344,38 330,06 330,06 397,64 397,64 361,49 361,49 330,06 361,49 414,93 361,49 361,49 361,49 397,64 424,41
59 ou mais 496,35 475,72 475,72 573,12 573,12 521,02 521,02 475,72 521,02 598,04 521,02 521,02 521,02 573,12 611,70
2 A 29 VIDAS
LINHA SMART
Smart 200
SEM COPARTICIPAÇÃO
Smart 150 Smart 150 Smart 200 ABC Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 SP Smart 200 Smart 200 SP Smart 200 Smart 200 Smart 200
Faixa Etária Smart 150 ABC Baixada San- Smart 200 UP
Sorocaba Grande Rio + BS CAMPINAS JUNDIAÍ GUARULHOS OESTE SOROCABA CAPITAL ALTO TIETÊ AMERICANA RJ
tista
0 - 18 119,89 114,90 114,90 138,45 138,45 125,84 125,84 114,90 125,84 144,47 125,84 125,84 125,84 138,45 147,79
19 - 23 161,83 155,09 155,09 186,88 186,88 169,86 169,86 155,09 169,86 195,01 169,86 169,86 169,86 186,88 199,49
24 - 28 191,25 183,29 183,29 220,85 220,85 200,74 200,74 183,29 200,74 230,46 200,74 200,74 200,74 220,85 235,76
29 - 33 191,25 183,29 183,29 220,85 220,85 200,74 200,74 183,29 200,74 230,46 200,74 200,74 200,74 220,85 235,76
34 - 38 191,25 183,29 183,29 220,85 220,85 200,74 200,74 183,29 200,74 230,46 200,74 200,74 200,74 220,85 235,76
39 - 43 227,15 217,69 217,69 262,30 262,30 238,42 238,42 217,69 238,42 273,72 238,42 238,42 238,42 262,30 280,01
44 - 48 295,30 283,00 283,00 340,99 340,99 309,95 309,95 283,00 309,95 355,84 309,95 309,95 309,95 340,99 364,01
49 - 53 383,89 367,90 367,90 443,29 443,29 402,94 402,94 367,90 402,94 462,59 402,94 402,94 402,94 443,29 473,21
54 - 58 499,06 478,27 478,27 576,28 576,28 523,82 523,82 478,27 523,82 601,37 523,82 523,82 523,82 576,28 615,17
59 ou mais 719,30 689,33 689,33 830,59 830,59 754,98 754,98 689,33 754,98 866,75 754,98 754,98 754,98 830,59 886,64
30 A 99 VIDAS
LINHA SMART
Smart 200
SEM COPARTICIPAÇÃO
Smart 150 Smart 150 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 Smart 200 SP Smart 200 Smart 200 Smart 200
Faixa Etária Smart 150 ABC Baixada Smart 200 UP
Sorocaba Grande Rio ABC + BS CAMPINAS JUNDIAÍ GUARULHOS SP OESTE SOROCABA CAPITAL ALTO TIETÊ AMERICANA RJ
Santista
0 - 18 110,32 105,72 105,72 127,36 127,36 115,78 115,78 105,72 115,78 132,90 115,78 115,78 115,78 127,36 135,95
19 - 23 148,91 142,70 142,70 171,91 171,91 156,28 156,28 142,70 156,28 179,39 156,28 156,28 156,28 171,91 183,51
24 - 28 175,98 168,64 168,64 203,16 203,16 184,69 184,69 168,64 184,69 212,00 184,69 184,69 184,69 203,16 216,87
29 - 33 175,98 168,64 168,64 203,16 203,16 184,69 184,69 168,64 184,69 212,00 184,69 184,69 184,69 203,16 216,87
34 - 38 175,98 168,64 168,64 203,16 203,16 184,69 184,69 168,64 184,69 212,00 184,69 184,69 184,69 203,16 216,87
39 - 43 209,01 200,29 200,29 241,29 241,29 219,36 219,36 200,29 219,36 251,79 219,36 219,36 219,36 241,29 257,58
44 - 48 271,71 260,38 260,38 313,68 313,68 285,17 285,17 260,38 285,17 327,33 285,17 285,17 285,17 313,68 334,85
49 - 53 353,22 338,49 338,49 407,78 407,78 370,72 370,72 338,49 370,72 425,53 370,72 370,72 370,72 407,78 435,31
9 54 - 58
59 ou mais
459,19
661,83
440,04
634,23
440,04
634,23
530,11
764,05
530,11
764,05
481,94
694,62
481,94
694,62
440,04
634,23
481,94
694,62
553,19
797,31
481,94
694,62
481,94
694,62
481,94
694,62
530,11
764,05
565,90
815,63
10
SÃO PAULO, REGIÃO METROPOLITANA E ABC TABELA VÁLIDA A PARTIR DE FEVEREIRO / 2023
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO ENF. APTO. ENF. APTO. 700 ENF. APTO. CARE
0 - 18 144,68 163,83 203,11 173,88 215,57 192,10 220,86 204,65 237,39 328,48 429,43
19 - 23 195,29 221,14 274,16 234,70 290,98 259,30 298,12 276,24 320,43 443,38 579,64
24 - 28 230,79 261,34 324,00 277,37 343,88 306,44 352,32 326,46 378,68 523,99 685,02
29 - 33 241,13 273,05 338,52 289,80 359,29 320,17 368,10 341,09 395,64 547,46 715,71
34 - 38 249,18 282,17 349,83 299,48 371,29 330,86 380,39 352,48 408,85 565,75 739,61
39 - 43 274,10 310,39 384,81 329,43 408,42 363,95 418,43 387,73 449,74 622,33 813,57
44 - 48 356,33 403,51 500,25 428,26 530,95 473,14 543,96 504,05 584,66 809,03 1.057,64
49 - 53 463,23 524,56 650,33 556,74 690,24 615,08 707,15 655,27 760,06 1.051,74 1.374,93
54 - 58 602,20 681,93 845,43 723,76 897,31 799,60 919,30 851,85 988,08 1.367,26 1.787,41
59 ou mais 867,95 982,87 1.218,52 1.043,16 1.293,29 1.152,46 1.324,99 1.227,77 1.424,12 1.970,63 2.576,19
30 A 99 VIDAS
LINHA SMART L I N H A A D VA N C E LINHA PREMIUM
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 133,10 150,71 186,88 159,97 198,35 176,72 203,19 188,28 218,42 302,21 395,09
19 - 23 179,66 203,43 252,25 215,93 267,73 238,54 274,27 254,14 294,82 407,92 533,29
24 - 28 212,32 240,41 298,11 255,19 316,40 281,91 324,13 300,34 348,42 482,08 630,24
29 - 33 221,83 251,18 311,47 266,62 330,57 294,54 338,65 313,80 364,03 503,68 658,47
34 - 38 229,24 259,57 321,87 275,53 341,61 304,38 349,96 324,28 376,19 520,50 680,46
39 - 43 252,16 285,53 354,06 303,08 375,77 334,82 384,96 356,71 413,81 572,55 748,51
44 - 48 327,81 371,19 460,28 394,00 488,50 435,27 500,45 463,72 537,95 744,32 973,06
49 - 53 426,15 482,55 598,36 512,20 635,05 565,85 650,59 602,84 699,34 967,62 1.264,98
54 - 58 554,00 627,32 777,87 665,86 825,57 735,61 845,77 783,69 909,14 1.257,91 1.644,47
59 ou mais 798,48 904,16 1.121,14 959,70 1.189,89 1.060,23 1.219,01 1.129,53 1.310,34 1.813,03 2.370,17
2 A 29 VIDAS
LINHA SMART L I N H A A D VA N C E LINHA PREMIUM
SEM COPARTICIPAÇÃO
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1 BASIC
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE REFERÊNCIA
0 - 18 206,69 234,02 290,17 248,40 307,95 274,42 315,50 292,35 339,14 469,26 613,48 750,36
19 - 23 278,99 315,88 391,67 335,29 415,67 370,41 425,86 394,61 457,77 633,41 828,08 1.012,84
24 - 28 329,71 373,31 462,88 396,25 491,24 437,75 503,28 466,35 540,99 748,56 978,62 1.196,98
29 - 33 344,48 390,03 483,62 414,00 513,25 457,36 525,83 487,24 565,23 782,10 1.022,46 1.250,62
34 - 38 355,99 403,06 499,77 427,83 530,39 472,64 543,39 503,51 584,11 808,22 1.056,61 1.292,38
39 - 43 391,59 443,37 549,75 470,61 583,43 519,90 597,73 553,86 642,52 889,04 1.162,27 1.421,61
44 - 48 509,07 576,38 714,68 611,79 758,46 675,87 777,05 720,02 835,28 1.155,75 1.510,95 1.848,11
49 - 53 661,79 749,29 929,08 795,33 986,00 878,63 1.010,17 936,03 1.085,86 1.502,48 1.964,24 2.402,54
54 - 58 860,33 974,08 1.207,80 1.033,93 1.281,80 1.142,22 1.313,22 1.216,84 1.411,62 1.953,22 2.553,51 3.123,28
59 ou mais 1.239,99 1.403,94 1.740,80 1.490,20 1.847,46 1.646,28 1.892,74 1.753,83 2.034,57 2.815,18 3.680,37 4.501,57
30 A 99 VIDAS
LINHA SMART L I N H A A D VA N C E LINHA PREMIUM
SEM COPARTICIPAÇÃO
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1 BASIC
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE REFERÊNCIA
0 - 18 190,14 215,30 266,96 228,52 283,35 252,45 290,26 268,96 312,03 431,73 564,41 690,35
19 - 23 256,65 290,61 360,34 308,46 382,47 340,76 391,79 363,04 421,18 582,75 761,84 931,81
24 - 28 303,31 343,44 425,85 364,54 452,00 402,71 463,02 429,04 497,75 688,69 900,34 1.101,22
29 - 33 316,90 358,83 444,93 380,87 472,25 420,75 483,76 448,26 520,05 719,54 940,68 1.150,56
34 - 38 327,48 370,81 459,79 393,59 488,02 434,80 499,92 463,23 537,42 743,57 972,10 1.188,99
39 - 43 360,23 407,89 505,77 432,95 536,82 478,28 549,91 509,55 591,16 817,93 1.069,31 1.307,88
44 - 48 468,30 530,26 657,50 562,84 697,87 621,76 714,88 662,42 768,51 1.063,31 1.390,10 1.700,26
49 - 53 608,79 689,34 854,75 731,69 907,23 808,29 929,34 861,15 999,06 1.382,30 1.807,13 2.210,33
54 - 58 791,43 896,14 1.111,18 951,20 1.179,40 1.050,78 1.208,14 1.119,50 1.298,78 1.796,99 2.349,27 2.873,40
59 ou mais 1.140,69 1.291,61 1.601,54 1.370,96 1.699,87 1.514,49 1.741,29 1.613,54 1.871,93 2.590,00 3.386,00 4.141,45
11 12
JUNDIAÍ, SOROCABA E CAMPINAS TABELA VÁLIDA A PARTIR DE FEVEREIRO / 2023
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 144,68 147,67 183,11 173,88 215,60 192,10 220,86 204,65 237,39 328,48 429,43
19 - 23 195,29 199,32 247,16 234,70 291,02 259,30 298,12 276,24 320,43 443,38 579,64
24 - 28 230,79 235,56 292,09 277,37 343,93 306,44 352,32 326,46 378,68 523,99 685,02
29 - 33 241,13 246,11 305,18 289,80 359,34 320,17 368,10 341,09 395,64 547,46 715,71
34 - 38 249,18 254,33 315,37 299,48 371,34 330,86 380,39 352,48 408,85 565,75 739,61
39 - 43 274,10 279,76 346,91 329,43 408,47 363,95 418,43 387,73 449,74 622,33 813,57
44 - 48 356,33 363,69 450,98 428,26 531,01 473,14 543,96 504,05 584,66 809,03 1.057,64
49 - 53 463,23 472,80 586,27 556,74 690,31 615,08 707,15 655,27 760,06 1.051,74 1.374,93
54 - 58 602,20 614,64 762,15 723,76 897,40 799,60 919,30 851,85 988,08 1.367,26 1.787,41
59 ou mais 867,95 885,88 1.098,49 1.043,16 1.293,42 1.152,46 1.324,99 1.227,77 1.424,12 1.970,63 2.576,19
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 133,10 135,86 168,45 159,98 198,35 176,72 203,19 188,28 218,42 302,21 395,09
19 - 23 179,66 183,38 227,37 215,94 267,73 238,54 274,27 254,14 294,82 407,92 533,29
24 - 28 212,32 216,72 268,71 255,20 316,40 281,91 324,13 300,34 348,42 482,08 630,24
29 - 33 221,83 226,43 280,75 266,63 330,57 294,54 338,65 313,80 364,03 503,68 658,47
34 - 38 229,24 233,99 290,13 275,54 341,61 304,38 349,96 324,28 376,19 520,50 680,46
39 - 43 252,16 257,39 319,14 303,09 375,77 334,82 384,96 356,71 413,81 572,55 748,51
44 - 48 327,81 334,61 414,88 394,02 488,50 435,27 500,45 463,72 537,95 744,32 973,06
49 - 53 426,15 434,99 539,34 512,23 635,05 565,85 650,59 602,84 699,34 967,62 1.264,98
54 - 58 554,00 565,49 701,14 665,90 825,57 735,61 845,77 783,69 909,14 1.257,91 1.644,47
59 ou mais 798,48 815,04 1.010,55 959,76 1.189,89 1.060,23 1.219,01 1.129,53 1.310,34 1.813,03 2.370,17
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1 BASIC
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE REFERÊNCIA
0 - 18 206,69 210,96 261,59 248,41 308,01 274,42 315,50 292,35 339,14 469,26 613,48 750,36
19 - 23 278,99 284,75 353,09 335,30 415,75 370,41 425,86 394,61 457,77 633,41 828,08 1.012,84
24 - 28 329,71 336,52 417,28 396,26 491,33 437,75 503,28 466,35 540,99 748,56 978,62 1.196,98
29 - 33 344,48 351,60 435,97 414,01 513,34 457,36 525,83 487,24 565,23 782,10 1.022,46 1.250,62
34 - 38 355,99 363,34 450,53 427,84 530,49 472,64 543,39 503,51 584,11 808,22 1.056,61 1.292,38
39 - 43 391,59 399,67 495,58 470,62 583,54 519,90 597,73 553,86 642,52 889,04 1.162,27 1.421,61
44 - 48 509,07 519,57 644,25 611,81 758,60 675,87 777,05 720,02 835,28 1.155,75 1.510,95 1.848,11
49 - 53 661,79 675,44 837,53 795,35 986,18 878,63 1.010,17 936,03 1.085,86 1.502,48 1.964,24 2.402,54
54 - 58 860,33 878,07 1.088,79 1.033,96 1.282,03 1.142,22 1.313,22 1.216,84 1.411,62 1.953,22 2.553,51 3.123,28
59 ou mais 1.239,99 1.265,56 1.569,27 1.490,25 1.847,79 1.646,28 1.892,74 1.753,83 2.034,57 2.815,18 3.680,37 4.501,57
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1 BASIC
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE REFERÊNCIA
0 - 18 190,14 194,09 240,65 228,53 283,35 252,45 290,26 268,96 312,03 431,73 564,41 690,35
19 - 23 256,65 261,98 324,83 308,47 382,47 340,76 391,79 363,04 421,18 582,75 761,84 931,81
24 - 28 303,31 309,61 383,88 364,55 452,00 402,71 463,02 429,04 497,75 688,69 900,34 1.101,22
29 - 33 316,90 323,48 401,08 380,88 472,25 420,75 483,76 448,26 520,05 719,54 940,68 1.150,56
34 - 38 327,48 334,28 414,48 393,60 488,02 434,80 499,92 463,23 537,42 743,57 972,10 1.188,99
39 - 43 360,23 367,71 455,93 432,96 536,82 478,28 549,91 509,55 591,16 817,93 1.069,31 1.307,88
44 - 48 468,30 478,02 592,71 562,85 697,87 621,76 714,88 662,42 768,51 1.063,31 1.390,10 1.700,26
49 - 53 608,79 621,43 770,52 731,71 907,23 808,29 929,34 861,15 999,06 1.382,30 1.807,13 2.210,33
54 - 58 791,43 807,86 1.001,68 951,22 1.179,40 1.050,78 1.208,14 1.119,50 1.298,78 1.796,99 2.349,27 2.873,40
59 ou mais 1.140,69 1.164,37 1.443,72 1.370,99 1.699,87 1.514,49 1.741,29 1.613,54 1.871,93 2.590,00 3.386,00 4.141,45
13 14
BAIXADA SANTISTA TABELA VÁLIDA A PARTIR DE FEVEREIRO / 2023
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 123,64 126,19 156,47 173,88 215,60 192,10 220,86 204,65 237,39 328,48 429,43
19 - 23 166,89 170,33 211,20 234,70 291,02 259,30 298,12 276,24 320,43 443,38 579,64
24 - 28 197,23 201,30 249,60 277,37 343,93 306,44 352,32 326,46 378,68 523,99 685,02
29 - 33 206,07 210,32 260,78 289,80 359,34 320,17 368,10 341,09 395,64 547,46 715,71
34 - 38 212,95 217,34 269,49 299,48 371,34 330,86 380,39 352,48 408,85 565,75 739,61
39 - 43 234,25 239,07 296,44 329,43 408,47 363,95 418,43 387,73 449,74 622,33 813,57
44 - 48 304,53 310,79 385,37 428,26 531,01 473,14 543,96 504,05 584,66 809,03 1.057,64
49 - 53 395,89 404,03 500,98 556,74 690,31 615,08 707,15 655,27 760,06 1.051,74 1.374,93
54 - 58 514,66 525,24 651,27 723,76 897,40 799,60 919,30 851,85 988,08 1.367,26 1.787,41
59 ou mais 741,78 757,03 938,68 1.043,16 1.293,42 1.152,46 1.324,99 1.227,77 1.424,12 1.970,63 2.576,19
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 113,75 116,10 143,94 159,98 198,35 176,72 203,19 188,28 218,42 302,21 395,09
19 - 23 153,54 156,71 194,29 215,94 267,73 238,54 274,27 254,14 294,82 407,92 533,29
24 - 28 181,45 185,20 229,61 255,20 316,40 281,91 324,13 300,34 348,42 482,08 630,24
29 - 33 189,58 193,50 239,90 266,63 330,57 294,54 338,65 313,80 364,03 503,68 658,47
34 - 38 195,91 199,96 247,91 275,54 341,61 304,38 349,96 324,28 376,19 520,50 680,46
39 - 43 215,50 219,96 272,70 303,09 375,77 334,82 384,96 356,71 413,81 572,55 748,51
44 - 48 280,15 285,95 354,51 394,02 488,50 435,27 500,45 463,72 537,95 744,32 973,06
49 - 53 364,20 371,74 460,86 512,23 635,05 565,85 650,59 602,84 699,34 967,62 1.264,98
54 - 58 473,46 483,26 599,12 665,90 825,57 735,61 845,77 783,69 909,14 1.257,91 1.644,47
59 ou mais 682,40 696,52 863,51 959,76 1.189,89 1.060,23 1.219,01 1.129,53 1.310,34 1.813,03 2.370,17
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1 BASIC
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE REFERÊNCIA
0 - 18 176,62 180,27 223,53 248,41 308,01 274,42 315,50 292,35 339,14 469,26 613,48 750,36
19 - 23 238,40 243,33 301,72 335,30 415,75 370,41 425,86 394,61 457,77 633,41 828,08 1.012,84
24 - 28 281,74 287,57 356,57 396,26 491,33 437,75 503,28 466,35 540,99 748,56 978,62 1.196,98
29 - 33 294,36 300,45 372,54 414,01 513,34 457,36 525,83 487,24 565,23 782,10 1.022,46 1.250,62
34 - 38 304,19 310,49 384,98 427,84 530,49 472,64 543,39 503,51 584,11 808,22 1.056,61 1.292,38
39 - 43 334,61 341,54 423,48 470,62 583,54 519,90 597,73 553,86 642,52 889,04 1.162,27 1.421,61
44 - 48 434,99 444,00 550,52 611,81 758,60 675,87 777,05 720,02 835,28 1.155,75 1.510,95 1.848,11
49 - 53 565,49 577,20 715,68 795,35 986,18 878,63 1.010,17 936,03 1.085,86 1.502,48 1.964,24 2.402,54
54 - 58 735,14 750,36 930,38 1.033,96 1.282,03 1.142,22 1.313,22 1.216,84 1.411,62 1.953,22 2.553,51 3.123,28
59 ou mais 1.059,56 1.081,49 1.340,96 1.490,25 1.847,79 1.646,28 1.892,74 1.753,83 2.034,57 2.815,18 3.680,37 4.501,57
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1 BASIC
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE REFERÊNCIA
0 - 18 162,49 165,86 205,63 228,53 283,35 252,45 290,26 268,96 312,03 431,73 564,41 690,35
19 - 23 219,33 223,88 277,56 308,47 382,47 340,76 391,79 363,04 421,18 582,75 761,84 931,81
24 - 28 259,20 264,58 328,02 364,55 452,00 402,71 463,02 429,04 497,75 688,69 900,34 1.101,22
29 - 33 270,81 276,43 342,72 380,88 472,25 420,75 483,76 448,26 520,05 719,54 940,68 1.150,56
34 - 38 279,86 285,66 354,17 393,60 488,02 434,80 499,92 463,23 537,42 743,57 972,10 1.188,99
39 - 43 307,85 314,23 389,59 432,96 536,82 478,28 549,91 509,55 591,16 817,93 1.069,31 1.307,88
44 - 48 400,21 408,50 506,47 562,85 697,87 621,76 714,88 662,42 768,51 1.063,31 1.390,10 1.700,26
49 - 53 520,27 531,05 658,41 731,71 907,23 808,29 929,34 861,15 999,06 1.382,30 1.807,13 2.210,33
54 - 58 676,35 690,37 855,93 951,22 1.179,40 1.050,78 1.208,14 1.119,50 1.298,78 1.796,99 2.349,27 2.873,40
59 ou mais 974,82 995,03 1.233,65 1.370,99 1.699,87 1.514,49 1.741,29 1.613,54 1.871,93 2.590,00 3.386,00 4.141,45
15 16
RIO DE JANEIRO TABELA VÁLIDA A PARTIR DE FEVEREIRO / 2023
COM COPARTICIPAÇÃO
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 144,68 147,67 183,11 173,88 215,60 192,10 220,86 204,65 237,39 328,48 429,43
19 - 23 195,29 199,32 247,16 234,70 291,02 259,30 298,12 276,24 320,43 443,38 579,64
24 - 28 230,79 235,56 292,09 277,37 343,93 306,44 352,32 326,46 378,68 523,99 685,02
29 - 33 241,13 246,11 305,18 289,80 359,34 320,17 368,10 341,09 395,64 547,46 715,71
34 - 38 249,18 254,33 315,37 299,48 371,34 330,86 380,39 352,48 408,85 565,75 739,61
39 - 43 274,10 279,76 346,91 329,43 408,47 363,95 418,43 387,73 449,74 622,33 813,57
44 - 48 356,33 363,69 450,98 428,26 531,01 473,14 543,96 504,05 584,66 809,03 1.057,64
49 - 53 463,23 472,80 586,27 556,74 690,31 615,08 707,15 655,27 760,06 1.051,74 1.374,93
54 - 58 602,20 614,64 762,15 723,76 897,40 799,60 919,30 851,85 988,08 1.367,26 1.787,41
59 ou mais 867,95 885,88 1.098,49 1.043,16 1.293,42 1.152,46 1.324,99 1.227,77 1.424,12 1.970,63 2.576,19
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 133,10 135,86 168,45 159,98 198,35 176,72 203,19 188,28 218,42 302,21 395,09
19 - 23 179,66 183,38 227,37 215,94 267,73 238,54 274,27 254,14 294,82 407,92 533,29
24 - 28 212,32 216,72 268,71 255,20 316,40 281,91 324,13 300,34 348,42 482,08 630,24
29 - 33 221,83 226,43 280,75 266,63 330,57 294,54 338,65 313,80 364,03 503,68 658,47
34 - 38 229,24 233,99 290,13 275,54 341,61 304,38 349,96 324,28 376,19 520,50 680,46
39 - 43 252,16 257,39 319,14 303,09 375,77 334,82 384,96 356,71 413,81 572,55 748,51
44 - 48 327,81 334,61 414,88 394,02 488,50 435,27 500,45 463,72 537,95 744,32 973,06
49 - 53 426,15 434,99 539,34 512,23 635,05 565,85 650,59 602,84 699,34 967,62 1.264,98
54 - 58 554,00 565,49 701,14 665,90 825,57 735,61 845,77 783,69 909,14 1.257,91 1.644,47
59 ou mais 798,48 815,04 1.010,55 959,76 1.189,89 1.060,23 1.219,01 1.129,53 1.310,34 1.813,03 2.370,17
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1 REFERÊNCIA
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 206,69 210,96 261,59 248,41 308,01 274,42 315,50 292,35 339,14 469,26 613,48 750,36
19 - 23 278,99 284,75 353,09 335,30 415,75 370,41 425,86 394,61 457,77 633,41 828,08 1.012,84
24 - 28 329,71 336,52 417,28 396,26 491,33 437,75 503,28 466,35 540,99 748,56 978,62 1.196,98
29 - 33 344,48 351,60 435,97 414,01 513,34 457,36 525,83 487,24 565,23 782,10 1.022,46 1.250,62
34 - 38 355,99 363,34 450,53 427,84 530,49 472,64 543,39 503,51 584,11 808,22 1.056,61 1.292,38
39 - 43 391,59 399,67 495,58 470,62 583,54 519,90 597,73 553,86 642,52 889,04 1.162,27 1.421,61
44 - 48 509,07 519,57 644,25 611,81 758,60 675,87 777,05 720,02 835,28 1.155,75 1.510,95 1.848,11
49 - 53 661,79 675,44 837,53 795,35 986,18 878,63 1.010,17 936,03 1.085,86 1.502,48 1.964,24 2.402,54
54 - 58 860,33 878,07 1.088,79 1.033,96 1.282,03 1.142,22 1.313,22 1.216,84 1.411,62 1.953,22 2.553,51 3.123,28
59 ou mais 1.239,99 1.265,56 1.569,27 1.490,25 1.847,79 1.646,28 1.892,74 1.753,83 2.034,57 2.815,18 3.680,37 4.501,57
SMART 300 SMART 400 SMART 400 SMART 500 SMART 500 ADVANCE 600 ADVANCE 600 ADVANCE 700 ADVANCE 700 PREMIUM 900.1
Faixa Etária PREMIUM 900.1 REFERÊNCIA
ENF. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. ENF. APTO. CARE
0 - 18 190,14 194,09 240,65 228,53 283,35 252,45 290,26 268,96 312,03 431,73 564,41 690,35
19 - 23 256,65 261,98 324,83 308,47 382,47 340,76 391,79 363,04 421,18 582,75 761,84 931,81
24 - 28 303,31 309,61 383,88 364,55 452,00 402,71 463,02 429,04 497,75 688,69 900,34 1.101,22
29 - 33 316,90 323,48 401,08 380,88 472,25 420,75 483,76 448,26 520,05 719,54 940,68 1.150,56
34 - 38 327,48 334,28 414,48 393,60 488,02 434,80 499,92 463,23 537,42 743,57 972,10 1.188,99
39 - 43 360,23 367,71 455,93 432,96 536,82 478,28 549,91 509,55 591,16 817,93 1.069,31 1.307,88
44 - 48 468,30 478,02 592,71 562,85 697,87 621,76 714,88 662,42 768,51 1.063,31 1.390,10 1.700,26
49 - 53 608,79 621,43 770,52 731,71 907,23 808,29 929,34 861,15 999,06 1.382,30 1.807,13 2.210,33
54 - 58 791,43 807,86 1.001,68 951,22 1.179,40 1.050,78 1.208,14 1.119,50 1.298,78 1.796,99 2.349,27 2.873,40
59 ou mais 1.140,69 1.164,37 1.443,72 1.370,99 1.699,87 1.514,49 1.741,29 1.613,54 1.871,93 2.590,00 3.386,00 4.141,45
17 18
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VERSÃO 01 FEVEREIRO/2023
• SÃO PAULO
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Bela Vista - São Paulo / SP
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• JUNDIAÍ
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