Termo e licença de uso de imagem

Por determinação expressa de minha vontade, eu (LICENCIANTE)

_____________________________________________________________________(e/ou responsável), Portador do
RG nº _______________________e CPF nº ________________________, domiciliado em
_____________________________________________________________________ por este termo, em conjunto com
Clínica Pelissari - PMA Serviços Médicos Eireli -ME, Pessoa Jurídica, com número de inscrição 25.231.602/0001-80 e
endereço comercial a Rodovia Osvaldo Reis, 3281 Sala 610, CEP 88.306-773, Balneário Santa Clara, Itajaí-SC
representado por Pablo Martin Arruda portador, neste ato denominado LICENCIADO, declaro ter sido devidamente
informado(a) e estou de acordo com o termo e licença que seguem:

O presente documento tem como objeto a autorização, mediante licença, do uso de imagem do(a) LICENCIANTE.

1. O(a) LICENCIANTE declara ser o(a) único detentor(a) de todos os direitos patrimoniais e morais referentes as
imagens fornecidas, ou a serem fornecidas, ao LICENCIADO cuja licença de uso é objeto do presente.

2. As imagens licenciadas consistem em imagens fornecidas pelo(a) LICENCIANTE de seu pré e pós procedimento
médico realizado com os profissionais do LICENCIADO, bem como, imagens publicadas pelo(a) LICENCIANTE em
suas redes sociais, autorizando, desde já, o LICENCIADO, em publicar estas imagens em redes sociais e demais mídias,
vinculando unicamente os benefícios do tratamento realizado e artigos sobre o assunto. A licença inclui imagens,
figuras, fotos, voz, depoimentos, dados, metadados e vídeos.

3. O LICENCIADO se compromete a utilizar a imagens do(a) LICENCIANTE somente para os fins de artigos e
publicidade de sua clínica e seus profissionais médicos.

4. As imagens serão veiculadas pelo LICENCIADO somente nos seguintes tipos de mídia: (impressa, televisionada,
virtual, home pages e redes sociais).

5. O LICENCIADO poderá utilizar as imagens pelo prazo de 10 (dez) anos, contados a partir da data da assinatura
deste documento de forma não onerosa.

6. O LICENCIADO tem somente o direito do uso das imagens do(a) LICENCIANTE para exibição nos moldes
explicitados neste documento, não possuindo o direito de ceder ou vendê-las a terceiros.

7. O LICENCIADO não se responsabiliza pelo uso indevido das imagens, cuja licença é objeto do presente instrumento,
captadas por terceiros em exibições e/ou reproduções ocorridas de acordo com as especificações estabelecidas neste.

8. Havendo interesse em rescisão deste consentimento, o(a) LICENCIANTE deverá comunicar o LICENCIADO
formalmente. Nos casos de cessão e licença de imagem consequente de trocas por servicos médicos prestados pelo
LICENCIADO, a rescisão ensejará ao pagamento de valores proporcionais aos serviços prestados e o tempo
remanescente de licença.

9. O(a) LICENCIANTE fica responsável em informar expressamente ao LICENCIADO sobre imagens proibidas de
serem exploradas, em virtude de direito de terceiros, sob pena da sua omissão, gerar responsabilidade exclusiva do(a)
LICENCIANTE em arcar com as consequências do uso indevido.

Este documento é confeccionado em duas vias, de igual teor, sendo uma entregue ao (à) LICENCIANTE e a outra ficará em poder do
LICENCIADO. “Li, entendi, e fui esclarecido em minhas dúvidas, dando meu consentimento para a realização acima proposto”

Cidade:______________________ , ______ de ___________________ de _________

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LICENCIANTE (e/ou Responsável)
Testemunhas:
Nome legível e
assinatura:_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________
CPF: __________________________________________________________________
Nome legível e
assinatura:_______________________________________________________________________________________________________________
_____________________CPF: __________________________________________________________________