Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Protocolo de Procedimentos Médicos-Periciais - N 05
Protocolo de Procedimentos Médicos-Periciais - N 05
Critérios Diagnósticos:
1
alimentação e excreção.
Embora um declínio nas capacidades cognitivas seja essencial para o diagnóstico de demência, as
interferências no desempenho de papeis sociais dentro da família, no trabalho e em outras esferas da
vida de relação não devem ser utilizadas como única diretriz ou critério diagnóstico. Entretanto, uma
vez feito o diagnóstico, estas podem servir como um indicador útil da gravidade do quadro.
Manganês
Substâncias asfixiantes: CO, H2S, etc. (seqüela)
Sulfeto de carbono
2
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
3
relação ao mundo que o cerca.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
4
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
5
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.II
Critérios Diagnósticos:
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios:
Brometo de metila
6
Sulfeto de carbono
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
7
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
8
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
9
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
10
variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos,
sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.
Critérios Diagnósticos:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados
neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
11
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
12
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
13
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
14
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
Critérios Diagnósticos:
Além de uma história bem definida ou outra evidência de doença ou disfunção cerebral, um
diagnóstico definitivo requer a presença de dois ou mais do seguintes aspectos:
15
II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS
PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO
DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de transtorno orgânico de personalidade têm sido encontrados entre os efeitos da exposição
ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados
neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
16
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
17
focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em termpo adequado, de tarefas
comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou
habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o
desempenho “anterior”, “basal” ou “histórico” do indivíduo, mas eventualmente a opinião de
profisionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
18
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
19
PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS No. 5.V
Critérios Diagnósticos:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados
neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
20
desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador
desenvolvesse esta doença.
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
21
IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR,
SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E
O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
22
programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
23
Uniprofissional
Multiprofissional
Oniprofissional
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
24
Sociedade Americana das Dependências, em 1990, o alcoolismo como uma doença crônica primária,
que tem seu desenvolvimento e manifestações influenciados por fatores genéticos, psicossociais e
ambientais., freqüentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por contínua e periódica perturbação
do controle de ingestão de álcool e distorções de pensamento, notadamente a negação.
Critérios Diagnósticos:
Os critérios diagnósticos foram adaptados daqueles previstos para a caracterização das demais
síndromes de dependência, segundo os quais, três ou mais manifestações devem ter ocorrido,
conjuntamente, por pelo menos um mês ou se persistirem, por períodos menores do que um mês. E
devem ter ocorrido juntas, de forma repetida durante um período de 12 meses, tendo sido explicitada
sua ocorrência em relação à situação de trabalho:
25
Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoólicos, circunstâncias como as acima
descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da
doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
26
PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
27
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
28
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
FERREIRA Jr., Y.M. - Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 18(70): 50-2,
1990.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
29
Episódios depressivos, nas variedades leve, moderada ou grave, caracterizam-se por humor
deprimido, perda do interesse e prazer e energia reduzida, levando a uma fatigabilidade aumentada e
atividade diminuída, sendo comum uma sensação de cansaço acentuado após esforços leves.
Também podem estar presentes uma redução da concentração e atenção; da auto-estima e auto-
confiança; idéias de culpa e inutilidade; visões desoladas e pessimistas do futuro; idéias ou atos auto-
lesivas ou suicídio; sono perturbado e apetite diminuído. Manifestações atípicas são relativamente
comuns, fazendo com que em alguns casos, surjam ansiedade, angústia, e agitação motora.
Critérios diagnósticos:
Uma duração dos sintomas de pelo menos duas semanas é usualmente requerida para o
diagnóstico, mas períodos mais curtos podem ocorrer se os sintomas são muito graves e de início
rápido.
Alguns sintomas depressivos de significação clínica especial são denominados de somáticos, ou
“síndrome somática”. Para sua caracterização, quatro dos seguintes sintomas deverão estar
presentes:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados
neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
30
“RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A
DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)
De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todos os médicos
em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de
saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
31
existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
32
V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO
MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
33
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
34
O início do quadro segue ao trauma, após um período de latência que pode variar de poucas
semanas a meses (raramente excede 6 meses). O curso é flutuante, mas a recuperação pode ser
esperada na maioria dos casos. Em uma pequena proporção dos pacientes a condição pode evoluir
cronicamente por muitos anos, transformando-se em uma alteração permanente de personalidade.
Este diagnóstico pode ser feito em quadros que surjam em um período de 6 meses após um evento
traumático de excepcional gravidade. Excepcionalmente, pode ocorrer em situações nas quais as
manifestações sejam típicas e não for identificada nenhuma outra alternativa de transtorno (como por
exemplo um transtorno de ansiedade ou obsessivo compulsivo ou um episódio depressivo)
Além da evidência do trauma deve haver uma recordação ou revivescência repetitiva e intrusa do
evento em memória, imaginação diurna ou sonhos. O distanciamento emocional, entorpecimento de
sentimentos, e evitação de estímulos que possam provocar recordação do trauma estão,
freqüentemente presentes, mas não são essenciais para o diagnóstico. As perturbações
autonômicas, transtornos do humor e anormalidades do comportamento são todos fatores que
contribuem para o diagnóstico, mas não têm importância fundamental.
Critérios Diagnósticos:
Dentro de até 6 meses após o evento ou período de estresse, (excepcionalmente um período de mais
de 6 meses pode ser incluído) o paciente pode apresentar o quadro.
O paciente deve ter sido exposto a um evento ou situação estressante (de curta ou longa
duração) de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, em uma situação de
trabalho;
Deve haver rememoração ou revivescência persistente do estressor em flashbacks intrusos,
memórias vívidas, sonhos recorrentes ou em sentir angústia quando da exposição a
circunstâncias semelhantes ou associadas ao estressor;
O paciente deve evitar, ou preferir fazê-lo, circunstâncias semelhantes ou associadas ao
estressor, o que não estava presente antes da exposição ou do evento;
Qualquer um dos seguintes aspectos (ou mais de um ) deve estar presentes:
Incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do
período
de exposição ao estressor;
dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
irritabilidade ou explosões de raiva;
dificuldade de concentração;
hipervigilância;
resposta de susto exagerada.
”Outras dificuldades físicas e mentais relacionadas com o trabalho : reação após acidente do
trabalho grave ou catastrófico, ou após assalto no trabalho” (Z56.6)
“Circunstância relativa às condições de trabalho” (Y96)
35
ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o
“trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável
que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
36
“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é
“qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por
exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão
“deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que,
eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso,
“incapacidade”.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
37
Grau ou Nivel 1 - Não se nota deficiência ou disfunção.
Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da
maioria das funções sociais úteis.
Grau ou Nível 3 - Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são
compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.
Grau ou Nível 4 - Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência
impedem significativamente as funções sociais.
Grau ou Nível 5 - Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente
as funções sociais úteis (são impeditivas).
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
38
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
39
perturbado em suas fases inicial e média, mas uma hipersonia pode ser proeminente.
Diretrizes diagnósticas:
Cláusula de exclusão:
O transtorno não ocorre na presença da síndrome pós-encefalítica (F07.1), pós-concusional (F07.2);
transtornos do humor (afetivos) (F30-F39); transtorno do pânico (F41.0); ou transtorno de ansiedade
generalizada (F41.1)
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados
neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos
40
complementares, quando necessários, deve o médico considerar:
A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo
causal;
O estudo do local de trabalho;
O estudo da organização do trabalho;
Os dados epidemiológicos;
A literatura atualizada;
A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;
A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;
O depoimento e a experiência dos trabalhadores;
Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
41
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
42
MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE
“INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM
DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA
“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução
ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de
uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro
considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após
um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas,
a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
43
VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS
PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS
Bibliografia e Leituras Recomendadas:
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
Critérios diagnósticos:
44
Incapacidade de relaxar
Irritabilidade
45
área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
46
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
47
Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o
trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções
específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
48
OMS – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e
Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto
Alegre, Artes Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
Em alguns indivíduos, pode haver um adiantamento da fase desejável do ciclo sono-vigília, que pode
ser decorrente tanto de um mau funcionamento intrínseco do oscilador circadiano (relógio biológico)
quanto de falha dos indicadores de tempo que regulam este relógio, que podem estar relacionado a
uma perturbação emocional ou cognitiva.
Este código (F51.2) é reservado para os transtornos do ciclo sono-vigília nos quais os fatores
psicológicos desempenham o papel mais importante. Os casos de origem orgânica presumida devem
ser classificados no grupo G47.2, como transtornos não psicogênicos do ciclo sono-vigília. Assim, o
julgamento quanto se os fatores psicológicos são ou não de importância primária, cabe ao clínico em
cada caso.
Critérios/Diretrizes Diagnósticos:
Os padrão sono-vigília do indivíduo está fora de sincronia com o ciclo sono-vigília desejado, que é
normal em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo
ambiente cultural;
Como resultado da perturbação do ciclo sono-vigília, o indivíduo experimenta insônia durante o
principal período de sono e hipersonia durante o período de vigília são experimentadas quase
todos os dias por pelo menos um mês ou recorrentemente por períodos mais curtos de tempo;
A quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatórios causam angústia pessoal marcante ou
interferência com o funcionamento pessoal na vida diária, social ou ocupacional;
49
Não há fator orgânico causal, tal como uma condição neurológica ou outra condição médica,
transtorno de uso de substância psicoativa ou de um medicamento.
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com
dificuldades de adaptação (“coping”), o diagnóstico de transtorno do ciclo vigília-sono relacionado
com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo
I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa
necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.
50
Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional
e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do Segurado?
“Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o
“fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?
Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco
contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de
doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
51
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
52
provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha
apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a
média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa
examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto
de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto
trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
FISCHER, F.M.; LIEBER, R.R. & BROWN, F.M. - Trabalho em Turnos e as Relações com a Saúde-
Doença. In: MENDES, R. (Ed.) - Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p.545-72.
JARDIM, S. et al. - Organização do trabalho, turnos e saúde mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria,
43(4): 185-9, 1994.
53
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes
Médicas, 1997.
REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan.
1999.
RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P. & FISCHER, F.M. - Trabalho em Turnos e Noturno. São Paulo,
Hucitec, 1989. 135 p. [Tradução de Reinaldo Mestrinel].
Deve ser feita uma diferenciação entre o burnout, que seria uma resposta ao stress laboral crônico,
de outras formas de resposta ao stress. A síndrome de burnout envolve atitudes e condutas negativas
com relação aos usuários, clientes, organização e trabalho, sendo uma experiência subjetiva que
carreta prejuízos práticos e emocionais para o trabalhador e a organização. O quadro tradicional de
stress, não envolve tais atitudes e condutas, é um esgotamento pessoal, que interfere na vida do
indivíduo, mas não de modo direto, na sua relação com o trabalho
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenças físicas, uso de álcool ou outras
drogas, para obtenção de alivio e ao suicídio.
Critérios Diagnósticos:
Segundo CODO e MENEZES (1999), a síndrome de burnout caracteriza-se por três componentes:
Exaustão emocional – situação em que os trabalhadores sentem que não podem dar mais de si
mesmos a nível afetivo. Sentem-se esgotados em seus recursos emocionais em decorr6encia do
contato diário com os problemas;
Despersonalização – os trabalhadores desenvolvem sentimentos e atitudes negativas e de
cinismo para com as pessoas que devem cuidar em seu trabalho (usuários/clientes), manifestada
54
pelo endurecimento afetivo e “coisificação das relações”
Falta de envolvimento pessoal no trabalho – os trabalhadores desenvolvem uma “evolução
negativa” que afeta sua habilidade de realizar as tarefas e o atendimento das pessoas usuárias
do trabalho.
55
doença pré-existente (Tipo III)?
No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não
ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
inferior às causas de natureza ocupacional?
Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?
Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?
Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?
Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?
O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado
atual” e o trabalho?
Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a
doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento
técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.
Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar
(em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos
mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em
seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como
referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática
previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo
recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e
menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o
viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro,
aliás a própria lei e sua regulamentação.
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene
pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de
atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades
que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e
que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
56
supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em
relação ao mundo que o cerca.
Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do
comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem
permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que
permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:
57
Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade
laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:
Diagnóstico da doença
Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença
Tipo de atividade ou profissão e suas exigências
Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições
ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo
Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com
a etiologia da doença
Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do
Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)
Idade e escolaridade do segurado
Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional
Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que
o médico-perito se pronuncie sobre:
A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente
benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto
3048/99.
A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado
empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer
natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104
do Decreto 3048/99.
A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não
em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação
para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos
Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
58