Livro Helena Caetano VM QUEIMADO

Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira
Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira

O Curso de Mestrado Profissional
em Ciência, Tecnologia e Gestão
Aplicadas à Regeneração Tecidual
Temas abordados
■ Lesão Por Inalação de Fumaça
VENTILAÇÃO MECÂNICA
NO PACIENTE QUEIMADO
da UNIFESP tem por objetivo for-
mar profissionais qualificados para ■ IOT nos Pacientes Queimados
o mercado de trabalho, capazes
de utilizar a pesquisa para agre- ■ Traqueostomia em Pacientes Queimados
gar valor a suas atividades, trans-
ferindo conhecimento técnico e ■ Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados
científico para o mercado, para as
empresas, para o setor público e ■ Assincronias Paciente Ventilador Recomendações e Sugestões
para a sociedade como um todo.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE QUEIMADO — Recomendações e Sugestões

O curso possui três Linhas de Atu- ■ entilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes
V
ação Científico Tecnológicas: Queimados
1. Desenvolvimento de protocolos
■ entilação Mecânica em Pacientes Queimados
V
e padronização de procedimen-
tos na prevenção e/ou tratamen- com Comorbidades e/ou Complicações
to de úlcera de MMII (úlceras Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira
por pressão, úlceras diabéticas e ■ Complicações Pulmonares do Paciente Queimado Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira
venosas).
2. Aperfeiçoamento e aplicabilidade ■ uidados com o Circuitos Ventilatórios na
C
de produtos e processos em re- Prevenção de Infecções
generação tecidual.
3. Gestão e qualidade em feridas ■ esmame da Ventilação Mecânica em Pacientes
D
e lesões teciduais. Queimados
O corpo docente está composto
de forma equilibrada por dou-
tores, mestres e profissionais téc-
nicos com experiência em pesqui-
sa aplicada ao desenvolvimento e
inovação.
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NO PACIENTE QUEIMADO:
Recomendações e Sugestões
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NO PACIENTE QUEIMADO:
Helena Cristina Caetano Ribeiro

Andrea Fernandes de Oliveira
Elaine Kawano Horibe
Lydia Masako Ferreira
2019
São Paulo
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado:
Revisora: Helena Cristina Caetano Ribeiro

Diagramação: Triall Editorial Ltda.
Capa: Triall Editorial Ltda
São Paulo – 2019
© 2019 Helena Cristina Caetano Ribeiro
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzi-
da, sejam quais forem os meios empregados, sem a permissão, por escrito, das
autoras. Aos infratores aplicam-se as sanções previstas nos artigos 102, 104,
106 e 107 da Lei no 9.610, de 19 de fevereiro de 1998.
ISBN: 978-65-900623-0-7
Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil
Ventilação mecânica no paciente queimado : recomendações e sugestões /

Helena Cristina Caetano Ribeiro...[et al.]. -- São Paulo : Helena Cristina
Caetano Ribeiro, 2019.
Outros autores: Andrea Fernandes de Oliveira, Elaine Kawano Horibe, Lydia

Masako Ferreira.
Dissertação: Produto do Mestrado Profissional em Ciência, Tecnologia e
Gestão aplicadas à Regeneração Tecidual. Universidade Federal de São Paulo.
ISBN 978-65-900623-0-7
1. Queimaduras - Enfermagem 2. Queimaduras - Tratamento 3. Ventilação

mecânica (Terapia)
I. Oliveira, Andrea Fernandes de. II. Horibe, Elaine Kawano. III. Ribeiro, Helena
Cristina Caetano. IV. Ferreira, Lydia Masako.
19-25977 CDD-610.736
NLM-WY-161
Índices para catálogo sistemático:

1. Ventilação mecânica : Enfermagem especializada :
Ciências médicas 610.736
Iolanda Rodrigues Biode - Bibliotecária - CRB-8/10014
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Dedicatória
Ao meu esposo Sandrone e à nossa família.

À todas as vítimas de queimaduras.
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Sobre os autores

Graduada em Fisioterapia pela Fundação
de Ensino e Pesquisa de Itajubá; Residên-
cia Multiprofissional em Urgência e Emer-
gência pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP) (2014-2016); Tesoureira
da Regional São Paulo da Sociedade Bra-
sileira de Queimaduras (2018-presente);
Fisioterapeuta na Unidade de Tratamento
de Queimaduras do Hospital São Paulo;
Preceptora da Residência Multiprofissional
da UNIFESP e Curso de Especialização –
Área Fisioterapia na Unidade de Tratamen-
to de Queimaduras do Hospital São Paulo;
Aluna do Curso de Mestrado Profissional
em Ciência, Tecnologia e Gestão aplica-
das à Regeneração Tecidual da UNIFESP
(2018-presente).
Andrea Fernandes de Oliveira

Graduada em Medicina pela Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (1997);
Residência Médica em Cirurgia Geral
(2000) e Cirurgia Plástica (2004) pela Uni-
versidade Federal de São Paulo (UNIFESP);
Mestrado concluído (2008) e Doutorado
concluído (2016) pelo Programa de Pós-
-Graduação em Cirurgia Translacional pela
(UNIFESP); Co Orientadora do Programa
de Pós-Graduação em Cirurgia Translacio-
nal da UNIFESP e do Curso de Mestrado
vii
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Ventilação Mecânica no Paciente Queimado  Recomendações e Sugestões
Profissional em Ciência, Tecnologia e Ges-

tão aplicadas à Regeneração Tecidual da
UNIFESP; Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica.
Elaine Kawano Horibe

Cirurgiã Plástica, professora orientadora
do Curso de Mestrado Profissional em
Ciência, Tecnologia e Gestão Aplicadas à
Regeneração Tecidual e Professora Afilia-
da da Disciplina de Cirurgia Plástica da
Universidade Federal de São Paulo / Es-
cola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).
Lydia Masako Ferreira

Professora Titular da Cirurgia Plástica
Unifesp desde 1996, Pós Doc na Univer-
sity of San Francisco em 1992 e Livre-
-docência em 1994 na Unifesp; Chefe do
Departamento de Cirurgia da Unifesp no
período de 2008 a 2011; Visiting Professor
no Shriners Institute, na Harvard Medical
School em Boston, USA (1999) e na Uni-
versity of North Caroline, USA, em 2001;
Pesquisadora CNPq 1A desde 1994 até
dias atuais e Consultora FAPESP e FA-
PERJ; Coordenadora Medicina CAPES
(2011-2018), Coordenadora Adjunta
Medicina III CAPES 2005-2010) e Co-
ordenadora do PPG em Cirurgia Transla-
cional da Unifesp (nota 6 CAPES); Criou
a Unidade de Tratamento de Queimadu-
ras (UTQ) HSP/Unifesp em 2009 e a 1ª
Residência Médica em Queimaduras da
América Latina na Unifesp e o Mestra-
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Lesão Por Inalação de Fumaça
do Profissional em Ciência, Tecnologia

e Gestão em Regeneração Tecidual da
UNIFESP, no ano de 2014; É membro da
Câmara Técnica de Cirurgia Plástica do
Conselho Federal de Medicina (CFM) há
mais de 10 anos. Tem 165 homenagens/
prêmios nacionais e 11 internacionais,
com destaque a Doutor Honoris Causa
pela UNIVAS em 2010 e Doctor Honoris
Causa em Ciência Médicas, pela Univer-
sidad Simón Bolívar, na Colombia em
2013; 720 artigos completos publica-
dos, 12 patentes, 22 livros publicados,
298 capítulos de livros, 101 alunos de
Mestrado e 51 de Doutorado orientados
e supervisionou 35 alunos de Pós-dou-
torado, além de mais de 200 residentes
em Cirurgia Plástica. Seu Fator h é 35 e
h-index: 50.
ix
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Agradecimentos
Este manual é produto do Mestrado Profissional em

Ciência, Tecnologia e Gestão aplicadas à Regeneração
Tecidual da Universidade Federal de São Paulo, fruto do
trabalho multiprofissional de pessoas que se dedicam ao
cuidado do paciente queimado.
À Professora Dra. Lydia Masako Ferreira, Titular da
Disciplina de Cirurgia Plástica da Universidade Federal de
São Paulo e Coordenadora do Programa de Pós-Gradua-
ção em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São
Paulo por sem ímpar em disseminar conhecimento.
Agradeço à Professora Elaine Kawano Horibe, Cirur-
giã Plástica e sócia fundadora da WoundReference, minha
orientadora presente, persistente e compreensiva.
À Professora Andrea Fernandes de Oliveira, Cirurgiã
Plástica e Coordenadora médica da Unidade de Tratamen-
to de Queimaduras do Hospital São Paulo, pela confiança,
por compartilhar conhecimento e ser constante estímulo
para o meu crescimento.
À Sociedade Brasileira de Queimaduras, representada
por seu Presidente Dr. José Adorno, que encara um gran-
de desafio desde sua criação: patrocinar a luta de profis-
sionais de várias especialidades, voluntários e adeptos à
causa das queimaduras.
À equipe multiprofissional da Unidade de Tratamento
de Queimaduras do Hospital São Paulo que me recebeu
e acolheu com tanto carinho e se dedica diariamente à
árdua missão de cuidar das vítimas de queimaduras.
Aos meus colegas e professores de Mestrado, repre-
sentados pelo Professor Antônio Carlos Aloíse e Professora
xi
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Leila Blanes, respectivamente Coordenador e Vice Co-

ordenadora do Mestrado Profissional em Ciência, Tec-
nologia e Gestão aplicadas à Regeneração Tecidual da
Universidade Federal de São Paulo, por se dedicarem
ao crescimento do Curso.
À Fisioterapeuta Marilene de Paula Massoli, à En-
fermeira Liliane do Amaral Zorita, à Cirurgiã Plástica
Cristiane Rocha à Cirurgiã Plástica Ana Carolina Morais
Fernandes, ao Cirurgião Plástico Dr. José Adorno e ao
Cirurgião Plástico, Professor-Associado e Livre-Docente
da Universidade Federal de São Paulo Alfredo Gragnani
Filho por colaborarem na validação do Manual.
A todas as vítimas de queimaduras, em especial
àquelas que tive a oportunidade de cuidar, na Unidade
de Tratamento de Queimaduras do Hospital São Paulo.
Nesta difícil missão, aprendo diariamente com pessoas
e histórias únicas.
“Eu sou o que sou porque nós somos.

Eu sou humano, e a natureza humana implica
compaixão, partilha, respeito e empatia.”
Ubuntu
Broodryk (1997)
xii
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Apresentação
Queimaduras têm alto impacto na vida das vítimas,

seus familiares e no sistema de saúde. A mortalidade após
acidentes por queimaduras associa-se com a superfície
corporal queimada, profundidade das lesões, extremos de
idade, infecções e complicações pulmonares. A inalação
de fumaça, situação de grande extresse oxidativo, pode
agravar ainda mais o quadro clínico dos pacientes quei-
mados e elevar a mortalidade. No entanto, complicações
pulmonares ocorrem também na ausência de lesão por
inalação de fumaça durante a necessária reposição volê-
mica, decorrente de infecções e sepse, pela exacerbação
de doenças pré-existentes e como resultado do tempo
prolongado no leito. Identificar precocemente a lesão por
inalação de fumaça e as complicações pulmonares a que
os pacientes queimados estão dispostos é crucial para que
se obtenha desfechos positivos no tratamento. A lesão por
inalação de fumaça, pneumonia associada a ventilação, di-
minuição da complacência pulmonar e da caixa torácica,
inflamação sistêmica, dor e resposta hipermetabólica são
alguns dos fatores que provavelmente fazem dos pacientes
queimados uma subpopulação única.
A ventilação mecânica é fundamental nos casos de
falência respiratória ou quando é necessário proteger e
manter a permeabilidade das vias aéreas e apesar das par-
ticularidades dos pacientes queimados, até o momento
é pertinente seguir as recomendações convencionais de
ventilação mecânica.
Este manual reuniu as recomendações e sugestões dis-
poníveis por diretrizes reconhecidas para oferecer à equipe
xiii
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multiprofissional que atua em unidades de tratamento de

queimaduras suporte rápido, prático e embasado frente a
tomada de decisão na instituição e condução da ventila-
ção mecânica no paciente queimado.
xiv
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Prefácio
Há alguns anos provoquei a comissão científica que

organizava um dos nossos congressos, e para ser mais
preciso, a X Jornada Brasileira de Queimaduras, realizada
em São Paulo, para fazermos uma discussão sobre indica-
ções de Ventilação Mecânica Invasiva e Não Invasiva em
pacientes queimados. Atrelado a este interesse estávamos
vivenciando, em nossa Unidade de Tratamento de Quei-
mados no Hospital Regional da Asa Norte (UTQ/HRAN)
uma crescente evolução do grupo de profissionais coor-
denado pela Fisioterapeuta Denise Rabelo na utilização de
VNI naquela unidade. A comissão científica daquele en-
contro aceitou a proposta. Lembro-me da apresentação da
Fisioterapeuta Helena Caetano naquele evento discorren-
do sobre as possibilidades e benefícios da VMNI diante da
VM com IOT clássica apresentada por outra profissional.
Percebia-se que muito haveríamos que progredir. Clara-
mente estávamos diante de condutas opostas. A análise,
após assistir as apresentações, é que existia um espaço de
conhecimento e, essencialmente, de prática que ainda de-
veríamos progredir. Duas visões e dois extremos.
Quando tomei conhecimento do conteúdo deste ma-
nual vi um grande potencial de ferramenta facilitadora
para tornar o exercício acerca da assistência ventilató-
ria às vítimas de queimaduras mais familiarizada pelos
membros de uma equipe multiprofissional. Seu teor é
pertinente e percorre a assistência em vários aspectos e
situações clínicas oferecendo mais segurança baseado no
conhecimento atual. Integra e compartilha saberes. Isso é
moderno, necessário e desafiador.
xv
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O tratamento de queimaduras em um CTQ tem como

pressuposto integração de equipe multiprofissional. Todas
as habilidades e conhecimento técnico específico contri-
buem para alcançar os melhores resultados, sendo, em
primeiro plano, diminuir óbitos e, em seguida, poupar
sequelas. Temos vários incitamentos ou provocações es-
timulantes na construção desta prática para oferecer o
melhor cuidado. Transladar saberes e experiência numa
equipe é um grande desafio. A prática translacional é
uma maturidade na interdisciplinaridade da assistência.
Também este é de grande peleja.
Já atravessamos muitos desertos em busca do co-
nhecimento pelo melhor cuidado ao trauma térmico.
Os óbitos deixaram de ser por insuficiência renal e pas-
saram a ser por infecção. Seja oriundo da pele ou de
vias aéreas/ pulmão. A sepse nos persegue e surpreen-
de, com frequência. Proteger vias aéreas talvez seja, nos
pacientes graves, o desafio imediato, ao lado da cober-
tura cutânea mais precoce possível, concorrendo, claro,
com tantos outros.
Tem sido tarefa diária nas Unidades de tratamento
às queimaduras, a assistência ventilatória mais adequada.
Desde medidas protetoras das vias aéreas até às mais
emergenciais e desesperadoras que é a traqueostomia
para IOT com perspectivas mais prolongadas, passando
pela VMI e a VMNI.
A forma como é exposto facilita o aprendizado. É
um manual. Há objetividade e clareza em sua orien-
tações, sugestões e recomendações. Oferece enorme
contribuição para evoluirmos na preservação das vias
aéreas e é uma proposta de parametrização de condu-
tas. Ou no mínimo, uma provocação para isso buscan-
do nivelar fundamentos teóricos e com recomendações
de protocolos.
Fazendo referência ao conceito implementado des-
de 2012 pela ISBI, One World, One Standard of Burn Care,
xvi
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Prefácio
pode-se afirmar que este manual direciona o tratamento

do suporte ventilatório ao paciente vítima do trauma
térmico, para este propósito. Compartilha e diminui a
lacuna entre o conhecimento e prática clínica, estrei-
tando o Know-Do gap, ou simplesmente abreviando a
distância entre conhecimento e aplicação.
É fronteiriço falar de VMNI como ferramenta na
terapia adjuvante à Ventilação Mecânica Invasiva, ou
mesmo como definitiva e resoluta diminuindo a morbi-
dade da intubação . É um tema que ainda requer mais
estudos e prática, mas tem sido proposto como avan-
ço no tratamento das vias aéreas nesta patologia. Tra-
tar queimaduras sempre foi e será um desafio. Louvo
toda a equipe pela proposta apresentada. A Sociedade
Brasileira de Queimaduras acolhe esse desafio e propõe
que este seja um grande referencial no protocolo para
nossas equipes.
Por fim agradeço a oportunidade em prefaciar este
material. Envaidecido pelo convite e orgulhoso pela gran-
deza do estudo apresentado, acrescentando às evidências
construídas. Nossos profissionais das UTQ’s muito se be-
neficiarão. Será um manual de cabeceira, ou melhor, de
favorito nas telas dos smartphones. Consultem!
Dr. José Adorno
Presidente da SBQ 2019-2020
Cirurgião Plástico e Chefe da UTQ/HRAN/SES/DF
Mestre em Ciências Médicas UnB
xvii
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Sumário
1 Lesão Por Inalação de Fumaça................................ 1

Introdução...................................................................1
Diagnóstico..................................................................4
Fisiopatologia .............................................................7
Tratamento..................................................................9
2 IOT nos Pacientes Queimados................................21

IOT eletiva..................................................................22
IOT emergencial........................................................22
3 Traqueostomia em Pacientes Queimados...............25
4 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados......29

Modos Ventilatórios Convencionais..........................30
5 Assincronias Paciente Ventilador...........................39
6 Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes

Queimados............................................................47
7 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados

com Comorbidades e/ou Complicações..................55
Ventilação Mecânica no Trauma Torácico.................56
Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados
Obesos.......................................................................57
Cardiopatas................................................................59
Ventilação Mecânica nos Pacientes Caridopatas
Submetidos a Cirurgias..............................................60
com DPOC..................................................................61
xix
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com PAV.....................................................................64
com SDRA..................................................................65
Titulação da PEEP pela Complacência do Sistema
Respiratório...............................................................69
8 Complicações Pulmonares do Paciente

Queimado..............................................................73
9 Cuidados com o Circuitos Ventilatórios na

Prevenção de Infecções .........................................77
10 Desmame da Ventilação Mecânica em Pacientes

Queimados............................................................79
11 Fórmulas e Cálculos...............................................87
Considerações Finais..............................................91
Referências............................................................95
xx
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Abreviaturas
AMIB Associação de medicina intensiva brasileira

APRV Ventilação de liberação de pressão nas vias
aéreas
BNM Bloqueador neuromuscular
BNP Peptídeo natriurético tipo B
BIPAP ®
Bilevel positive airway pressure
Ca Cálcio
CPAP Continuous positive airway pressure
CO Monóxido de carbono
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
EAP Edema agudo de pulmão
EOT Extubação Orotraqueal
FC Frequência cardíaca
FIO2 Fração inspirada de oxigênio
FR Frequência respiratória
GCS Glasgow coma scale
HCN Hidrocianeto
HCO3 Bicarbonato de sódio
HFV Ventilação de alta frequência
I:E Relação inspiração/expiração
IMC Índice de massa corporal
ipm Inspirações por minuto
IOT Intubação orotraqueal
xxi
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K Potássio
LI Lesão por inalação
Mg Magnésio
O2 Oxigênio
P Fósforo
PAV Pneumonia associada à ventilação
PA/C Pressão assisto controlada
PC Pressão controlada
PEEP Pressão positiva expiratória final
PSV Pressão de suporte ventilatório
RNC Rebaixamento do nível de consciência
SCQ Superfície corporal queimada
SDRA Síndrome do desconforto respiratório agudo
SIMV Ventilação sincronizada mandatória
intermitente
TC Tomografia computadorizada
TQT Traqueostomia
TRE Teste de respiração espontânea
UTI Unidade de tratamento intensivo
VA/C Volume assisto controlado
VC Volume controlado
VDR Ventilação difusiva volumétrica
Ve Volume minuto
VILI Lesão pulmonar induzida pela ventilação
VM Ventilação mecânica
VMI Ventilação mecânica invasiva
VMNI Ventilação mecânica não invasiva
xxii Vt Volume corrente
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Sinais e medidas
> maior que
< menor que
≥ maior ou igual
≤ menor ou igual
= igual
- subtração
+ adição
x multiplicação
/ divisão
% porcentagem
L/m Litros por minuto
cmH2O Centímetros de água
mmHg Milímetros de mercúrio
mL/kg Mililítros por quilograma
kg/m2 Quilograma por metro quadrado
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Nota
Sugestão
Usou-se o termo para evidência fraca, ou seja,
baseada em estudos observacionais, casos
controle, série de casos e ou experiência de
especialistas para orientação do suporte ven-
tilatório de maneira eficaz e segura, evitando-
-se os possíveis efeitos deletérios associados
ao suporte ventilatório não adequado.
Recomendação
Usou-se o termo para se referir a nível de evi-
dência forte, com base em estudos randomi-
zados e metanálises.
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capítulo
1
INTRODUÇÃO
A lesão por inalação de fumaça (LI) se refe-
re a danos nas porções condutoras do sistema
respiratório ou parênquima pulmonar por ca-
lor ou agentes químicos transportados para as
vias aéreas durante a respiração em ambientes
fechados com presença de fumaça. Juntamen-
te com a superfície corporal total queimada
(SCQ) e a idade, a LI é uma das três caracte-
rísticas mais associadas à mortalidade após a
queimadura.1
A LI pode ocorrer em conjunto com quei-
maduras cutâneas ou isoladamente. A gravida-
de da lesão varia dependendo da composição
química do agente inalado, da intensidade da
exposição e das comorbidades pré-existentes.
É classificada em lesão térmica direta, dano
tecidual devido à inalação de irritantes quími-
cos e efeitos sistêmicos das toxinas inaladas.
A via aérea superior serve como um eficien-
te trocador de calor que protege as estruturas
inferiores dos extremos de temperatura. O
fechamento laríngeo reflexo também protege
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as áreas subglóticas. Como resultado, a lesão térmica

direta é geralmente restrita às vias aéreas superiores e
raramente envolve estruturas subglóticas. Exceções são
a inalação de vapor, devido a temperatura muito mais
alta do vapor de água, e lesões por explosão que podem
forçar gases quentes além da glote.2
Agentes irritantes inalados geralmente estão pre-
sentes na fumaça rica em partículas de vários tamanhos
dispersas ou névoas, compostas de líquidos aerossoliza-
dos. O tempo de exposição, juntamente com o tamanho
e a composição química dessas partículas e gotículas,
determina o quanto distalmente elas migrarão no sis-
tema respiratório e, assim, a gravidade da lesão teci-
dual. As partículas grandes e as gotículas de líquidos
lipossolúveis aderem às superfícies das vias aéreas e não
atingem tão distalmente quanto partículas menores e
gotículas solúveis em água. A toxicidade sistêmica pode
ocorrer quando toxinas como monóxido de carbono
(CO) ou hidrocianeto (HCN) estão presentes nos gases
inalados.3
A incidência relatada de LI é variável, diferenças são
esperadas como resultado de costumes locais, materiais
de construção e outros fatores.4
A presença de LI é clinicamente significativa por vá-
rios motivos, conforme listado no Quadro 1.1.
A LI é um fator de risco independente para a mor-
talidade, está associada à instabilidade hemodinâmica
devido a necessidade de aumento de até 50% na re-
posição volêmica quando há associação com queima-
duras cutâneas.5 Lesões parenquimatosas causadas por
agentes químicos inalados ou gases quentes podem
prejudicar a troca gasosa, favorecer o desenvolvimento
de pneumonias e síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA).6
As complicações decorrentes da LI aumentam o ris-
co de falência de múltiplos órgãos e mortalidade. Mesmo
2 nos sobreviventes, podem persistir distúrbios crônicos
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1
CAPÍTULO
Quadro 1.1 Impactos da lesão por inalação de fumaça.
Aumento da mortalidade
Obstrução das vias aéreas devido ao edema orofaríngeo
Necessidade de maior reposição volêmica
Comprometimento da troca gasosa
Pneumonias
Alto risco para o desenvolvimento de sepse e disfunção orgânica
Disfunção pulmonar crônica
da função pulmonar por alteração da complacência,

resultado da fase cicatricial da SDRA.6 O aumento na
sobrevida de pacientes com LI tem sido atribuído ao
tratamento cirúrgico precoce das queimaduras, melhor
condução da ventilação mecânica e controle rigoroso de
pneumonias.7 No entanto, há maiores avanços no trata-
mento de queimaduras cutâneas do que no tratamento
da LI, e existem várias razões para essa disparidade. O
tratamento da lesão do parênquima pulmonar é ineren-
temente mais complexo do que o tratamento das quei-
maduras cutâneas. A pele necrótica pode ser desbridada
e substituída por materiais compatíveis ou enxertos, e a
cicatrização pode ser observada diretamente. Já a lesão
pulmonar é seguida mais indiretamente por observa-
ções de trocas gasosas e exames de imagem. Além dos
efeitos diretos de calor e agentes químicos, há também
efeitos indiretos da resposta inflamatória à lesão inicial,
que apesar de amplamente estudada ainda não é bem
compreendida, não havendo tratamento específico.4
Como a LI tem complicações clínicas amplas e crí-
ticas, é importante que ela seja diagnosticada precoce-
mente. O diagnóstico rápido pode ser realizado pelo
reconhecimento de fatores de risco revelados pela his- 3
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tória, exame físico e confirmados por procedimentos

diagnósticos.8
DIAGNÓSTICO
No contexto clínico, o diagnóstico da LI é relati-
vamente subjetivo, baseado em história e exame físico,
confirmado por broncoscopia. Uma das razões para
dificuldade do diagnóstico precoce é que grande parte
da função pulmonar prejudicada após a LI resulta da
obstrução de pequenas vias aéreas e de uma resposta
inflamatória à lesão direta inicial. Essas mudanças se de-
senvolvem ao longo de um período de dias após a lesão.
Além disso, a insuficiência respiratória progressiva nem
sempre é proporcional à intensidade da exposição à fu-
maça.9 Os pacientes que sofrem apenas lesão cutânea
também podem ter a função pulmonar comprometida,
devido aos efeitos sistêmicos da resposta inflamatória
às queimaduras.6 Assim, não é incomum observar com-
plicações pulmonares em queimaduras por escaldo,
sólidos ou chamas mesmo quando a inalação de gases
quentes ou tóxicos não ocorreu10, isso dificulta determi-
nar qual componente da insuficiência respiratória é de-
vido à LI e qual componente é um efeito da inflamação
sistêmica associada a grandes queimaduras cutâneas.
Inicialmente, os pacientes com LI podem ter tro-
cas gasosas relativamente normais na avaliação da ga-
sometria arterial, e a radiografia de tórax é inicialmente
normal11. Na ausência de desconforto respiratório, é
importante reconhecer características da história e do
exame físico que revelem fatores de risco para LI. As tro-
cas gasosas e a radiografia de tórax normais na admissão
não excluem a LI. O diagnóstico precoce é importante
para reconhecer o grau de comprometimento das vias
aéreas, gerenciar a reposição volêmica e reconhecer a to-
xicidade sistêmica que pode levar a comprometimento
4 neurológico permanente se não for tratada.12
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1
Histórias que podem auxiliar no diagnóstico da LI
CAPÍTULO
incluem informações sobre o mecanismo da lesão e
o tempo de exposição. Incêndios em ambientes fe-
chados, ferimentos por explosão que podem inibir o
fechamento rápido da glote e possibilitar o alcance de
gases quentes além da laringe, queimaduras por vapor
que podem não apenas queimar as vias aéreas supe-
riores, mas transportar calor para estruturas abaixo da
laringe e exposição a fumaça tóxica, como ocorre em
alguns acidentes industriais sugerem a presença de LI.
Informações sobre a fonte de combustão possibilitam
a identificação de agentes químicos específicos, assim
como a história fornece informações sobre o tempo e
intensidade da exposição. Quando a vítima fica presa
em espaço fechado, com presença de gases tóxicos
e inconsciente a intensidade da exposição é maior,
bem como a gravidade da lesão.13
Deve-se atentar a relatos de queimaduras devido à in-
gestão de líquidos quentes. Embora os pacientes possam
parecer inicialmente assintomáticos, a queimadura oro-
faríngea pode levar a oclusão tardia total (8 horas após o
trauma) das vias aéreas. A laringe deve ser examinada em
busca de evidências de comprometimento em todos os
pacientes que apresentam história de escaldo intraoral.14
O exame físico pode revelar fatores de risco adi-
cionais para LI como a presença de queimaduras na
face, sobrancelhas ou vibrissas chamuscadas. Quando
gases quentes o suficiente para queimar tecidos estão
próximos das vias aéreas, estruturas orofaríngeas ou
nasofaríngeas também podem ter sofrido queimaduras.
Presença de fuligem na face, cavidade oral e no escarro
sugerem fortemente a inalação de fumaça e suas com-
plicações. O exame físico pode revelar sinais e sintomas
como estridor, rouquidão, incapacidade de deglutir a
saliva e disfagia, que são evidências clássicas de lesão
térmica da orofaringe. A presença desses achados, en-
tretanto, nem sempre indica que a intubação orotraque- 5
ese_Book.indb 5 25/09/2019 09:18:55

al (IOT) é necessária. Deve-se monitorar rigorosamente

a progressão de edema e o risco de oclusão das vias aé-
reas superiores, situação que pode exigir IOT precoce.12
Além da história e do exame físico, existem ferra-
mentas diagnósticas que podem ser usadas para con-
firmar a LI e acompanhar sua progressão. Como as
manifestações de disfunção respiratória podem ser tar-
dias após a lesão por inalação, a oximetria de pulso e a
gasometria arterial são indicadores insensíveis durante
os estágios iniciais. Apesar disso, é importante empre-
gar essas ferramentas o mais rápido possível. Em casos
de transporte aéreo, alguns helicópteros de serviços de
resgate possuem carboxímetro, que pode auxiliar no
diagnóstico de LI por demonstrar níveis elevados de
carboxemoglobina, antes de sua dissipação. O compro-
metimento precoce das trocas gasosas é sinal de lesão
grave e requer intervenção precoce. O diagnóstico de
toxicidade de CO ou HCN pode ser facilitado pela aná-
lise de gases sanguíneos. A radiografia de tórax inicial é
considerada um indicador precoce insensível de lesão
parenquimatosa após inalação de fumaça, mas deve ser
realizada em todos os pacientes com suspeita de LI para
confirmar ou excluir padrões pulmonares prévios, se-
quelas e doenças pré existentes que podem se exacerbar
e dificultar o tratamento.15
A fibrobroncoscopia flexível é determinante no
diagnóstico da LI16 pois permite a visualização direta
de danos nas vias aéreas superiores e brônquios, iden-
tifica de forma rápida e confiável pacientes que serão
beneficiados pela IOT e, ao mesmo tempo, evita a IOT
desnecessária17. A evidência broncoscópica da LI in-
clui depósitos de fuligem, eritema e edema, flictenas,
erosões nas mucosas, hemorragias e bronquorreia. A
fibrobroncoscopia flexível é considerada o melhor re-
curso diagnóstico da LI.13 Deve-se atentar às alterações
broncoscópicas após 36 a 48 horas que podem ser cau-
6 sadas por outros mecanismos que não a inalação de
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1
fumaça. Pacientes em extremos de idade e com doen-
CAPÍTULO
ças pré-existentes com grandes lesões cutâneas podem
desenvolver complicações pulmonares e necessitar de
ventilação mecânica (VM),10 o exame broncoscópico
desses pacientes pode revelar alterações inflamatórias
características da inalação de fumaça, pois há necessi-
dade de maior reposição volêmica.18
Estudos com radionucleotídeos representam uma
ferramenta adicional que tem sido usada para fornecer
evidências de lesão pulmonar distal. O xenônio-133 ad-
ministrado por via intravenosa é excretado pelos pul-
mões e exalado. Depuração tardia do xenônio-133 é um
indicador sensível de lesão por inalação. A cintilogra-
fia pulmonar com inalação de tecnécio-99 em aerossol
também tem sido usada para identificar áreas de lesão
pulmonar em pacientes com disfunção respiratória após
a inalação de fumaça. A depuração tardia e a distribui-
ção pulmonar não homogênea da radioatividade são
evidência de lesão.19 Estes exames são indicadores sen-
síveis de LI, mas a interpretação pode ser confundida
com doença pulmonar preexistente, e pode ser difícil
realiza-los em pacientes gravemente queimados, além
da indisponibilidade em todos serviços de saúde.
Outro recurso é a tomografia computadorizada (TC)
torácica que pode revelar diferenças regionais e altera-
ções estruturais que comprometem a função pulmonar,
como atelectasia, consolidação e fibrose, mais efetiva-
mente do que as radiografias de tórax, para acompanha-
mento da LI.19
FISIOPATOLOGIA
Partículas de fumaça, com agentes tóxicos, são de-
positadas nas vias aéreas. As secreções aquosas do sis-
tema respiratório dissolvem esses agentes e a mucosa
respiratória é acometida por soluções tóxicas concen-
tradas. A resposta inicial a esse acometimento é a lesão 7
ese_Book.indb 7 25/09/2019 09:18:55

direta do epitélio respiratório, resultando em hiperemia,

edema, aumento das secreções, comprometimento da
depuração ciliar e bronco constrição.15
As complicações associadas à inalação de fumaça são
também o resultado da resposta inflamatória aos agentes
tóxicos, esta resposta é semelhante à lesão produzida pela
aspiração de conteúdo gástrico. A lesão direta dos tecidos
inicialmente causa o acúmulo local de células inflamató-
rias e o início de uma cascata de mediadores inflamató-
rios que exacerbam e sustentam o dano tecidual. As vias
aéreas ficam edemaciadas, bronco constritas, há depósito
de fibrina, células mortas e infiltrado inflamatório. O sur-
factante degradado causa instabilidade alveolar e colapso.
Essas alterações resultam em vasoconstrição pulmonar
hipóxica, áreas de atelectasia e acúmulo de material que
fornece um meio de crescimento bacteriano e risco de
pneumonia20. A função prejudicada dos macrófagos al-
veolares retarda a remoção desses materiais e facilita o
desenvolvimento da infecção. A complacência pulmo-
nar é reduzida, o que pode aumentar muito o trabalho
respiratório ou exigir pressões mais altas nos pacientes
mecanicamente ventilados, e consequentemente aumen-
ta-se o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador
(VILI). Como resultado dessas alterações, a troca gasosa
pulmonar é prejudicada, as atelectasias devido à obstru-
ção das vias aéreas aumentam o espaço morto e o shunt.
Pacientes com insuficiência respiratória devido à LI têm
obstrução das pequenas vias aéreas, e os cuidados devem
se concentrar no recrutamento e estabilização de alvéolos
para que não colapsem.21
Após a lesão das vias aéreas, ocorrem alterações no
parênquima pulmonar como liberação da interleucina
(IL-8) e um influxo de neutrófilos nas vias aéreas e alvé-
olos. Ocorre oxidação, nitração e nitrosação dos tecidos
pulmonares que resultam em danos à membrana, for-
mação de edema e comprometimento da difusão de oxi-
8 gênio (O2)22. Os alvéolos que não são ventilados não são
ese_Book.indb 8 25/09/2019 09:18:55

1
CAPÍTULO
perfundidos porque a hipóxia alveolar causa vasocons-
trição pulmonar. O óxido nítrico liberado causa uma
perda da vasoconstrição pulmonar hipóxica, levando
à perfusão de alvéolos não ventilados e, consequente-
mente, à queda da saturação arterial de oxigênio.21
TRATAMENTO
Atualmente, não há intervenções terapêuticas espe-
cíficas para LI, no entanto, se houver suspeita de to-
xicidade sistêmica por CO ou HCN, há intervenções
recomendadas. Quando a ventilação mecânica invasi-
va (VMI) é necessária, medidas devem ser tomadas
para minimizar a VILI. Vigilância infecciosa criteriosa
deve ser iniciada para permitir o reconhecimento preco-
ce e o tratamento da infecção pulmonar.23
O tratamento das lesões cutâneas deve ser realizado
visto o risco de complicações pulmonares adicionais. A
história, juntamente com um exame físico rápido, pode
identificar vítimas com risco de LI, bem como insuficiên-
cia respiratória e outras indicações de intervenção precoce.
A avaliação das vias aéreas deve ser priorizada e identifica-
das as indicações para IOT precoce e até mesmo profilática
em vítimas de queimaduras graves24 (Quadro 1.2).
Quadro 1.2 Indicações de IOT após lesão por inalação.
Queimaduras extensas e profundas envolvendo face e pescoço
Sinais e sintomas de edema e obstrução de vias aéreas
Incapacidade de proteger as vias aéreas
Evidências de intoxicação por CO e HCN
Falência respiratória
Instabilidade hemodinâmica
IOT: intubação orotraqueal; CO: monóxido de carbono; HCN: hidrocianeto
9
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A troca gasosa pode estar inicialmente prejudicada e

a hipoxemia refratária ao suporte de O2 pode indicar ne-
cessidade de IOT. Pacientes incapazes de proteger vias aé-
reas devido a intoxicação com rebaixamento do nível de
consciência (RNC) devem ser intubados para evitar bronco
aspiração. Mesmo na ausência de LI, pacientes com SCQ
entre 30 e 40% de espessura total podem requerer IOT
pelo alto risco de instabilidade hemodinâmica.25
A IOT profilática pode ser necessária quando há
o risco de obstrução das vias aéreas superiores devido
ao edema decorrente de lesão térmica. A American Burn
Association recomenda a IOT precoce em pacientes com
risco de oclusão das vias aéreas, entretanto, a IOT não é
uma intervenção livre de riscos associados (Quadro 1.3).
Quadro 1.3 Riscos da intubação orotraqueal.
Prejuízo da comunicação com paciente
IOT de urgência tem maior risco de falha e lesões
As queimaduras faciais dificultam a fixação da cânula orotraqueal

e facilitam as extubações acidentais
Necessidade de sedação profunda
Lesão laríngea que pode exacerbar a lesão térmica

IOT: intubação orotraqueal
Deve-se especial cuidado a IOT fora do ambiente

hospitalar, pois há risco de extubações acidentais du-
rante o transporte. A necessidade de sedação profunda e
bloqueadores neuromusculares (BNM) comprometem o
drive respiratório e pode levar a hipoventilações fatais26.
A presença de sinais e sintomas considerados como
evidência clássica de LI nem sempre preveêm a neces-
sidade de IOT. É preciso avaliação criteriosa para evitar
a morbidade associada a intubações desnecessárias. A
avaliação clínica e coleta da história da queimadura pos-
10 sibilitam a identificação de desconforto respiratório e
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1
necessidade de IOT. Aqueles que não necessitam de in-
CAPÍTULO
tubação imediata devem ser observados e reavaliados.12
A atenção à condução das vias aéreas após grandes
queimaduras deve ser minuciosa (Figura 1.1).
PROCEDIMENTOS FRENTE A SUSPEITA DE LESÃO POR INALAÇÃO
Figura 1.1 Procedimentos frente a suspeita de lesão por inalação.

IOT: intubação orotraqueal; ATLS: advanced trauma life support
* Considerar ATLS para todos os pacientes com história suspeita ou confirmada de queda. 11
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A suspeita de intoxicação por CO ou HCN requer

intensa avaliação e deve ser considerada em todos os
pacientes com suspeita de exposição significativa a fu-
maça. O efeito tóxico predominante do CO impede a
ligação do O2 à hemoglobina pela formação de carbo-
xihemoglobina. O CO tem uma afinidade pela hemo-
globina aproximadamente 200 vezes maior que a do
O2 e também pode impedir a utilização celular de O2
pela ligação aos citocromos mitocondriais. Os primeiros
sintomas incluem cefaleia, náusea, tontura e RNC. O
diagnóstico requer a medição direta da carboxihemo-
globina; a oximetria de pulso convencional não distin-
gue entre oxihemoglobina e carboxihemoglobina.27 O
Quadro 1.4 mostra a relação dos sintomas com a por-
centagem de carboxihemoglobina presente no sangue.
Quadro 1.4 Sintomas nas várias concentrações de carboxihemoglobina.
% de carboxi- Sintomas
hemoglobina
0-10 Nenhum
10-20 Discreta cefaleia e dilatação dos vasos sanguíneos

cutâneos
20-30 Moderada cefaleia
30-40 Intensa cefaleia, fraqueza, tontura, visão turva,
nausea e vômito
40-50 Mantém os sintomas acima com aumento da fc e
fr
50-60 Síncope, aumento do pulso e da fr, rnc,
convulsões intermitentes, respiração cheyne-stokes.
60-70 rnc, convulsões intermitentes, depressão cardíaca
e respiratória, possível morte.
70-80 Pulso fraco, respirações lentas, morte em questão
de horas.
80-90 Morte em menos de 1h
90-100 Morte em minutos.
FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; RNC: rebaixamento do nível de conciência;
12 h: hora
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1
O aumento da pressão parcial de oxigênio (PaO2)
CAPÍTULO
acelera a eliminação do CO, assim a suplementação de
O2 por máscara facial é indicada, em casos mais graves
com níveis de carboxihemoglobina maiores que 15%, é
necessário fornecer O2 a 100% através de máscara com
reservatório não reinalante, ou na presença de instabi-
lidade hemodinâmica e insuficiência respiratória aguda
(Quadro 1.5) proceder a IOT. É importante salientar
que durante a coleta da história e atendimento inicial
o paciente com suspeita de LI já deve estar receben-
do suplementação de 02 com máscara de reservatório a
100%, conduta que acelera a eliminação de CO.27
Quadro 1.5 Sinais de insuficiência respiratória aguda.

RNC
Dispneia
Taquipneia (> 35 ipm)
SpO2 < 90%
PaO2 < 60%
PaCO2 > 50%
Cianose
Ph < 7,35 ou > 7,45
RNC: rebaixamento do nível de conciência
O HCN é outro componente tóxico da fumaça,

produto da combustão de alguns plásticos e espumas
de poliuretano, comumente utilizadas para isolamento
acústico. Causa anóxia celular, ligando-se aos citocromos
mitocondriais impedindo a utilização do O2 intracelular.
O tratamento precoce é determinante para sobrevida. O
O2 suplementar pode causar oxidação não enzimática de
citocromos, deslocar a citocromo oxidase e potencializar
os efeitos dos antídotos administrados. A intervenção far-
macológica inclui geradores de metahemoglobina, como
nitratos e dimetilaminofenol, no entanto é necessária
atenção aos níveis excessivos de metahemoglobina que
elevados, podem levar à diminuição da capacidade de 13
ese_Book.indb 13 25/09/2019 09:18:55

transporte de O2.28 O Food and Drug Admnistration (FDA)

e o Ministério da Saúde recentemente liberaram o uso do
cloridato de hidroxocobalamina (vitamina B12) injetável
que se liga ao HCN resultando em cianocobalamina, que
é excretada na urina.
Devido as alterações fisiopatológicas, é necessária
maior reposição volêmica em casos de lesão por LI associa-
da a lesões cutâneas, o que pode acarretar efeitos pulmo-
nares indesejáveis, como edema intersticial. É importante
evitar a sobrecarga volêmica em todos os pacientes, mas
a reposição de volume insuficiente também pode causar
danos adicionais aos pulmões de pacientes com LI.29
A suplementação de O2 umidificado deve ser preco-
nizada para pacientes com suspeita de LI: a umidifica-
ção ajuda a evitar o espessamento das secreções das vias
aéreas. A cabeceira do leito deve ser elevada a 30 a 45º
para reduzir o edema das vias aéreas superiores e limitar
o efeito da pressão do conteúdo abdominal no diafragma.
A higiene pulmonar cuidadosa é essencial no tratamento
da LI. A avaliação da necessidade de aspiração das vias
aéreas, a fisioterapia, incluindo as técnicas de auxílio à
tosse, e a mobilização precoce ajudam a eliminar as secre-
ções e evitar seu acúmulo, que podem causar obstrução
das vias aéreas, atelectasias e predispor ao desenvolvi-
mento de pneumonia. O procedimento de aspiração
das vias aéreas deve ser cuidadoso, para evitar hipóxia
e bradicardia, a pré-oxigenação e a aspiração por curtos
períodos de até 20 segundos podem reduzir a incidência
desses problemas.29 O Quadro 1.6 mostra os cuidados ao
realizar a aspiração das vias aéreas.
Os danos às vias aéreas em decorrência da LI, re-
sultam em descamação das células epiteliais, aumento
da permeabilidade microvascular e do fluxo sanguíneo
brônquico, como resultado, as vias aéreas são inunda-
das com exsudato plasmático e restos celulares.30 Tais
fatores associados ao aumento das secreções brônquicas
formam uma pseudomembrana de fibrina que obstrui
14 parcial ou completamente as vias aéreas. Este processo
ese_Book.indb 14 25/09/2019 09:18:55

1
é exacerbado por um intenso infiltrado inflamatório. A
CAPÍTULO
administração de heparina e acetilcisteína em aerossol
pode ser uma alternativa para interromper este processo
e retardar a formação de fibrina e secreções mucosas.31
Quadro 1.6 Cuidados na aspiração de vias aéreas do paciente

com LI.
Lavar as mãos e paramentar-se
Manter a cabeceira do leito elevada a 30-45º
Escolher a sonda de calibre adequado, conforme número da
cânula traqueal
Avaliar as condições neurológicas e hemodinâmicas
Realizar pré oxigenação
Não ultrapassar 20 segundos de aspiração contínua
Evitar traumas de aspiração
Avaliar o paciente após o procedimento
LI: lesão por inalação
Quando a fisioterapia e os agentes farmacológicos

não são suficientes para a expectoração de secreções, a
fibrobroncoscopia pode ser eficaz na remoção de secre-
ções e na obtenção de amostras microbiológicas através
do lavado bronco alveolar em suspeita de pneumonia.
Os antibióticos são indicados na suspeita ou comprova-
ção de infecção pulmonar.32
A VM é indicada quando os sinais de insuficiên-
cia respiratória estão presentes ou iminentes e incluem
troca gasosa prejudicada devido a lesão do parênquima
pulmonar, complacência pulmonar diminuída ou falên-
cia devido ao esforço e fadiga da musculatura respira-
tória. Queimaduras envolvendo a cabeça e o pescoço
podem dificultar a IOT, nestes casos deve-se evitar o
uso de relaxantes musculares e realizar técnicas que
mantêm a ventilação espontânea bem como o uso do
broncoscópio de fibra óptica flexível. A intubação en-
dotraqueal nasal pode ser benéfica para o conforto do
paciente, higiene bucal e estabilidade, nos casos em que 15
ese_Book.indb 15 25/09/2019 09:18:55

não se deseja fixar a cânula sobre a pele queimada ou

enxertos. 33,34
Apesar de não haver consenso sobre o modo ideal
de ventilação mecânica para pacientes queimados, al-
guns objetivos dever ser almejados:
Minimizar o tempo de ventilação mecânica in-

vasiva (VMI);
Realizar teste de respiração espontânea (TRE)
com pressão inspiratória entre 5 a 8 cmH2O e
não usar peça T;
Realizar protocolo direcionado de mobilização
precoce em pacientes ventilados mecanicamente
por mais de 24 horas;
É recomendado que pacientes de risco (Quadro

1.7) que passaram pelo TRE realizem ventilação mecâ-
nica não invasiva (VMNI) profilática.36
Deve-se fornecer ventilação adequada para manter
a permeabilidade das vias aéreas e alveolar sem exacer-
bar a lesão pulmonar por overstreching ou barotrauma.
A ventilação com baixos volumes correntes (≤ 7 mL/kg)
pode reduzir a VILI. Em pacientes com LI, as pequenas
vias aéreas encontram-se edemaciadas e em broncoes-
pasmo, o que aumenta sua resistência e, consequente-
Quadro 1.7 Pacientes com risco de falha pós extubação.
Idosos
Obesos
Mais de uma comorbidade associada (ex: DPOC, hipertensão,

cardiopatia)
Tempo prolongado de VMI (> 24h)
Falha prévia em extubação

16 DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VMI: ventilação mecânica invasiva; h: horas
ese_Book.indb 16 25/09/2019 09:18:55

1
mente, as pressões das vias aéreas durante a VM. Nestas
CAPÍTULO
circunstâncias, é difícil fornecer ventilação adequada
com volumes correntes menores que 7 mL/kg35 e a hi-
percapnia permissiva é considerada uma técnica segura
para auxiliar na limitação das pressões das vias aéreas
em pacientes queimados, permitindo que pressões de
vias aéreas mais baixas e menores volumes correntes
(Vt) sejam usados para manter pH entre 7,2 a 7,25.36
A titulação da pressão expiratória final positiva
(PEEP) usando a curva pressão-volume ajuda a man-
ter a permeabilidade alveolar e reduz o trauma causa-
do pelas forças de cisalhamento. O ponto de inflexão
inferior da curva pressão-volume é a pressão das vias
aéreas abaixo da qual os alvéolos colapsam, assim como
na margem acima do ponto de inflexão superior ocorre
distensão alveolar (Figura 1.2).
Ponto de inflexão superior
3000 Hiperdistensão
2500
2000
Zona
Volume (mL)
“segura”
1500
1000
500
Atelectasia Ponto de inflexão inferior
0
0 10 20 30 40 0
Pressão (cmH2O)
Figura 1.2 Curva pressão-volume. 17
ese_Book.indb 17 25/09/2019 09:18:55

O valor da PEEP pode ser definido entre os pon-

tos de inflexão inferior e superior. A fração inspirada de
oxigênio (FiO2) deve ser diminuída conforme tolerado
para reduzir os efeitos deletérios do O2. A PaO2 deve ser
mantida entre 80 e 100 mmHg, embora valores de 65 a
70 mmHg possam ser tolerados.37 O Quadro 1.8 desta-
ca pontos importantes no tratamento da LI.
Quadro 1.8 Pontos importantes no tratamento da LI.

Titular a oxigenoterapia umidificada para manter SpO2 > 90%
Educação do paciente para tosse e respiração profunda
Nos pacientes restritos ao leito realizar mudança de decúbito a
cada 2h
Fisioterapia respiratória a cada 4h
Inalação com N-acetilcisteína a 20% a cada 4h (avaliar a
associação com broncodilatador)
Inalação com heparina 5.000 unidades em SF0,9% a cada 4h
Nos pacientes intubados, solicitar cultura do aspirado traqueal

Estratégia protetora de VMI
Desmame ventilatório o mais precoce possível
Avaliação para indicação de VMNI pós extubação
Protocolo de mobilização precoce com atenção a preservação dos
enxertos
Avaliação da função pulmonar pré alta e encaminhamento para
acompanhamento ambulatorial se necessário
Educação do paciente e seus familiares sobre prevenção de
queimaduras
h: horas; VMI: ventilação mecânica invasiva; VMNI: ventilação mecânica não invasiva.
18
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1
CAPÍTULO
Considerações
A LI tem grande impacto na mortalidade e quan-
do não fatal leva a alterações a longo prazo na fun-
ção pulmonar que podem ocorrer nos meses e anos
seguintes a lesão, tanto pelos gases inalados, quan-
to pela infecção subsequente, SDRA e os efeitos da
VILI. O tempo prolongado de internação e restrição
no leito comprometem a força muscular, os volumes
e as capacidades pulmonares, fatores que diminuem a
complacência pulmonar e da parede torácica. Danos à
laringe por toxinas inaladas, lesão térmica, e traumas
causados pela IOT são comuns e podem resultar em
rouquidão persistente, disfonia e intolerância ao exer-
cício devido à dispneia aos esforços.38
O reconhecimento precoce e tratamento adequa-
do da LI são determinantes para sobrevida com quali-
dade das vítimas de queimaduras.
19
ese_Book.indb 19 25/09/2019 09:18:55

ese_Book.indb 20 25/09/2019 09:18:55
capítulo
2
IOT nos Pacientes Queimados
Em pacientes queimados, as indicações para

IOT são, em geral, para melhorar a oxigenação
e a ventilação ou para manter a permeabilida-
de das vias aéreas, que podem obstruir em de-
corrência de edema. Reconhecer os sinais de
instabilidade hemodinâmica inicial do choque
hipovolêmico, RNC decorrente da inalação de
CO, progressão do edema proveniente da lesão
térmica direta e suspensão do drive respiratório
pela ação analgésica exacerbada é de extrema
importância. Deve-se considerar, no entanto,
os riscos da IOT e VMI e realiza-la após ava-
liação criteriosa para não submeter o pacien-
te a um risco sem qualquer benefício.39
A Associação de Medicina Intensiva Brasi-
leira (AMIB) recomenda o uso de laringosco-
pia direta com visualização da laringe como o
mais rápido e confiável método de inserção da
cânula orotraqueal, seja em casos eletivos ou
emergenciais. Após três tentativas de IOT sem
sucesso, principalmente devido ao edema de
vias aéreas possivelmente já instalado, consi-
dera-se via aérea difícil, devendo-se seguir as
normatizações estabelecidas para este fim.
21
ese_Book.indb 21 25/09/2019 09:18:56

IOT eletiva
É caracterizada quando não há sinais iminentes de
falência nos mecanismos de proteção de vias aéreas, de
ventilação e oxigenação, podendo ser escolhido o me-
lhor método de acordo com o paciente. No paciente
queimado é realizada previamente aos procedimentos
cirúrgicos de desbridamento e enxertia. É recomenda-
do preparar o paciente adequadamente para IOT, por
meio de pré-oxigenação, monitorização e posiciona-
mento adequado durante o procedimento, visando
uma laringoscopia ótima. Utilizar preferencialmente o
laringoscópio de lâmina curva de número apropriado.
O laringoscópio de lâmina reta pode ser usado para ex-
posição da laringe em IOT difíceis.40
IOT emergencial
Sugere-se utilizar a técnica de IOT com sequência
rápida para reduzir o risco de aspiração de conteúdo
gástrico. Nessa técnica, o médico deve posicionar
o tubo orotraqueal no menor tempo possível, após a
perda da consciência. Utilizar agentes hipnóticos (pro-
pofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opióides (fen-
tanil, alfentanil ou remifentanil) e BNM (rocurônio ou
succinilcolina). A manobra de Sellick (compressão da
cricóide) pode ser utilizada durante o procedimento.40
Queimaduras extensas e de espessura total de face e
pescoço dificultam a IOT que pode necessitar ser guiada
por fibrobroncoscópio flexível. O edema de vias aéreas
intenso nos casos de inalação de gases tóxicos pode im-
possibilitar a IOT e exigir cricotireoidostomia emergen-
cial.16 A Figura 2.1 sugere critérios para IOT no paciente
22 queimado.
ese_Book.indb 22 25/09/2019 09:18:56

IOT nos Pacientes Queimados
2
CAPÍTULO
Figura 2.1 Critérios para IOT nos pacientes queimados.
23
ese_Book.indb 23 25/09/2019 09:18:56

Cuidados pós IOT incluem:
Confirmar na ausculta pulmonar a presença de

som pulmonar bilateral;
Observar simetria da expansibilidade torácica;
Fixação correta da cânula e verificação da rima
labial;
Acoplar o paciente no ventilador mecânico e re-
alizar ajuste dos parâmetros ventilatórios (utili-
zar estratégia protetora);
Solicitar gasometria arterial e radiografia de tórax
Manter monitorização hemodinâmica, neuroló-
gica e respiratória.
24
ese_Book.indb 24 25/09/2019 09:18:56

capítulo
3
Traqueostomia em
Pacientes Queimados
A traqueostomia (TQT) pode fornecer uma

via aérea a longo prazo com menor desconforto
ao paciente. A AMIB sugere que nos pacientes
vítimas de trauma, como os queimados, a TQT
precoce seja indicada quando houver estima-
tiva de suporte ventilatório prolongado. A re-
comendação é realizar a TQT percutânea de
acordo com os recursos disponíveis e experi-
ência da equipe. No entanto em pacientes com
queimaduras profundas de pescoço deve-se
priorizar o tratamento da lesão cutânea para
evitar infecções.41
Pode ser realizada à beira leito, mas visan-
do a segurança do paciente e menor taxa de
infecção a TQT deve ser realizada em sala ci-
rúrgica por equipe especializada.42
Nas queimaduras faciais, com necessidade
de VM, a TQT exclui a necessidade de fixação
da cânula orotraqueal sobre as feridas permi-
tindo melhor vascularização e manutenção dos
enxertos, diminui a incidência de lesão de pa-
lato e lábios e facilita o desmame da VM, no
25
ese_Book.indb 25 25/09/2019 09:18:56

entanto não isenta o paciente do risco de broncoaspi-

ração, infecções e pneumotórax. A indicação deste pro-
cedimento deve ser criteriosa, assim como os cuidados
pós TQT (Quadro 3.1).
Quadro 3.1 Indicações e cuidados com a traqueostomia no

paciente queimado.
Indicações Cuidados
Monitorização
Estimativa de tempo de VM Evitar mobilização excessiva
prolongado de cabeça e pescoço nas
primeiras 48h
Impossibilidade de IOT por Cuidados com o curativo para
edema ou alterações anatômicas evitar infecções
Presença de secreções Manutenção da pressão
abundantes sem capacidade para adequada de cuff
tosse eficaz (20-30 cmH2O)
Auxílio no desmame ventilatório Umidificação
Ocorrência de mais de uma falha Aspiração de acordo com as
na extubação necessidades individuais
VM: ventilação mecânica; IOT: intubação orotraqueal; h: horas
Após a realização da TQT em pacientes queimados

deve-se manter uma rotina de cuidados que envolvem:
monitorização hemodinâmica, neurológica, respirató-
ria, umidificação adequada para impedir e obstrução
da cânula e manutenção da pressão de cuff entre 20 e
30 cmH2O. A aspiração no controle das secreções deve
ser realizada de acordo com a necessidade, evidenciada
por ruídos na ausculta pulmonar ou presença de secre-
ção visível, incapacidade de tosse eficaz e consistência
da secreção. Este procedimento de rotina predispõe o
paciente a riscos: queda da SpO2, infecções e trauma
de vias aéreas. Deve-se atentar ao número adequado da
sonda de aspiração, tempo de sucção inferior à 20 se-
gundos, higienização das mãos e posicionamento eleva-
26
do da cabeceira do leito.41
ese_Book.indb 26 25/09/2019 09:18:56

Traqueostomia em Pacientes Queimados
3
A equipe multiprofissional deve estar atenta aos
CAPÍTULO
cuidados com o paciente traqueostomizado e protoco-
los institucionais podem ser desenvolvidos para unifor-
mizar este cuidado, como sugerido na Figura 3.1.
CHECK LIST DE CUIDADOS COM PACIENTE

TRAQUEOSTOMIZADO
Etiqueta do paciente (se disponível)

contendo nome e registro hospitalar.
.........................................................
Unidade (UTI/enfermaria):....................................................................
Data adimissão: _____/_____/_____
Data da TQT: _____/_____/_____
Motivo da TQT:......................................................................................
Especificações da cânula:
Plástica com cuff no:.......................................................................
Plástica sem cuff no:.......................................................................
Metálica no:.....................................................................................
Pressão de cuff:
07:00: ..................cmH2O
13:00: ..................cmH2O
19:00: ..................cmH2O
23:00: ..................cmH2O
Suporte de O2 ..............%
Umidificação:
Filtro
Umidificador água destilada
Aparência do estoma:
Sem alterações
Hiperemiado
Ulcerado
Escoriado
Úmido com saída de secreção peritraqueal
Troca de curativo:
Sim (especificar)............................................................................
Não
Avaliação fonoaudiológica:
Sim (especificar recomendação)....................................................
Não (justificar)...............................................................................
27
Figura 3.1 Check list de cuidados com paciente traqueostomizado.
ese_Book.indb 27 25/09/2019 09:18:56

ese_Book.indb 28 25/09/2019 09:18:56
capítulo
4
Ventilação Mecânica em
Pacientes Queimados
Na última década houve desenvolvimento

de novas técnicas que apresentam alternativas
para o tratamento dos pacientes que necessi-
tam de VM. Mas, infelizmente, os estudos ran-
domizados e ensaios clínicos controlados que
comparam os modos ventilatórios em pacientes
queimados são escassos. As recomendações do
American College of Chest Physicians sobre VM
são usadas como diretrizes gerais e incluem:43
Escolha do modo ventilatório que man-

tenha oxigenação e ventilação e que o
profissional (médico, fisioterapeuta ou
enfermeiro) tenha experiência no uso;
Manutenção da SpO2 em níveis aceitá-
veis conforme a PaO2;
Pressão platô < 35 cmH2O (em condi-
ções clínicas associadas a diminuição da
complacência da parede torácica pode-
-se tolerar pressão de platô >35 cmH20);
Para limitar a pressão platô, permitir
que os valores de PCO2 aumentem (hi-
29
ese_Book.indb 29 25/09/2019 09:18:56

percapnia permissiva), desde que não haja con-

traindicações;
A PEEP é útil na manutenção da oxigenação e
prevenção de danos ao parênquima pulmonar;
Estratégias de ventilação protetora.
MODOS VENTILATÓRIOS CONVENCIONAIS

Controlados
Na ventilação controlada, o ventilador é acionado
automaticamente a uma taxa selecionada pelo operador.
O ventilador ciclará independentemente das necessida-
des do paciente ou do drive respiratório, o que garan-
te a ventilação no paciente profundamente sedado ou
neurobloqueado. Esse modo de ventilação é frequen-
temente utilizado em pacientes com SDRA, devido às
altas pressões necessárias para obter adequada expan-
são torácica. A principal desvantagem desse modo é não
permitir ciclos respiratórios espontâneos.44
Assisto-controlados
Nestes modos, cada respiração é assistida pelo ven-
tilador e uma taxa de controle de segurança é definida.
O Vt, o fluxo inspiratório, a forma de onda do fluxo e
a sensibilidade são definidos. As vantagens incluem a
segurança da ventilação controlada com a possibilidade
de sincronizar o padrão respiratório do paciente, as des-
vantagens incluem:44
Aumento do trabalho respiratório em caso de

ajustes inadequados de pico de fluxo ou sensi-
bilidade;
Mal tolerado em pacientes acordados e agitados,
exigindo sedação para evitar assincronia entre o
30 paciente e ventilador;
ese_Book.indb 30 25/09/2019 09:18:56

Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados
4
Quando não conduzido corretamente pode cau-
CAPÍTULO

sar alcalose respiratória;
Pode agravar o aprisionamento aéreo em pacien-
tes com doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC).
Espontâneos
Exigem maior independência entre o paciente e o
ventilador, é caracterizado pelo controle por parte do
paciente da FR total, e ofertado pelo ventilador FiO2
e pressurização do sistema respiratório. A pressuriza-
ção pode ser ofertada em um (continuous positive airway
pressure – CPAP) ou dois (PEEP + pressão inspiratória -
BIPAP) níveis de pressão. No modo BIPAP além da PEEP
e pressão inspiratória devem ser ajustados a sensibilida-
de, o disparo e FiO2. No modo CPAP o paciente respira
espontaneamente com suporte de PEEP.44
VENTILAÇÃO SINCRONIZADA MANDATÓRIA

INTERMITENTE (SIMV)
A SIMV associa um número predefinido de respi-
rações mandatórias fornecidas pelo ventilador com Vt
pré-determinado e permite respirações espontâneas in-
termitentes.44
Vantagem:
O paciente é capaz de realizar respirações es-
pontâneas com a segurança de um Vt garantido
pelos ciclos mandatórios;
Desvantagens:
Hiperventilação e alcalose respiratória.
Aumento do trabalho respiratório.
Assincronias paciente/ventilador. 31
ese_Book.indb 31 25/09/2019 09:18:56

Modalidades
Pressão Controlada (Pc)
Nesta modalidade, todas as respirações são inicia-
das pelo tempo pré-estabelecido, limitadas por pressão
e cicladas a tempo. O tempo inspiratório e a pressão são
definidos pelo operador. O Vt é baseado na complacên-
cia, resistência pulmonar e na pressão predefinida.45
Pressão Assisto Controlada (PA/C)
O disparo ocorre quando se alcança a pressão ajus-
tada pela sensibilidade e a ciclagem de acordo com o
tempo inspiratório determinado pelo operador. O Vt é
dependente das características elásticas e resistivas do
pulmão.45
Volume Controlado (VC)
O disparo é dependente do tempo pré-estabelecido
e a ciclagem acontece quando se alcança o volume de-
terminado.46
Volume Assisto-Controlado (VA/C)
O disparo é dependente da pressão e a ciclagem
ocorre quando se alcança o volume determinado.46
Pressão de Suporte (PSV)
Modalidade de ventilação disparada por pressão e
ciclada a fluxo, no qual cada respiração é iniciada pelo
paciente. É usado durante períodos de estabilidade e
também no desmame ventilatório. Deve-se realizar ajus-
te da ventilação de respaldo, caso o paciente deixe de
realizar respirações espontâneas.47
Vantagens:
Confortável para a maioria dos pacientes com
sedação superficial;
O suporte pressórico reduz o trabalho respirató-
rio (supera a resistência das vias aéreas causada
32 pela cânula traqueal e espaço morto);
ese_Book.indb 32 25/09/2019 09:18:56

4
Possibilita respirações ativas favorecendo o tra-
CAPÍTULO

balho do diafragma;
Evita assincronias.
Desvantagens:
O Vt não é controlado e depende da mecânica
respiratória;
Quando a ventilação de respaldo não é ajustada
pode ocorrer hipoventilação, acidose respirató-
ria e suas complicações.
Modos ventilatórios alternativos

Nos últimos anos, surgiu um novo conceito de ven-
tilação no tratamento de pacientes com SDRA que em
casos graves, predispõe a grave comprometimento da
troca gasosa efetiva, com diminuição da complacência
pulmonar, com áreas de heterogeneidade. Como con-
sequência, volumes correntes maiores que 10 mL/kg
podem distender e lesar o parênquima pulmonar que
permanece preservado. Altas pressões nas vias aéreas
podem resultar em hiperdistensão e hiperventilação das
áreas pulmonares mais complacentes. O desenvolvi-
mento de modos alternativos de ventilação se baseia na
redução das pressões inspiratórias e dos volumes cor-
rentes fornecidos ao paciente.48
Ventilação de Alta Frequência (HFV)
Consiste na administração de pequenos Vt de 1 a
3 mL/kg em altas frequências. Esse modo de ventila-
ção é baseado em uma redução acentuada nos Vt e nas
pressões das vias aéreas para reduzir o barotrauma. Há
duas técnicas mais comuns de HFV: a ventilação com
jato de alta frequência e a ventilação percussiva de alta
frequência.
Pouco utilizada em pacientes adultos, os estudos na
população de pacientes queimados são escassos, deve
haver experiência dos médicos, fisioterapeutas e en- 33
ese_Book.indb 33 25/09/2019 09:18:56

fermeiros com a técnica e suas possíveis limitações. A

umidificação adequada é importante para evitar traque-
obronquite necrosante grave e são necessários disposi-
tivos especiais que fornecem umidificação. Não é claro
quando e como deve ser usado em pacientes queimados
ou após a LI. Com o avanço das pesquisas, é esperado
que a HFV desempenhe um papel maior no tratamento
dos pacientes queimados dependentes de VMI.49
Ventilação de Liberação de Pressão nas Vias
Aéreas (APRV)
A APRV é um modo de ventilação de suporte limita-
do por pressão que permite reduções temporais na pres-
são para facilitar a eliminação de CO2. Este modo permite
a respiração espontânea, limitando as pressões das vias
aéreas, sua principal vantagem é a diminuição da neces-
sidade de sedação. Alguns estudos sugerem que o APRV
pode ser benéfico para o tratamento de pacientes com
queimaduras que desenvolvem SDRA mas recomenda-
ções baseadas em evidências precisam ser estabelecidas.50
Ventilação Difusiva Volumétrica (VDR)
É um ventilador de pressão limitada, acionado
pneumaticamente, que empilha respirações oscilatórias
até uma pressão de pico de vias aéreas preestabelecida.
Estudos comparando VDR a estratégias de alto volume
mostraram que o VDR melhora a troca gasosa, diminui
as pressões de pico e diminui a mortalidade. No en-
tanto, há uma necessidade de comparar o VDR com a
ventilação de baixo Vt praticada mais recentemente. O
uso do VDR requer treinamento especial e inclui des-
vantagens como a incapacidade de monitorar Vt e a ne-
cessidade de nebulização com solução salina para evitar
lesões graves nas vias aéreas.51
Parâmetros ventilatórios
A diminuição da incidência de mortalidade em pa-
34 cientes com SDRA que são ventilados com baixos volu-
ese_Book.indb 34 25/09/2019 09:18:56

4
mes correntes tem sustentado esta prática.52 Para tal é
CAPÍTULO
necessário o ajuste dos seguintes parâmetros ventilató-
rios: Vt, FR, pressão platô, relação inspiração/expiração
(I:E), fluxo, PEEP e FiO2.
Volume Corrente (Vt)
Nas modalidades cicladas a volume, um Vt é ajus-
tado para adequada troca gasosa e conforto do paciente.
O Vt ajustado para pacientes queimados normalmente
varia entre 6 e 8 mL/kg de peso corporal predito. Fa-
tores, como complacência pulmonar e torácica, resis-
tência, oxigenação, ventilação e barotrauma devem ser
considerados ao ajustar o Vt. É importante evitar a hi-
perdistensão limitando o pico de pressão até 35 cmH20
para diminuir a ocorrência de VILI.53
Doenças intersticiais graves como pneumonia e
SDRA podem exigir Vt maior que 8 mL/kg para melho-
rar as trocas gasosas em casos de arresponsividade às
estratégias de ventilação protetora.53
Frequência respiratória
A definição da FR depende do modo de ventilação
selecionado, do volume minuto (Ve) desejado, da de-
manda metabólica e dos níveis de PCO2 individuais. A
maioria dos pacientes clinicamente estáveis necessita de
8 a 12 incursões por minuto (ipm)60. Avaliar a gasome-
tria arterial auxilia na definição da FR, deve-se atentar
para que a necessidade de FR elevadas não gerem auto-
-PEEP.54 Figura 4.1.
Fluxo
A seleção do pico de fluxo inspiratório durante a
ventilação a volume é determinada principalmente pelo
nível de esforço inspiratório espontâneo. Em pacientes
que mantem drive respiratório com altos volumes, o es-
forço do paciente, o trabalho respiratório e a sincronia
paciente/ventilador dependem da seleção do pico do 35
ese_Book.indb 35 25/09/2019 09:18:56

Fluxo (L/min)
Inspiração
Tempo (seg)
Aprisionamento
Auto-PEEP
Expiração
PEEP: pressão positiva expiratória final
Figura 4.1 Auto PEEP.
fluxo inspiratório. Normalmente são ajustados entre 40

a 100 L/min, dependendo do volume expirado e da de-
manda inspiratória.55
Relação I:E
A inspiração inclui o tempo para liberar o Vt antes
que a válvula de exalação abra e a expiração comece. A
expiração é o tempo necessário para que o Vt saia pela
válvula exalatória antes que a próxima inspiração come-
ce. O tempo inspiratório deve ser longo o suficiente para
fornecer o Vt em taxas de fluxo que não resultem em
turbulência e altas pressões de pico nas vias aéreas. Nor-
malmente, a relação I: E é de 1: 1 a 1: 3,62 segundos.55
Na doença pulmonar grave, é aceitável prolongar
o tempo inspiratório para permitir uma melhor distri-
buição do gás e aumentar a difusão do O2. Quando um
tempo inspiratório mais longo é necessário, atenção cui-
dadosa deve ser dada à expiração suficiente para evitar
auto-PEEP que pode comprometer o retorno venoso. O
tempo inspiratório prolongado cria um fluxo mais la-
minar, o que ajuda a manter as pressões de pico mais
36
baixas. Por outro lado, tempos inspiratórios curtos per-
ese_Book.indb 36 25/09/2019 09:18:56

4
mitem uma fase expiratória maior e ajudam a diminuir
CAPÍTULO
a hiperinsuflação, são tolerados em pacientes com obs-
trução grave das vias aéreas.55
PEEP
Utilizada para recrutar volumes pulmonares, elevar
a pressão média das vias aéreas e melhorar a oxigenação.
A PEEP utilizada pode variar de acordo com as caracte-
rísticas elásticas e resistivas pulmonares e também com
o estágio da doença aguda. Os níveis de PEEP iniciam
em 5 cmH2O e podem ser incrementados, o que auxilia
a oxigenação e permite porcentagens menores de FiO2.
O uso da curva pressão-volume para titular a PEEP tem
sido recomendado. O uso da PEEP ideal resulta na es-
tabilização alveolar, melhora a oxigenação arterial, pe-
quena alteração no débito cardíaco e nas diferenças do
conteúdo de oxigênio arteriovenoso.56
FIO2
Imediatamente após a IOT o paciente deve ser aco-
plado ao ventilador e receber uma concentração de
oxigênio de 100%. A concentração deve ser sistemati-
camente diminuída com base nos valores gasométricos.
Para evitar os efeitos deletérios da alta concentração de
oxigênio na lesão pulmonar, a menor FiO2 de acordo
com as necessidades deve ser instituída rapidamente.56
37
ese_Book.indb 37 25/09/2019 09:18:56

ese_Book.indb 38 25/09/2019 09:18:56
capítulo
5
Assincronias Paciente
Ventilador
A VMI é imprescindível para o tratamento

da insuficiência respiratória grave, melhora as
trocas gasosas e diminuição do trabalho respi-
ratório até que a causa que levou a IOT seja
revertida. Para obter sucesso na condução da
VMI deve-se buscar interação entre paciente e
ventilador, com sincronia entre esforço inspi-
ratório do paciente e o disparo do ventilador,
entre a demanda ventilatória e as ofertas de
fluxo e Vt e entre o momento da interrupção
da inspiração do paciente e a ciclagem do ven-
tilador. As assincronias são definidas como um
desacoplamento entre o paciente, em relação as
demandas de tempo, fluxo, volume ou pressão
do sistema respiratório e o ventilador. Sua inci-
dência varia entre 10 a 85%.57, 58
As assincronias podem estar associadas ao
ventilador ou ao paciente, causam efeitos clí-
nicos adversos e se relacionam com desfechos
como dispneia, piora da troca gasosa, aumento
do trabalho respiratório, lesão diafragmática,
interferência na qualidade do sono, aumen-
to na necessidade de sedação e uso de BNM e
39
ese_Book.indb 39 25/09/2019 09:18:57

consequentemente aumento do tempo de VMI e mor-

talidade. É necessário que os profissionais de saúde en-
volvidos no cuidado do paciente queimado identifiquem
as assincronias e busquem sua reversão.59-61 O Quadro
5.1 apresenta os principais tipos de assincronias, causas e
estratégias para reversão.62-64 Podem ocorrer assincronias
de disparo, ciclagem e fluxo isoladas ou combinadas.
O disparo ineficaz acontece quando o paciente rea-
liza esforço inspiratório espontâneo insuficiente devido
fraqueza muscular ou comando débil do sistema nervo-
so central, como exemplificado na Figura 5.1.
100
Fluxo (l/min)
50
0 Zero: 0
–50
–100
Figura 5.1 Disparo ineficaz.
Outra situação que resulta em disparo ineficaz é a

obstrução ao fluxo aéreo e dificuldade de disparar o ven-
tilador devido a presença de auto-PEEP (Figura 5.2).
100
50 Fluxo (l/min)
0 Zero: 0
–50
–100
Figura 5.2 Disparo ineficaz devido a presença de auto-PEEP.
Vazamentos nos circuitos ventilatórios podem gerar

auto disparo mesmo sem esforços inspiratórios do pa-
ciente, como mostra a Figura 5.3, assim como a interfe-
rência dos batimentos cardíacos que causam oscilação
40 no fluxo e disparos compatíveis com a FC (Figura 5.4)
ese_Book.indb 40 25/09/2019 09:18:57

Assincronias Paciente Ventilador
5
CAPÍTULO
1.000 *autodisparo Vol. (mL)
500
0
Vazamento
Figura 5.3 Auto disparo devido a vazamentos nos circuitos ventila-

tórios.
Oscilação do fluxo por

batimento cardíacos
150 Fluxo (l/min)
100
50
0
–50
–100
Sensibilidade
Pressão/fluxo
Figura 5.4 Auto disparo devido a interferência dos batimentos car-

díacos.
Quando o tempo neural do paciente é maior que o

tempo inspiratório ajustado no ventilador, ocorre o duplo
disparo e empilhamento prejudicial de Vt (Figura 5.5).
O disparo reverso acontece quando são gerados es-
forços musculares reflexos decorrentes da insuflação de
um ciclo gerado pelo ventilador (Figura 5.6)
120
60 Fluxo (l/min)
0 Zero: 0
–60
–120
Figura 5.5 Duplo disparo.
41
ese_Book.indb 41 25/09/2019 09:18:57

Fluxo (l/min)
120 Zero: 0
60
0
–60
–120
Figura 5.6 Disparo reverso.
Pacientes com mecânica pulmonar obstrutiva podem

sofrer com ciclagem tardia (Figura 5.7) enquanto os restri-
tivos podem desenvolver ciclagem prematura (Figura 5.8)
75 Fluxo (l/min)
52 Zero: 0
50%
29 25%
10%
6
–17
Figura 5.7 Ciclagem tardia.
96 Fluxo (l/min)
56 Zero: 0
50% 25%
16 10%
–24
–64
Figura 5.8 Ciclagem prematura.
Quando o fluxo ofertado é insuficiênte ocorre a assin-

cronia de “fome de ar” (Figura 5.9), por outro lado fluxos
excessivos também são prejudiciais.
42
ese_Book.indb 42 25/09/2019 09:18:57

5
CAPÍTULO
1000 Volume (l/min)
500
0
VCV PCV
120 Fluxo (l/min)

60
0
–60 Zero: 0
–120
Figura 5.9 Assincronias de fluxo.
Quadro 5.1 Assincronias, causas e estratégias para reversão.
Assincronias Causas Estratégias de

reversão
Disparo Ventilador: Ventilador:

Ineficaz Ajuste incorreto Ajuste ou correção
ou problemas no dos problemas
mecanismo de na sensibilidade
sensibilidade; (a sensibilidade
Tempo inspiratório ao fluxo é mais
longo sensível que à
Paciente: pressão);
Fraqueza muscular Reduzir o tempo
respiratória inspiratório
Depressão do Paciente:
sistema neural Reduzir ou
Auto-PEEP suspender sedação
ou BNM;
Titular a PEEP
externa ou reduzir a
pressão de suporte
PEEP: pressão positiva expiratória final; BNM: bloqueador neuromuscular.
43
ese_Book.indb 43 25/09/2019 09:18:57


reversão
Duplo Ventilador: Ventilador:

disparo Tempo inspiratório Aumentar o tempo
muito curto inspiratório (modos
Vt muito baixo assisto controlados)
ou diminuir a
porcentagem de
fluxo para ciclagem
(pressão de
suporte)
Sedação profunda
ou BNM em casos
precoces de SDRA
grave
Optar por
modalidades à
pressão
Disparo Paciente: Reduzir sedação

reverso Esforço muscular BNM na fase inicial de
decorrente SDRA grave
de insuflação
mecânica
Auto Ventilador: Ventilador:

disparo Sensibilidade Melhorar ajuste de
excessiva sensibilidade
Vazamento nos Corrigir vazamentos
circuitos Retirar condensados
Presença de do circuito
condensação nos Paciente:
circuitos Ajustar sensibilidade
Paciente:
Transmissão de
oscilações de
pressão ou fluxo
por batimentos
cardíacos
Vt: volume corrente; BNM: bloqueador neuromuscular; SDRA: síndrome do desconforto respiratório
44 agudo.
ese_Book.indb 44 25/09/2019 09:18:57

5
CAPÍTULO

reversão
Ciclagem Ventilador: Ventilador:

prematura Tempo inspiratório Diminuir o fluxo
curto inspiratório ou
Paciente: aumentar o Vt (VCV
Mecânica ou VA/C)
respiratória Aumentar o tempo
restritiva inspiratório (PCV ou
PA/C)
Ciclagem Ventilador: Ventilador:

tardia Tempo inspiratório Aumentar o fluxo
longo inspiratório (VA/C)
Paciente: Diminuir o tempo
Mecânica inspiratório (PA/C)
respiratória Paciente:
obstrutiva Em PSV, aumentar
a porcentagem de
ciclagem ou o rise
time
Fluxo Ventilador: Ventilador:

insuficiênte Ajuste de fluxo Aumentar o fluxo ou
baixo utilizar modalidades
Pressão baixa com fluxo livre
rise time longo (PCV, PA/C ou PSV)
Paciente: Paciente:
Excesso de Reduzir a demanda
demanda ventilatória
ventilatória (controlar dor, febre,
acidose metabólica
e ansiedade)
Fluxo Ventilador: Ventilador:

excessivo Fluxo ou pressão Reduzir o fluxo ou a
altos pressão
Rise time curto Aumentar o rise
time
Vt: volume corrente; VCV ou VA/C: volume assisto controlado; PCV ou PA/C: pressão assisto
controlada. 45
ese_Book.indb 45 25/09/2019 09:18:57

ese_Book.indb 46 25/09/2019 09:18:57
capítulo
6
Ventilação Mecânica Não
Invasiva em Pacientes
Queimados
A VMNI é considerada em situações de in-

suficiência respiratória aguda ou crônica agu-
dizada em que não se deseja instituir suporte
ventilatório invasivo, respeitando os critérios
para contraindicação (Quadro 6.1). A VMNI
propicia melhora das trocas gasosas e diminui-
ção do trabalho respiratório, é realizada através
de uma interface externa, e evita os riscos da
IOT e VMI prolongada.65
Os pacientes que necessitam de VMI pro-
longada podem desenvolver, entre outras com-
plicações, a pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAV) que é responsável por morbi-
dade e mortalidade significativas. Aqueles que
desenvolvem PAV têm duas vezes mais chances
de morrer do que aqueles sem PAV, e passam
mais tempo em tratamento intensivo.66 Nos pa-
cientes queimados, estratégias para prevenir a
PAV devem ser desenvolvidas, como mostra o
Quadro 6.2.
47
ese_Book.indb 47 25/09/2019 09:18:57

Quadro 6.1 Contra-indicações para VMNI.

Contra indicações absolutas (sempre evitar)
Necessidade de IOT de emergência
Iminência ou parada cardiorrespiratória
Contra indicações relativas (avaliar risco × benefício)
Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas ou secreções
abundantes
RNC (exceto em acidose respiratória do DPOC)
Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatias, arritmias,
HDA com instabilidade hemodinâmica)
Cirurgia facial ou neurológica recente
Trauma ou deformidade de face
Alto risco de aspiração
Obstrução de vias aéreas superiores
Anastomose de esôfago recente (evitar pressões acima de
20 cmH2O)
IOT: Intubação orotraqueal; RNC: Rebaixamento do nível de consciência; DPOC:

Doença pulmonar obstrutiva crônica; HDA: Hemorragia digestiva alta.
Quadro 6.2 Estratégias para prevenção de PAV em pacientes

queimados.
Reduzir o tempo de VMI
Alimentação por sonda pós-pilórica
Higiene oral com clorexidina 2%
Elevação de cabeceira 30-45º
Manutenção da pressão de cuff entre 20-30 cmH20
Equipe: higiene das mãos e cuidado com os circuitos ventilatórios
VMNI como adjuvante à extubação
PAV: pneumonia associada à ventilação VMI: ventilação mecânica invasiva; VMNI:

ventilação mecânica não invasiva.
48
ese_Book.indb 48 25/09/2019 09:18:57

Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes Queimados
6
A incidência de PAV nos pacientes queimados é
CAPÍTULO
maior do que em qualquer outra população de pacien-
tes ventilados e uma das estratégias para prevenção é
diminuir o tempo de VMI.67 A IOT e a VMI são usadas
no tratamento para insuficiência respiratória instalada
ou iminente em pacientes com queimaduras graves. De
fato, mais de 3/4 das vítimas de grandes queimaduras
requerem alguma forma de suporte respiratório. Além
da PAV, existem complicações potenciais inerentes à IOT
e VMI: durante o processo de IOT, até 20% dos pacien-
tes sofrem hipoxemia, 10% hipotensão, 7% intubação
esofágica e 6% bronco aspiração. Outras complicações
incluem lesão nos dentes, disfunção tardia da degluti-
ção, disfonia e estenose traqueal e, ainda, as aspirações
frequentes podem causar trauma laríngeo.68
A IOT de emergência no local do incêndio, tem alto
risco de complicações e deve ser evitada sempre que
possível. Características clínicas, história e exame físi-
co que evidenciam vibrissas chamuscadas, incêndio em
ambientes fechados e queimaduras faciais indicam rigo-
rosa avaliação e monitorização, mas nem sempre IOT.
Já a presença adicional de estridor laríngeo, voz rouca e
disfagia podem evidenciar sua necessidade.69
Os benefícios da VMNI são frequentemente descri-
tos para evitar a reintubação (em > 50%) após a exacer-
bação da DPOC, com diminuição do tempo internação
e da mortalidade. Reconhecidos estes benefícios, a
VMNI também é utilizada na insuficiência respiratória
reversível aguda num amplo perfil de pacientes, no en-
tanto, nos pacientes com queimaduras é pouco utiliza-
da, mas, se bem indicada pode ser eficaz também para
esta população.65
Há muitos benefícios em evitar a IOT no paciente
queimado. Os pacientes não intubados mantêm uma
melhor higiene bucal e função intestinal devido a in-
gesta oral, se comunicam melhor e requerem sedação
mínima. Estes aspectos devem ser observados devido as 49
ese_Book.indb 49 25/09/2019 09:18:57

internações prolongadas (aproximadamente 1 dia por

% de SCQ), o que torna a reintegração social pós inter-
nação um desafio. A VMNI oferece benefícios e pode
sem adjuvante na manutenção da função respiratória
dos pacientes queimados.70 (Quadro 6.3)
Quadro 6.3 Benefícios da VMNI em pacientes queimados
Melhor comunicação
Ingesta oral e melhor função intestinal
Qualidade na higiene bucal
Evita traumas laríngeos
Menor taxa de infecções respiratórias
Manutenção dos mecanismos de proteção de vias aéreas
Diminuição na incidência de sinusite
Internações hospitalares e em UTI mais curtas
VMNI: ventilação mecânica não invasiva UTI: unidade de terapia intensiva.
O sucesso da VMNI depende da cooperação do

paciente, capacidade de proteção das vias aéreas, tosse
eficaz com depuração adequada das secreções. Pacien-
tes não cooperativos podem remover repetidamente a
interface, sofrerem com assincronia, ou não remover a
máscara em caso de êmese com risco de bronco aspi-
ração. Aerofagia também pode ocorrer, particularmente
se as pressões usadas para ventilar forem > 30 cmH2O,
o que superaria a pressão de fechamento do esfíncter
esofágico inferior. Isto é particularmente importante na-
queles com disfunção ou estase gastrointestinal, como é
frequente em pacientes com queimaduras graves.70
Embora haja escassez de literatura descrevendo a
VMNI em vítimas de queimaduras com ou sem LI, esta
50
ese_Book.indb 50 25/09/2019 09:18:57

6
modalidade de VM deve ser considerada em pacientes
CAPÍTULO
selecionados que preencham os critérios para seu uso. O
uso inapropriado de VMNI em pacientes com queima-
duras pode ser catastrófico. Esta população de pacientes
já está em maior risco de instabilidade hemodinâmica
e infecção respiratória, além disso, deve-se atentar aos
níveis de sedação e analgesia que podem limitar o uso
da VMNI.
Os pacientes queimados que necessitaram de IOT
devem ser extubados o mais precoce possível e ava-
liados quanto a indicação de VMNI. Esta prática pode
diminuir o desconforto do paciente, a necessidade de
sedação, a permanência na UTI, a morbidade, o custo
do tratamento e a mortalidade.
Frente a queimaduras, é racional considerar a VMNI
profilática para pacientes de risco (Quadro 6.7) que es-
tejam recebendo reposição volêmica e que não estão in-
cluídos nas contraindicações para VMNI. Claramente,
isso representa uma mudança cultural no tratamento do
paciente queimado, onde a IOT precoce era prioriza-
da. Deve-se garantir que esses pacientes estejam em um
ambiente de alta assistência, acordados e cooperativos
para a realização de VMNI. RNC e instabilidade hemo-
dinâmica podem justificar a IOT e VMI.71
Níveis baixos de PEEP devem ser usados inicial-
mente e incrementados de acordo com avaliação. Assim
que o paciente estiver confortável, a interface deve ser
fixada e ajustada para minimizar o trabalho respiratório.
Monitorar oximetria de pulso, qualidade e frequência
das respirações, pressão arterial, frequência cardíaca
e solicitar gasometria arterial após a terapia é funda-
mental para determinar o sucesso ou falha da VMNI70
(Quadro 6.4). Pacientes que não apresentam melhora e
aqueles que tem piora clínica devem ser imediatamente
intubados e ventilados mecanicamente.
51
ese_Book.indb 51 25/09/2019 09:18:58

Quadro 6.4 Critérios de sucesso para VMNI em pacientes

queimados.
Diminuição da FR inicial
Aumento do Vt
Diminuição ou cessação do uso da musculatura acessória
Melhora da PaO2 e da SpO2
Diminuição da PaCO2 (na insuficiência respiratória hipercápnica)
Ausência de distensão abdominal
VNMI: ventilação mecânica não invasiva; FR: frequência cardíaca; Vt: volume
corrente.
Uma das principais críticas à VMNI está relacionada

à intolerância do paciente, particularmente no contexto
de queimaduras faciais. Se a interface contribui para dor
excessiva, desconforto ou claustrofobia para o paciente,
os benefícios da VMNI podem ser suplantados. É impor-
tante salientar que a presença de queimadura facial
não contraindica absolutamente a VMNI, e a melhor
conduta é avaliar os riscos e benefícios. As interfaces
devem ser fixadas para evitar vazamentos e manter a
pressão administrada, no entanto sem gerar novas lesões
na pele.70 Atualmente, estão disponíveis vários modelos
de interfaces, que podem se ajustar a cada caso específi-
co. Aplicação das interfaces são descritos no Quadro 6.5.
A VMNI em pacientes queimados:
Pode ser usada para evitar a IOT se respeitadas
as contraindicações;
Pode oferecer suporte profilático aos pacientes
de risco após extubação;
É importante que os pacientes submetidos a
VMNI preencham os critérios para seu uso e se-
jam monitorados adequadamente;
A escolha da interface é determinante para o su-
cesso;
Devem ser discutidos os riscos e benefícios antes
52 da VMNI;
ese_Book.indb 52 25/09/2019 09:18:58

ese_Book.indb 53
Quadro 6.5 Aplicação das interfaces de VMNI.
Máscara Máscara Helmet Máscara Prong Máscaras
oronasal facial total nasal Nasal bucais
Quadros agudos X X X
Uso fora da uti X X X X X
Menor claustrofobia X X X
Maior vazamento de ar em quadros agudos X X X X
Necessita de patencia nasal X X
Facilita tosse e expectoração X X
Utilizada em proeminencias anatomicas facias X X X X
Ruído alto X
Sem pressão na ponte nasal X X X X
Requer alto fluxo de gás X
Maior chance de irritação ocular X X
Possibilita fala X X X
VNMI: ventilação mecânica não invasiva; UTI: unidade de terapia intensiva.
CAPÍTULO
6
53
25/09/2019 09:18:58
A Figura 6.1 resume a indicação de VMNI em pa-

cientes queimados.





VNMI: ventilação mecânica não invasiva; FR: frequência cardíaca; Vt: volume
corrente. IOT: Intubação Orotraqueal.
Figura 6.1 Indicação de VMNI em pacientes queimados.
54
ese_Book.indb 54 25/09/2019 09:18:58

capítulo
7
Ventilação Mecânica em
Pacientes Queimados
com Comorbidades
e/ou Complicações
O sucesso da VM, não invasiva ou inva-

siva, depende da indicação correta e condu-
ção adequada. Nos últimos anos, o avanço
no conhecimento da fisiologia, as evidências
científicas, estudos experimentais e os ensaios
clínicos randomizados e/ou observacionais,
indicam suporte ventilatório com Vt de 6 mL/
kg de peso predito; delta entre a pressão platô
e a PEEP (driving pressure) de, no máximo, 15
cmH2O; níveis de PEEP suficientes para evitar
o colabamento das vias aéreas e dos alvéolos
e garantir uma troca gasosa adequada e posi-
cionamento dos pacientes no leito de maneira
a garantir uma ventilação adequada e não le-
siva.72 Com ventiladores cada vez mais sofis-
ticados e ajustes sensíveis, há possibilidade de
realizar estratégias de ventilação para situações
clínicas distintas.
Os pacientes queimados podem ter a função
respiratória em risco inicialmente com a ocor-
55
ese_Book.indb 55 25/09/2019 09:18:58

rência de LI, trauma térmico direto e edema; durante o

tratamento das lesões cutâneas pela resposta inflamatória
sistêmica, manutenção do edema, infecções pulmonares
ou em outros órgãos, SDRA complicações pós cirúrgicas,
exacerbações de doenças pré existentes, e, finalmente por
limitação dos volumes e capacidades pulmonares, resul-
tado da internação prolongada, comprometimento da
musculatura respiratória e sequelas pulmonares. A dor
no paciente queimado deve ser controlada para melhor
condução da ventilação.72 Para o tratamento das compli-
cações e prevenção de novos danos pulmonares no pa-
ciente queimado, sugere-se seguir as recomendações para
VM já estabelecidas para outros grupos específicos.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TRAUMA TORÁCICO

Recomendações73, 74
A VMNI está contraindicada nos pacientes com
lesão das vias aéreas superiores com risco ede-
ma, na presença de instabilidade hemodinâmica
e na associação com traumatismo cranioencefá-
lico grave.
Em pacientes com trauma torácico isolado, sem
contraindicações a VMNI é capaz de melhorar as
trocas gasosas, prevenir a IOT, reduzir o tempo
de permanência na UTI e complicações.
O uso de VMNI deve ser monitorado por pro-
fissional da saúde à beira do leito de 0,5 a
2 horas. Para ser considerado sucesso, devem
ser observados: diminuição da FR, aumento do
Vt, melhora do nível de consciência, diminuição
ou cessação de uso de musculatura acessória,
aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e diminuição
da PaCO2, sem distensão abdominal. Quando
não são alcançados estes critérios, recomenda-se
56 imediata IOT e VMI.
ese_Book.indb 56 25/09/2019 09:18:58

Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados com Comorbidades e/ou Complicações
7
Deve-se intubar e ventilar prontamente pacien-
CAPÍTULO

tes com trauma torácico grave, com insuficiên-
cia respiratória e contraindicações a VMNI.
Inicialmente, utilizar modo de ventilação assis-
tido-controlada, ciclada a volume (VA/C) ou à
pressão (PA/C), no trauma torácico com insufi-
ciência respiratória grave.
Independente da modalidade escolhida, pa-
cientes com trauma torácico devem ser venti-
lados inicialmente com Vt de 6mL/kg de peso
predito, FR entre 16 a 20 ipm, FiO2 suficiente
para manter uma SpO2 > 92% e PEEP entre 5 e
10 cmH2O.
Nos casos de fístula broncopleural de alto dé-
bito, utilizar modo PCV, que compensa o vaza-
mento. Outra opção é o uso da HFV, onde há
recurso e pessoal especializado.
VM NOS PACIENTES QUEIMADOS OBESOS

Pacientes com índice de massa corporal (IMC) ≥
30 kg/m2 são considerados obesos. Essa condição cursa
com uma série de alterações fisiológicas, como a redu-
ção da complacência pulmonar, decorrente do efeito
mecânico direto da distribuição de gordura e da posição
anormal do diafragma, devido ao aumento da pressão
intra-abdominal , à redução da capacidade residual fun-
cional e à capacidade pulmonar total, e do aumento do
trabalho respiratório, por aumento da resistência das
vias aéreas e da parede torácica, além da necessidade de
alto Ve, levando à elevação de PaCO2.75-77
Recomendações75-77
Considerar todo paciente obeso como potencial
via aérea difícil e preparar infraestrutura para essa
condição. 57
ese_Book.indb 57 25/09/2019 09:18:58

VA/C, 6mL/kg de peso predito, FiO2 suficiente

para SpO2 ≥ 92%.
Limitar pressão platô ≤ 35 cmH2O.
Extubar assim que as condições clínicas permiti-
rem, podendo-se utilizar VMNI para facilitação.
Sugestões
Adotar a posição de Trendelemburg reverso du-
rante a ventilação. O objetivo é melhorar a PaO2,
a complacência estática do sistema respiratório
e o débito cardíaco, além de reduzir a formação
de atelectasias.
Evitar a posição supina, em virtude da redução
da capacidade residual funcional, do débito car-
díaco e pelo aumento do trabalho respiratório.
Na possibilidade da realização, sugere-se adotar
a posição beach chair.
Utilizar VMNI em casos de insuficiência respira-
tória hipercápnica com os cuidados pertinentes
à técnica. A utilização em pacientes com IMC ≥
45kg/m2 deve ser realizada com mais cuidado,
em virtude do maior risco de falha nesse grupo.
Na VMI, não há superioridade entre os modos.
Sugere-se inicialmente usar modo A/C à pressão
ou volume.
Realizar a monitorização da mecânica respirató-
ria. A monitorização da pressão intra-abdominal
deve ser avaliada em casos de aumento dos ní-
veis de PaCO2 e/ou aumento das pressões nas
vias aéreas, que não possa ser justificado por
causas pulmonares.
O uso da PEEP tem o objetivo de aumentar a
capacidade residual funcional, prevenir a for-
mação de atelectasias e reduzir o risco de VILI.
58 Utilizar níveis de PEEP ≥10 cmH2O.
ese_Book.indb 58 25/09/2019 09:18:58

7
Em casos de SDRA moderada e grave, tolera-
CAPÍTULO

-se subir a pressão platô até um máximo de
40 cmH2O, mantendo-se uma drinving pressure
≤15cmH2O, necessariamente.
VM NOS PACIENTES QUEIMADOS CARDIOPATAS

O objetivo da VM no paciente cardiopata é adequar
a oxigenação, a ventilação, e assegurar o débito cardía-
co.78-81
Alcançar SpO2 ≥ 94%, por meio da menor FiO2.
A VMNI em um ou dois níveis de pressão é se-
gura, e ambas as modalidades (CPAP ou BIPAP)
têm efeitos semelhantes e são eficazes em pre-
venir a IOT. Devem ser aplicadas como forma
de suporte ventilatório durante edema agudo
pulmonar (EAP).
Usar estratégia protetora.
O uso da PEEP é seguro no paciente cardiopa-
ta, com a devida monitorização e os cuidados
apropriados.
A retirada da VMI no paciente cardiopata segue
as recomendações do paciente não cardiopata.
O uso de VMNI deve ser priorizado para facilitar
o processo de desmame, devendo ser aplicada
imediatamente após à extubação.
Balanço hídrico positivo deve ser evitado no pa-
ciente cardiopata em VM sem instabilidade he-
modinâmica. No paciente cardiopata queimado
deve-se ter especial atenção às perdas insensíveis.
Não se recomenda a opção por uma modalidade
ventilatória em detrimento da outra no paciente
cardiopata. 59
ese_Book.indb 59 25/09/2019 09:18:58

Sugestões
A monitorização do débito cardíaco e a men-
suração do volume extravascular pulmonar são
sugeridos no paciente cardiopata portador de
SDRA em VMI, com o objetivo da adequação
volêmica e otimização hemodinâmica.
A monitorização do débito cardíaco no paciente
cardiopata pode ser realizada por meio do cate-
ter de artéria pulmonar ou de maneira não inva-
siva, por meio do contorno do pulso.
Níveis elevados de peptídeo natriurético cere-
bral (BNP) durante o desmame ventilatório no
cardiopata têm acurácia para predizer falha de
desmame.
Nos pacientes sob uso de inotrópico, pode-se
manter o uso até após a extubação.
VM NOS PACIENTES CARIDOPATAS

SUBMETIDOS A CIRURGIAS
Recomendações
Utilizar Vt de 6 mL/kg de peso predito, na mo-
dalidade VA/C ou PA/C.
Usar PEEP durante anestesia geral, por associar-
-se à melhora da oxigenação e à prevenção da
formação de atelectasias.
Na indução anestésica, utilizar FiO2 de 100%,
para assegurar oxigenação adequada para a re-
alização da IOT. Recomendam-se FiO2 necessá-
rias para manutenção da SpO2 > 94%.
A retirada da VMI deve ser gradual, podendo ser
utilizada PSV. A VMNI é recurso importante, que
60 deve ser usado imediatamente após a extubação.
ese_Book.indb 60 25/09/2019 09:18:58

7
A analgesia pós-operatória adequada associa-se à
CAPÍTULO

otimização da função pulmonar pós-operatória.
VM NOS PACIENTES QUEIMADOS COM DPOC
Considerar VMI quando houver contraindicação
para VMNI ou quando houver falha no seu uso. Otimi-
zar o tratamento medicamentoso.
Promover repouso da musculatura respiratória, me-
lhora dos distúrbios agudos da troca gasosa, redução
da hiperinsuflação pulmonar e otimização da sincronia
paciente ventilador.
No modo PA/C, recomenda-se ajuste do menor valor
de drinving pressure. Deve-se manter uma relação I:E em
valores inferiores a 1:3, com o mínimo de auto-PEEP.
Sugestões
Na IOT, sugere-se utilizar cânulas com maior
diâmetro possível, idealmente superior a 8 mm,
para reduzir a resistência das vias aéreas e facili-
tar a remoção das secreções.
Utilizar qualquer um dos modos ventilatórios
na abordagem inicial da exacerbação da DPOC,
desde que haja monitorização adequada e fami-
liaridade da equipe com o mesmo.
Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e
na oximetria de pulso utilizando a menor FiO2
que mantenha a SPO2 entre 92 a 95% e PaO2
entre 65 a 80 mmHg.
Utilizar Vt baixos, de 6 mL/kg do peso predito.
Nos modos PCV, PA/C e PSV monitorizar exces-
sos de Vt que podem ocorrer com valores baixos
de pressão. 61
ese_Book.indb 61 25/09/2019 09:18:58

Programar a FR inicial entre 8 e 12 ipm. O Ve

deve ser ajustado para normalizar o PH arterial,
e não a PaCO2.
No modo VA/C, utilizar fluxos inspiratórios de-
sacelerados de 40 a 60 L/min, com ajuste da re-
lação I:E em valores inferiores a 1:3, permitindo
um tempo expiratório prolongado, suficiente
para promover a desinsuflação pulmonar e me-
lhorar o aprisionamento aéreo.
Aplicar PEEP externa para contrabalançar a
auto-PEEP secundária à limitação ao fluxo aé-
reo expiratório como tentativa de desinsuflação
pulmonar desde que associados a uma monito-
rização adequada da mecânica respiratória. Com
esse intuito deve ser utilizada a medida da pres-
são platô em VA/C e o volume expiratório em
PA/C. Em VA/C, a desinsuflação induzida pela
PEEP externa pode ser detectada pela manuten-
ção ou queda da pressão de platô. Se a pressão
de platô aumentar, a PEEP externa pode estar
ocasionando hiperinsuflação pulmonar adicio-
nal e deve ser reduzida ou retirada. Em PA/C,
à medida que se aumenta o valor da PEEP ex-
terna, monitora-se o Vt exalado. Se este reduzir,
está havendo piora da hiperinsuflação e a PEEP
externa deverá ser reduzida. Se o Vt exalado au-
mentar, a PEEP externa está ocasionando desin-
suflação pulmonar e pode ser mantida.
Nos ventiladores com disparo a pressão, os pa-
cientes com auto-PEEP podem ter dificuldade em
iniciar o ciclo assistido, apresentando assincronia.
Nesses casos, pode-se usar disparo a fluxo e/ou
aplicar PEEP externa no valor de aproximada-
mente 85% da auto-PEEP para facilitar ao pacien-
62 te atingir o limiar de disparo do ventilador.
ese_Book.indb 62 25/09/2019 09:18:58

7
CAPÍTULO
Deve-se realizar a monitorização da mecânica
respiratória e da hiperinsuflação pulmonar na
exacerbação da DPOC. Os principais parâme-
tros a serem monitorizados são: pressão platô,
pressão de pico, auto-PEEP, resistência das vias
aéreas e as curvas: fluxo × tempo, volume ×
tempo e pressão × tempo. Em broncoespasmos
graves, pressão de pico de até 45 cmH2O pode
ser tolerada, desde que esteja acompanhada de
pressão platô abaixo de 30 cmH2O.
Pacientes com DPOC geralmente apresentam
maior dificuldade para adequada interação pa-
ciente/ventilador. Desse modo, sugere-se utilizar
modos que promovam um melhor conforto do
paciente e sua monitorização. Ventilação com
PSV é um modo ventilatório útil, quando bem
ajustada. Cuidado especial deve se ter com va-
lores elevados de pressão de suporte que podem
dificultar ciclagem e piorar a interação paciente/
ventilador, aumentando a auto-PEEP.
Pacientes com DPOC apresentam menor de-
saceleração do fluxo inspiratório, podendo ter
aumento do tempo inspiratório em PSV com a
sensibilidade expiratória habitual (25%). Nos
ventiladores que permitem o ajuste da ciclagem
da PSV (% de critério de ciclagem), sugere-se
ajustar a sensibilidade expiratória de ciclagem
para níveis mais elevados (40 a 60%), visando
diminuir o tempo inspiratório, o Vt e a chance
de assincronia.
Para redução do tempo inspiratório e conse-
quente prolongamento do tempo expiratório,
sugere-se o ajuste da aceleração do fluxo ins-
piratório (rise time) em valores mais elevados,
tendo cuidado em evitar a subida excessiva do
fluxo inspiratório (overshoot). 63
ese_Book.indb 63 25/09/2019 09:18:58

Utilizar a VMNI para retirada precoce da VMI em

pacientes com DPOC exacerbado após períodos
de 24 a 48 horas de repouso muscular, com equi-
pes treinadas e de acordo com os critérios.
Administrar as medicações broncodilatadoras
por via inalatória por meio de nebulizador ou
spray acoplado ao espaçador.
VM NOS PACIENTES QUEIMADOS COM PAV

Lavagem e/ou desinfecção das mãos com álcool
a 70% antes de realizar procedimentos de aspi-
ração e manuseio dos circuitos ventilatórios.
Vigilância microbiológica.
Monitorização e remoção precoce de dispositi-
vos invasivos.
Uso racional de antibióticos.
Troca de circuitos do ventilador apenas quando
sujos ou danificados, sem necessidade de troca
programada.
Troca de umidificadores a cada 7 dias ou quan-
do necessário.
Realizar aspiração de secreções subglóticas
quando o paciente for permanecer por mais de
72h em ventilação mecânica.
Monitorizar a pressão do cuff.
Cabeceira elevada de 30 a 45°.
Higiene oral diária com Clorexedina 2%.
Uso de tubo traqueal revestido com prata quan-
do IOT prevista para mais de 24 horas.
Sugestões
Os pacientes com PAV devem ser ventilados uti-
64 lizando-se estratégia ventilatória protetora (Vt
ese_Book.indb 64 25/09/2019 09:18:58

7
 6 mL/kg peso predito); FR visando manter
CAPÍTULO
PaCO2 entre 35 a 45 mmHg e PEEP suficiente
para garantir uma adequada troca gasosa, com
modo ventilatório VA/C ou PA/C. Assim que
possível usar modos espontâneos visando a re-
tirada da VMI.
Em pacientes com pneumonia unilateral e hipo-
xemia grave deve-se realizar troca de decúbito.
No entanto, é necessária vigilância intensa por-
que há risco de piora da oxigenação e de conta-
minação do pulmão contralateral.
Quando disponível, usar cânulas com cuff espe-
cialmente desenvolvido para evitar microaspira-
ção nos pacientes com previsão de VMI por pelo
menos 24 horas.
Interrupção diária da sedação.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NOS PACIENTES QUEI-

MADOS COM SDRA
Segundo a Definição de Berlim, a SDRA é classifica-
da em leve, moderada e grave92 (Quadro 7.1).
Nos pacientes queimados, diagnosticar a SDRA pre-
cocemente é um desafio para a equipe pois o edema
pulmonar pode ser decorrente da sobrecarga volêmica e
de difícil identificação.
Recomendações55,93, 94-103
No início (primeiras 48 a 72 horas) do ajuste
da VMI em pacientes com SDRA (todas as cate-
gorias de gravidade) são recomendados modos
controlados: volume controlado (VCV) ou pres-
são controlada (PCV).
Na SDRA leve o Vt deve ser ajustado em 6 mL/
kg, considerando-se peso predito.
65
ese_Book.indb 65 25/09/2019 09:18:58

ese_Book.indb 66
66
Quadro 7.1 Complicações da SDRA.
Critérios Leve Moderada Grave
Aparecimento súbito dentro de 1 semana após a exposição ao fatorde risco ou

Tempo de início
aparecimento/piora de desconforto respiratório
Hipoxemia (PaO2/FiO2) 201-300 com PEEP 5 101-200 com PEEP 5 <100 com PEEP 5
Origem do edema Insuficiência respiratória não explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica.
Anormalidades radiológicas Opacidade bilateral* Opacidade bilateral* Opacidade bilateral*
PEEP: pressão positiva expiratória final.

*não explicado por massas, derrames ou nódulos pulmonares.
25/09/2019 09:18:58
7
Na SDRA moderada ou grave o Vt deve ser ajustado
CAPÍTULO

entre 3 a 6 mL/kg, considerando-se peso predito.
Para se obter o peso predito recomenda-se o uso
das seguintes fórmulas:
Homens: 50 + 0,91 × (altura em cm - 152,4)
Mulheres: 45,5 + 0,91 × (altura em cm - 152,4)
Usar a menor FiO2 possível para garantir SpO2 >
92% em todos as categorias de gravidade SDRA.
Manter pressão platô ≤ 30 cmH2O.
Manter driving-pressure ≤ 15 cmH2O para todas
as categorias de gravidade SDRA.
Iniciar com FR = 20 ipm e caso necessário au-
mentar até 35 ipm, desde que não ocasione
auto-PEEP, de acordo com a PaCO2 almejada
(manter abaixo de 80 mmHg). Em casos de
SDRA moderada ou grave, submetidos a estraté-
gia de hipercapnia permissiva com VC ≤ 6 mL/kg
de peso predito, a FR pode ser ajustada até 45
ipm, desde que não ocasione auto-PEEP.
Em casos de SDRA moderada e grave, quando a
PEEP usada for elevada (acima de 15 cmH2O),
pode-se tolerar pressão platô de no máximo
40 cmH2O, desde que a drinving pressure seja
mantida ≤ 15 cmH2O.
Sugestões
Evitar utilizar PEEP menor que 5 cmH2O em pa-
cientes com SDRA.
Evitar usar PEEP inferior aos valores da tabela
PEEP baixo/FIO2 nos casos de SDRA leve (Qua-
dro 7.2).
Em casos de SDRA moderada ou grave usar a
tabela PEEP alto/FIO2 (Quadro 7.3).
67
ese_Book.indb 67 25/09/2019 09:18:58

ese_Book.indb 68
68
Quadro 7.2 PEEP baixo/FIO2.
FIO2 30% 40% 40% 50% 50% 60% 70% 70% 70% 80% 90% 90% 90% 100%
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 22-24
Quadro 7.3 PEEP alto/FIO2.
FIO2 30% 30% 40% 40% 50% 50% 50 - 80% 80% 90% 100%
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22-24 22-24 22-24

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7
Titulação da Peep pela Complacência do
CAPÍTULO
Sistema Respiratório
Recomendações
Em paciente sedado, sem drive respirató-
rio ativo, fixar o Vt em 6 mL/kg de peso pre-
dito e aumentar a PEEP em alíquotas de 2 ou
3 cmH2O, aguardando três ventilações para
registrar a pressão platô. Anotar os valores em
uma tabela PEEP × complacência estática do
sistema respiratório, visando encontrar a PEEP
que proporcionou melhor complacência estáti-
ca. Fixar a PEEP 2 cmH2O acima deste ponto.
Quando encontrados dois valores melhores de
complacência estática iguais, considerar como a
PEEP ideal a de valor maior.
Bnm
Recomendações
Nos casos de SDRA com PaO2/FiO2 < 120 mmHg
sob sedação profunda recomenda-se utilizar
BNM nas primeiras 48 horas de suporte venti-
latório.
Posição Prona
Recomendações
Quando indicada (após PEEP titulada e na im-
possibilidade de estratégia protetora, com dri-
ving pressure > 15 cmH20, FR > 35 ipm e Ph <
7,20), realizar nas primeiras 48 horas de VMI.
Deve-se usar a posição prona em pacientes com
SDRA com PaO2/FiO2 < 150 por pelo menos
16 horas por sessão até que se atinja PaO2/FiO2
> 150.
69
ese_Book.indb 69 25/09/2019 09:18:58

Não usar na SDRA leve.

Realizar monitorização rigorosa.
Respeitar as contraindicações (Quadro 7.4)
Quadro 7.4 Contraindicações para adoção da posição prona.
Hipertensão intracraniana
Fratura pélvica ou de coluna
Hipertensão intra-abdominal (relativa)
Peritoneostomia
Gestação (relativa)
Tórax instável
Instabilidade hemodinâmica
Equipe inexperiente
As contraindicações de posição prona não incluem

os pacientes queimados, no entanto, a necessidade de
trocas de curativos, posicionamento e edema de mem-
bros, lesões em face, cuidados com áreas de enxerto e
doadoras podem impedir a adoção da conduta. A ava-
liação do risco × benefício deve ser discutida entre a
equipe multiprofissional.
Técnicas e cuidados na Posição Prona:

Elevar FiO2 para 100% durante a rotação.
Se o paciente estiver ventilando em PCV ou
PA/C, tomar cuidado com a queda de volume
exalado.
Sedação e analgesia otimizadas.
Instituir acesso venoso central e monitorização
contínua de pressão arterial invasiva.
Colocar travesseiros na frente do paciente dis-
tribuídos de modo a aliviar os pontos de apoio
70 anatômicos principais.
ese_Book.indb 70 25/09/2019 09:18:58

7
CAPÍTULO
Colocar coxins na cintura pélvica e escapular
para alivio da compressão sobre o abdome.
Usar proteção para face, joelhos e ombros (pla-
cas hidrocolóides) quando houver pele íntegra.
Monitorizar eletrocardiograma no dorso.
Troca de posição da cabeça e braços a cada duas
horas.
Manter dieta enteral e observar volume residual.
Manter o posicionamento o tempo necessário
desde que não existam sinais atribuídos à posi-
ção prona, de lesão cutânea ou orgânica.
Monitorar resposta à rotação com SpO2. Se hou-
ver dessaturação abaixo de 90% mantida após
10 minutos da rotação, retornar para posição
supina.
Retornar a posição supina se parada cardiorres-
piratória, piora hemodinâmica grave, arritmias
malignas ou suspeita de deslocamento da pró-
tese ventilatória.
Sugere-se 3 a 5 profissionais treinados para rea-
lizar a posição prona
Coletar gasometria arterial após 1 hora de po-
sição prona. Considerar o paciente como res-
pondedor se a PaO2/FiO2 aumentar em 20% ou
PaO2 aumentar em 10 mm Hg.
71
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ese_Book.indb 72 25/09/2019 09:18:58
capítulo
8
Complicações Pulmonares
do Paciente Queimado
COMPLICAÇÕES PULMONARES
AGUDAS NO PACIENTE QUEIMADO
As complicações pulmonares nos pacientes
queimados podem ocorrer na ausência de LI.
O grande desafio no tratamento das grandes
queimaduras é evitar a infecção. Como grandes
lesões térmicas induzem um estado de imunos-
supressão e as próprias feridas são expostas a
microrganismos antes da cobertura do enxerto
de pele, a mortalidade é frequentemente asso-
ciada às infecções. Após as infecções das feridas
cutâneas, a pneumonia nosocomial é a segunda
infecção mais prevalente nos pacientes quei-
mados.104 O desenvolvimento de pneumonia
ocorre por vários mecanismos, como descrito
no Quadro 8.1.
SCQ maiores que 20% causam choque,
manifestado pela diminuição do volume san-
guíneo circulante, diminuição do débito cardí-
aco e da perfusão. A reposição de volume para
tratar o choque é determinante no tratamento
73
ese_Book.indb 73 25/09/2019 09:18:59

Quadro 8.1 Fatores e mecanismos para o desenvolvimento de

pneumonia nosocomial.
Fator Mecanismo
IOT (principalmente Pressão de cuff inadequada,

emergenciais) incapacidade de proteção das vias
aéreas
Lesão térmica cutânea Colonização bacteriana, inflamação

sistêmica, imunossupressão
Tempo prolongado de VMI Microaspirações, necessidade de

reintubação, secreções
LI Formação de exudato, piora do

clearence muco ciliar, piora da
complacência pulmonar, SDRA,
tempo prolongado de VMI
Transporte de pacientes Extubação acidental

intubados para fora da UTI
Transfusões de Imunossupressão
hemocomponentes
IOT: intubação orotraqueal; LI: lesão por inalação; UTI: unidade de terapia intensiva; SDRA: síndrome
do desconforto respiratório agudo; VMI: ventilação mecânica invasiva.
de pacientes queimados, quando inadequada ou retar-

dada causa falência de órgãos e morte. Mas, quantidades
excessivas de volume, levam a complicações como EAP
e síndromes compartimentais, que também elevam a
mortalidade. Pacientes com comorbidades como insufi-
ciência cardíaca, cirrose, insuficiência renal e obesidade
assim como os idosos são menos tolerantes a oscilações
de volume e devem ser atentamente monitorizados du-
rante e após a reposição.
O estado inflamatório persistente, eleva a liberação
de mediadores inflamatórios e pode desencadear bron-
coespasmos severos.
Os portadores de DPOC vítimas de queimaduras
74 podem sofrer exacerbação e necessitar de VMNI, ou nos
ese_Book.indb 74 25/09/2019 09:18:59

Complicações Pulmonares no Paciente Queimado
8
casos mais graves IOT e VMI. O desmame ventilatório
CAPÍTULO
destes pacientes pode ser difícil, com prolongado tempo
de VMI e suas complicações.
A SDRA pode ocorrer quando há destruição celular
e migração de macrófagos alveolares, além da liberação
de fatores quimiostáticos que causam um recrutamen-
to maciço de leucócitos nos pulmões. A reação infla-
matória do parênquima pulmonar pode ser atribuída a
uma ativação dos leucócitos e à subsequente liberação
de mediadores, enzimas proteolíticas e formação de ra-
dicais livres. Estas enzimas e radicais livres destroem a
mucosa e aumentam a perfusão, e ocorre o extravasa-
mento capilar. O edema pulmonar intersticial que se
desenvolve faz com que o ocorra sequestro de fluídos
no espaço alveolar. Há formação de membranas hialinas
que promovem a formação de exsudato, como resultado
há comprometimento da troca gasosa.
Edema pulmonar não cardiogênico → Redução
da complacência → Formação de membranas hiali-
nas → Desenvolvimento de shunts arteriovenosos →
SDRA → Insuficiência pulmonar.
A SDRA culmina em insuficiência pulmonar devido
a perda da membrana alveolocapilar. Como efeito ne-
gativo dos mediadores nos pneumócitos tipo II, ocorre
deficiência de surfactante e colapso alveolar associado
com desenvolvimento de atelectasias.
Nas queimaduras envolvendo pescoço, tórax e re-
gião abdominal deve-se monitorizar a SpO2 com oxime-
tria de pulso, no entanto, a mensuração pode ser difícil
na presença de pele queimada, hipotermia e hipovole-
mia. A avaliação da simetria e expansibilidade torácica,
presença de estridor laríngeo e esforço respiratório deve
ser rigorosa e frequente. A escarotomia do pescoço deve
ser cogitada em casos de queimadura circular de espes-
sura total, especialmente na porção anterior. O edema
pós-queimadura, em combinação com uma escara rí-
gida, pode comprometer as vias aéreas. Queimaduras 75
ese_Book.indb 75 25/09/2019 09:18:59

de espessura total da parede torácica anterior podem

limitar os movimentos torácicos, com diminuição da
complacência e hipoventilação, mesmo nos pacientes
intubados.
Os sinais observados nesta situação são: queda
da SpO2, diminuição da expansibilidade torácica,
nos pacientes intubados ocorre diminuição do Vt e
altas pressões de pico, nestas condições a escaroto-
mia de tórax pode ser necessária.
COMPLICAÇÕES PULMONARES TARDIAS NOS

PACIENTES QUEIMADOS
Após longos períodos de VMI complicações traque-
ais como traqueíte, ulcerações traqueais, formação de
granulomas e estenose traqueal devido a pressão de cuff
inadequada podem ocorrer. Cada uma destas situações
pode apresentar graves consequências. Nos pacientes
intubados ou traqueostomizados, podem ser evitadas
pela atenção à pressão do cuff. Deve-se manter a menor
pressão de cuff suficiente para evitar vazamentos, esta
pressão geralmente varia entre 20 e 30 cmH2O.
O tempo prolongado no leito pode culminar na di-
minuição dos volumes e capacidades pulmonares, com-
prometendo a tolerância ao exercício.
76
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capítulo
9
Cuidados com o Circuitos
Ventilatórios na Prevenção
de Infecções
A pneumonia é uma das infecções mais

frequentes, e sua incidência é um importan-
te determinante de mortalidade em pacientes
queimados. A maioria das pneumonias é no-
socomial, ocorre em pacientes queimados após
72 horas de internação e está associada com LI
ou IOT com exposição a equipamentos e cir-
cuitos ventilatórios. A incidência de pneumo-
nia é cinco vezes maior em pacientes intubados
quando comparada aos que respiram espon-
taneamente, e a traqueostomia não exclui este
risco. A contaminação dos circuitos ventilató-
rios aumenta o risco de pneumonia, mas este
risco pode diminuir com melhor compreensão
dos cuidados com os equipamentos respirató-
rios. A desinfecção dos equipamentos e circui-
tos respiratórios deve seguir as recomendações
das comissões de controle de infecção de cada
instituição.105
77
ese_Book.indb 77 25/09/2019 09:18:59

HIGIENE DAS MÃOS

A lavagem das mãos é o procedimento mais impor-
tante para prevenir infecções nosocomiais. Na maioria
das situações, lavar as mãos com água e sabão é sufi-
ciente para remover sujidades. Deve-se lavar as mãos
antes de todos os procedimentos invasivos, durante o
atendimento de pacientes em isolamento respirató-
rio ou por contato e antes de entrar na UTI. O álcool
isopropílico a 70%, iodóforos e clorexidina 0,5 % para
higienização das mãos dos profissionais e visitantes de-
vem estar disponíveis em todas as unidades de trata-
mento de queimaduras.
78
ese_Book.indb 78 25/09/2019 09:18:59

capítulo
10
DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA EM PACIENTES
QUEIMADOS
Os critérios para avaliação do desmame da
VM envolvem índices que avaliam a capacida-
de do paciente em manter a ventilação espon-
tânea. Em vítimas de LI, os índices tradicionais
muitas vezes não refletem o quadro clínico ver-
dadeiro, assim, quando não há sucesso no tes-
te de vazamento do cuff (cuff leak test) (Figura
10.1), uma criteriosa avaliação deve ser reali-
zada antes da extubação e o exame broncos-
cópico pode ser indicado para determinar se
o edema das vias aéreas diminuiu o suficiente.
Antes de uma extubação planejada, reco-
menda-se que o equipamento de reintubação
seja preparado, ainda, a presença de um mé-
dico, fisioterapeuta e enfermeiro é essencial. A
realização de um checklist pré extubação ofere-
ce segurança e prevenção de eventos adversos
na extubação dos pacientes queimados, como
sugerido no Figura 10.2.
79
ese_Book.indb 79 25/09/2019 09:18:59

Figura 10.1 Teste de vazamento do cuff (cuff leak test).
80
ese_Book.indb 80 25/09/2019 09:18:59

Desmame da Ventilação Medcânica em Pacientes Queimados
10
CAPÍTULO
Causa da IOT resolvida
Estabilidade hemodinâmica sem necessidade de
vasopressores ou dosagens baixas e estáveis
Ausência de febre nas últimas 24h
Ausência de sedação que comprometa o estado mental
(GCS > 9)
Jejum prévio de 6h
Parâmetros mínimos de VMI em 24h (PSV 7 cmH20, PEEP
5-8 cmH2O)
Ausência de taquipneia e de uso de musculatura acessória.
Fio2 < 40% para Spo2 > 90%
Capacidade para tosse preservada
Valores gasométricos normais (considerar doenças crônicas
pré-existentes)
Radiografia de tórax sem alterações ou em resolução
Teste de vazamento do cuff (cuff leak test ) positivo
IOT: Intubação orotraqueal; GCS: glasgow coma scale; VMI: ventilação mecânica invasiva; PSV:
pressão de suporte ventilatório; PEEP: pressão positiva expiratória final;h: horas.
Figura 10.2 Checklist pré extubação.
Estabilidade hemodinâmica sem necessidade de

vasopressores ou dosagens baixas e estáveis
Ausência de febre nas últimas 24h.
Ausência de sedação que comprometa o estado mental (GCS
> 9)
Parâmetros mínimos de VM em 24h (PSV 7 cmH20, PEEP
5-8 cmH20)
Ausência de taquipneia e uso de musculatura acessória.
Fio2 < 40% para Spo2 > 90%
Valores gasométricos normais (considerar doenças crônicas
pré-existentes)
h: horas; GCS: glasgow coma scale; PSV: pressão de suporte ventilatório; PEEP: pressão positiva
expiratória final; IOT: Intubação orotraqueal; VM: ventilação mecânica.
Figura 10.3 Descontinuidade da VM nos pacientes traqueostomizados. 81
ese_Book.indb 81 25/09/2019 09:18:59

A descontinuidade da VM nos pacientes traqueos-

tomizados também merece especial atenção e é exem-
plificada na Figura 10.3.
Pacientes que permanecem em VMI prolongada (> 21
dias consecutivos), idosos, obesos, portadores de disfunção
diafragmática como consequência da fraqueza muscular
adquirida na UTI, delirium, depressão, ansiedade, infec-
ção, estados inflamatórios persistentes, e doenças cardía-
cas, respiratórias, neurológicas, nefrológicas e psiquiátricas
prévias ou desenvolvidas durante a internação podem ter
dificuldade no desmame ventilatório que é classificado em
simples, difícil e prolongado (Quadro 10.1).
Quadro 10.1 Classificação do desmame ventilatório.
Simples Sucesso no primeiro tre.
Difícil Falha no primeiro tre, necessidade de até 3 tre ou

necessidade > 7 dias de desmame do primeiro tre.
Prolongado Falha em mais de 3 tre consecutivos e necessidade

de > 7 dias de desmame após o primeiro tre.
TRE: teste de respiração espontânea
Quando a dificuldade do desmame relaciona-se com:
Distúrbios musculares: avaliar a possibilidade

de fraqueza muscular adquirida na UTI e distúr-
bios de P, Mg, Ca e K.
Doenças endócrinas e metabólicas: realizar o
controle adequado do diabetes, do hipotireoi-
dismo e insuficiência suprarrenal.
Distúrbios eletrolíticos e ácido-base: diagnos-
ticar e tratar a hiper-hidratação, alcalose meta-
bólica, acidose respiratória e desnutrição.
Doenças pré-existentes: tratar ou controlar as
exacerbações.
A interrupção diária da sedação contribui para di-
82
minuição do tempo de VM e deve ser estimulada desde
ese_Book.indb 82 25/09/2019 09:18:59

ese_Book.indb 83
SAS: Riker sedation-agitation scale; h: horas
Figura 10.3 Interrupção diária da sedação.

CAPÍTULO
83
10
25/09/2019 09:18:59
que o paciente esteja estável e sem outras contraindi-

cações para realização do despertar. Um protocolo de
despertar diário é exemplificado na Figura 10.3.
USO DA VMNI PARA FACILITAR A RETIRADA

DA VMI
Recomenda-se o uso da VMNI como facilitadora de
retirada da VMI de forma precoce em pacientes porta-
dores de DPOC, mesmo naqueles que não passaram no
TRE, desde que sob adequada condição clínica. O pa-
ciente deve ser conduzido por profissionais com experi-
ência no uso de VMNI.
Deve-se fazer uso de VMNI imediatamente após a
extubação, de forma preventiva, em pacientes selecio-
nados como de maior risco, especialmente nos hiper-
cápnicos.
Evitar o uso da VMNI após nova falência respirató-
ria se apresentar em pacientes extubados até 48 horas.
Não retardar a reintubação nessa situação, exceto em
grupos cirúrgicos que desenvolvam insuficiência respi-
ratória no pós-operatório.
A Figura 10.4 exemplifica o uso da VMNI no des-
mame do paciente queimado em VMI.
84
ese_Book.indb 84 25/09/2019 09:18:59

ese_Book.indb 85
EOT: Extubação orotraqueal; vmni: ventilação mecânica não Invasiva; h: noras
Figura 10.4 Uso da VMNI no desmame do paciente queimado em VMI.

CAPÍTULO
85
10
25/09/2019 09:19:00
ese_Book.indb 86 25/09/2019 09:19:00
capítulo
11
Fórmulas e Cálculos
Avaliação da complacência pulmonar está-

tica.115
Complacência estática = Vt/pressão platô – PEEP

Valor de normalidade: 50-80 mL/cmH2O
Vt: volume corrente; PEEP: pressão positiva expiratória final
Avaliação da complacência pulmonar dinâ-

mica.115
Complacência dinâmica = Vt/pressão de pico – PEEP

Valor de normalidade: 80-180 mL/cmH2O
Vt: volume corrente; PEEP: pressão positiva expiratória final
Avaliação da resistência do sistema respi-

ratório.116
Resistência = pressão de pico – pressão platô/fluxo

Valor de normalidade: < 4 cm H2O/L/s
Avaliação do índice respiratório e oxigena-

ção arterial.117
87
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Índice de oxigenação = PaO2/FiO2
Valores > 400 = normal

Valores < 300 = comprometimento da oxigenação
Valores < 200 = piora no índice de oxigenação
FiO2 desejada (indica a melhor FiO2 para cada pa-

ciente).117
Fio2 desejada = PaO2 (desejada) × Fio2 (conhecida)/

PaO2 (conhecida)
FR desejada (indica a melhor FR para correção da

PaCO2).117
FR desejada = PaCO2 (conhecida) × FR (conhecida)/

PaCO2 (desejada)
FR: frequência respiratória.
Ve desejado.117
Ve desejado = PaCO2 (conhecida) × Ve (conhecido)/

PaCO2 (desejada)
Ve: volume minuto.
Vt desejado.117
Vt desejado = PaCO2 (conhecida) × Vt (conhecido)/

PaCO2 (desejada)
Vt: volume corrente
PaO2 ideal.117
PaO2 ideal = 109 – (0,43 × idade)
PaCO2 esperada na acidose metabólica
PaCO2 esperada = (1,5 × HCO3) + 8 ± 2

88
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Fórmulas e Cálculos
11
Driving pressure
CAPÍTULO
Pressão platô – PEEP
Ideal: ≤ 15 cmH2O
89
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ese_Book.indb 90 25/09/2019 09:19:00
capítulo
11
Considerações Finais
1
Complicações que levem a insuficiência e falên-
cia respiratória são fatores que ampliam a gra-
vidade e diminuem a sobrevida das vítimas de
queimaduras. A avaliação inicial das vias aéreas
e função respiratória do paciente queimado é in-
dispensável. As lesões no sistema respiratório
são a principal causa de morte entre as vítimas
de incêndios.
2
Deve-se suspeitar de LI sempre que houver his-
tória de incêndio em ambiente fechado. O tempo
de permanência da vítima no local aumenta a
exposição a gases tóxicos e consequentemente
a gravidade da lesão.
3
Alteração no nível de consciência, presença de
fuligem na cavidade oral e escarro, queimadu-
ras de face com cabelos, cílios, sobrancelhas e
vibrissas chamuscados sugerem LI.
91
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4
SpO2 e radiografia de tórax normais não excluem a presen-
ça de LI.
Na suspeita de LI deve-se administrar O2 à 100% nas pri-
meiras 6 horas do trauma.
5
Trauma térmico direto das vias aéreas exigem posiciona-
mento com cabeceira do leito elevada 45º.
6
As complicações pulmonares podem ocorrer na ausência
de LI por edema intersticial, infecções, SDRA, exacerbação
de doenças pré-existentes e sequelas pulmonares.
7
As alterações sistêmicas com intensa liberação de me-
diadores inflamatórios, lesão do parênquima pulmonar,
comprometimento da complacência da caixa torácica em
queimaduras profundas e aumento da demanda metabóli-
ca são algumas das situações que sugerem que as vítimas
de queimaduras constituem uma subpopulação única.
8
Até o momento, deve-se seguir as recomendações de VMI
para outras populações de pacientes críticos, assegurando
a estratégia protetora e desmame o mais precoce possível.
A VMNI é pouco utilizada em pacientes queimados, mas
o uso racional e respeito as contraindicações pode fazer
da técnica uma grande aliada para evitar a necessidade de
IOT prolongada, traqueostomia e suas complicações, além
de auxiliar na reabilitação dos volumes e capacidades pul-
monares.
92
ese_Book.indb 92 25/09/2019 09:19:00

Considerações Finais
11
CAPÍTULO
9
A educação e prevenção são a melhor maneira de tratar
as queimaduras e suas consequências devastadoras para a
vítima, seus familiares e sistema de saúde.
93
ese_Book.indb 93 25/09/2019 09:19:00

ese_Book.indb 94 25/09/2019 09:19:00
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Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira
Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira
O Curso de Mestrado Profissional
em Ciência, Tecnologia e Gestão
Aplicadas à Regeneração Tecidual
Temas abordados
■ Lesão Por Inalação de Fumaça
NO PACIENTE QUEIMADO
da UNIFESP tem por objetivo for-
mar profissionais qualificados para ■ IOT nos Pacientes Queimados
o mercado de trabalho, capazes
de utilizar a pesquisa para agre- ■ Traqueostomia em Pacientes Queimados
gar valor a suas atividades, trans-
ferindo conhecimento técnico e ■ Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados
científico para o mercado, para as
empresas, para o setor público e ■ Assincronias Paciente Ventilador Recomendações e Sugestões
para a sociedade como um todo.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE QUEIMADO — Recomendações e Sugestões

O curso possui três Linhas de Atu- ■ entilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes
V
ação Científico Tecnológicas: Queimados
1. Desenvolvimento de protocolos
■ entilação Mecânica em Pacientes Queimados
V
e padronização de procedimen-
tos na prevenção e/ou tratamen- com Comorbidades e/ou Complicações
to de úlcera de MMII (úlceras Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira
por pressão, úlceras diabéticas e ■ Complicações Pulmonares do Paciente Queimado Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira
venosas).
2. Aperfeiçoamento e aplicabilidade ■ uidados com o Circuitos Ventilatórios na
C
de produtos e processos em re- Prevenção de Infecções
generação tecidual.
3. Gestão e qualidade em feridas ■ esmame da Ventilação Mecânica em Pacientes
D
e lesões teciduais. Queimados
O corpo docente está composto
de forma equilibrada por dou-
tores, mestres e profissionais téc-
nicos com experiência em pesqui-
sa aplicada ao desenvolvimento e
inovação.
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Livro Helena Caetano VM QUEIMADO

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Elaine Kawano Horibe | Lydia Masako Ferreira

Helena Cristina Caetano Ribeiro | Andrea Fernandes de Oliveira

VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE QUEIMADO — Recomendações e Sugestões

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Helena Cristina Caetano Ribeiro

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Revisora: Helena Cristina Caetano Ribeiro

São Paulo – 2019

© 2019 Helena Cristina Caetano Ribeiro

Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil

Ventilação mecânica no paciente queimado : recomendações e sugestões /

Outros autores: Andrea Fernandes de Oliveira, Elaine Kawano Horibe, Lydia

1. Queimaduras - Enfermagem 2. Queimaduras - Tratamento 3. Ventilação

Índices para catálogo sistemático:

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Ao meu esposo Sandrone e à nossa família.

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Helena Cristina Caetano Ribeiro

Andrea Fernandes de Oliveira

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Profissional em Ciência, Tecnologia e Ges-

Elaine Kawano Horibe

Lydia Masako Ferreira

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do Profissional em Ciência, Tecnologia

ese_Book.indb 9 25/09/2019 09:18:54

Este manual é produto do Mestrado Profissional em

ese_Book.indb 11 25/09/2019 09:18:54

Leila Blanes, respectivamente Coordenador e Vice Co-

“Eu sou o que sou porque nós somos.

ese_Book.indb 12 25/09/2019 09:18:54

Queimaduras têm alto impacto na vida das vítimas,

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multiprofissional que atua em unidades de tratamento de

ese_Book.indb 14 25/09/2019 09:18:54

Há alguns anos provoquei a comissão científica que

ese_Book.indb 15 25/09/2019 09:18:54

O tratamento de queimaduras em um CTQ tem como

ese_Book.indb 16 25/09/2019 09:18:54

pode-se afirmar que este manual direciona o tratamento

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1 Lesão Por Inalação de Fumaça................................ 1

2 IOT nos Pacientes Queimados................................21

3 Traqueostomia em Pacientes Queimados...............25

4 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados......29

5 Assincronias Paciente Ventilador...........................39

6 Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pacientes

7 Ventilação Mecânica em Pacientes Queimados

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Ventilação Mecânica nos Pacientes Queimados

8 Complicações Pulmonares do Paciente

9 Cuidados com o Circuitos Ventilatórios na

10 Desmame da Ventilação Mecânica em Pacientes

ese_Book.indb 20 25/09/2019 09:18:54

AMIB Associação de medicina intensiva brasileira

IOT Intubação orotraqueal

ese_Book.indb 21 25/09/2019 09:18:54

xxii Vt Volume corrente

ese_Book.indb 22 25/09/2019 09:18:54

> maior que

< menor que

L/m Litros por minuto

Minimizar o tempo de ventilação mecânica in-