Carimbo CNPJ PREFEITURA MUNICIPAL DE GOIÂNIA, GO.

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DIRETORIA DE VIGILÂNCIA SANITARIA
SETOR DE PRODUTOS QUÍMICOS E FARMACÊUTICOS

N°: ANO°:
AUTO DE INUTILIZAÇÃO
DE MEDICAMENTOS E SUBSTÂNCIAS DA PORTARIA. 344/98-SVS/MS

NOME OU RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA:
LOGRADOURO:
SETOR: FONE:
CNPJ: ATIVIDADE:
RESP. TECNICO: CRF/GO:
A empresa acima qualificada vem entregar, espontaneamente, á este setor de fiscalização, os produtos abaixo descritos,
pelo motivo infra marcado, sendo, portanto impedidos de serem dispensados, conforme legislação vigente.

Data de validade expirada Embalagens danificadas ou avariadas

Art. 10, XVII da Lei nº 6.437 de 24/08/1977
Art. 147, III do Decreto Lei nº 79.094 de 05/01/1977
Art. 67, III da Lei 6.360 de 23/09/1976
Art. 400, XI e XX da lei Mun.1208/93 de 17 de Maio de
1993
Art.78 da Portaria 344/98
Art.157 do Decreto Lei nº 79.094 de 05/01/1977
Art. 454, XXI do Dec. Mun. Nº 1588 de 28/12/1992
Art.1° do Dec. Munic. 067 de 21.05.93

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Outros motivos:

*MEDICAMENTO ou SUBSTÂNCIA QTDE LOTE VALIDADE

* Descrição do nome, concentração e quantidade por embalagem (comprimidos, cápsulas, ampolas, frascos)

Responsável técnico(carimbo e assinatura) Autoridade Sanitária(carimbo e assinatura)

Data do Recebimento Horário : Hrs.