APENAS PARA USO DO Relatório de Pontuação

EXAMINADOR

Formulário pai/cuidador primário

Idades 0-5

Informação da criança
Nome da criança que está sendo avaliada Sexo Série

Idade no teste Data de nascimento Idade

Escola Cidade Estado

Raça/etnia

Deficiência ou outra limitação ID do cliente

Informações sobre o pai/cuidador

Nome do pai/cuidador (primeiro, último) Ocupação

Relação com a criança Número de irmãos em casa

Descreva o relacionamento

Registro Respostas

Área de habilidade adaptativa Pontuação bruta Número de itens ignorados Número de itens adivinhados
Comunicação

Uso da Comunidade

Pré-acadêmico funcional

Vida Domiciliar

Saúde e segurança

Lazer

Autocuidado

Auto-direção

Social

Motor
 Resumo da Pontuação

Ano Mês Dia

Data de teste

Data de nascimento

Idade

Conversão da Pontuação bruta para Pontuação Escalonada

Área de habilidade adaptativa Ponto bruto Pontuação escalonada Teste-idade equivalente

Comunicação

Uso da Comunidade

Pré-acadêmico funcional

Vida domiciliar

Saúde e segurança

Lazer

Auto-Cuidado

Auto-direção

Social

Motor

Soma dos escores escalonados

Nota: o motor está incluído no GAC, mas não nos domínios adaptativos

Conversão da soma das pontuações escalonadas para Composta Adaptativa Geral (GAC) e pontuação padrão dos domínios
adaptativos
Soma dos escores
Pontuação padrão Rank do percentil Intervalo de confiança: 95%
escalonados
Composta Adaptativa Geral (GAC)

Conceitual

Social

Prático
 Perfil de Pontuação

Percentagem de casos 2,2 6,7 16,1 50 16,1 6,7 2,2

Pontuação padronizada 70 80 90 100 110 120

130

Extremamente Abaixo Acima

Descrições qualitativas Baixo Média Alta
Baixo da média Média

Área de habilidade
adaptável
pontuações
escalonadas
Escalas da
<=3 4-5 6-7 8 - 12 13 - 14 > = 15
contagem
Gráfico de nome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
de escala

Comunicação
Conceitual

Pré-acadêmico
funcional

Auto-direção

Lazer
Social

Social

Uso da
Comunidade

Vida domiciliar
Practio

Saúde e
segurança

Autocuidado

Motor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Análises opcionais

Comparações dos domínios

Significância Frequência acumulada na
Comparação de domínio Pontuação padrão 1 Pontuação padrão 2 Diferença Valor crítico nível. 05 amostra de padronização

Conceitual-social

Conceitual-prático

Social-prático

Dispersão das pontuações escalonadas

Frequência
Maior área de habilidade Área de habilidade mais baixa Significância
Diferença acumulada na
Pontuação Pontuação amostra de amostra de
GAC/domínio Nome escalonada Nome escalonada padronização Valor crítico nível. 05 padronização
GAC: todas as áreas de
habilidade
Áreas de habilidade
conceitual
Áreas de habilidades sociais

Áreas de habilidade prática

Pontos fortes e fracos

Calcule as médias das pontuações escalonadas para as áreas de habilidade adaptativa

Gac Domínio adaptativo

7 áreas de
10 áreas de Conceitual Prático
habilidade Conceitual Social Prático
habilidade < idade 1 * < idade 1 *
< idade 1 *
Soma dos escores escalonados

Número de áreas de habilidade dividir por 10 dividir por 7 dividir por 3 dividir por 2 dividir por 2 dividir por 4 dividir por 2

Média da Pontuação escalonada

Determine pontos fortes e fracos em áreas de habilidade adaptativas

Área de
Significância
habilidade Diferença Frequência acumulada na
Área de habilidade Pontuação Média da Pontuação da média amostra de padronização
Valor crítico nível. 05
escalonada escalonada
Comunicação
Conceitual

Pré-acadêmico
funciona
Auto-direção

Lazer
Social

Social

Uso da Comunidade

Vida domiciliar
Prático

Saúde e segurança

Autocuidado

Motor
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
 Perguntas e respostas de itens

Frequência do
Comunicação
comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
1. Olha para o rosto de outra pessoa que esteja falando com ele/ela. 0 1 2 3
2. Olha ou sorri quando alguém diz o nome dele ou dela. 0 1 2 3
3. Ri quando os pais ou outra pessoa ri. 0 1 2 3
Aumenta ou reduz o volume da voz para expressar diferentes sentimentos ou 0 1 2 3
4.
necessidades
5. Fala o nome de pessoas familiares (ex: mamãe, papai, ou outros) 0 1 2 3
6. Segue comandos simples como "não" ou "venha aqui". 0 1 2 3
Usa uma ou mais palavras para obter algo ou desejo, mesmo que a palavra não 0 1 2 3
7.
seja pronunciada corretamente.
Balança a cabeça ou diz "Sim" ou "Não" em resposta a uma pergunta simples (ex: 0 1 2 3
8.
"Você quer algua coisa para beber?")
9. Aponta para objetos comuns quando perguntado (ex: "Mostre-me a TV). 0 1 2 3
10. Repete palavras ditas por outros (ex: diz "bebê" quando o adulto diz "bebê"). 0 1 2 3
11. Diz frases com pelo menos duas palavras (ex: "Meu livro") 0 1 2 3
Diz o nome de um objeto de modo suficientemente claro para outra pessos 0 1 2 3
12.
compreender (ex: bola, copo).
13. Ouve atentamente o que uma pessoa fala por, pelo menos, um minuto. 0 1 2 3
Fala claramente o suficiente para que outros que não o conheçam possam 0 1 2 3
14.
entender a maior parte do que é dito.
Segue instruções simples que inclua em cima ou em baixo (ex: "Coloque a bola 0 1 2 3
15.
em cima da mesa")
16. Abstenha-se de repetir o que ele ou ela diz repetidas vezes. 0 1 2 3
17. Nomeia 20 ou mais objetos familiares. 0 1 2 3
18. Canta musiquinhas inteiras ou partes (diz as palavras). 0 1 2 3
19. Consegue fazer os plurais das palavras adicionando o s (ex: sapatos, meias, gatos) 0 1 2 3
20. Faz sentença com substantivo e verbo. 0 1 2 3
21. Conta aos pais, parentes e amigos sobre suas atividades preferidas. 0 1 2 3
22. Faz perguntas (ex: "Brinca comigo?") 0 1 2 3
23. Fala sentenças de seis ou mais palavras. 0 1 2 3
Usa verbos no passado para falar sobre eventos passados (ex: "Fiquei dentro de 0 1 2 3
24.
casa.")
25. Conversa sobre o mesmo assunto por mais de 03 minutos. 0 1 2 3
26. Evita interromper os outros quando estão falando. 0 1 2 3
TOTAL:
 Frequência de
Uso da Comunidade (*Não complete se a criança tem menos de 1 ano de idade)
comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
1. Fica com os pais ou outros membros da família em uma loja e não perambula. 0 1 2 3
2. Reconhece a própria casa quando está na vizinhança imediata. 0 1 2 3
3. Anda na calçada e não na rua. 0 1 2 3
4. Informa os pais quando alguém se aproxima da porta. 0 1 2 3
5. Respeita a propriedade pública (ex: joga lixo na lata, não estraga propriedade pública) 0 1 2 3
6. Obedece ao pedido de um adulto para "não tocar" itens ao fazer compras. 0 1 2 3
7. Pede para ir ao parque ou outro local comunitário. 0 1 2 3
8. Bate na porta ou toca a campainha antes de entrar na casa dos outros. 0 1 2 3
9. Controla-se para não falar alto em locais públicos (ex: no etatro, no cinema, na igreja) 0 1 2 3
10. Permanece sentado durante um serviço religioso ou cinema. 0 1 2 3
11. Pede para comer em um restaurante favorito. 0 1 2 3
Reconhece e nomeia edifícios ou locais específicos (ex: hospital, posto de gasolina, 0 1 2 3
12.
farmácia, bombeiro).
Identifica locais na vizinhança onde sua família adquire produtos (ex: onde compram 0 1 2 3
13.
comida).
14. Reconhece a necessidade de pagar por um objeto antes de sair da loja. 0 1 2 3
Identifica as tarefas relacionadas a certos trabalhadores (ex: diz que o bombeiro apaga 0 1 2 3
15.
o fogo, que o médico cura ou trata os doentes)
16. Olha para ambos os lados antes de atravessar uma rua ou estacionamento. 0 1 2 3
17. Pede para ir à biblioteca ou livraria. 0 1 2 3
18. Encontra ou identifica o banheiro em locas públicos (ex: restaurante ou shopping). 0 1 2 3
19. Quando come no restaurante, pede sua própria comida ao garçom. 0 1 2 3
20. Faz uma compra pequena no mercado. 0 1 2 3
Carrega dinheiro suficiente para pequenas compras (ex: uma bala, um pirulito ou 0 1 2 3
21.
refrigerante).
22. Anda sozinho até a casa de um amigo na vizinhança. 0 1 2 3
TOTAL:
 Frequência de
Pré-acadêmicos funcionais (*Não complete se a criança tem menos de 1 ano de idade)
comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
Aponta para pelo menos uma parte do corpo quando solicitado (por exemplo, 0 1 2 3
1.
"cabeça" ou "perna").
2. Folheia as páginas do livro uma por uma. 0 1 2 3
3. Quando pedido, aponta para figuras de livros (ex: aponta para o cavalo ou vaca). 0 1 2 3
4. Conta três ou mais objetos. 0 1 2 3
5. Diz sua idade em anos quando solicitado. 0 1 2 3
6. Consegue cantar a música do alfabeto. 0 1 2 3
7. Nomeia seis ou mais cores, incluindo vermelho, azul e amarelo. 0 1 2 3
Nomeia quatro ou mais formas (por exemplo, círculo, quadrado, retângulo, 0 1 2 3
8.
Triângulo).
9. Recita músicas de ninar de memória. 0 1 2 3
10. Reconhece (lê) o próprio nome impresso. 0 1 2 3
11. Nomeia pelo menos duas letras ao mostrar seu nome. 0 1 2 3
12. Identifique pelo menos uma moeda pelo nome (por exemplo, centavo ou centavo). 0 1 2 3
13. Responde perguntas simples sobre uma história contada para ele ou ela. 0 1 2 3
14. Conta dez ou mais objetos sem usar os dedos. 0 1 2 3
15. Desenha uma face reconhecível, incluindo dois olhos, um nariz, boca e cabelo. 0 1 2 3
16. Nomeia a maioria das letras, quando vê o alfabeto. 0 1 2 3
17. Conta de 01 a 20. 0 1 2 3
18. Escreve pelo menos duas letras do próprio nome. 0 1 2 3
19. Lê e obedece sinais comuns (ex: Proibido entrar, saída ou pare). 0 1 2 3
20. Recita os dias da semana em ordem. 0 1 2 3
21. Escreve seu primeiro e último nomes. 0 1 2 3
22. Escreve os números de 1 a 10 corretamente. 0 1 2 3
23. Diz qual dia vem antes do outro (ex: "Quarta-feira vem antes da quinta-feira"). 0 1 2 3
Sabe os dias e horários de atividades pós-escola favoritas, como esportes, aulas de 0 1 2 3
24.
música ou programas de televisão.
TOTAL:
 Frequência do
Vida Domiciliar (*Não complete se a criança tem menos de 1 ano de idade)
Comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
1. Tira biscoitos, salgadinhos ou outro alimento da caixa ou saco. 0 1 2 3
Mostra preocupação quando derrama alguma coisa (ex: diz:"Ah não!" ou conta para 0 1 2 3
2.
o adulto).
Indica onde os alimentos comumente usados são mantidos em sua casa (por exemplo, 0 1 2 3
3.
a geladeira).
4. Aponta para o lugar onde suas roupas são guardadas. 0 1 2 3
5. Tira uma camisa ou outra peça de roupa de uma gaveta quando solicitado. 0 1 2 3
6. Ajuda a guardar brinquedos, jogos e outros objetos. 0 1 2 3
7. Pega do chão e joga na lixeira o lixo ou papel encontrados em casa. 0 1 2 3
Faz tarefas simples, quando solicitado (ex: corre para pegar um guardanapo ou pano 0 1 2 3
8.
para secar algo que tenha sido derramado).
9. Evita chutar ou bater-se na mobília. 0 1 2 3
10. Liga e desliga a televisão. 0 1 2 3
11. Não joga papel ou comida no chão. 0 1 2 3
12. Lava as mãos sem derramar água no chão 0 1 2 3
13. Pega no armário ou despensa seu próprio lanche. 0 1 2 3
Ajuda o adulto a preparar lanches ou refeições simples (ex: entrega fatias de pão para 0 1 2 3
14.
o adulto).
15. Coloca a roupa suja no local apropriado (ex: cesto no banheiro ou na lavanderia). 0 1 2 3
16. Limpa líquidos derramados em casa. 0 1 2 3
17. Ao se vestir, pega a própria roupa na gaveta ou armário. 0 1 2 3
18. Mantém os sapatos sujos e os pés longe dos móveis. 0 1 2 3
19. Coloca o prato ou copos usados na pia ou máquina de lavar louça. 0 1 2 3
20. Guarda objetos nos ligares apropriados após o uso. 0 1 2 3
21. Mantém brinquedos, jogos e outros objetos de sua propriedade limpos e arrumadoss. 0 1 2 3
22. Joga fora as prórprias sobras de comida. 0 1 2 3
Derrama líquido de um recipiente maior em sua própria xícara ou copo sem 0 1 2 3
23.
derramar.
24. Arruma a própria cama. 0 1 2 3
25. Dobra a roupa limpa. 0 1 2 3
TOTAL:
 Frequência do
Saúde e segurança
Comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
1. Engole medicamentos líquidos conforme necessário, sem agitação. 0 1 2 3
Senta-se ainda em cadeira alta, assento de elevação ou cadeira, sem subir ou 0 1 2 3
2.
escorregar.
3. Evita esbarrar em paredes ou objetos ao engatinhar ou caminhar. 0 1 2 3
4. Deixa aferirem sua temperatura sem problemas. 0 1 2 3
Mostra, aponta ou conta ao adulto quando tem um corte, hematoma ou pequeno 0 1 2 3
5.
machucado.
Obedece a orde do adulto de "Pare" quando está em perigo (ex: quando chega perto 0 1 2 3
6.
do forno quente).
7. Aponta para a parte do corpo que dói quando está doente ou machucado. 0 1 2 3
8. Permanece razoavelmente parado quando adulto trata de um corte ou machucado. 0 1 2 3
Evita colocar objetos não comestíveis na boca (por exemplo, giz de cera, blocos, 0 1 2 3
9.
areia).
10. Evita chegar muito perto do fogo ou fogão quente. 0 1 2 3
11. Evita tocar ou brincar com objetos perigosos (ex: inseticidas ou facas afiadas). 0 1 2 3
12. Evita engatinhar ou subir em lugares perigosos. 0 1 2 3
13. Diz a um adulto se ele ou ela tem uma dor de estômago ou outra doença. 0 1 2 3
14. Testa comidas quentes antes de comê-las. 0 1 2 3
15. Coloca casaco quando está frio. 0 1 2 3
16. Carrega cuidadosamente objetos frágeis. 0 1 2 3
Pergunta ao adulto se pode se aproximar de algo que poderia ser perigoso (ex: 0 1 2 3
17.
animais ou brinquedos no playground).
18. Coloca o cinto de segurança quando anda de carro. 0 1 2 3
19. Manipula tesoura cuidadosamente. 0 1 2 3
20. Carrega cuidadosamente vasilhames com conteúdo quente. 0 1 2 3
21. Usa tomadas elétricas ou tomadas com segurança. 0 1 2 3
22. Cuida de pequenos machucados (ex: cortes de papel, arranhões, nariz sangrando). 0 1 2 3
TOTAL:
 Frequência do
Lazer
Comportmaneto
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
1. Sorri ou mostra interesse quando vê um brinquedo favorito. 0 1 2 3
2. Joga com uma variedade de brinquedos em vez de apenas um ou dois. 0 1 2 3
3. Joga com um único brinquedo ou jogo por pelo menos 1 minuto. 0 1 2 3
4. Joga sozinho com brinquedos e jogos ou outras atividades divertidas. 0 1 2 3
5. Brinca de jogos simples como "achou!" ou joga a bola para outra pessoa. 0 1 2 3
6. Olha com um adulto as fotos e imagens de livros ou revistas. 0 1 2 3
7. Observa por alguns minutos enquanto as pessoas brincam com brinquedos ou jogos. 0 1 2 3
8. Mostra interesse em um brinquedo ou outro objeto apontando para ele. 0 1 2 3
9. Escolhe um jogo ou brinquedo. 0 1 2 3
10. Brinca com jogo ou outras atividades divertidas junto com outras pessoas. 0 1 2 3
11. Joga com um único brinquedo ou jogo por mais de 5 minutos. 0 1 2 3
Brinca no equipamento de playground (balanço, escorregador, trepa-trepa, gira-gira 0 1 2 3
12.
etc).
13. Pede para um adulto ler o seu livro favorito. 0 1 2 3
14. Participa de atividades divertidas na casa de outra pessoa. 0 1 2 3
15. Envolve-se em brincadeiras imaginárias ou de faz-de-conta com outras pessoas. 0 1 2 3
Participa de atividades divertidas de maneira rotineira (ex: ouvir um mesmo tipo de 0 1 2 3
16. música, brincar com o mesmo jogo de computador, assistir ao programa preferido na
TV).
17. Joga jogos simples com companheiros de brincadeira sem supervisão de um adulto. 0 1 2 3
Convide outras pessoas para se juntarem a ele em jogos e outras atividades 0 1 2 3
18.
divertidas.
19. Coleciona objetos de interesse, como pedras, fotos, etc. 0 1 2 3
20. Espera sua vez nas brincadeiras. 0 1 2 3
21. Segue as regas dos jogos e das atividades divertidas. 0 1 2 3
22. Convida outras pessoas para uma atividade divertida em sua casa. 0 1 2 3
23. Joga jogos de tabuleiro simples. 0 1 2 3
Participa de programa de esportes ou hobby (ex: faz aula de música, natação ou 0 1 2 3
24.
treina futebol).
TOTAL:
 Frequência do
Autocuidado
Comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
1. Engole líquidos sem dificuldade. 0 1 2 3
2. Dorme a maior parte da noite, não acordando mais do que uma ou duas vezes. 0 1 2 3
Engole comida pastosa, passada pela peneira ou amassada (ex: sopa, banana 0 1 2 3
3.
amassada).
4. Abre a boca quando lhe é oferecido a colher de comida. 0 1 2 3
Come sozinho biscoitos, salgadinhos ou qualquer outro tipo de alimento que possa ser 0 1 2 3
5.
comido com a mão.
Come alimentos firmes que requerem morder e mastigar (por exemplo, vegetais 0 1 2 3
6.
cozidos no vapor).
7. Beber no copo ou xícara, mesmo que outra pessoa precise segurar. 0 1 2 3
8. Ergue os braços para auxiliar o despir e vestir. 0 1 2 3
9. Aponta para ou pede comida quando está com fome. 0 1 2 3
10. Tira os sapatos. 0 1 2 3
11. Alimenta-se com uma colher ou garfo, não com as mãos. 0 1 2 3
12. Lavas as mãos com sabão. 0 1 2 3
13. Limpa o próprio rosto quando o adulto lhe dá o lenço ou toalha. 0 1 2 3
14. Permanece seco sem se molhar ao longo do dia. 0 1 2 3
15. Senta-se no vaso sanitário ou no assento do penico sem ser segurado. 0 1 2 3
16. Avisa os pais ou adulto quando precisa ir ao banheiro. 0 1 2 3
17. Permanece seco sem se molhar durante a noite. 0 1 2 3
18. Quando mandado pelo adulto, escova os próprios dentes sem fazer confusão. 0 1 2 3
19. Usa o banheiro sem ajuda. 0 1 2 3
20. Veste-se. 0 1 2 3
21. Abotoa a própria roupa. 0 1 2 3
22. Toma banho sem ajuda. 0 1 2 3
23. Lava o próprio cabelo. 0 1 2 3
24. Corta a carne ou outros alimentos em pedaços comestíveis. 0 1 2 3
TOTAL:
 Frequência do
Auto-direção
comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque se
capaz quando quando quando você
necessário necessário necessário chutou
1. Demonstra interesse por brinquedo ou outro objeto fixando o olhar nele por segundos 0 1 2 3
2. Senta-se em silêncio por pelo menos 1 minuto sem exigir atenção. 0 1 2 3
3. Entretém-se por, pelo menos, cinco minutos sem solicitar atenção. 0 1 2 3
4. Brinca com um brinquedo sem colocá-lo em sua boca. 0 1 2 3
Explore uma sala desconhecida ou outra situação nova, mesmo que um dos pais a 0 1 2 3
5.
encoraje (por exemplo, a sala de espera de um médico).
Escolhe a comida ou lanche que ele ou ela deseja comer quando lhe for dada uma 0 1 2 3
6.
escolha.
Ao encontrar-se numa nova situação, afasta-se poucos metros dos pais desde que eles 0 1 2 3
7.
se mantenham no seu campo de visão (ex: ao visitar uma casa desconhecida).
Tenta fazer a maioria das coisas sem ajuda de um adulto (por exemplo, vestir-se ou 0 1 2 3
8.
alimentar-se).
9. Obedece à ordem de um adulto para parar, ficar quieto ou se comportar. 0 1 2 3
10. Resiste a empurrar ou bater em outra criança quando está com raiva ou chateada. 0 1 2 3
11. Obedece a regras simples (ex: não pode correr ou jogar bola dentro de casa). 0 1 2 3
12. Fica parado quando necessário, sem se mexer ou se mexer. 0 1 2 3
Inicia uma atividade imediatamente quando solicitado (por exemplo, "Vá tomar 0 1 2 3
13.
banho").
14. Controla-se quando os pais ou outro adulto tira um objeto de suas mãos. 0 1 2 3
15. Pede a permissão do adulto, quando necessário (ex: "Posso brincar lá fora?"). 0 1 2 3
16. Persiste numa tarefa difícil sem sentir-se desencorajado ou desistir. 0 1 2 3
17. Trabalha com independência e pede ajuda quando necessário. 0 1 2 3
Interrompe uma atividade divertida, sem reclamar, quando é informado que o tempo 0 1 2 3
18.
acabou.
19. Controla o humor quando discorda de amigos. 0 1 2 3
Segue uma rotina sem precisar ser lembrado (ex: escovar os dentes antes de dormir 0 1 2 3
20.
ou alimentar um animal de estimação regularmente).
21. Pede permissão ates de brincar com o brinquedo de outra criança. 0 1 2 3
22. Escolhe a própria roupa quase todos os dias. 0 1 2 3
23. Trabalha em uma atividade escolar ou em casa por, pelo menos, quinze minutos. 0 1 2 3
Discute formas de resolver conflitos com outros (ex: "Você pode brincar disso agora, 0 1 2 3
24.
se me deixar brincar mais tarde").
TOTAL:
 Frequência do
Social
Comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque se
capaz quando quando quando você
necessário necessário necessário chutou
1. Sorri quando vê um dos pais. 0 1 2 3
2. Relaxa o corpo quando pega no colo (ex: se "aninha"). 0 1 2 3
3. Grita ou gargalha quando está feliz. 0 1 2 3
4. Exibe proximidade a um pai (por exemplo, fica feliz quando o pai retorna). 0 1 2 3
5. Demonstra senso de humor (ex: ri quando alguém faz uma brincadeira boba). 0 1 2 3
6. Levanta os braços para expressar o desejo de ser pego. 0 1 2 3
Reage diferentemente a pessoas familiares e não familiares (ex: é menos caloro com 0 1 2 3
7.
pessoas desconhecidas).
8. Abraça e beija os pais ou outras pessoas. 0 1 2 3
9. Imita as ações do adultos (ex: finge limpar a casa ou dirigir). 0 1 2 3
Demonstra respeito por pessoas em autoridade, seguindo suas regras e instruções (por 0 1 2 3
10.
exemplo, pais, professores, policiais).
11. Compartilha brinquedos voluntariamente. 0 1 2 3
12. Cumprimenta outras crianças (ex: diz "Oi"). 0 1 2 3
13. Agradece ("Obrigado (a)") quando ganha um presente. 0 1 2 3
14. Demonstra empatia pelos outros quando estão tristes ou chateados. 0 1 2 3
15. Procura fazer amizade com outras crianças na mesma idade. 0 1 2 3
16. Responde adequadamente quando é apresentado para outras pessoas (ex: diz "Oi"). 0 1 2 3
17. Diz "Por favor" quando pede algo. 0 1 2 3
18. Diz quando está feliz, triste, com raiva ou bravo. 0 1 2 3
Exibe boas maneiras à mesa (por exemplo, usando um guardanapo e permanecendo 0 1 2 3
19.
na mesa até que seja liberado).
Oferece assistência a outras pessoas (por exemplo, para levar pacotes ou guardar 0 1 2 3
20.
alimentos).
21. Pede desculpas quando magoa outra pessoa. 0 1 2 3
Tem expectativas razoáveis nas relações com amigos (ex: não fica chateado quando o 0 1 2 3
22.
amigo brinca com outro amigo).
23. Evita dizer coisas que possam envergonhar ou magoar o outro. 0 1 2 3
24. Faz ou compra presentes para os familiares em datas festivas. 0 1 2 3
TOTAL:
 Frequência do
Motor
Comportamento
Não é Nunca As vezes Sempre Marque
capaz quando quando quando se você
necessário necessário necessário chutou
1. Ergue a cabeça para olhar ao redor. 0 1 2 3
2. Acompanha com a cabeça objeto em movimento. 0 1 2 3
3. Rola de barriga para baixo e para o lado. 0 1 2 3
4. Chacoalha o chocalho ou outro brinquedo. 0 1 2 3
5. Estende a mão para alcançar objeto ou brinquedo (ex: mamadeira ou chocalho). 0 1 2 3
6. Transfere objetos de uma mão para outra. 0 1 2 3
7. Senta-se no chão sem apoio. 0 1 2 3
8. Passa para sentado, mesmo que o equilibrio seja precário. 0 1 2 3
9. Passa de sentado para de pé. 0 1 2 3
10. Pega objetos pequenos e achatados de cima de uma mesa (moedas ou botões). 0 1 2 3
11. Engatinha por mais ou menos 1m sem cair. 0 1 2 3
12. Quando em pé, inclina-se para pegar itens do chão. 0 1 2 3
13. Levanta-se de uma posição sentada. 0 1 2 3
14. Rola a bola no chão na direção de outra pessoa. 0 1 2 3
15. Anda sem ajuda. 0 1 2 3
16. Joga uma pequena bola para cima. 0 1 2 3
17. Anda pelo menos cinco a seis passos sem cair (pode usar corrimão). 0 1 2 3
18. Chuta uma bola sem cair. 0 1 2 3
19. Corre sem cair. 0 1 2 3
20. Bate bola por vários segundos. 0 1 2 3
21. Pega bola lançada de 1 a 3 metros. 0 1 2 3
22. Desenha uma linha reta no papel. 0 1 2 3
23. Colore dentro dos limites do desenho. 0 1 2 3
24. Coloca e vira a tampa de um frasco e o fecha com força. 0 1 2 3
25. Usa uma tesoura para cortar em linha reta. 0 1 2 3
26. Usa tesoura para cortar linhas curvas.
TOTAL: