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Palhoça
2009
ÂNGELA ELISA DA CUNHA
Palhoça
2009
ÂNGELA ELISA DA CUNHA
__________________________________________________
Profª e orientadora Alessandra d’Avila Scherer, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________________
Profª Nádia Kienen , Drª.
Universidade do Sul de Santa Catarina
____________________________________________________
Profª Vera Baumgarten Ulysséa Baião, Drª.
Universidade do Vale do Itajaí / Universidade Estácio de Sá
Dedico este trabalho a todos aqueles que acreditam na vida, acreditam
que tudo vale à pena, que todos os sonhos são possíveis, apesar da dor. Dedico
também a todos os que se empenham em aliviar a dor do outro.
Agradecimentos
A dor
É cinza como dia de chuva
Encharca nosso coração com lágrimas
Aguça a solidão em nós...
A dor
É rosa, é branca, amarela e azul,
Porque o cinza se foi,
Levando consigo o dia de chuva!
A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como
sendo “uma experiência emocional e sensorial desagradável associada a uma lesão
tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão”. O aspecto sensorial da
dor está associado ao processo de transmissão do impulso doloroso o qual é
denominado de nocicepção. Já o aspecto emocional, por sua vez, está relacionado
com as respostas comportamentais à dor. É através da dor que se pode perceber
um sinal de alerta para um perigo iminente, estando assim relacionada com a
proteção do organismo, exibindo os limites que não podem ser transgredidos. Além
de induzir anormalidades físicas, a dor pode alterar o equilíbrio psicológico do
indivíduo. O trabalho teve o objetivo de analisar, a partir de uma pesquisa
bibliográfica, como ocorre a intervenção da Terapia Cognitivo-Comportamental em
casos de dor nos pacientes internados em hospital geral. Para alcançar tais
objetivos, nesta pesquisa de delineamento bibliográfico, de natureza qualitativa,
foram analisados 9 artigos. A fonte de informação desta pesquisa foi a rede mundial
de computadores, ao qual se procurou artigos publicados na base de dados do –
Google acadêmico. As obras foram identificadas a partir dos seguintes descritores:
terapia cognitivo comportamental, hospital, dor, procedimentos e resultado. O estudo
desta abordagem, entre todas as outras disponíveis no âmbito da Psicologia, se
justificou pelos seus resultados positivos no tratamento da dor. Dessa forma, em um
primeiro momento foram definidos o hospital geral e suas características, o trabalho
do psicólogo no hospital e a dor. Após, foram identificadas e definidas as técnicas
trabalhadas pela Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento da dor, bem
como os resultados descritos na literatura, a partir de procedimentos dessa
abordagem em casos de dor. Por fim, foi discutida a aplicabilidade do atendimento
psicológico em casos de dor com pacientes internados em hospital. Chegou-se à
conclusão de que a Terapia Cognitivo Comportamental pode ser aplicável nos casos
de dor, em virtude de suas características próprias tais como: foco no presente e no
problema apresentado; estabelecimento de metas com a participação ativa do
paciente; caráter educativo, que é fundamental para a intervenção psicológica no
contexto hospitalar, o que reforça ainda mais a presença do profissional de
Psicologia neste contexto.
Palavras-chave: Terapia Cognitivo-Comportamental. Dor.Hospital Geral
LISTA DE FIGURAS
13
problema; a justificativa, que demonstra a relevância da pesquisa; o objetivo geral e
os objetivos específicos, que situou o leitor em relação ao delineamento da
pesquisa. Em seguida foi apresentado o marco teórico que fundamentou a pesquisa
apresentando os temas: Hospital Geral; Dor e, a Compreensão da Teoria Cognitivo-
Comportamental. A seguir, foi apresentada a metodologia, de cunho qualitativo e
exploratório. Na seqüência foram expostas a coleta e análises dos dados. No
fechamento encontram-se as considerações finais, encerrando com as referências
bibliográficas e os apêndices.
1.1 PROBLEMÁTICA
14
Sabe-se que, independente da razão médica pela qual uma pessoa é
hospitalizada, esta será para ela uma experiência de incertezas e apreensão,
deixando vulneráveis o paciente e sua família. A quebra da rotina, o afastamento
das pessoas próximas queridas, o contato com um ambiente desconhecido e
marcado por regras próprias, assim como a dependência de cuidados alheios e a
suspensão dos projetos de vida caracteriza a hospitalização como uma situação
ameaçadora e geradora de ansiedade. (MAZUTTI ; KITAYAMA, 2008).
15
1.2 OBJETIVOS
1.3 JUSTIFICATIVA
16
Os hospitais gerais constituem um campo de trabalho para o psicólogo,
em função da proposta de atenção integral á saúde. Segundo Spink (1992), a
atuação do psicólogo no hospital geral é mais do que um campo de trabalho, ela
aponta para a necessidade de novas técnicas e para a emergência de um novo
campo de saber.
17
prazo, vivenciando medos e expectativas, sendo tal fato significativo de mudança
física, afetiva e social.
18
qualidades sensoriais com os componentes afetivos, cognitivos e comportamentais
(CARVALHO, 2007).
Esse projeto se justifica pelo fato de que pacientes hospitalizados com dor
precisam de atendimento e acompanhamento especial de profissionais, buscando
solucionar e evitar transtornos que comprometem a vida do paciente em sociedade.
19
O presente trabalho buscou também realizar levantamentos teóricos que
proporcionem aos profissionais da área da saúde, a possibilidade dos mesmos
refletirem sobre a contribuição da Terapia Cognitivo Comportamental no alívio da
dor. Apontou estratégias que facilitem a relação profissional/paciente em situações
de hospitalização com diagnóstico de dor.
Assim, o presente estudo objetiva traçar uma revisão teórica sobre a dor e
também como a intervenção da psicoterapia cognitivo-comportamental pode ser um
procedimento psicoterapêutico benéfico no tratamento da dor.
20
2. REFERENCIAL TEÓRICO
21
Geral, o St. John, em 1084, que tinha por finalidade principal a restauração da
saúde. Em 1915, surgiu o Hospital Saint Thomas, na Inglaterra, famoso pela
implantação da primeira escola de enfermagem.
22
No relato de Cruz (2002), a história dos hospitais se confunde com a
própria história dos povos, marcada por histórias de pioneirismo, coragem, erros,
acertos e, sobretudo, muito idealismo.
Lisboa (2002) afirma ainda que, no caso dos hospitais ligados à Igreja,
quase sempre nasciam como destinados a apoiar uma ampla variedade de
“excluídos”: órfãos, mães solteiras, velhos, pobres e claro, doentes.
23
durante um longo tempo de internação. Às vezes, o paciente necessita de uma
ajuda emocional para viver, outras vezes, precisa ser ajudado a morrer.
24
No CTI, é muito comum que se ouçam perguntas do tipo: “O que é
possível o Psicólogo fazer com aquele paciente que não está em condições de falar
ou ouvi-lo?
25
vezes pela equipe cuidadora. Dessa forma, é fundamental que o psicólogo tenha
claro os limites de sua atuação para que não se torne mais um dos elementos
invasivos ao olhar do paciente. É preciso ter muito clara a noção de que a atuação
no contexto hospitalar não é psicoterápica, dentro dos moldes do "setting"
terapêutico. Ela focaliza a diminuição do sofrimento do paciente diante da
hospitalização, embora se faça necessário abranger não somente a hospitalização
em si. Isso inclui as seqüelas e conseqüências emocionais decorrentes desse
internamento.
26
compreender e avaliar o problema do paciente numa perspectiva psicodinâmica. É
assim que poderá estabelecer seu foco de trabalho e fazer um planejamento de
situações propiciadoras de experiências emocionais corretivas para seu paciente.
No hospital, a Psicoterapia Breve é tida como apoio, e se utiliza de técnicas
supressoras de ansiedade. (LEVY et. Al. 2002).
2.2. DOR
Paviani (2000) relata que através dos tempos, variadas formas foram
empregadas para a compreensão da dor. Aristóteles (320 a.C.) considerou-a como
um “estado de alma, uma antítese ao prazer”, alertando para uma sensação
desagradável. Em 1895, Strang admitiu a possibilidade de dois componentes da dor,
a sensação e a reação. Em meados do século XIX, passou-se a considerar a
existência da sensação específica e a possibilidade da presença de receptores da
dor e vias nervosas. Sherrington, em 1900, relacionou-a com um componente
sensitivo e um afetivo, reconhecendo o caráter duplo do fenômeno.
27
A dor é um fenômeno que envolve diversas dimensões, podendo-se
afirmar que se trata de um problema médico, comportamental, cognitivo e
emocional, pois é acompanhado por um grande sofrimento pessoal, acarretando
custos sociais e, também, muitos custos econômicos.
Para Pires (2008), um paciente que vive com dor crônica por exemplo,
não só experiencia a sensação de dor, mas também se vê forçado a viver com
alterações significativas no seu dia a dia provocado pela limitação das suas
atividades, por alterações no estado de humor, por uma diminuição da energia e por
distúrbios do sono.
28
depende da aprendizagem cultural, do significado e da situação e de outros fatores
únicos da pessoa. O significado da dor pelas pessoas, o modo como elas definem a
sua situação e o impacto das experiências pessoais anteriores, poderão determinar
a experiência de dor.
29
O agente nocivo é detectado pelas ramificações periféricas das fibras nervosas mais
finas e numerosas do corpo.
De acordo com Miguel Jr. (2007), a origem da dor pode ser central
(Sistema nervoso central) ou periférica. Nesta última são encontradas alterações nos
distintos subtipos de fibras nervosas, enquanto na dor central as alterações são mais
complexas e envolvem vias aferentes, diferentes circuitos cerebrais e a modulação
descendente, (figura 1).
30
geração de um potencial receptor, o que transforma um estímulo sensitivo doloroso
em sinal elétrico local.
31
protetora, pois alerta o indivíduo para uma lesão iminente ou real dos tecidos,
induzindo ao surgimento de respostas reflexas e comportamentais coordenadas com
o intuito de manter o dano tecidual o mais controlado possível (WOOLF et al., 1999).
Essa dor é classificada como aguda (TEIXEIRA et al., 2001). No entanto, quando
a dor passa a se repetir ou sustentar-se por período prolongado, deixa de apresentar
vantagens biológicas e passa a causar sofrimento, sendo classificada como dor
crônica a qual é gerada por impulsos de pequena magnitude produzidos por
atividade neural anormal (MELZACK et al., 1999).
32
é referente ao processamento elaborado dessa informação nociceptiva, levando à
percepção consciente da dor.
33
Os nociceptores transmitem as informações dolorosas para a medula
espinhal através das fibras sensoriais aferentes que podem ser de três tipos: fibras
Aβ, que são fibras mielinizadas com diâmetro maior que 10 µm, velocidade de
condução de 30-100 m/s e que respondem à estimulação tátil; fibras Aδ, as quais
são mielinizadas de diâmetro médio de 2-6 µm, com velocidade de condução de 12-
30 m/s e são responsáveis pela condução rápida do estímulo doloroso; e fibras C,
que são amielínicas e de diâmetro pequeno variando de 0,4-1,2 µm, velocidade de
condução de 0,5-2 m/s, são responsáveis pela condução lenta do impulso doloroso.
As fibras C constituem a maior parte das fibras sensoriais (FURST, 1999).
Almeida (2004) afirma que o corno dorsal, por sua vez, apresenta-se
dividido em seis lâminas de acordo com as características dos seus neurônios,
existindo uma correspondência anátomo-funcional. Os neurônios nociceptivos estão
localizados nas lâminas I, II e V.
34
O envio da informação dolorosa para os centros superiores ocorre por
meio das vias de projeção da dor ou trato anterolateral da coluna. As principais vias
de condução da dor no SNC são o trato espinotalâmico, o trato espinorreticular e o
trato espinomesencefálico ( MILLAN, 1999).
35
questões sobre o modelo comportamental tradicional disponível até então e apontou
as limitações de uma abordagem comportamental não mediacional para explicar o
comportamento humano. Um número crescente de teóricos e terapeutas começou a
se identificar como “cognitivo-comportamentais” em termos de orientação; alguns
dos proponentes iniciais mais importantes de uma perspectiva cognitiva e cognitivo-
comportamental foram Beck, Ellis, Cautela,Meichenbaum e Mahoney (KNAPP,
2008).
36
Segundo Castañon (2007), dentre as características inerentes à imagem
de Ser Humano ligada ao Cognitivismo, é possível ressaltar as seguintes: 1) A
imagem de um sujeito dotado de consciência; 2) Um sujeito Ativo ( pois busca
ativamente metas e constrói ativamente as suas estruturas cognitivas, atribuindo
ativamente significado); 3) O Ser Humano como um processador de informações (
um organismo ativo que processa a informação, inicialmente recebendo-a, após
decodificando-a, transformando-a, armazenando-a, recuperando-a e por fim
utilizando-a); 4) O Ser Humano que possui um Insconsciente Cognitivo ( que
consiste num conjunto de estruturas e processos inacessíveis ou muito dificilmente
acessíveis à consciência); 5) Um Ser Humano que constrói as regras que regem sua
Cognição (que são construídas pelo sujeito em um processo de contínua interação
com o mundo. Daí o caráter construtivista implicado no Cognitivismo acerca da
origem do conhecimento); 6) Um Ser Humano que possui emoções que atuam
através de Cognições (na teoria cognitiva de personalidade, as emoções são mais
conseqüências do que causas das cognições, assim, as crenças disfuncionais
geram emoções disfuncionais, porém o inverso também é verdadeiro. Diante disso,
não são os fatos que geram as emoções e sim as interpretações sobre eles).
37
Racionalismo Crítico, como podemos ver na identidade entre as teses filosóficas de
Popper e do Cognitivismo sobre o construtivismo realista (Piaget), o caráter
antecipatório da percepção (Bruner), a observação que se faz contra ou a favor de
uma teoria (Neisser), a rejeição da tabula rasa (Chomsky),o interacionismo (Sperry)
e o caráter de imprevisibilidade que o conhecimento traz ao sujeito(Neisser).
38
dependência das conseqüências que foram geradas por ele (SKINNER,1953 apud
BAHLS; NAVOLAR,2004)).
39
2.3.1. Terapia Cognitiva de Aaron Beck
40
depressão), deu origem ao entendimento da depressão e posteriormente a
compreensão de outras psicopatologias neuróticas.
De acordo com Beck, como pode ser observado em sua afirmação (1997,
p.7):
41
inicialmente o sintoma apresentado pelo paciente (os comportamentos
desajustados) para então iniciar o trabalho cognitivo propriamente dito, que objetiva
a reestruturação das cognições disfuncionais, iniciando pelo acesso aos
pensamentos automáticos disfuncionais (pré-consciente cognitivo), em seguida às
crenças intermediárias (pressupostos, regras e atitudes) para então chegar ao
objetivo final da reestruturação cognitiva que são as crenças centrais apresentadas
pelo paciente. Assim, o trabalho cognitivo ocorre na psicoterapia do nível mais
superficial para o mais profundo de cognição, a partir da principal estratégia do
terapeuta cognitivo que é o questionamento socrático.
42
Organização Cognitiva
História de Aprendizagem
(componentes
(componentes experienciais)
estruturais)
Experiências anteriores
Esquemas específicos
relacionadas ao esquema
Situação Atual
Crença Preexistente
Processamento Esquemático
Comportamento (de Significado)
Interpretação da situação em
termos de esquemas específicos
43
Sobre a noção cognitiva de personalidade, Beck (1997, p. 33) afirma que:
Para resumir o que foi exposto anteriormente, Beck (1997) afirma que a
Terapia Cognitiva ou Cognitivo-comportamental se diferencia da Terapia
Comportamental no sentido de apresentar maior ênfase sobre as experiências
internas (mentais) do paciente, tais como os pensamentos, emoções, desejos...
Diferencia-se também de outras escolas de psicoterapia por “sua ênfase sobre a
investigação empírica dos pensamentos automáticos, inferências, conclusões e
pressuposições do paciente” (Beck, 1997, p. 7)
44
2.3.2.1. Aspectos cognitivo comportamentais
45
A teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia considera a cognição o
principal componente envolvido nos transtornos psicológicos.
46
automáticos e são distintos do fluxo normal de pensamentos observado no raciocínio
reflexivo ou na livre associação. São geralmente aceitos como plausíveis, como
verdadeiros. A maioria das pessoas não está imediatamente consciente da presença
de pensamentos automáticos, a não ser que estejam treinadas para monitorá-los e
identificá-los. De acordo com Beck (1999), “é tão possível perceber um pensamento,
focar nele e avaliá-lo, como é possível identificar e refletir sobre uma sensação como
a dor”. Nas raízes dessas interpretações automáticas distorcidas estão pensamentos
disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas (também denominados
crenças nucleares, usados com o mesmo significado por muitos autores). Conforme
definido por Clark, Beck e Alford (1999), esquemas são “estruturas cognitivas
internas relativamente duradouras de armazenamento de características genéricas
ou prototípicas de estímulos, idéias ou experiências que são utilizadas para
organizar novas informações de maneira significativa, determinando como os
fenômenos são percebidos e conceitualizados”. Uma vez que uma determinada
crença básica se forma, ela pode influenciar a formação subseqüente de novas
crenças relacionadas e, se persistirem, são incorporadas na estrutura cognitiva
duradoura ou esquema. Crenças nucleares embutidas nessas estruturas cognitivas
modelam o estilo de pensamento de um indivíduo e promovem erros cognitivos
encontrados na psicopatologia.
47
c) a mudança comportamental pode ser efetuada por meio da mudança
cognitiva.
48
e) foco inicial no aqui-agora, independente do diagnóstico psicológico.
O terapeuta voltará sua atenção ao passado em três situações: quando não
observar mudança cognitiva estando focado nos problemas atuais; quando o
paciente insistir em falar do passado; ou quando o terapeuta precisar entender
quando as idéias disfuncionais importantes se originaram e como se mantém até
hoje.
2.3.4.1.Tratamento cognitivo-comportamental
49
Para os autores Angelotti e Dotto (2005) pode-se considerar que o
tratamento cognitivo – comportamental tem como foco ensinar o paciente a enfrentar
e reduzir a dor, além de ensiná-lo a empregar técnicas cognitivas para rebater as
crenças que dificultam a aceitação da responsabilidade no emprego de técnicas de
enfrentamento e autogerenciamento, ou seja, crenças que impediriam uma
participação ativa do indivíduo nesse processo.
50
• Dimensão fisiológica: início, localização, duração, etiologia e
síndrome.
51
e focar em áreas importantes, propondo e ensaiando técnicas cognitivas e
comportamentais específicas, e planejando colaborativamente tarefas entre as
sessões. Um plano de tratamento para toda a terapia e a pauta para cada sessão
são discutidos com o paciente.
52
alcançar aquele resultado. Para construir este senso de auto-eficácia, o terapeuta
deve, gradualmente, propor tarefas em que o paciente com certeza poderá
desempenhar para que assim ele o recupere ou o construa. Sendo assim, a
autoeficácia percebida influencia a escolha do ambiente comportamental, ou seja, as
pessoas tendem a evitar situações ameaçadoras que elas acreditam exceder suas
habilidades de enfrentamento, mas elas se envolvem em atividades e se comportam
confiantemente quando se julgam capazes de manusear as situações. A
autoeficácia não só pode ter influência direta na escolha das atividades e dos
ambientes, mas, mediante expectativas de sucessos eventuais, ela pode afetar os
esforços de enfrentamento uma vez que foram iniciados. Quanto maior a
autoeficácia percebida, mais ativos são os esforços.
53
2.3.4.2.Técnicas Cognitivo – Comportamentais
54
• Proposição do uso do relaxamento progressivo – a dor pode levar a
uma contração muscular, disparando sentimentos de raiva e ansiedade,
aumentando ainda mais a sensação de dor no paciente (WHITE, 2001). A tensão
diária faz com que, a longo prazo, os pacientes diminuam a capacidade de distinguir
quando estão tensas ou relaxadas.
55
qual o paciente se sente inativo, além de propiciar distração. É importante porque
auxilia no processo de redefinir outras fontes de estimulação, colocando a dor como
um ponto menos central na vida do sujeito (SALVETTI;PIMENTA,2007).
56
• Distração – a técnica da distração tem como função, segundo
Angelotti (2004), reduzir temporariamente quase todas as formas de pensamentos
e/ou sentimentos inadequados. O autor prossegue explicando que a estratégia
consiste em modificar o foco de atenção do paciente para situações do próprio
ambiente que possam ser mais agradáveis do que o evento aversivo. O paciente
passa a perceber, que os sintomas e pensamentos desagradáveis são atenuados
quando este se encontra distraído.
57
Aliviar o sofrimento da pessoa doente constitui-se no dever ético e prático
das profissões inseridas na saúde, orientadas pela concepção da humanização do
cuidar.
58
para o enfrentamento da dor, frequentemente relacionadas à resolução de
problemas.
59
3 MÉTODO
60
e não a quantidade de informantes que a repete ou o número de vezes que ela
aparece.
61
3.3 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
62
Com a identificação dos artigos, estes foram selecionados para leitura dos
resumos e na integra quando esta se fez necessário, como indica a figura 4:
CHAVES, Controle da dor pós- Rev Latino- 2003 Comparar o alívio da dor, a terapia cognitiva
Lucimara Duarte operatória: am ocorrência de efeitos colaterais, o comportamental/ho
& PIMENTA, comparação entre Enfermagem consumo de analgésicos, regular e spital/dor/intervenç
Cibele Andrucioli métodos 2003 março- complementar, e os custos do ão/resultados
de Mattos analgésicos abril; tratamento álgico em doentes
11(2):215-9 submetidos a analgesia pós-
operatória.
MOTA, Dálete Fadiga em Revista 2002 Analisar o conceito, a prevalência e terapia cognitiva
Delalibera Corrêa pacientes com Brasileira de os fatores relacionados à fadiga, e comportamental/ho
de Faria & câncer avançado: Cancerologia, identificou os métodos de avaliação spital/dor/intervenç
PIMENTA, Cibele conceito, avaliação 2002, 48(4): e os meios de intervenção para o ão/resultados
Andrucioli de e intervenção 577-583 manejo desse sintoma.
Mattos
XAVIER, Thaiza Dor pós-operatória: Acta 2005 Analisar a intensidade e terapia cognitiva
Teixeira et al características Cirúrgica características da dor em pacientes comportamental/ho
quanti-qualitativa Brasileira - submetidos a toracotomia póstero- spital/dor/intervenç
relacionadas a Vol 20 - Supl lateral (TPL) e esternotomia (EST). ão/resultados
toracotomia póstero- no 1 2005
lateral e
esternotomia
63
SALVETTI, Dor crônica e a Rev. esc. 2005 Revisar a crítica da literatura sobre a terapia cognitiva
Marina de Góes & crença de auto- enferm. USP crença de auto-eficácia relacionada comportamental/ho
PIMENTA, Cibele eficácia vol.41 o.1 à dor crônica e sobre os métodos spital/dor/intervenç
Andrucioli de São para sua avaliação. ão/resultados
Mattos Paulo Mar.
LIMA, Luciano Controle da dor no Revista 2008 Identificar as terapêuticas terapia cognitiva
Ramos de et al pós-operatório de Eletrônica de analgésicas para controle da dor no comportamental/ho
cirurgia cardíaca: Enfermagem2 pós-operatório de pacientes spital/dor/intervenç
uma breve revisão 008;10(2):521 submetidos à cirurgia cardíaca e os ão/resultados
-529 instrumentos utilizadospara
mensurar a experiência dolorosa.
MAZUTTI, Sandra Psicologia Rev. SBPH 2008 Apresentar a aplicabilidade da terapia cognitiva
Regina Gonzaga hospitalar: um v.11 n.2 Rio Terapia Cognitiva (TC) em pacientes comportamental/ho
& KITAYAMA, enfoque em terapia de Janeiro internados em Hospital Geral. spital/dor/intervenç
Marcela Mayami cognitiva dez. ão/resultados
Gomes
SOARES, Vera Dor: a hidra de sete Rev. 2001 Dar uma panorâmica da diversidade terapia cognitiva
de Araújo & cabeças. Portuguesa das situações dolorosas comportamental/ho
FIGUEIREDO, de apresentadas pelos utentes de uma spital/dor/intervenç
Margarida Psicossomáti consulta de dor. ão/resultados
ca, jul-dez,
ano/vol.3,
número 002
VANDENBERGH Abordagens Psicologia: 2005 Traçar quatro grandes eixos terapia cognitiva
E, Luc comportamentais Reflexão e teóricose a relação que cada um comportamental/ho
para a dor crônica Crítica, 2005, tem com o problema da dor crônica. spital/dor/intervenç
18(1), pp.47- Sãoeles a Terapia Comportamental ão/resultados
54 Clássica, a Terapia
CognitivaComportamental, a Análise
Aplicada do Comportamento e a
AnáliseClínica do Comportamento.
Estes quatro eixos são propostos
comoreduções prototípicas das
correntes que caracterizam a
atuação clínica.
MIYAZAKI, M. Psicologia da saúde: Psicol. USP 2002 Descrever o desenvolvimento e terapia cognitiva
Cristina O. S. et al extensão de vol.13 no.1 estágio atual do Serviço de comportamental/ho
serviços à São Paulo Psicologia do Hospital de Base da spital/dor/intervenç
comunidade, ensino FAMERP, iniciado em 1981 com a ão/resultados
e pesquisa contratação de uma psicóloga para
atuar na enfermaria de Pediatria.
Fonte: Autora.
64
3.4 - PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DE DADOS
65
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DE DADOS:
Fonte: Autora.
66
Gráfico 1: Freqüência das subcategorias – intervenção da terapia cognitivo comportamental/hospital
Fonte: Autora.
4.2 Interdisciplinaridade
67
4.1 TÉCNICAS E ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS NO HOSPITAL GERAL
68
As terapias não farmacológicas em pacientes internados, ou seja, as
físicas e cognitivo-comportamentais, incluem um conjunto de Caráter Educativo
LIMA, Luciano
medidas de ordem educacional, física, emocional e
Ramos de et
comportamental, capazes de ativar os centros supra-segmentares Estratégias de mudança cognitiva,
al
responsáveis pela dimensão sensitivodiscriminativa da experiência afetiva e comportamental
dolorosa, estimulando, portanto, o sistema supressor de dor
69
Para Beck (2007), o foco no problema busca modificar a relação da
pessoa com o meio externo, enfatizando o contato com a patologia. A focalização no
problema pode ser correspondente, por exemplo, à reestruturação cognitiva ou à
busca por informações acerca da patologia, caracterizando-se pela objetividade do
indivíduo diante da doença. O foco na emoção enfatiza a resposta emocional a
patologia, visando reduzir a sensação desagradável da doença.
70
imagens interiores existem e que não é tão difícil percebê-las. A hospitalização pode
fazer o paciente adquirir novos comportamentos, muitas vezes, o paciente tende a
ter pensamentos mais negativos, e provavelmente perceba que esteja impedido da
realização de uma série de atividades que antes praticava, sejam essas atividades
ligadas à vida profissional ou pessoal (FREEMAN; DATTÍLIO,1998).
4.2 INTERDISCIPLINARIDADE
71
comportamentos, e, neste modelo considera-se que os pensamentos modulam e
mantêm as emoções disfuncionais, independentes de suas origens.
72
4.3 CARACTERÍSTICAS DA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA
73
em colaboradores ativos do tratamento com a compreensão da doença,
encaminhando déficits psicossociais e aprendendo a importância da adesão ao
tratamento. A família deve ser estimulada a participar na elaboração do plano de
tratamento, ajudando a definir áreas e comportamentos-alvo de mudanças.
74
Peters e Large ( 1990 ), selecionaram pacientes internados para
programa com orientação cognitiva comportamental. Incluía treino
de relaxamento, reestruturação cognitiva, distração, terapia
individual, gestão da medicação e reforço de comportamentos
saudáveis. Os resultados indicaram que os pacientes internados
SOARES,
apresentavam níveis mais elevados de bem estar psicológico,
Vera de Aplicabilidade no hospital geral
menos comportamento de dor e menos limitações relacionadas com
Araújo &
a saúde. Philips ( 1987 ), utilizando uma amostra de doentes com
FIGUEIREDO
dor, em ambulatório, os quais submeteu a uma intervenção
, Margarida
cognitiva-comportamental, utilizou-se de nove sessões que
envolviam treino de relaxamento, estabelecimento de objetivos,
redução da medicação, treino de estratégias de coping
aumento gradual da atividade e lidar com emoções como a
ansiedade e a depressão
75
SALVETTI, Avaliou-se a auto-eficácia de doentes submetidos à terapêutica que
Marina de combinou tratamento médico e terapia cognitiva-
Góes & comportamental. Observou-se que crenças de auto-eficácia Aplicabilidade no Hospital Geral
PIMENTA, estavam associadas à funcionalidade e à resposta ao tratamento.
Cibele Os pacientes com altos escores de auto-eficácia, após o tratamento
Andrucioli de se consideraram melhor, demonstraram melhor funcionalidade geral
Mattos e redução dos comportamentos de doente (dependência etc.. ).
MOTA,
Dálete
Para patologias como a dor, que podem agravar o sintoma de fadiga
Delalibera
em pacientes com câncer, as terapias complementares são cada
Corrêa de
vez mais aceitas em todo o mundo: técnicas cognitivo
Faria & Aplicabilidade no Hospital Geral
Comportamentais. Excetuando-se um, todos os estudos foram
PIMENTA,
escritos em países de primeiro mundo. A maioria (59,4%) foi
Cibele
realizada em unidades de cuidados paliativos hospitalares.
Andrucioli de
Mattos
76
Sobre o segundo objetivo específico foi observado que as subcategorias
formavam as seguintes categorias conforme indica a tabela 3 .
Fonte: Autora.
77
4.5 TRATAMENTO E MANEJO DA DOR
SOARES, Vera de
Dor: fenômeno com características cognitivas na medida que se
Araújo & Proposta terapêutica
atribui um significado a dor. A auto-regulação da dor depende das
FIGUEIREDO, para o tratamento da
estratégias de coping: descanso, relaxamento.
Margarida dor
78
A partir desse diagnóstico multifatorial é que serão selecionadas as
estratégias terapêuticas a serem utilizadas naquele caso em particular. O tratamento
da dor deve ser realizado através de uma combinação de intervenções.
79
O tratamento visa reduzir a dor e o uso de medicamentos, reintegrar
funcionalmente o paciente e melhorar sua qualidade de vida. Em casos de dor
aguda, as intervenções visam à eliminação do desconforto e recorrem
fundamentalmente à remoção das causas. No tratamento de dor crônica, por
exemplo, ocorre o emprego de psicoterapia e intervenções de reintegração social.
O conhecimento dos aspectos relacionados à qualidade da dor, é
importante na prática clínica para que sejam tomadas medidas
adequadas para o alívio da dor aguda pós-operatória de acordo com a
XAVIER, Thaiza Indicação no tratamento
classificação obtida em cada avaliação da percepção dolorosa. Sendo
Teixeira et al da dor no hospital geral
desta forma realizada uma abordagem farmacológica através de
analgésicos e anestésicos, associada a condutas não farmacológicas,
através de terapias físicas e técnicas cognitivo-comportamentais.
80
4.7 RELAÇÃO COM A NEUROFISIOLOGIA DA DOR
81
Para o controle da dor pós-operatória, é indicada a abordagem
CHAVES, Lucimara multimodal, que inclui as técnicas farmacológicas e não-farmacológicas (
Duarte & PIMENTA, terapia cognitiva comportamental ). O objetivo é bloquear a geração,
Neurofisiologia da dor
Cibele Andrucioli de transmissão, percepção e apreciação dos estímulos nociceptivos, o
Mattos que pode ser feito em diferentes níveis do sistema nervoso central e
periférico.
82
Relação entre crença de auto-eficácia e diferentes tipos de
comportamentos relacionados à dor crônica: quanto menor a
crença de auto-eficácia, maior a quantidade de comportamentos
dolorosos e de evitação da dor. Relação entre dor crônica, auto-
eficácia, incapacidade e depressão: baixa auto-eficácia e dor intensa Relação entre dor e
SALVETTI, Marina
contribuem para o desenvolvimento de incapacidade e depressão: crença de auto-eficácia
de Góes &
preditores de incapacidade.
PIMENTA, Cibele
A Teoria Cognitivo-Comportamental é a mais estudada e divulgada
Andrucioli de Mattos
na área do cuidado ao doente com dor crônica e tem enfatizado a
importância de se conhecer e atuar nos pensamentos, emoções,
comportamentos e atitudes dos doentes, buscando contribuir para o
controle da dor, bem-estar e ajustamento dos indivíduos.
Controle da dor
Relaxamento muscular
Fonte: Autora.
83
Segundo demonstra o gráfico 3, foram encontradas 6 subcategorias para
o objetivo específico – c) resultados/ procedimentos/ terapia cognitivo
comportamental
84
dor menos penosa, além de fornecer toda a informação sobre o que é a doença, os
fatores desencadeantes, as dores conseqüentes e o uso de medicamentos
preventivos.
85
diminuindo os comportamentos de esquiva e sintomas psicológicos (ex: depressão,
ansiedade e estresse), contribuindo assim para a melhora da funcionalidade física
e da funcionalidade geral.
86
senso de controle da situação, estimulam a responsabilidade e participação no
tratamento.
87
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
88
Antes de mais nada, é necessário ressaltar que muitos dos impasses que
se apresentam no trabalho do alívio da dor acontecem em função da complexidade
do próprio fenômeno da dor. A disponibilidade de enfrentar os desafios desta prática
de saúde implica na necessária compreensão dos aspectos relacionados à atitudes
individuais, convicções, cognições e comportamentos apresentados pelo paciente
enquanto limites para autoeficácia e ajustamento ao estado de doença. A aplicação
dos pressupostos da terapia cognitivo comportamental pode conduzir à idéia de as
pessoas são autônomas e ativas no seu processo de mudança, pois constroem
ativamente as suas representações mentais, com a constante interação que
estabelecem com o mundo externo. Daí a possibilidade de se adaptarem à dor a
partir do desenvolvimento de estratégias funcionais de enfrentamento, bem como de
respostas emocionais saudáveis, o que permite que mantenham uma vida
relativamente ativa apesar da dor.
89
alternativas. A ênfase do trabalho deve ser na melhora da funcionalidade e no alívio
da dor. Em síntese, pode-se afirmar que o cunho educativo da Terapia Cognitivo
Comportamental proporciona a aprendizagem de estratégias para o manejo da dor
pelo paciente como já foi citado anteriormente no presente trabalho. Como exemplo
destas técnicas, pode-se citar as de relaxamento, distração, resolução de
problemas, entre outras e fundamentalmente a aprendizagem da principal estratégia
de mudança da terapia cognitiva que é o questionamento socrático que possibilita ao
paciente ao aprendê-lo, tornar-se autônomo na reestruturação de suas crenças
disfuncionais (aqui, relativas à dor).
90
O médico poderá fazer perguntas a respeito da história da dor. Ele pode
lhe pedir que descreva sua dor usando uma escala. Uma vez o médico tenha
determinado se a dor é aguda ou crônica, e descobre a fonte da dor, ele poderá
saber a melhor maneira de tratá-la. Porém, os médicos freqüentemente começam a
tratar a dor antes de identificarem sua causa, para diminuir o sofrimento do paciente.
91
Enquanto a investigação da dor como um fenômeno fisiológico é
importante, a dor não pode mais ser reduzida a fisiologia. A dificuldade de falar
sobre dor e compreender a dor de outra pessoa resulta de sua complicada origem
como função de nosso corpo e de nossa identidade.
Acredito não ser uma tarefa fácil. Afinal, se por um lado, como diz Miguel
de Cervantes, “todo mundo é capaz de suportar uma dor, com exceção de quem a
sente”, mostrando aí sua dimensão subjetiva, por outro, querer “explicar a dor do
outro é o início de toda imoralidade” (E. Levinás), por conta da assimetria existente
entre meu universo e o do outro.
92
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
93
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100
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psicoterapia de pacientes com queixas de dor crônica e fibromialgia – uma proposta.
Acta Fisiátrica, São Paulo, v.7, n.2, p 56-60, 2000.
101
APÊNDICE
102
Tabela 5: Apresentação dos Artigos Pesquisados.
Resultados/
Intervenção da Terapia
Título do Objetivo do Descritor Intervenção da Terapia Cognitiva Procedimentos da
Autor(es) Periódico Ano Cognitiva
artigo artigo (palavra-chave) Comportamental/Hospital Geral Terapia Cognitiva-
Comportamental/Dor
Comportamental /dor
CHAVES, Controle Rev 2003 Comparar o alívio terapia cognitiva Dentre as principais técnicas não Para o controle da dor pós- Técnicas cognitivo-
Lucimara da dor Latino-am da dor, a comportamental farmacológicas, temos as terapias operatória, é indicada a comportamentais
Duarte & pós- Enfermag ocorrência de /hospital/dor/ físicas (aplicação de calor e frio, abordagem multimodal, que (relaxamento, técnicas de
PIMENTA operatória: em 2003 efeitos colaterais, intervenção/ massagem, estimulação elétrica inclui as técnicas distração, imaginação
, Cibele comparaç março- o consumo de resultados transcutânea e acupuntura), que, farmacológicas e não- dirigida, hipnose e
Andrucioli ão entre abril; analgésicos, por meio da ativação do sistema farmacológicas ( terapia biofeedback) : promovem
de Mattos métodos 11(2):215- regular e sensitivo-discriminativo, estimulam o cognitiva comportamental ). O relaxamento muscular,
analgésico 9 complementar, e sistema supressor de dor, e técnicas objetivo é bloquear a geração, distração da atenção e
s os custos do cognitivo-comportamentais transmissão, percepção e sugestão, o que interfere
tratamento álgico (relaxamento, técnicas de distração, apreciação dos estímulos na apreciação do estímulo
em doentes imaginação dirigida, hipnose e nociceptivos, o que pode ser doloroso.
submetidos a biofeedback) que, possivelmente, feito em diferentes níveis do
analgesia pós- promovem relaxamento muscular, sistema nervoso central e
operatória. distração da atenção e sugestão, o periférico.
que interfere na apreciação do
estímulo doloroso pós operatório
MOTA, Fadiga em Revista 2002 Analisar o terapia cognitiva Para patologias como a dor, que Em patologias como a dor, as
Dálete pacientes Brasileira conceito, a comportamental/ podem agravar o sintoma de fadiga terapias complementares são
Delalibera com de prevalência e os hospital/dor/ em pacientes com câncer, as cada vez mais aceitas em
Corrêa de câncer Cancerolo fatores intervenção/resul terapias complementares são cada todo o mundo: técnicas
Faria & avançado: gia, 2002, relacionados à tados vez mais aceitas em todo o mundo: cognitivo Comportamentais.
PIMENTA conceito, 48(4): fadiga, e técnicas cognitivo Comportamentais.
, Cibele avaliação 577-583 identificou os Excetuando-se um, todos os
Andrucioli e métodos de estudos foram escritos em países de
de Mattos intervençã avaliação e os primeiro mundo. A maioria (59,4%)
o meios de foi realizada em unidades de
intervenção para o cuidados paliativos hospitalares.
manejo desse
sintoma.
XAVIER, Dor pós- Acta 2005 Analisar a terapia cognitiva Medidas adequadas para o alívioda São medidas adequadas para
Thaiza operatória: Cirúrgica intensidade e comportamental/ dor aguda pós-operatória de acordo o alívio da dor aguda pós-
Teixeira característ Brasileira - características da hospital/dor/ com a classificação obtida em cada operatória : terapias físicas e
et al icas Vol 20 - dor em pacientes intervenção/resul avaliação da percepção técnicas cognitivo-
quanti- Supl no 1 submetidos a tados dolorosa,sendo desta forma comportamentais.
qualitativa 2005 toracotomia realizada uma abordagem
relacionad póstero-lateral farmacológica através de
as a (TPL) e analgésicos e anestésicos,
toracotomi esternotomia associada a condutas não
a póstero- (EST). farmacológicas, através de terapias
lateral e físicas e técnicas cognitivo-
esternoto comportamentais.
mia
103
SALVETT Dor Rev. esc. 2007 Revisar a crítica terapia cognitiva Avaliou-se a auto-eficácia de Relação entre crença de auto- Os mecanismos através
I, Marina crônica e enferm. da literatura sobre comportamental doentes submetidos à terapêutica eficácia e diferentes tipos de dos quais as orientações
de Góes a crença USP vol.4 a crença de auto- hospital/dor/ que combinou tratamento médico e comportamentos relacionados pré- operatórias diminuem
& de auto- 1 no.1 São eficácia intervenção/resul terapia cognitiva-comportamental. à dor crônica, quanto menor a complicações pós-
PIMENTA eficácia Paulo Mar. relacionada à dor tados Observou-se que crenças de auto- crença de auto-eficácia, maior operatórias foram
, Cibele crônica e sobre os eficácia estavam associadas à a quantidade de investigados. O estudo
Andrucioli métodos para sua funcionalidade e à resposta ao comportamentos dolorosos e envolveu 68 mulheres
de Mattos avaliação. tratamento. Os pacientes com altos de evitação da dor. relação submetidas à
escores de auto-eficácia, após o entre dor crônica, auto- colecistectomia e avaliou
tratamento se consideraram melhor, eficácia, incapacidade e as relações entre
demonstraram melhor depressão. Baixa auto-eficácia comportamentos de auto-
funcionalidade geral e redução dos e dor intensa contribuíram eficácia no pré e pós
comportamentos de doente para o desenvolvimento de operatório. Os resultados
(dependência etc.. ). incapacidade e depressão: mostraram relação
preditores de incapacidade. A positiva entre os escores
Teoria Cognitivo- de expectativa de eficácia,
Comportamental é a mais respiração profunda e
estudada e divulgada na área deambulação pós-
do cuidado ao doente com dor operatória. Os escores de
crônica e tem enfatizado a expectativa de resultado
importância de se conhecer e apresentaram relação
atuar nos pensamentos, negativa com a
emoções, comportamentos e necessidade de
atitudes dos doentes, medicação para dor no
buscando contribuir para o pós-operatório. Os
controle da dor, bem-estar e pesquisadores concluíram
ajustamento dos indivíduos. que a auto-eficácia
mostrou-se positivamente
relacionada a
comportamentos pós-
operatórios para diminuir
complicações e facilitar a
recuperação, e que a
auto-eficácia foi capaz de
explicar o mecanismo
através do qual as
orientações pré-
operatórias exercem seus
efeitos no pós-operatório.
LIMA, Controle Revista 2008 Identificar as terapia cognitiva As terapias não farmacológicas, As terapias físicas incluem a As terapias cognitivo-
Luciano da dor no Eletrônica terapêuticas comportamental/ utilizadas em pacientes internados, aplicação de calor e frio, comportamentais, incluem
Ramos de pós- de analgésicas para hospital/dor/ ou seja, as físicas e cognitivo- massagem, estimulação um conjunto de medidas
et al operatório Enfermag controle da dor no intervenção/resul comportamentais, incluem um elétrica e acupuntura e as de ordem educacional,
de cirurgia em2008;1 pós-operatório de tados conjunto de medidas de ordem cognitivo-comportamentais, o física, emocional e
cardíaca: 0(2):521- pacientes educacional, física, emocional e relaxamento, distração, comportamental, capazes
uma breve 529 submetidos à comportamental, capazes de ativar imaginação dirigida, hipnose e de ativar os centros supra-
revisão cirurgia cardíaca e os centros supra-segmentares biofeedback, capazes de segmentares estimulando
os instrumentos responsáveis pela dimensão promover relaxamento o sistema supressor de
utilizados para sensitivodiscriminativa da muscular e distração da dor
104
mensurar a experiência dolorosa, estimulando, atenção, o que pode interferir
experiência portanto, o sistema supressor de dor positivamente no controle do
dolorosa. estímulo doloroso no pós-
operatório.
MAZUTTI, Psicologia Rev. 2008 Apresentar a terapia cognitiva Frente à realidade vivida dentro dos O terapeuta busca
Sandra hospitalar: SBPH aplicabilidade da comportamental/ hospitais, onde a demanda de produzir a mudança
Regina um v.11 n.2 Terapia Cognitiva hospital/dor atendimento psicológico é grande, cognitiva dos
Gonzaga enfoque Rio de (TC) em pacientes /intervenção/resu com necessidade de resolução pensamentos e crenças
& em terapia Janeiro internados em ltados rápida, a TC tem-se mostrado dos pacientes, com
KITAYAM cognitiva dez. Hospital Geral. eficaz, tanto na sua aplicabilidade objetivo de mudança
A, como nos resultados obtidos. Isto se emocional e
Marcela deve às próprias características da comportamental.A terapia
Mayami TC com relação a ser uma terapia cognitiva ensina os
Gomes breve, focada no presente, de forma pacientes a identificar,
estruturada, com resolução de avaliar e responder seus
problemas e flexibilidade de pensamentos e crenças
pensamentos e crenças disfuncionais. A TC
disfuncionais. baseia-se no modelo
cognitivo, que levanta a
hipótese de que as
emoções e
comportamentos das
pessoas são influenciados
por sua percepção dos
eventos.
SOARES, Dor: a Rev. 2001 Dar uma terapia cognitiva Peters e Large ( 1990 ), Dor: fenômeno com Philips ( 1987 ), utilizando
Vera de hidra de Portugue panorâmica da comportamental/ selecionaram pacientes internados características cognitivas na uma amostra de doentes
Araújo & sete sa de diversidade das hospital/dor/ para programa com orientação medida que se atribui um com dor, em ambulatório,
FIGUEIR cabeças. Psicosso situações intervenção/resul cognitiva comportamental. Incluía significado a dor. A auto- os quais submeteu a uma
EDO, mática, dolorosas tados treino de relaxamento, regulação da dor depende das intervenção cognitiva-
Margarida jul-dez, apresentadas reestruturação cognitiva, distração, estratégias de coping: comportamental, utilizou-
ano/vol.3, pelos utentes de terapia individual, gestão da descanso, relaxamento. se de nove sessões que
número uma consulta de medicação e reforço de envolviam treino de
002 dor. comportamentos saudáveis. Os relaxamento,
resultados indicaram que os estabelecimento de
pacientes internados apresentavam objetivos, redução da
níveis mais elevados de bem estar medicação, treino de
psicológico, menos comportamento estratégias de coping
de dor e menos limitações aumento gradual da
relacionadas com a saúde. atividade e lidar com
emoções como a
ansiedade e a depressão.
O estudo revelou
105
melhoras clínicas
significativas em 83% dos
participantes. Os
pacientes demonstraram
uma diminuição
significativa na dimensão
afetiva da dor, na
depressão e nos
comportamentos de
evitamento.
VANDEN Abordage Psicologi 2005 Traçar quatro terapia cognitiva A contribuição da terapia
BERGHE, ns a: grandes eixos comportamental/ comportamental cognitiva para a
Luc comporta Reflexão teóricos e a hospital/dor/ clínicada dor crônica consiste em
mentais e Crítica, relação que cada intervenção/resul enfatizar que a epistemologia
para a dor 2005, um tem com o tados pessoal do paciente é uma variável
crônica 18(1), problema da dor relevante. Ela aponta que dor está
pp.47-54 crônica. São eles intimamente relacionada com o que
a Terapia a pessoa acredita sobre o mundo e A terapia comportamental
Comportamental sobre si mesma. Para o clínico, o cognitiva aponta que a
Clássica, a mais importante é entender que a dor está intimamente
Terapia Cognitiva interpretação que o paciente faz da relacionada com o que a
Comportamental, sua experiência é um alvo válido de pessoa acredita sobre o
a Análise Aplicada intervenção terapêutica. mundo e sobre si mesma.
do A interpretação que o
Comportamento e paciente faz da sua
a Análise Clínica experiência é um alvo
do válido de intervenção
Comportamento. terapêutica.
Estes quatro eixos
são propostos
como reduções
prototípicas das
correntes que
caracterizam a
atuação clínica.
MIYAZAK Psicologia Psicol. 2002 Descrever o terapia cognitiva Um repertório comportamental que Enfrentar de forma
I, M. da saúde: USP vol.1 desenvolvimento e comportamental/ auxilie paciente e familiares a positiva o tratamento com
Cristina extensão 3 no.1 Sã estágio atual do hospital/dor enfrentar de forma positiva o a dor: participação ativa
O. S. et al de o Paulo Serviço de /intervenção/resu tratamento envolve, por exemplo, a no processo de
serviços à Psicologia do ltados participação ativa no processo de tratamento, a mudança de
comunida Hospital de Base tratamento, a mudança de cognições prejudiciais e o
de, ensino da FAMERP, cognições prejudiciais e o desenvolvimento de
e pesquisa iniciado em 1981 desenvolvimento de estratégias estratégias adequadas de
com a contratação adequadas de enfrentamento e enfrentamento e manejo
de uma psicóloga manejo da dor. da dor.
para atuar na
enfermaria de
Pediatria.
106
107