APRESENTAÇÃO CLÍNICA

1- IDENTIFICAÇÃO
#NOME

#IDADE

#DOENÇAS PREGRESSAS

#MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO

#MOTIVO DA INTERNAÇÃO

2- HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

# HISTÓRIA ENVOLVENDO O INÍCIO DOS SINTOMAS, O DESENVOLVIMENTO DOS MESMOS E
DEMAIS CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA ATUAL E/OU SINTOMAS MAIS ATUAIS (LEMBRAR QUE
PARA DESCREVER UM QUADRO CLÍNICO DEVE-SE “FILTRAR” AS INFORMAÇÕES DO DOENTE E
FAZER O RELATO DE ACORDO COM TERMINOLOGIA MÉDICA).

3- EXAME FÍSICO
 DEVE-SE SEPARAR POR SISTEMAS NA HORA DA DESCRIÇÃO, E À DESPEITO DE COMO
DEVE SER O EXAME ABRANGENTE (ENVOLVENDO INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO E
AUSCULTA), A DESCRIÇÃO DEVE ENVOLVER AS INFORMAÇÕES DE MANEIRA MAIS
DIRETA POSSÍVEL.

# ACV  RCR EM 2 T , BNF SEM SOPRO E/OU ESTRASSÍSTOLES; PA E FC

#AR  MV + SEM RA; FR

#ABD ATÍPICO, INDOLOR A PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, PERISTALSE

PRESENTE, SEM MASSAS E/OU VISCEROMEGALIAS. BAÇO NÃO PALPÁVEL E FÍGADO
PÁLPAVEL A 2 CM DO REBORDO COSTAL DIREITO E HEPATIMETRIA DE 10 CM.

# MMII  SEM EDEMAS, PANTURRILHAS LIVRES, E PULSOS PRESENTES E SIMÉTRICOS.

P.S. EXAME DESCRITO ACIMA CORRESPONDE AO ESQUELETO BÁSICO DE UM EXAME

NORMAL. OBVIAMENTE UM EXAME QUE CONSTATE ALGUMA ALTERAÇÃO DEVE SER
DESCRITA EM CONJUNTO (EX: CICATRIZ DE CIRURGIA CARDÍACA À INSPEÇÃO TORÁCICA )
4- IMPRESSÃO
# ENVOLVE SUA IMPRESSÃO DO DOENTE, QUE VAI DESDE OS SINTOMAS QUE ELE APRESENTE
(EX: EDEMA, DESCONTROLE GLICÊMICO, DESCONTROLE PRESSÓRICO) , SUAS HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS (EX: INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, DRC, SINDROME NEFRÓTICA), ATÉ A EVOLUÇÃO
DO MESMO (PACIENTE EM MELHORA , EM PIORA ... DE ACORDO COM OS SINTOMAS)

5- CONDUTA
#ENVOLVE A “RESPOSTA” À SUA IMPRESSÃO DO DOENTE. NA QUAL VOCÊ VAI TRAÇAR A SUA
CONTUTA TERAPÊUTICA (DIURÉTICO PARA O EDEMA, HIPOGLICEMIANTE PARA A DIABETES,
ANTIHIPERTENSIVO PARA O DESCONTROLE PRESSÓRICO); E A INVESTIGAÇÃO NECESSÁRIA
PARA SUAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS (EX: ECO PARA UMA POSSÍVEL ICC, BIOQUÍMICA E
MARCADORES DE FUNÇÃO RENAL PARA AVALIAR UMA DRC, EXAME DE URINA SIMPLES E DE 24
H EM AVALIAÇÃO DE SINDROME NEFRÓTICA)