UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS

GUILHERME CARVALHO LACERDA

REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO: UM RELATO DE CASO

ALFENAS/MG
2021
 GUILHERME CARVALHO LACERDA

REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO: UM RELATO DE CASO

Trabalho de conclusão de curso

apresentado como parte dos requisitos
para obtenção do grau de bacharel em
odontologia pela Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de
Alfenas.

Orientador: Prof. Dr. Daniel Augusto de Faria Almeida

ALFENAS/MG
2021
 GUILHERME CARVALHO LACERDA

REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO: UM RELATO DE CASO

A banca examinadora abaixo-assinada aprova

o Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como parte dos requisitos para obtenção do
grau de bacharel em odontologia pela
Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Alfenas.

Orientador: Prof. Dr. Daniel Augusto de Faria Almeida

Aprovada em:

Prof.
Instituição: Assinatura:

Prof.
Instituição: Assinatura:

Prof.
Instituição: Assinatura:
 AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Daniel Augusto de Faria Almeida, orientador, por toda a paciência
e dedicação a realização deste trabalho, além dos conhecimentos transmitidos e
confiança depositada.
A equipe de periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Alfenas, agradecemos aqui na pessoa da Profa. Dra. Suzane Cristina
Pigossi, que realizou parte do tratamento sem o qual este trabalho não seria
possível.
Ao paciente que confiou em nosso trabalho, pois sem a sua colaboração, o
artigo não existiria.
A meus pais e família por sempre acreditarem em mim e fazerem que fosse
possível que estivesse aqui hoje. Por me incentivarem a todo momento e não
permitiram que desistisse.
Aos amigos que fiz em Alfenas por tornarem o fardo de cursar uma faculdade
mais leve e por todas as risadas compartilhadas.
 RESUMO

Na sociedade moderna, a estética se tornou uma prioridade na vida da maioria das pessoas. Isto também é

Problemas que afetam o sorriso

passaram a ser uma das principais queixas de pessoas que procuram por
tratamento odontológico, dado que o sorriso é uma importante ferramenta social e
alterações em suas estruturas podem afetar a vida social e a autoestima. Neste
contexto, o sorriso gengival é um grande obstáculo para uma estética facial
agradável, bem como o escurecimento dos dentes - que é algo normal e natural com
o passar dos anos - e a presença de diastemas.

Mas existem diversas técnicas que se propõem a resolver estes problem

O presente estudo tem como objetivo apresentar um

relato de caso clínico em que o paciente apresentava sorriso gengival bilateral de
etiologia mista (problemas de erupção dental e gengival e hiperatividade muscular),
dentes escurecidos e diastemas entre os dentes 13 e 23. Discutir as vantagens e
riscos envolvidos em uma cirurgia de gengivoplastia para aumento de coroa clínica e
a eficácia da utilização de toxina botulínica tipo A para a resolução do sorriso
gengival. Além disso, comparar as diferentes técnicas de clareamento e demonstrar
a eficácia do clareamento caseiro quando realizado de maneira correta. Por fim,
relatar a restauração para fechamento dos diastemas feita em resina composta e
como ela pode ser um tratamento viável para estes casos. Ao fim do tratamento,
houve uma diminuição significativa da exposição gengival durante o sorriso e o
contorno gengival ficou mais harmônico. O clareamento proporcionou dentes com
tons mais brancos e estéticos, apresentando, também, uma boa estabilidade de cor.
Além disso, as restaurações em resina composta ficaram estéticas e funcionais.
Sendo assim, a realização da gengivoplastia é um procedimento seguro e eficaz,
gerando estética satisfatória. A utilização de toxina botulínica tipo A também constitui
uma alternativa viável e conservadora para o tratamento de sorriso gengival, além
de apresentar resultados rápidos e estéticos. O uso de resina composta para a
confecção de facetas diretas também é recomendável, tendo resultados
esteticamente e funcionalmente agradáveis, além de não custarem tanto quanto o
tratamento com coroas de porcelana. O paciente demonstrou felicidade e satisfação
com o resultado final de seu tratamento.

Palavras-chave: Diastemas. Facetas diretas. Resina composta. Gengivoplastia.

Osteotomia. Estética dentária. Toxina botulínica tipo A. Músculos faciais.
Clareamento dental.
 ABSTRACT

In modern society, aesthetics has become a priority in most people’s life. This is also
true in dentistry, once the technological and technical advances in the field allowed a
shift of focus, which then was treating diseases to be patients’ esthetics now.
Problems that affect the smile started to be one of the main complaints of people
seeking dental treatment, given that the smile is an important social tool and
modifications in its structures may affect social life and self-esteem. In this context,
gummy smile is a major obstacle to pleasing facial esthetic, as well as the darkening
of teeth - which is something normal and natural as time goes by - and the presence
of diastemata. But there are several techniques that are supposed to solve these
issues and present good functional and esthetic results: the use of periodontal
surgeries, like gingivoplasty, is a safe and effective alternative to crown lengthening,
the use of botulinum toxin has also been demonstrating to be highly viable in the
softening of muscular activities of the muscles responsible for the smile, thus,
correcting muscle-related gummy smile. The teeth bleaching methods, both the at-
home and the in-office, have excellent results and great satisfaction from the
patients. For closing diastemata, there are several techniques nowadays, like the
usage of ceramic crown or veneers in composite resin. The latter being very
interesting for having lower prices, demanding less clinical time for finishing the
treatment and good durability. The present study aims to present a clinical case
report in which the patient presented bilateral gummy smile caused by mixed etiology
(problems in the teeth and gums eruption and muscular hyperactivity), darkened
teeth and diastemata between the teeth 13 and 23. Discuss the advantages and risks
in gingivoplasty surgery for crown lengthening and the efficiency of the botulinum
toxin type A in the resolution of gummy smile. Furthermore, compare the different
teeth bleaching techniques and demonstrate the effectiveness of the at-home
bleaching process when done correctly. Lastly, report the restoration to close the
diastemata made in composite resin and how it can be a viable treatment for these
cases. In the end of the procedures, there was a significant decrease of the gum
exposure during the smile and the gingival contour became much more harmonic.
The bleaching provided teeth with lighter tones and esthetic, also showing good color
stability. Besides that, the restorations in composite resin were very esthetic and
functional. Therefore, the performing of gingivoplasty is a safe and efficient
procedure, creating satisfactory esthetics. The usage of botox also constitutes a
viable and conservative alternative for treating gummy smile, beyond presenting
esthetic and fast results. Using composite resin to confection direct veneers is also
highly recommendable, because it has aesthetically and functional pleasing results
and they don’t cost as much as porcelain crowns treatment. The patient showed
happiness and satisfaction with the final result of his treatment.

Key-words: Diastemata. Direct veneers. Composite Resin. Gingivoplasty. Osteotomy.

Dental esthetics. Botulinum Toxins Type A. Facial muscles. Teeth Bleaching.
 LISTA DE FIGURAS

Figuras 1A, 1B, 1C, 1D, 1E ………………………………………........ 18

Figura 2 …………………………………………………………............. 29
Figura 3 ............................................................................................ 20
Figura 4 ............................................................................................ 21
Figuras 5A, 5B, 5C …………………………………………………...... 21
Figura 6 …………………………………………………....................... 22
Figuras 7A, 7B ..…………………………………………...................... 24
Figuras 8A, 8B, 8C, 8D ...………………………………………………. 25
Figuras 9A, 9B, 9C, 9D ………………………………………………… 26
Figuras 10A, 10B e 11 ...................................................................... 27
Figura 12 ........................................................................................... 28
Figura 13 ............................................................................................ 28
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO EXPANDIDA ……………………………………… 7

2 OBJETIVOS …………………………………………………………. 17
2.1 OBJETIVOS GERAIS ................................................................... 17
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................ 17
3 RELATO DE CASO …………………………………………………. 18
3.1 ASPECTOS ÉTICOS…………………………………………………. 39
4 DISCUSSÃO ..…………………………………………………….... 31
5 CONCLUSÃO ...……………………………………………………… 35
REFERÊNCIAS ……………………………………………………... 36
ANEXO.......................................................................................... 39
 7

1 INTRODUÇÃO EXPANDIDA

O sorriso é percebido como uma das principais características da expressão

facial de um indivíduo, carrega grande significado e tem forte conotação social
(MAZZUCO; HEXSEL, 2010), uma vez que é uma ferramenta pela qual demonstra-
se emoções positivas e muito utilizado na comunicação não verbal (GENDLER;
NAGLER, 2015). As alterações de aspectos que compõem o sorriso - tais como:
escurecimento ou manchamento dental; alterações de cor e forma nos dentes e
hiper ou hipo atividade muscular (que são uma exposição gengival exagerada ou o
recobrimento de parte da coroa dos dentes ao sorrir, respectivamente), causa
prejuízos psicológicos, tais como a diminuição da auto estima e sociais, estudo de
(SAMORODNITZKY-NAVEH; GEIGER; LEVIN, 2007) afirma que aproximadamente
13,8% dos pacientes tentam, de alguma forma, esconder seus dentes ao sorrir – aos
pacientes que por elas são acometidos (LAKSHMI et al., 2015).
O desenvolvimento da odontologia em áreas técnicas e tecnológicas,
possibilitaram tratamentos cada vez mais eficientes e seguros para os pacientes.
Além disso, o advento da odontologia coletiva, que tem cunho mais social e foca em
tratar a sociedade como um todo e não apenas um indivíduo (o que fica evidenciado
em ações como a obrigatoriedade de fluoretação da água proveniente de
abastecimento público) diminuiu o avanço de doenças que antes tinham uma
incidência muito alta e em vários setores da população, como a cárie
(SAMORODNITZKY-NAVEH; GEIGER; LEVIN, 2007). Este panorama permitiu que,
tanto os profissionais da área, quanto os pacientes pudessem focar seu interesse
nos aspectos estéticos de dentes e gengivas e não exclusivamente em tratar
enfermidades que os afligem.
Uma pesquisa de (SAMORODNITZKY-NAVEH; GEIGER; LEVIN, 2007)
revela que 43% dos 407 entrevistados demonstraram insatisfação com a cor dos
seus dentes. Este número é maior do que os números de presença de cáries
(22,8%), de fraturas (19,7%) e de apinhamentos em dentes anteriores (18,8%) e que
a insatisfação com o alinhamento dos dentes (23,2%), evidenciando uma mudança
na percepção do que deve ser importante e levado em consideração durante o
planejamento e execução de tratamentos. O fator estético deve ser cuidadosamente
planejado, assim como a função e a estrutura biológica, já que ele pode ser um fator
determinante para o sucesso e aceitação do procedimento por parte do paciente.
 8

Alguns estudos são ainda mais radicais e apontam, que a estética final do paciente
tornou-se tão importante quanto a própria função mastigatória (CATTONI et al.,
2019).
Neste contexto, procedimentos odontológicos como o clareamento, que é um
processo no qual os peróxidos presentes nos clareadores causam uma reação de
oxidação em que combinam-se com as cadeias poliméricas responsáveis pela
coloração dos dentes e as solubilizam (KLARIC et al., 2018), vêm tornando-se cada
vez mais populares, uma vez que é natural que os dentes mudem de saturação no
decorrer da vida (KLARIC et al., 2018). Além disso, este tipo de intervenção mostra-
se muito menos invasiva e muito mais conservadora do que outros procedimentos
que visam transformar o aspecto da coloração dental (AL SHETHRI et al., 2003;
PINTO et al., 2017), além de apresentarem um impacto positivo na qualidade de
vida dos pacientes que passam por eles (KOTHARI et al., 2020). Existem algumas
abordagens e produtos diferentes que podem ser utilizados para clarear os dentes.
O primeiro método é o clareamento de consultório. Neste procedimento,
geralmente usam-se peróxidos em níveis mais concentrados, como por exemplo o
peróxido de hidrogênio em concentrações entre 35-38% e o peróxido de carbamida
a 35% (KOTHARI et al., 2020). Este tratamento é interessante pelo fato de ser
realizado em ambiente controlado e com a presença do dentista, permitindo que o
mesmo tenha um maior controle sobre o que está ocorrendo e podendo agir caso
haja algum tipo de intercorrência (RODRIGUES; ROCHA; SOUZA, 2018). Além
disso, é recomendado para pacientes que, por algum motivo (tais como retração
gengival ou gastrite) (RODRIGUES; ROCHA; SOUZA, 2018), não podem utilizar
moldeiras ou que almejam resultados de forma mais rápida (AL SHETHRI et al.,
2003), tendo em vista que estudos demonstram que duas a três sessões de
aproximadamente vinte minutos cada apresentam resultados satisfatórios (AL-OMIRI
et al., 2018). Porém, vale ressaltar que a técnica do cirurgião é de extrema
importância ao realizar o clareamento de consultório, uma vez que a alta
concentração de ácido pode causar ferimentos na gengiva e a exposição em
excesso dos dentes ao produto pode levar a resultados indesejados, como
sensibilidade. Além disso, há estudos que apontam que a técnica do dentista
durante a aplicação, o tempo correto e o número de sessões são mais
determinantes para o sucesso do clareamento do que a concentração do ácido (AL
SHETHRI et al., 2003).
 9

Já o segundo método, conhecido como clareamento caseiro, utiliza-se de

produtos em concentrações mais baixas – sendo o peróxido de hidrogênio a 12% e
o peróxido de carbamida a 10% os exemplos mais comuns (KOTHARI et al., 2020) –
e por períodos de tempo mais prolongados. Neste procedimento, o cirurgião dentista
molda o paciente e confecciona uma moldeira individual, que serve para carregar o
clareador e mantê-lo em contato com os dentes (KOTHARI et al., 2020). O paciente,
por sua vez, deve comprometer-se a utilizar a moldeira com o produto pelo período
de tempo determinado pelo dentista, fazendo com que o sucesso deste tratamento
dependa, em grande parte, da colaboração do paciente (RODRIGUES; ROCHA;
SOUZA, 2018; KOTHARI et al., 2020). Sob alguns aspectos, este tipo de
intervenção demonstra vantagens em relação ao clareamento de consultório: o
tempo que o paciente precisa disponibilizar para estar presente no consultório é bem
menor do que no primeiro caso, além disso, a aplicação do produto clareador é bem
fácil e intuitiva, sendo que o paciente pode fazê-la no momento do dia em que achar
mais conveniente; além disso, o custo do procedimento caseiro é menor, uma vez
que peróxidos em menor concentração custam menos e a moldeira pode ser
guardada e reutilizada a longo prazo, atingindo resultados mais positivos (KOTHARI
et al., 2020). O ponto que mais chama a atenção, porém, é a sensibilidade pós
operatória relatada pelos pacientes: diversos estudos (KLARIC et al., 2018;
RODRIGUES; ROCHA; SOUZA, 2018; KOTHARI et al., 2020) apontam que o este
nível foi muito superior após a realização do clareamento de consultório do que no
caseiro. O estudo de (KLARIC et al., 2018) demonstra que apenas 30% dos
pacientes que passaram por clareamento caseiro com peróxido de hidrogênio a 6%
relataram dor durante o procedimento – a porcentagem chegou a 50 e a 40% nos
que utilizaram o produto nas concentrações de 40 e 30%, respectivamente – além
disso, estes pacientes não relataram mais dor seis horas após o fim do
procedimento. Os números foram de 70% para o peróxido de hidrogênio a 40% e
30% para a concentração de 30%. Por outro lado, o clareamento em casa
demonstra uma menor efetividade na diminuição da tonalidade dental quando
comparado ao de consultório (KLARIC et al., 2018).
Em casos de clareamento, o fator satisfação do paciente deve sempre ser
levado em consideração. Uma pesquisa (KOTHARI et al., 2020) sugere que os
níveis de satisfação com o sorriso de pacientes que passaram tanto pelo
clareamento de consultório, quanto pelo caseiro, aumentaram significativamente,
 10

além disso, a maioria dos pacientes declarou que percebeu um aumento na saúde
bucal após os procedimentos. Outro ponto importante é a estabilidade dos
resultados a longo prazo: pacientes demonstram-se mais satisfeitos com a
manutenção da cor do que com o resultado imediatamente após o tratamento. Por
isto, o clareamento caseiro torna-se ainda mais interessante, uma vez que pode ser
repetido e utilizado por um período de tempo maior, alcançando uma maior
estabilidade de cor e maior satisfação do paciente (KLARIC et al., 2018).
Outro fator que afeta negativamente a estética do sorriso é a presença de
diastemas (MACHADO et al., 2013) que podem ser definidos como sendo o espaço
aumentado entre os dentes ou a ausência de contato entre dois dentes
consecutivos. Sua etiologia varia, podendo ser causado por fatores patológicos ou
até mesmo por iatrogenia (WOLFF et al., 2010) e o tratamento varia de acordo com
o agente causador. Em um estudo conduzido por (MACHADO et al., 2013), pessoas
leigas e ortodontistas foram convidados a olhar e julgar imagens de diferentes
sorrisos. A imagem inicial mostrava um sorriso sem presença alguma de diastemas
e os pesquisadores iam aumentando artificialmente o espaço entre os dentes a cada
nova foto mostrada. O resultado foi que 92,72% dos ortodontistas e 90,45% dos
leigos julgaram que a imagem mais agradável esteticamente era a primeira. A
pesquisa sugere, também, que quanto maior o espaço, maior é a aversão por parte
dos participantes do estudo. Isto demonstra a necessidade de um tratamento
estético adequado para os pacientes que têm diastemas (WOLFF et al., 2010).
Atualmente, tanto dentistas, quanto pacientes possuem diversos tipos de
tratamentos para diastema à sua disposição. A escolha do tratamento depende
muito da etiologia do problema: pode ser tratado através de cirurgias de frenectomia;
ortodontia e através de restaurações (ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013). As
restaurações indiretas através de facetas de porcelana ou diretas por resina
composta têm se mostrado satisfatórias, já que ambas são tratamentos mais
conservadores – o que fornece uma maior durabilidade ao tratamento, pois o
esmalte fornece uma interface mais durável e que apresenta maior estabilidade à
forças mastigatórias, em oposição aos casos em que são necessários maiores
preparos e que chegam em dentina, tornando-se, portanto, muito mais propensos a
apresentar problemas como fratura, instabilidade mecânica e perda de adesão
(CARDOSO et al., 2012) – e apresentam resultados esteticamente e funcionalmente
 11

muito satisfatórios, sendo que cada uma apresenta seus respectivos pontos
positivos e negativos (NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010).
Restaurações feitas com resina composta são alternativas mais
conservadores e minimamente invasivas, uma vez que não requerem um preparo
dentário para serem feitas, sendo assim, elas mantêm maior quantidade de dente
hígido e apresentam bons resultados em relação a estabilidade e resistência a
forças mastigatórias, já que a sua adesão é, geralmente, feita em esmalte ( NIKZAD;
AZARI; DEHGAN, 2010; WOLFF et al., 2010; CARDOSO et al., 2012;
ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013). A resina também é facilmente remodelada e
polida, o que possibilita, ainda, a fácil reversão do tratamento em casos em que o
resultado não agrada, algo que não acontece com as facetas em porcelana, que
uma vez prontas, não mudam mais sua forma (ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013).
Este protocolo de atendimento apresenta, ainda outras vantagens: demonstra
grande eficiência no estabelecimento de cores e formas adequados e na correção
de imperfeições, proporcionando estética satisfatória (WOLFF et al., 2010; KORKUT;
YANIKOĞLU; GÜNDAY, 2013); é, de maneira geral, uma alternativa bem mais
barata (NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010; WOLFF et al., 2010; CARDOSO et al.,
2012; GOUVEIA et al., 2017; ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013) do que os
tratamentos realizados em porcelana, pois exige bem menos etapas laboratoriais
(NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010; WOLFF et al., 2010); tem uma longevidade
aceitável quando comparadas às porcelanas (WOLFF et al., 2010; GOUVEIA et al.,
2017), sendo que o estudo de WOLFF et al., 2010 demonstra uma durabilidade de
até cinco anos em 80% dos casos de restaurações com resina composta; apresenta
dureza semelhante à dos dentes naturais, o que diminui o desgaste de dentes
antagonistas com o passar do tempo (NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010). Outro
importante fator a ser mencionado é o fato de que o tempo clínico em casos de
facetas confeccionadas em resina composta tende a ser menor do que em
tratamentos indiretos (ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013; KORKUT; YANIKOĞLU;
GÜNDAY, 2013).
Para que o tratamento seja bem sucedido, é necessário que o profissional
tenha certa experiência com este tipo de restauração (CARDOSO et al., 2012). Além
disso, é de extrema importância que empregue a técnica adequada (KORKUT;
YANIKOĞLU; GÜNDAY, 2013): fazer um bom condicionamento com ácido fosfórico
37%; utilizar um bom adesivo, que deve ser aplicado nas condições corretas,
 12

volatilizado e fotoativado, pois ele vai ser o responsável pela boa aderência e
durabilidade da faceta; isolar bem a área em que a restauração será feita para evitar
o contato de resina e dente condicionado com saliva; usar uma boa resina, como,
por exemplo as resinas nanoparticuladas que possuem uma boa resistência
mecânica, boa estabilidade de cor, bom polimento – passo essencial para atingir
uma estética satisfatória - , e baixo índice de contração (GOUVEIA et al., 2017). A
resina deve ser adicionada através de pequenos incrementos, aumentando a
eficiência da fotoativação e diminuindo a contração (GOUVEIA et al., 2017).
Além disso, o uso de um mock up diagnóstico feito a partir de um
enceramento diagnóstico, por exemplo, prova-se uma ferramenta extremamente útil
tanto para o paciente, que consegue ter ideia do resultado final do tratamento – o
que gera um impacto positivo em seu psicológico e uma maior adesão e
comprometimento com o tratamento - e propor mudanças em um estágio em que
estas são facilmente realizáveis e para o cirurgião, que pode ter uma previsibilidade
muito maior e, assim, sentir-se mais seguro na realização do procedimento. Outro
aspecto importante deste procedimento é o fato de que ele melhora a comunicação
entre profissional e paciente, o que implica em maiores chances de um resultado
final satisfatório para ambos. Além disso, tratamentos realizados com o auxílio de
mock up acabam sendo muito mais conservadores do que aqueles feitos sem o seu
auxílio (LEEVAILOJ, 2013; CATTONI et al., 2019; ITTIPURIPHAT). Apesar de muito
útil, há alguns pontos que devem ser levados em consideração na confecção de um
mock up diagnóstico: o profissional deve ter uma boa técnica ao moldar e utilizar
bons materiais neste estágio para evitar disparidades entre dentes e modelo de
gesso. Já a realização do enceramento diagnóstico deve ser realizada por um
técnico experiente e levando sempre em consideração as características do
paciente, como formato da face e características dos dentes para que as facetas
fiquem estéticas no paciente, não apenas no modelo (CATTONI et al., 2019).
Os tecidos periodontais são componentes essenciais para que um sorriso
possa ser considerado belo e para promover integração biológica (CARDOSO et al.,
2012) e deve estar em harmonia com dentes e lábios (GOUVEIA et al., 2017;
CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020) , portanto, é de suma importância que a gengiva
seja tratada em casos em que ocorre, por exemplo, sua exposição excessiva
(MAZZUCO; HEXSEL, 2010) – o sorriso gengival, que é uma característica
percebida como não estética (ABOU-ARRAJ; SOUCCAR, 2013), e é definido como
 13

sendo a presença de um espaço maior que 4mm entre a gengiva exposta e o lábio
(CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020). O sorriso gengival possui diferentes etiologias
e, portanto, diversos tratamentos: pode ser tratado ortodonticamente, cirurgicamente
e até mesmo através da aplicação de toxina botulínica (ABOU-ARRAJ; SOUCCAR,
2013).
Determinados casos ocorrem pois a margem gengival é posicionada de forma
a recobrir parte da coroa anatômica dos dentes devido a problemas nos padrões de
erupção dentária e gengival (HEMPTON; DOMINICI, 2010; RIBEIRO et al., 2014),
sendo que estas deveriam aparecer. Este quadro pode ser revertido através de
cirurgias periodontais, também conhecidas como cirurgias de aumento de coroa
clínica ou gengivoplastia. Elas são capazes de expor uma parte maior da coroa
anatômica dos dentes, promovendo, desta forma, um ganho estético, sem que haja
a exposição de raíz, ou seja, sem prejuízo funcional (ABOU-ARRAJ; SOUCCAR,
2013) e também proporcionam um reposicionamento do espaço biológico correto
(HEMPTON; DOMINICI, 2010; RIBEIRO et al., 2014) o que é de suma importância
para a saúde periodontal, já que o tamanho correto do espaço biológico colabora
para que não haja perda de tecido periodontal e ósseo e evita inflamações
(HEMPTON; DOMINICI, 2010).
Para que a cirurgia seja bem sucedida, alguns pontos devem ser observados,
sendo que o clínico deve ter em mente que qualquer alteração em algum desses
pontos pode culminar em um resultado final que não será satisfatório para ele e para
o paciente, são eles: inserção normal do osso alveolar em relação à junção
cemento-esmalte; o osso alveolar deve apresentar uma espessura normal e deve
haver uma área mais ampla de gengiva queratinizada (HEMPTON; DOMINICI,
2010). O dentista deve atentar-se também a espessura de gengiva aderida, que
deve ter no mínimo 3mm para que o procedimento possa ser realizado (DOMINICI,
2010; CARDOSO et al., 2012; HEMPTON). É importante que o operador
compreenda que a incisão feita em cada dente deve ser feita de forma que a
estética seja adequada e é interessante que a cirurgia comece sempre pelos
incisivos centrais, que são os dentes mais estéticos do sextante anterior, vá para os
caninos e, por último, para os incisivos laterais, sempre tomando o cuidado de
manter a simetria entre eles (ABOU-ARRAJ; SOUCCAR, 2013).
Os aspectos do osso alveolar também devem ser levados em consideração.
Deve-se estabelecer uma distância de aproximadamente 3mm entre crista óssea e
 14

margem gengival (ABOU-ARRAJ; SOUCCAR, 2013). É importante que o cirurgião

realiza uma medição do osso para avaliar a necessidade de cirurgia de remoção de
tecido ósseo (osteotomia) e avaliar se há deformidades em seu contorno, pois sua
arquitetura determina o contorno gengival (HEMPTON; DOMINICI, 2010). Além
disso, uma boa intervenção no tecido ósseo proporciona maior saúde periodontal,
coroas anatômicas mais estéticas e diminui as chances de inflamações (HEMPTON;
DOMINICI, 2010). Nos casos de aumento de coroa clínica, um desgaste ósseo
apenas no sentido inciso-apical costuma ser muito eficiente, o que acarreta em um
tempo de recuperação reduzido também (HEMPTON; DOMINICI, 2010).
Um fator que pode ajudar na obtenção de bons resultados e na previsibilidade
do tratamento é a realização de enceramentos diagnósticos demonstrando como
deve ser a remoção de tecido gengival e servindo como um guia para o dentista,
diminuindo, assim, as chances de algum erro (ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013;
CATTONI et al., 2019).
Se bem planejadas, as cirurgias para correção de sorriso gengival são
previsíveis e não apresentam complicações (CAIRO et al., 2012), além disso
apresentam um bom nível de satisfação entre os pacientes que passam por elas
(CAIRO et al., 2012; RIBEIRO et al., 2014).
Em outros casos, o sorriso gengival acontece por uma hiperatividade dos
músculos responsáveis pelo sorriso (MAZZUCO; HEXSEL, 2010) – levantador do
lábio superior e da asa do nariz; elevador do lábio superior; zigomático menor;
zigomático maior; risório; levantador do lábio superior e da asa do nariz; elevador do
lábio superior; zigomático menor; zigomático maior; risório (CENGIZ; GOYMEN;
AKCALI, 2020) –, para estes pacientes, há uma indicação do tratamento realizado a
partir da aplicação de toxina botulínica, pois o mesmo demonstra-se eficaz na
atenuação da atividade destes músculos (MAZZUCO; HEXSEL, 2010; GENDLER;
NAGLER, 2015; CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020) – vale ressaltar que os
pacientes que têm sorriso gengival apresentam, aproximadamente, atividade
muscular 20% maior que os outros pacientes (MAZZUCO; HEXSEL, 2010;
GENDLER; NAGLER, 2015). A sua eficácia se dá devido a seu meio de ação: a
toxina é capaz de bloquear transmissões neuromusculares no terminal pré-sináptico
neuromotor (GENDLER; NAGLER, 2015). Existem alguns tipos diferentes de toxina
botulínica disponíveis no mercado, as mais utilizadas pela odontologia são as do tipo
A ( GENDLER; NAGLER, 2015; CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020).
 15

O tratamento feito com a utilização de toxina botulínica se apresenta como

uma boa opção uma vez que: é menos invasivo que os procedimentos (MAZZUCO;
HEXSEL, 2010; ABOU-ARRAJ; SOUCCAR, 2013; GENDLER; NAGLER, 2015;
CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020); é considerado seguro e relativamente fácil de
realizar (MAZZUCO; HEXSEL, 2010; ABOU-ARRAJ; SOUCCAR, 2013; GENDLER;
NAGLER, 2015; CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020); se realizado por um
profissional capacitado, exige poucas doses, sendo, assim um procedimento com
bom custo-benefício (MAZZUCO; HEXSEL, 2010; ABOU-ARRAJ; SOUCCAR, 2013;
GENDLER; NAGLER, 2015; CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020); os resultados
aparecem rapidamente – a partir de 24 a 72 horas depois da aplicação (CENGIZ;
GOYMEN; AKCALI, 2020) e a recuperação também é mais veloz e é reversível
(MAZZUCO; HEXSEL, 2010). Pode ser útil, também em casos de assimetria facial
ocasionada por desequilíbrios musculares, neste contexto, utiliza-se a aplicação
unilateral (MAZZUCO; HEXSEL, 2010).
Apesar disso tudo, o uso deste método implica em algumas limitações, sendo
que a durabilidade um dos principais fatores: estudos afirmam que a função
muscular começa a retornar ao normal depois de aproximadamente seis meses da
realização do tratamento (CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020). Isto poderia ser
corrigido com mais aplicações ao longo do tempo, uma vez que (MAZZUCO;
HEXSEL, 2010) demonstra que doses entre 2,5 a 5 UI de toxina botulínica são o
suficiente para gerar resultados satisfatórios quando aplicadas da maneira correta –
os autores indicam duas aplicações de 2,5 UI de cada lado da face, ao redor dos
músculos zigomáticos – o que pode ser considerado como uma quantidade muito
baixa, já que a dose tóxica é de 3500 UI e a dose fatal é de 30000 UI. O problema é
que a exposição prolongada a toxina botulínica pode acarretar em alguns resultados
indesejados: um relaxamento prolongado dos músculos, o que pode, a longo prazo,
culminar numa incapacidade de sorrir (MAZZUCO; HEXSEL, 2010) ou um “sorriso
triste”, em que as comissuras labiais ficam direcionadas para baixo MAZZUCO;
HEXSEL, 2010; GENDLER; NAGLER, 2015); dificuldade para mastigar (MAZZUCO;
HEXSEL, 2010). Vale frisar que estes problemas podem ser, paradoxalmente,
corrigidos com mais aplicações de toxina (GENDLER; NAGLER, 2015) e são
evitáveis por parte do clínico, que deve perceber indícios de que estes estão
começando a aparecer e ajustar as doses e locais de aplicação (MAZZUCO;
HEXSEL, 2010).
 16

Existem, também, algumas contraindicações em relação ao uso de toxina

botulínica (AZAM et al., 2015; CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020): o tratamento não
deve ser realizado em pessoas que apresentam algum tipo de problema muscular
(CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020); em casos de infecção no local da aplicação
(AZAM et al., 2015; CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020); hipersensibilidade ao
produto, uma vez que alguns pacientes desenvolvem anticorpos contra o botox;
gravidez e lactação; problemas psicológicos (CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020).
Seu uso prolongado pode gerar atrofia muscular (AZAM et al., 2015).
De maneira geral, tratamentos com toxina botulínica são eficazes e seguros
para tratar transtornos faciais estéticos, desde que realizados por profissionais bem
capacitados e experientes (MAZZUCO; HEXSEL, 2010). Além disso, o estudo de
(CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020) atesta que há um bom nível de satisfação entre
aqueles que passaram por este procedimento, indicando, ainda, que os pacientes
relatam sorrir mais após passarem por ele.
O presente trabalho descreve um caso de reabilitação estética de sorriso em
que foi usada uma abordagem multidisciplinar para chegar ao resultado final: foi
empregado o clareamento caseiro associado a cirurgia periodontal de gengivoplastia
e osteotomia, aplicação de toxina botulínica tipo A e posterior fechamento de
diastemas entre os elementos 13 e 23, realizado por meio de confecção de mock up
e facetas diretas em resina composta, remodelando o formato e tamanho dos dentes
de forma estética e funcional.
 17

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVOS GERAIS

Expor, através de um relato de caso, as indicações para uma cirurgia de

gengivoplastia, aplicação de toxina botulínica tipo A, clareamento caseiro e
realização de facetas diretas em resina composta para obter uma reabilitação
estética do sorriso.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analisar os resultados da realização de gengivoplastia e aplicação de toxina

botulínica tipo A na correção de um caso de sorriso gengival, discutir as técnicas e
dosagens adequadas para tal e suas vantagens e desvantagens. Discutir, também,
a eficácia do clareamento caseiro e suas características e a utilização de resina
composta na confecção de facetas diretas para fechamento de diastemas,
apontando o porquê destas duas técnicas poderem ser utilizadas com bom nível de
satisfação por parte do paciente e do cirurgião.
18
 19

3 RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, leucoderma, 32 anos de idade, procurou a

clínica odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de
Alfenas queixando-se, inicialmente, a respeito do aspecto de seu sorriso.

Após a realização da anamnese, exames clínico e radiográfico, percebeu-se

que o paciente apresentava diastemas entre os dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23,
sendo este o principal fator de incômodo do paciente, além de estar prejudicando a
estética de seu sorriso como um todo. Apresentava, ainda, exposição excessiva da
gengiva quando do seu sorriso espontâneo. O paciente queixou-se também do
escurecimento de seus dentes e de marcas de expressão facial. Sendo assim, após
a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foram realizadas
fotografias para registro da situação inicial do paciente (Figuras 1A, 1B, 1C, 1D e
1E).

Figuras 1A, 1B, 1C, 1D e 1E: aspecto inicial do paciente ao sorriso espontâneo, em repouso, intraoral
frontal, intraoral lateral direito e intraoral lateral esquerdo.

O caso foi apresentado ao paciente e discutido com ele. Diante deste caso
clínico, foi proposto um protocolo de tratamento multidisciplinar que envolveria a
realização de gengivoplastia e aplicação de toxina botulínica para a correção do
 20

sorriso gengival e atenuação das marcas de expressão relatadas por ele; utilização
do clareamento caseiro para resolver o amarelamento dos dentes e posterior
fechamento dos diastemas com facetas diretas em resina composta.

O primeiro procedimento que realizado foi uma sessão de raspagem e

alisamento radicular como preparação para a cirurgia. Para isto, foram utilizados
ultrassom e curetas periodontais (Millennium, Golgran). Ao fim da raspagem, foi
realizado o polimento dental com jato de bicarbonato.
Após o tratamento periodontal inicial (que é importante também para evitar
infecções na ferida cirúrgica), a gengivoplastia foi realizada entre os dentes 13 e 23.
A cirurgia visava igualar os zênites gengivais destes elementos e recuperar o espaço
biológico, evitando, assim, uma recidiva da gengiva ou inflamação gengival ao fim do
tratamento.

Figura 2: marcação da altura final do zênite gengival com sonda milimetrada.

No início do procedimento, foi realizada a assepsia intra e extra-oral com
digluconato de clorexidina 0,12 e 2%, respectivamente. A anestesia local foi
realizada com a utilização de lidocaína a 2% e epinefrina 1:100.000 (Nova DFL).
Utilizou-se uma sonda periodontal milimetrada (Sonda Milimetrada Williams 23,
Millennium, Golgran) para determinar a distância entre a junção cemento-esmalte e
a crista óssea.
 21

Figura 3: aspecto da incisão inicial.

Este procedimento revelou uma distância menor que 2 milímetros entre a
junção cemento-esmalte e a crista óssea nos incisivos centrais e laterais, sendo
necessária a realização de osteotomia. O procedimento foi iniciado com a
demarcação final do zênite gengival vestibular com o auxílio de uma sonda
periodontal (figura 2). Esta demarcação foi realizada a partir de exame visual e
mantendo em mente a proporção ideal entre altura/largura da coroa clínica (esta
relação deve ser de aproximadamente 70-80%). A margem gengival de incisivos
centrais e caninos foi posicionada em alturas parecidas. Para os incisivos laterais,
estabeleceu-se um contorno mais coronal. Foi feita uma incisão em bisel interno,
que seguiu a anatomia da junção cemento-esmalte (figura 3). Para tal, foi utilizada
uma lâmina número 15 C em cada dente. A integridade das papilas interdentais foi
preservada. Cerca de 1,5 milímetro de gengiva foi removida dos dentes 11, 13, 21, e
23 e 1 milímetro dos dentes 12 e 22, proporcionando um bom alinhamento dos
zênites (figura 4).
 22

Figura 4: aspecto final da incisão.

Após esta primeira incisão, o tecido gengival foi removido com o auxílio de
uma cureta periodental (Millennium, Golgran) e o contorno gengival foi delineado
com uma micro-tesoura Goldman Fox (Quinelato) associada a um alicate Goldman
Fox (Quinelato).
Mais uma incisão em bisel interno foi feita nos dentes envolvidos e um retalho
gengival foi deslocado até a altura da junção mucogengival para que a crista óssea
fosse, então, exposta (figura 5A). Para a realização da osteotomia, foram utilizadas
brocas de aço carbide sob irrigação constante de soro fisiológico 0,9% e cinzéis
manuais. O objetivo final deste procedimento era obter um espaço fisiológico de 3
milímetros.
Ao fim da osteotomia (figura 5B), foram realizadas suturas interrompidas
simples interproximais (Seda 4.0, ETHICON, Johnson & Johnson) foram realizadas
para estabilizar o retalho (figura 5C).

Figura 5A: sutura intrasucular para realização da osteotomia. Figura 5B: aspecto final da osteotomia.
Figura 5C: suturas em posição.
A medicação pós-operatória consistiu em: bochecho com digluconato de
clorexidina a 0,12% (Periogard, Colgate) duas vezes ao dia por 15 dias (a
 23

escovação dentária foi descontinuada na área cirúrgica durante este período de

tempo); Amoxilicina 500 mg, de 8/8h por 7 dias para evitar uma possível infecção
pós-operatória; Nimesulida, 100 mg, 12/12 h por 3 dias e Dipirona sódica, 500 mg,
6/6 h por 3 dias. Após 7 dias, a sutura foi removida sem intercorrências e a limpeza
da área com digluconato de clorexidina a 0,12% (Periogard, Colgate) foi realizada.

Após a recuperação da cirurgia, o rosto do paciente e suas expressões faciais

foram avaliadas e iniciou-se o processo de aplicação bilateral da toxina botulínica.
Antes do procedimento, o paciente submeteu-se a assepsia extra-oral, que também
foi realizada com clorexidina 0,12%, e a aplicação de anestésico tópico (lidocaína)
nos locais onde seriam realizadas as aplicações. Um frasco de 100 UI de toxina
botulínica foi diluído em 2 ml de soro fisiológico, de acordo com as recomendações
do fabricante.

Posteriormente, o rosto do paciente foi demarcado nos locais onde as

injeções seriam realizadas, conforme a figura 6. O procedimento foi realizado
utilizando uma seringa de aplicação de insulina (50U, com agulha de 8 milímetros e
30g), que serviu para aplicar a toxina botulínica tipo A (Botulift ). Para isto, em
Ⓡ

adição ao uso do anestésico tópico, foi utilizado, também uma caneta de gelo para
obter maior efeito analgésico.

Figura 6: demarcação dos pontos das injeções de toxina botulínica tipo A.

 24

Foram utilizados 1,25 UI de botox em cada ponto de aplicação, exceto os dois

pontos dos músculos elevadores dos lábios, estes receberam 2,5 UI cada um. Após
a finalização das injeções, o paciente recebeu todas as instruções de cuidados pós-
operatórios que deveria ter.

Com o passar de quinze dias das aplicações, notou-se uma significativa

redução de exposição gengival bilateralmente e melhora no aspecto das expressões
faciais. Não foram reportados efeitos colaterais ou queixas.

Corrigido o problema do sorriso gengival, deu-se início ao clareamento. O

paciente apresentava dentes com cor A2 (Caninos A3) registrada na Escala Vita.
Para este procedimento, o paciente teve suas arcadas superior e inferior moldadas
com alginato e moldeiras de estoque. Após a moldagem, vazou-se o gesso no molde
e obteve-se um modelo (utilizado, também, na fase de restauração). A partir deste
modelo, foram obtidas moldeiras individuais feitas em silicone para plastificadora. O
paciente foi orientado a aplicar o agente clareador – o escolhido para este caso foi o
Clareador Whiteness Perfect, que consiste em peróxido de carbamida 10% - nas
faces vestibulares de canino a canino na moldeira e levá-la em posição na boca
durante uma hora e meia por dia. Isto foi feito por 18 dias. Ao fim deste período,
notou-se que os dentes do paciente registravam uma cor A1. Após cerca de vinte
dias do fim do uso do clareador, observou-se uma estabilização na coloração dental,
o que permitiu o início das restaurações para o fechamento dos diastemas. Durante
o tratamento de clareamento, o paciente não relatou nenhum tipo de sensibilidade
ou dor e não houve nenhuma intercorrência.

Para as facetas diretas, o modelo de gesso foi utilizado para a realização de

um enceramento diagnóstico, que serviria como guia para a restauração e também
para a confecção de um mock up em resina bisacrílica (Protemp 4, 3M ESPE), o que
permitiria uma maior segurança para o clínico e uma visualização muito próxima do
resultado final por parte do paciente, que poderia opinar e propor mudanças numa
fase em que estas são facilmente concebíveis.

Durante o enceramento diagnóstico, foi utilizada a cera acrílica branca

(KOTA), que é aquecida até tornar-se líquida e incrementada aos poucos nos dentes
que serão restaurados por meio de gotejadores. Após o endurecimento da cera,
 25

utiliza-se os esculpidores Hollemback (Millennium, Golgran) e LeCron (Millennium,

Golgran), além da espátula 7 (Millennium, Golgran) para esculpir a cera e dar o
aspecto estético e funcional que se quer da restauração final. Utiliza-se, também,
flanela para dar acabamento na cera e maior lisura ao modelo.

Figura 7A: molde recortado. Figura 7B: inserção de resina bisacrílica.

Com o modelo encerado em mãos, iniciou-se o mock up. O modelo foi

moldado com silicona de condensação (Zetaplus, Zhermack). O molde foi então
recortado, de modo apresentar o contorno gengival de forma mais fiel possível
(figura 7A). A boca do paciente foi seca com o auxílio da seringa tríplice e a resina
bisacrílica foi introduzida neste molde (figura 7B) e levada à cavidade oral do
paciente (figura 8A). Enquanto a resina tomava presa, os excessos que
extravasaram para além dos limites do molde foram removidos com o auxílio de uma
sonda exploradora (Millennium, Golgran), conforme a figura 8B (o que, além de
promover uma estética mais agradável, também facilita na remoção posterior do
mock up). Quando o material polimerizou, o molde foi retirado da boca do paciente e
este avaliou o resultado (figuras 8C e 8D). Ele ficou satisfeito e aceitou iniciar o
tratamento restaurador.
 26

Figura 8A: molde de silicona de condensação contendo resina bisacrílica em posição na boca do
paciente. Figura 8B: remoção dos excessos de resina bisacrílica que extravasaram com sonda
exploradora. Figuras 8C e 8D: aspecto final do mock up, intraoral e durante o sorriso,
respectivamente.

Antes do início da fase restauradora, foi feita a profilaxia com a caneta de

baixa rotação, escova de Robson e pedra pomes. Em seguida, o ataque ácido foi
feito com ácido fosfórico gel 37% (Condac 37%, FGM) durante trinta segundos,
como visto na figura 9A (por tratar-se de condicionamento em esmalte). Os dentes
foram lavados por um minuto. Foi feito o condicionamento adesivo com o Adesivo
Single Bond Universal – 3M, que foi aplicado através de um microbrush (KG
Sorensen) (figura 9B). Um segundo microbrush seco foi utilizado para remover o
excesso de produto, que foi, então, fotoativado. O processo repetiu-se por três
vezes. Após o condicionamento dos dentes, o molde em silicona de condensação
teve sua face vestibular cortada e incrementou-se resina translúcida (Filtek Z350 XT,
3M) na parte palatina. Em seguida, o molde foi levado em posição na boca do
paciente e a resina foi fotoativada (figura 9C). Ao ser polimerizada, a resina
translúcida deu origem a face palatina, sobre a qual o restante da restauração foi
feito. Para o isolamento relativo, foi usada fita de teflon. A partir de então, deu-se
início à escultura dos dentes, anatomizando-os e diminuindo os espaços entre eles
para o fechamento dos diastemas. Nesta fase, utilizou-se matrizes de teflon para
 27

manter os pontos de contato no local correto e não unir um dente ao outro, o que
não permitiria, por exemplo o uso do fio dental. Além disso, foi utilizada resina
composta na cor A1 (Resina Filtek Z350 XT, 3M). A resina foi adicionada aos dentes
através da técnica de pequenos incrementos – nesta técnica, coloca-se uma
pequena quantidade do material restaurador, que é, então esculpido e fotoativado,
gerando maior resitência e menor contração do material – e os dentes foram
tomando forma correta (figura 9D) e, ao final, tiveram seu acabamento feito com
discos de lixa e brocas multilaminadas, deixando-os ainda mais estéticos e
funcionais (figura 10A). O último passo foi o polimento dos dentes (figura 10B),
deixando-os mais uniformes e sem rugosidades que acumulam placa e são
desconfortáveis. Teve-se, também, um cuidado a o reestabelecimento da oclusão
dos dentes para que não houvesse nenhum perigo de fratura que diminuiria a
durabilidade das restaurações.

Figura 9A: condicionamento ácido. Figura 9B: condicionamento adesivo. Figura 9C: posicionamento
do molde de silicona com resina translúcida para obtenção da face palatina. Figura 9D: escultura
dental realizada sobre a face palatina.
 28

Figura 10A: acabamento com disco de lixa. Figura 10B: polimento.

Figura 11: aspecto final intraoral da restauração.

 29

Figura 12: aspecto final do sorriso do paciente.

Figura 13: Paciente antes do tratamento, depois da aplicação do botox e ao fim do tratamento
 30

3.1 ASPECTOS ÉTICOS

O relato de caso está apresentado em consonância com as Resoluções CNS

nº 466/2012 e nº 510/2016, seguindo a Carta Circular Nº
166/2018-CONEP/SECNS/MS, que tratam dos aspectos éticos em pesquisa
envolvendo seres humanos.

O Relato de Caso pode apresentar riscos mínimos: divulgação de

informações, Invasão de privacidade, divulgação de dados confidenciais,
consideramos riscos relacionados à divulgação de imagem e registros fotográficos
relacionados ao caso clínico, estes registros fotográficos, por se tratarem de
imagens da face do participante podem permitir a sua identificação. Portanto, por se
tratar de um relato de caso já concluído, os riscos são inerentes à divulgação do
mesmo através do TCC, Congressos e revistas científicas. Riscos do
armazenamento de dados e imagens utilizadas no preparo do caso. Riscos estes
que serão minimizados por ações tais como: a garantia do zelo pelo sigilo dos dados
fornecidos e pela guarda adequada das informações coletadas, o compromisso de
não publicar o nome do participante (nem mesmo as iniciais). Os pesquisadores
comprometem-se com a confidencialidade dos dados e uso das imagens com intuito
estritamente acadêmico e científico. Prezando pela proteção do participante.

O participante obteve os benefícios oriundos do tratamento realizado, tais

como um sorriso mais harmônico e estético através da correção de seu caso de
sorriso gengival por meio de gengivoplastia e aplicação de toxina botulínica tipo A,
além disso o clareamento dos dentes 11, 12, 13, 21, 22 e 23 e fechamento de
diastemas entre estes mesmo elementos. Ao participar desse trabalho como
benefícios secundários contribuiu na formação do discente e construção do
conhecimento do mesmo, contribuindo para a disseminação do conhecimento
acerca das técnicas do presente relato. A utilização do caso como TCC e posterior
publicação trazem para os acadêmicos novos conhecimentos e experiências que
não poderiam ser vivenciadas na graduação.

CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPANTE: Não haverá custos para a

paciente. Consultas, exames e tratamentos serão totalmente gratuitos, não
 31

recebendo nenhuma cobrança, bem como nenhum pagamento aos pesquisadores.

Sem qualquer prejuízo da continuidade do acompanhamento/tratamento usual.

CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Compromisso de manter

confidencialidade e sigilo sobre todas as informações obtidas nas atividades e
pesquisas a serem desenvolvidas.
 32

4 DISCUSSÃO

A discussão está organizada na ordem em que os procedimentos foram

realizados no caso descrito acima a fim de facilitar a compreensão e
acompanhamento do trabalho.

Segundo (CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020), o sorriso gengival é

definido pela exposição de mais de 4mm de gengiva ao sorrir. Esta condição possui
diversas etiologias e, portanto, alguns tipos de tratamento diferentes (ABOU-ARRAJ;
SOUCCAR, 2013).
No caso discutido pelo presente trabalho, foi escolhida uma abordagem
multidisciplinar, uma vez que a etiologia do sorriso gengival do paciente apontava
para fatores eruptivos e musculares. O primeiro passo neste tratamento, foi a
realização da cirurgia de gengivoplastia, que é indicada para casos em que a
gengiva recobre uma parte maior do que deveria da coroa anatômica dos dentes,
isto ocorre por falhas durante a erupção dental e gengival (HEMPTON; DOMINICI,
2010; RIBEIRO et al., 2014). Este tipo de procedimento, associado a osteotomia, é
muito interessante, pois promove não só um ganho estético, mas um
restabelecimento do espaço biológico (HEMPTON; DOMINICI, 2010). Para que a
cirurgia obtenha sucesso, é necessário que o cirurgião se atente a alguns fatores,
sendo o principal, a distância entre junção cemento-esmalte e crista óssea, pois
essa é a principal indicação para a realização de osteotomia.
Durante a realização da cirurgia de gengivoplastia no caso aqui relatado,
notou-se a necessidade da realização da osteotomia, uma vez que a medição da
distância entre junção cemento-esmalte e crista óssea era inferior a 3mm para evitar
recidiva de crescimento gengival, inflamações e para promover uma maior estética,
já que uma boa arquitetura óssea é essencial para um bom contorno gengival
(HEMPTON; DOMINICI, 2010).
Como apontado por CAIRO et al., 2012, cirurgias dessa natureza apresentam
bons resultados e têm poucas chances de apresentarem complicações. No caso
estudado, o procedimento foi realizado por uma cirurgiã experiente e que observou
todos os passos necessários para relizá-lo, sendo assim, o paciente mostrou-se
 33

muito satisfeito com o resultado de seu aumento de coroa clínica, não relatou
nenhum problema no período pós-cirúrgico e não houve intercorrência no trans-
cirúrgico.
O segundo passo para a correção do sorriso gengival foi a aplicação de
toxina botulínica tipo A para atenuar a ação dos músculos responsáveis pelo sorriso,
que, neste caso, apresentavam hiperatividade. O uso da toxina botulínica vem se
demonstrando uma eficaz ferramenta na correção desta condição, pois é capaz de
bloquear transmissões neuromusculares no terminal pré-sináptico neuromotor
(GENDLER; NAGLER, 2015). Este procedimento é pouco invasivo, reversível,
seguro, apresenta custo-benefício relativamente bom e apresenta resultados
rapidamente (MAZZUCO; HEXSEL, 2010; ABOU-ARRAJ; SOUCCAR, 2013;
GENDLER; NAGLER, 2015; CENGIZ; GOYMEN; AKCALI, 2020).
Apesar de algumas limitações: durabilidade (CENGIZ; GOYMEN; AKCALI,
2020); dificuldade ao sorrir e, em casos extremos – em que há grande exposição do
músculo à substância – até mesmo atrofia muscular, o tratamento realizado para
este trabalho demonstrou-se extremamente satisfatório: a quantidade de toxina
botulínica utilizada foi muito baixa e totalmente dentro dos parâmetros preconizados
como ideais por (MAZZUCO; HEXSEL, 2010). Além disso, realizou-se apenas uma
aplicação bilateral e o responsável pelas aplicações tinha experiência e capacitação
para realizar este tipo de intervenção. O paciente demonstrou bom nível de
satisfação com o resultado final e houve significativa redução da exposição gengival
em ambos os lados, sem relatos de efeitos colaterais ou quaisquer outras queixas.
O clareamento, que é um processo no qual os ácidos presentes nos
clareadores causam uma reação de oxidação em que combinam-se com os átomos
responsáveis pela coloração dos dentes e os solubilizam (KLARIC et al., 2018), é
uma intervenção conservadora (AL SHETHRI et al., 2003) e que pode ser realizado
de duas formas diferentes: caseira e de consultório.
O método de consultório oferece, principalmente, maior controle para o
dentista (RODRIGUES; ROCHA; SOUZA, 2018) e rapidez para obtenção de
resultados (AL SHETHRI et al., 2003). Apesar disso, apresenta maiores chances de
lesão gengival e de sensibilidade pós-operatória.
Já o segundo, o caseiro, apresenta um maior tempo para que apresente
resultados, uma vez que utiliza agentes clareadores em menor concentração,
porém, o paciente pode realizá-lo na hora que quiser e onde quiser, o custo final é
 34

mais baixo e o procedimento pode ser repetido futuramente guardando a moldeira

de clareamento (KOTHARI et al., 2020). Mas, talvez, seu principal ponto forte seja o
fato de que quase não apresenta sensibilidade pós-operatória (KLARIC et al., 2018;
KOTHARI et al., 2020).
Ambos apresentam resultados satisfatórios e estabilidade de cor (KOTHARI
et al., 2020). No caso relatado, o paciente ficou feliz com o resultado, conseguindo
sair de uma cor inicial A2 (A3 nos caninos) para uma final A1. Além disso, não
relatou nenhum tipo de desconforto ou sensibilidade após o uso do clareador
peróxido de carbamida 10% por 18 dias.
Os diastemas são o espaço aumentado entre os dentes ou a ausência de
contato entre dois dentes consecutivos. O tratamento para estes casos pode variar
de acordo com a etiologia (ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013). Os tratamentos
conservadores – tais como facetas indiretas de porcelana ou facetas diretas em
resina composta – são alternativas interessantes para o fechamento de diastemas,
pois preservam estrutura dental hígida, fornecendo uma maior durabilidade ao
tratamento, pois términos de preparo em esmalte fornecem uma interface mais
durável e que apresenta maior estabilidade à forças mastigatórias (CARDOSO et al.,
2012). Além disso, este tipo de intervenção tem resultados esteticamente e
funcionalmente muito satisfatórios (NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010).
As restaurações confeccionadas em cerâmica apresentam estabilidade de
cor, biocompatibilidade e durabilidade. (GRESNIGT et al., 2019) demonstra uma
taxa de sobrevivência de 92% para estas facetas após dez anos. Além disso, elas
são capazes de manter sua estética por mais tempo, quando comparadas a facetas
em resina composta (GRESNIGT et al., 2019). Por outro lado, as cerâmicas exigem
uma maior mão de obra laboratorial, o que leva a um encarecimento do tratamento,
fazendo com que o mesmo não seja tão acessível quando comparado àqueles
realizados em resina composta; a sua dureza é incompatível com a dos dentes
naturais, o que pode levar a um desgaste dos dentes antagonistas com o passar do
tempo (NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010). Outro fator importante e que deve ser
destacado é que este tipo de intervenção requer, invariavelmente, um preparo
dentário (nem sempre é necessário para resina composta), sendo que este pode
estender-se mais profundamente e chegar até a dentina para que torne-se estético,
o que pode causar uma perda de adesão por parte das facetas (MEIJERING et al.,
1998).
 35

As facetas confeccionadas em resina composta são minimamente invasivas e

conservadoras e apresentam bons resultados em relação a estabilidade e
resistência a forças mastigatórias, já que a sua adesão é, geralmente, feita em
esmalte, uma vez que são realizadas sobre esmalte com pouco ou nenhum
desgaste (NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010; WOLFF et al., 2010; CARDOSO et al.,
2012; ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013). Ela pode ser remodelada e polida,
alcançando, assim, bons resultados estéticos e bons níveis de satisfação por parte
do paciente. É um protocolo de atendimento bem mais barato que as porcelanas
(NIKZAD; AZARI; DEHGAN, 2010; WOLFF et al., 2010; CARDOSO et al., 2012;
ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013; GOUVEIA et al., 2017); tem longevidade
satisfatória (WOLFF et al., 2010; GOUVEIA et al., 2017) e apresenta tempo clínico
inferior ao do tratamento com uso de cerâmicas (ITTIPURIPHAT; LEEVAILOJ, 2013;
KORKUT; YANIKOĞLU; GÜNDAY, 2013).
Para o sucesso do tratamento, é necessária boa técnica do cirurgião
(KORKUT; YANIKOĞLU; GÜNDAY, 2013; GOUVEIA et al., 2017) e a utilização de
boas resinas (GOUVEIA et al., 2017). A utilização de enceramento diagnóstico e
mock up diagnóstico permite uma maior previsibilidade do tratamento e facilita a
comunicação entre dentista e paciente, isto implica em maior satisfação com o
resultado final (CATTONI et al., 2019).
Para este caso, foi feito o enceramento diagnóstico e posterior mock up
aprovado pelo paciente. Durante a fase restauradora, a técnica empregada foi a
faceta direta, em que a face palatina é feita a partir do incremento de resina
composta direto no molde de silicona de condensação do enceramento, então este é
levado a boca do paciente, a resina é fotoativada e o restante da restauração é feito
em cima desta face palatina, estratificando cores e incrementando resina por
camadas pequenas à medida em que o dente é esculpido e anatomizado. A
restauração foi realizada em sessão única e demonstrou boa fidelidade de cor em
relação aos dentes adjacentes, além de resolver o problema inicial dos diastemas. O
paciente demonstrou-se satisfeito com o resultado, comprovando a tese de que os
tratamentos realizados em resina composta por meio de facetas diretas promove
resultados satisfatórios estética e funcionalmente (KORKUT; YANIKOĞLU;
GÜNDAY, 2013).
 36

5 CONCLUSÃO

Diante do que foi apresentado, conclui-se que a cirurgia de gengivoplastia é

uma alternativa viável para a correção do sorriso gengival, pois apresentou um
resultado estético agradável e satisfatório e não houve nenhum tipo de intercorrência
durante ou após o procedimento, demonstrando sua eficácia quando realizado por
um profissional capacitado e que observa os pontos que devem ser cumpridos para
o seu sucesso. A associação da técnica cirúrgica com a aplicação de toxina
botulínica também se demonstrou muito proveitosa e eficaz. Com baixas
quantidades de toxina por aplicação e poucas aplicações, foi possível perceber
resultados harmônicos e satisfatórios. O clareamento caseiro foi um bom protocolo
de atendimento, pois conseguiu, de fato, clarear os dentes e estabilizar a cor a que
se chegou após o término do tratamento, proporcionando uma estética muito
agradável. Além disso, não houve nenhum relato de sensibilidade ou problemas
durante ou após a intervenção por parte do paciente. Já as facetas diretas em resina
composta atingiram um nível estético muito alto. Ficaram extremamente naturais e
bem polidas, evitando qualquer tipo de irregularidade superficial. Como a técnica
utilizada foi a de pequenos incrementos de resina composta por vez e não houve
qualquer necessidade de preparo dental prévio, é provável que as restaurações
atinjam um bom nível de durabilidade. O paciente relatou estar muito satisfeito com
os resultados de todos os procedimentos empregados em seu caso, uma vez que
seu sorriso agora expõe dentes e gengivas de forma equilibrada e harmoniosa e
houve uma melhora significativa na coloração e no formato dos dentes, que já não
têm mais os diastemas. Além disso, suas marcas de expressões faciais foram
atenuadas através da aplicação da toxina botulínica.
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ANEXO
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