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Bucal
PROGRAMA DE ESTÁGIO CURRICULAR
SUPERVISIONADO
Nome: ________________________________________________
Turma: __________
Governador Valadares
2.019
1
Desenvolvimento:
Nome do aluno:
Data: ____/____/_____ C.H.:
Local da Atividade:
Atividade desenvolvida e tema:
LISTA DE PRESENÇA
Nome dos participantes Idade
5
Avaliação:
Assinatura do avaliador
DECLARAÇÃO
Declaramos, para os devidos fins que o aluno (a) __________________
_______________________________________________________________
da Escola Técnica José Rodrigues da Silva de Governador Valadares, do curso
Técnico em Saúde Bucal, realizou na (o) _____________________________
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no(s) dia(s) __________________________________, atividades de educação
em saúde sobre o(s) tema(s) ________________________________________
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contando com a presença do público _________________________________.
GRAU DE AVALIAÇÃO
Itens Avaliados Observação
00 01 02 03 04 05
01
02
03
04
05
Subtotal
Total
Itens Avaliados:
10
01 – Pontualidade
02 – Assiduidade
03 – Relacionamento com pacientes, supervisor e outros membros da equipe.
04 – Execução de técnicas com segurança, observando princípios científicos.
05 – Interesse e participação.
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Supervisor Técnico / Carimbo