TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

COLONOSCOPIA
O presente Termo de Consentimento cumpre o dever ético de informar ao paciente e/ou
seu responsável a respeito dos principais aspectos relacionados ao procedimento que será
realizado, complementando as informações prestadas pelo seu médico.

1. A colonoscopia utiliza o aparelho flexível videocolonoscópio, que é introduzido via anal,

e percorre o intestino grosso até o ileo terminal.

2. Recebi orientação quanto ao preparo e dieta antes do exame para limpar o intestino.

3. Mesmo que efetuado de forma correta, o preparo pode ficar inadequado, e o exame
deverá ser remarcado para outra data.
4. O exame geralmente é realizado sob sedação endovenosa. Informe ao médico se você
possui alguma doença ou alergia, utiliza alguma medicação, está amamentando,
gestante ou com atraso menstrual.

5. As complicações relacionadas ao exame diagnóstico são flebite (irritação da veia no local

da injeção do medicamento), reações ao sedativo (depressão respiratória, arritmias),
relacionadas ao preparo (queda de pressão, desidratação, náuseas, vômitos).

6. A perfuração do intestino é uma complicação rara, que pode ocorrer em 0,05% dos
exames diagnósticos.
7. Alguns procedimentos podem ser decididos durante o exame, de acordo com os
achados, como exemplo:
a) biópsia (retirada de fragmentos da mucosa com pinça);
b) polipectomia (retirada de pólipos com pinça ou alça);

8. Na ressecção de pólipos, a perfuração ocorre em 0,03 a 1% e a hemorragia em 0,02%

dosprocedimentos, podendo acontecer no momento do exame ou tardiamente,

9. Após o exame, o paciente deverá permanecer na sala de repouso até ser liberado pela
equipe médica e de enfermagem. Deverá voltar acompanhado para casa e permanecer
em repouso durante o restante do dia.

10. A sedação poderá diminuir os reflexos. Portanto, NÃO poderá dirigir veículos.

Após ter lido e entendido o presente termo e de receber os esclarecimentos necessários:

( ) CONCORDO COM A REALIZAÇÃO DO EXAME

Data:

Assinatura do paciente ou responsável:

RG: