ENTREVISTA INICIAL - / /

Nome da criança: Idade Nome dos

pais:

Queixa principal:

Há quanto tempo:

Causas atribuídas a queixa (episódios antecedentes):

Atitudes dos pais frente a queixa:

Em quais circunstâncias ocorrem:

Frequência e intensidade:

Outras queixas e/ou preocupações:

Há quanto tempo?

Algum trauma? Algo que a criança tenha relatado? Foi exposto a algo?

Soluções esperadas no tratamento:

Observações:
História do casal

Idade da mãe na gestação: Pai:

A criança foi planejada/ desejada? ( ) Sim ( ) Não

Gestação foi aceita: ( ) Sim ( ) Não

Posição na gestação:

Já teve algum aborto? ( ) Sim ( ) Não

Já teve algum provocado? ( ) Sim ( ) Não

Como se sentiu quando o bebê mexeu pela primeira vez?

Sensações psicológicas da mãe durante a gestação:

Enjoou muito? ( ) Sim ( ) Não

Fumou durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não

Bebeu durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não

Teve alguma doença na gravidez? ( ) Sim ( ) Não

Usou medicamentos na gravidez? ( ) Sim ( ) Não

Quais:

Parto Normal ( ) Cesária ( )

Prematuro ( ) Sim ( ) Não
Quantos meses:

Alguma complicação no parto?

Primeiras reações: Chorou logo ( ) sim ( ) não

Ficou roxo demais: ( ) sim ( ) não

Quanto tempo?

Precisou de oxigênio: ( ) sim ( ) não

Quanto tempo?

Incubadora ( ) Sim ( ) Não

Quanto tempo?

APGAR:

Como foi a relação mãe/filho, pai/filho no primeiro ano de vida?

A criança dorme bem? ( ) Sim ( ) Não

É agitado durante o sono? ( ) Sim ( ) Não

Desde quando?

Sua durante o sono? ( ) Sim ( ) Não

Têm pesadelos? ( ) Sim ( ) Não

Chora ou grita durante o sono? ( ) Sim ( ) Não

Desde quando?

Fala dormindo? ( ) Sim ( ) Não

Range os dentes enquanto dorme? ( ) Sim ( ) Não

É sonâmbulo? ( ) Sim ( ) Não

Têm pesadelos frequentes? ( ) Sim ( ) Não

Desde quando?

Têm insônia? ( ) Sim ( ) Não

Desde quando?

Dorme em excesso? ( ) Sim ( ) Não

Desde quando?

Dorme separado dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Desde quando?

Tem cama individual ( ) Sim ( ) Não

Divide o quarto com outra pessoa? ( ) Sim ( ) Não
Quem?

Costuma acordar e ir para a cama dos pais? ( ) Sim ( ) Não

Horário que a criança dorme:

Horário que ela acorda:

Alimentação

Foi amamentado no seio? ( ) Sim ( ) Não

Quanto tempo?

Mamou logo ( ) Sim ( ) Não

Engoliu bem ( ) Sim ( ) Não
Como foi o desmame?

Teve refluxo? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo?

Rejeitou alimentação alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

Atitude tomada:

Como é a alimentação da criança:

Recebe ajuda para comer? ( ) Sim ( ) Não

É ou já foi forçada a comer? ( ) Sim ( ) Não

É ou foi superalimentada? ( ) Sim ( ) Não

A família se reúne nas refeições? Como é no almoço e no jantar?

Desenvolvimento Psicomotor:

Quando engatinhou?

Quando ficou em pé?

Quando andou?

Utilizou “andador”: ( ) sim ( ) não.

Quanto tempo?
Quando falou as primeiras palavras?

Falou corretamente: ( ) sim ( ) não. Trocou

letras: ( ) sim ( ) não.
Falou muito errado: ( ) sim ( ) não. Gaguejou:
( ) sim ( ) não.

Como é a linguagem atualmente?

Troca letras: ( ) sim ( ) não. Quais?
Fala com dificuldade: ( ) sim ( ) não. Como?

Destro: ( ) sim ( ) não -Canhoto: ( ) sim ( ) não

Faz xixi na cama? ( ) Sim ( ) Não

Quanto tempo:

Controla as fezes? ( ) Sim ( ) Não

Obs:

Manipulações e hábitos:

Usou chupeta: ( ) sim ( ) não.

Quanto tempo?
Chupou dedo: ( ) sim ( ) não.
Quanto tempo?
Usou “cheirinho” ( ) sim ( ) não .
Quanto tempo?
Roeu unhas: ( ) sim ( ) não.
Quanto tempo?
Arranca os cabelos: ( ) sim ( ) não.
Desde quando?
Apresenta tiques (ex: piscar os olhos, morder os lábios, pigarrear, gestos): ( ) sim
( ) não.
Desde quando?

Qual a atitude tomada diante desses hábitos?

A criança realiza atividade física? Qual?

Sociabilidade:

A criança tem amigos? ( ) Sim ( ) Não

Prefere brincar sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Quem são os companheiros da criança?

Faz amigos facilmente? ( ) Sim ( ) Não

Como é o relacionamento com as outras crianças?

Apresenta características com outras crianças e adultos:

( ) agressividade ( ) timidez ( ) agitação (
) irritação ( ) dependência ( ) medo
( ) extroversão ( ) afetividade ( ) independência
Com muita frequência ( ) com pouca frequência ( ) Outros

Brinquedo preferido da criança:

Desinteressa-se logo dos brinquedos: ( )sim ( ) não.
É excessivamente cuidadoso com seus brinquedos: ( ) sim ( ) não. Brinca com
crianças de sua idade, mais velhas, ou mais novas?

Lidera nos brinquedos: ( ) sim ( ) não.

-Tem dificuldade para “perder” / ser contrariada: ( ) sim ( ) não.
Como?

Tem ou teve amigos imaginários? ( ) Sim ( ) Não

Quanto tempo passa assistindo televisão?

Se adapta bem em outros ambientes?

Sexualidade:

Tem alguma curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não

Quais?

Atitude dos pais:

Observa os pais namorando? ( ) Sim ( ) Não

Foi realizada educação sexual com a criança? ( ) Sim ( ) Não

Masturbação? ( ) Sim ( ) Não

Vida familiar:

Realiza alguma tarefa doméstica? ( ) Sim ( ) Não

Qual?

Quando a criança faz algo errado ou se comporta de forma inadequada, quais são as
atitudes tomadas pelos pais/cuidadores?
Frequência com que isso ocorre:

A criança recebe algum tipo de punição física quando faz algo errado ou se compor- ta de
forma inadequada?

Quem costuma aplicar a disciplina em casa?

Quando a criança faz algo correto ou se comporta de forma adequada, quais são as atitudes
tomadas pelos pais/cuidadores?

É recompensada quando se comporta bem: ( ) sim ( ) não.

Como?

Quem cuida da criança a maior parte do tempo?

Como é o relacionamento da mãe com a criança?

Como é o relacionamento do pai com a criança?

Como é o relacionamento do casal?

Como é o relacionamento de outros parentes com a criança?

Como é o relacionamento com os irmãos?

Escolaridade

Local em que estuda:

Tem alguma dificuldade na escola?

Gosta de ir a escola? ( ) Sim ( ) Não

Se queixa de alguma coisa na escola? ( ) Sim ( ) Não

Com o que?
Existe algum horário para fazerem as tarefas? ( ) Sim ( ) Não

Os pais estudam com a criança? ( ) Sim ( ) Não

É castigada quando não tira boas notas? ( ) Sim ( ) Não

C o m o ?

Antecedentes familiares:

Alguém da família tem alguma deficiência mental? ( ) Sim ( ) Não

Quem?

Depressão? ( ) Sim ( ) Não

Quem?

Suicídio? ( ) Sim ( ) Não

Quem?

Rotina da criança

Um dia comum da criança:

Um dia de lazer da criança: