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Ultrassonografia

Princípios físicos dos ultra-sons

O que são os ultra-sons? reflectidos por objectos muito

Os ultra-sons são um método de pequenos e próximos uns dos
diagnóstico fundamental em outros.
cardiologia por ser uma técnica não • A energia sonora propaga-se
invasiva, indolor, de fácil acesso e através de um meio sob a
reprodutível que proporciona forma de uma onda, em que
informações precisas da anatomia e as moléculas do meio são
funcionamento cardiovascular. comprimidas alternando com
áreas de rarefacção das
O que é um som? partículas.
O som define-se como sendo a • A amplitude de vibração das
propagação de energia sob a forma moléculas é proporcional à
de vibração das moléculas de um energia do som ou
meio. INTENSIDADE da onda.
• A distância entre duas áreas
O que é a frequência de um som? similares designa-se como
Frequência de um som – número de COMPRIMENTO DE ONDA
compressões e expansões que as (λ).
moléculas desse meio sofrem num • A FREQUÊNCIA (f) da onda
segundo (exprime-se em ciclos por sonora é o número de
segundo ou Hertz). comprimentos de onda por
Ultra-sons – sons de frequência unidade de Tempo.
superiores a 20.000 ciclos/seg (a • O COMPRIMENTO E A
capacidade auditiva humana não FREQUÊNCIA de onda estão
alcança). relacionados de maneira
INVERSA!
PROPRIEDADES DOS ULTRA-
SONS • A distância entre duas áreas
Principais características similares designa-se como
COMPRIMENTO DE ONDA
• Emitido em feixe, em (λ).
qualquer direcção e tal como • A FREQUÊNCIA (f) da onda
um feixe de luz, obedece às sonora é o número de
leis da óptica, como a comprimentos de onda por
reflexão, a transmissão, a unidade de Tempo.
refracção, podendo ser

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• O COMPRIMENTO E A
FREQUÊNCIA de onda estão
relacionados de maneira
INVERSA!
E EM ECOCARDIOGRAFIA?
Na prática clínica, a
ecocardiografia utiliza U.S entre
os 2.000 e os 8.000 ciclos por
segundo (2 – 8 MHz). A uma freq.
2MHz é geralmente possível
visualizar ecos de interfaces
separadas por aprox. 1mm.
A frequência de um som não
interfere com a sua velocidade
de propagação num meio, que é
constante nesse meio, para
qualquer frequência de vibração.
Num tecido mole (ex. tecido
cardíaco), a velocidade (v) é
quase sempre constante, sendo
de aprox. 1,540m/s.
Para se encontrar um
comprimento de onda (λ) de um
transdutor com frequência (f) de
3,0MHz (3.000 ciclos/s):
λ = v / f → 1,540m/s /
3.000ciclos/s = 0.51mm
Quanto menor for o λ, mais
pequeno pod
Os sons constituídos por
frequências altas têm menos
capacidade de penetração num
meio, mas têm a possibilidade de
originar ecos distintos de
estruturas muito próximas umas
das outras (mm).
Característica fundamental em
Ecocardiografia!
(grande resolução de imagem)
ORIGEM DOS ULTRA-SONS
Componente fundamental –
transdutor ou sonda emissora e
receptora de ultra-sons.
Elemento piezoeléctrico - peça
básica de um transdutor.
Este quando sujeito a uma
compressão, origina cargas
eléctricas na sua superfície. Esta
produção de energia eléctrica ou
voltagem, pela aplicação de uma
compressão mecânica, é
conhecida como
EFEITO-PIEZOELÉCTRICO
Verificou-se também o inverso:
quando um elemento
piezoeléctrico é atravessado por
uma corrente eléctrica, muda
rapidamente de dimensão e entra
em vibração.
Ao vibrar produz áreas
alternadas de rarefacção e
compressão das moléculas do
meio envolvente - as ondas de
som.
A energia sonora produzida
propaga-se sob a forma de um
feixe cilíndrico que
posteriormente diverge:
✓ CAMPO PROXIMAL
✓ CAMPO DISTAL
A forma no feixe de ultra-sons e a
distância a que se dispersam é
importante no estudo cardíaco.
Quanto mais estreito for o feixe,
melhor será a resolução lateral,
diminuindo a ambiguidade da
origem dos ecos, tornando-se o
feixe de ultra-sons mais intenso
→ ecos mais fortes!
REFLEXÃO
Quando o feixe de ultra-sons
encontra superfícies reflectoras
sucessivas, parte da energia é
reflectida e parte prossegue para
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além desse obstáculo –
TRANSMISSÃO
No corpo humano o tecido ósseo
absorve quase a totalidade da
energia ultra-sónica e o pulmão é
um mau condutor pelo que ao
estudar o coração temos de nos
“desviar” destas estruturas…
A onda reflectida regressa em
direcção à fonte emissora à
mesma velocidade da onda
emitida. Como na óptica, o
ângulo de reflexão é igual ao
ângulo de incidência.
FENÓMENO DE
BACKSCATTERING – permite
receber imagens de estruturas
em que os feixes de ultra-sons
não incidem perpendicularmente
(ecos menos intensos).
RESOLUÇÃO
Considera-se RESOLUÇÃO a
capacidade de distinguir entre
dois objectos que se encontram
mto próximos.
(ex: um ultra-som com a
frequência de 2 MHZ
permite obter ecos
distintos de dois pontos
distantes em 1 mm).
RESOLUÇÃO (espacial)
Como a ecocardiografia é uma
técnica de imagem dinâmica, a
resolução tem no mínimo 2
componentes: Espacial e
Temporal
Espacial : distância mínima
possível para que o sistema
distinga entre 2 objectos.
Pode ser axial ou lateral
Resolução lateral – capacidade
de distinguir pontos colocados
lateralmente em relação ao feixe
de ultra-sons, dependendo da
largura do mesmo (em função do
t a m a n h o d o t r a n s d u c t o r,
frequência e focagem).
). Resolução axial – capacidade
de distinguir pontos colocados ao
longo do feixe de U.S (um atrás
do outro) Depende do
comprimento de onda (ou
frequência) e da duração do
impulso transmitido (quanto
menos ciclos por impulso, melhor
a resolução
RESOLUÇÃO (temporal)
Temporal (ou frame rate): é a
capacidade do sistema detectar
alvos em movimento ao longo do
tempo. É dependente de quanto
tempo é necessário para
completar o scan. É um factor
importante em estruturas, como
por exemplo, as válvulas
cardíacas que têm altas
velocidades.
Nota: A resolução
temporal é a principal
razão pela qual o Modo-M
ainda é útil. Com
varrimentos de
1.000 a 2.000
imagens/s (mto
superior à o 2D)
TRANSDUCTOR
Instrumento que engloba o
elemento piezo-eléctrico
(quartzo, sal de Rochelle, sulfato
lítio ou cerâmicas polarizada -
materiais com características
piezo -eléctricas).
Características mais importantes:
frequência e a duração do
impulso que condicionam a
penetração e resolução.
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ESCOLHA DO Incidências Ecocardiográficas

TRANSDUCTOR ► Paraesternal
Frequências mais elevadas Longitudinal ou Eixo
(2,25; 3; 3,5 e 5 MHz) melhoram Longo (PEEL);
a resolução axial. ► Paraesternal
A contrapartida, desta melhoria Transversal ou Eixo Curto
da resolução, é uma menor (PEEC);
capacidade de penetração do ► Paraesternal Eixo
feixe de ultra-sons. Longo - Câmara de
A penetração do feixe é mais Entrada do Ventrículo
importante (para ser possível Direito (PEEL - CEVD);
atingir todas as estruturas ► Paraesternal Eixo
cardíacas). Longo – Artéria Pulmonar
Adultos – 2,25 a 3,5 MHz (PEEL - AP);
Crianças - 5 MHz ► Apical 4 Câmaras
(A4C);
O exame ► Apical 5 Câmaras
ecocardiográfico (A5C);
Planos de aquisição de ► Apical 2 Câmaras
imagem (A2C);
► Apical 3 Câmaras
Iniciar o exame (A3C);
Recolha de dados: ► Subcostal (SC);
• Peso; ► Subcostal Eixo Curto
• Altura; (SCEC);
• Informação clínica (requisição ► Supraesternal (SE);
médica e/ou informação ► Supraesternal Eixo
prestada pelo utente); Curto (SEEC).
• Explicação do exame;
• Posicionamento do utente em
decúbito lateral esquerdo;
• M o n i t o r i z a ç ã o
eletrocardiográfica ;
• Escolha do transdutor
.
Exame - Otimização da Imagem
Imagem vs imagem harmónica
Ganhos gerais (contraste)
Rampa de ganhos laterais (Time/
depth gain compensation)
Profundidade
Frame rate
Focagem PEEL
Zoom Sonda é colocada ao nível do 3º,
4º ou 5º espaço intercostal,

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perpendicular ao tórax do
paciente no bordo esquerdo do
esterno, com a marca a apontar
para o ombro direito do doente.
▪ ISV – Septo interventrricular;
▪ RV – Ventrículo direito;
▪ LV – Ventrículo esquerdo;
▪ RCC – Cúspide coronária
direita;
▪ NCC – Cúspide não coronária;
▪ aML – Folheto anterior da
válvula mitral;
▪ pML – Folheto posterior da
válvula mitral;
▪ IL – Parede inferolateral;
▪ LA – Aurícula esquerda;
▪ dAo – Aorta descendente.
Com a sonda colocada no plano
paraesternal eixo longo, realizase
uma rotação de 90º em sentido
horário, com a marca a apontar
para o ombro esquerdo do
paciente e com pequenos
movimentos de inclinação (tilt),
obtêm-se cortes a vários níveis.
RV -Ventrículo direito;
LV- ventriculo esquerdo
PMPM- músculo papilar
postero mediano.
ALPM- músculo papilar
antero-lateral
PEEC ao nível da Válvula
Mitral
RV – Ventrículo direito;
LV – Ventrículo esquerdo; ▪
AMVL – Folheto anterior da
válvula mitral;
PMVL – Folheto posterior da
válvula mitral.
PEEC ao nível dos Grandes
Vasos
RV – Ventrículo direito;
PV – Válvula pulmonar;
RCA – Artéria coronária
direita;
TV – Válvula tricúspide;
PA – Artéria pulmona
LMCA – Tronco da artéria
coronária esquerda;
R/RCC – Cúspide coronária
direita;
L/LCE – Cúspide coronária
esquerda;
N/NCC – Cúspide não
coronária;
RA – Aurícula direita;
LA – Aurícula esquerda.
PEEL - CEVD
A partir da janela ecocardiográfica
PEEL, inclinar a cabeça da sonda
simultaneamente para baixo e para
a esquerda.
MB – Banda moderadora;
RV – Ventrículo direito;
CS – Seio coronário;
PL – Folheto posterior da
válvula tricúspide;
AL – Folheto anterior da
válvula tricúspide;
RA – Aurícula direita;
TV – Válvula tricúspide;
IVC – Veia cava inferior;
EV – Válvula de Eustáquio;
SVC – Veia cava superior
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PEEL - AP
▬ A partir da janela ecocardiográfica
PEEL, inclinar a cabeça da sonda na
direção acima desse mesmo plano.
▪ PV – Válvula pulmonar; ▪ PA –
Artéria pulmonar.
A4C
▬ Colocar a sonda no 5º espaço
intercostal (“na região do choque de
ponta”), na linha médio-axilar, com a
marca apontada para a marquesa
(180º)
. ▪ LAA – Apêndice auricular esquerdo;
▪ RV – Ventrículo direito;
▪ LV – Ventrículo esquerdo;
▪ MB – Banda moderadora; ▪ VAS –
Septo auriculoventricular;
▪ RA – Aurícula direita;
▪ VS – Septo interventricular;
▪ LW – Parede lateral;
LA – Aurícula esquerda;
A2/A3 – Segmentos A2 e A3
do folheto anterior da válvula
mitral;
P1/P2 – Segmentos P1/P2 do
folheto posterior da válvula
mitral.
A5C
A partir da janela apical de 4C
realizar um tilt (inclinação) anterior.
RV – Ventrículo direito
LV – Ventrículo esquerdo;
LVOT – Câmara de saída do
ventrículo esquerdo;
Ao – Aorta;
RA – Aurícula direita;
LA – Aurícula esquerda;
A2C
▬ A partir da janela apical de 4C
realizar uma rotação anti-horário
entre aproximadamente 60º e 90º.
LV – Ventrículo esquerdo;
▪ LA – Aurícula esquerda;
▪ RA – Aurícula direita;
▪ IW – Parede inferior;
▪ AW – Parede anterior;
▪ CS – Seio coronário;
▪ A2/A1 – Segmentos A2 e A1 do
folheto
anterior da válvula mitral; ▪ P3 –
Segmento P3 do
A3C
A partir da janela apical de 2C
realizar uma rotação anti-horário
entre aproximadamente 60º e 90º,
com possível necessidade de
“tilt” anterior.
▪ RVOT – Câmara de saída do
ventrículo direito;
▪ Ao – Aorta;
▪ LA – Aurícula esquerda;
▪ LV – Ventrículo esquerdo;
▪ PML – Folheto posterior da válvula
mitral; ▪ AML – Folheto anterior da
válvula mitral; ▪ AV – Válvula aórtica.
Incidências Ecocardiográficas – SC
▬ Posicionar o paciente em
decúbito dorsal e colocar a sonda
abaixo do apêndice xifóide com a
marca direcionada para a esquerda
do paciente.
▪ RV – Ventrículo direito;
▪ LV – Ventrículo esquerdo;
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▪ RA – Aurícula direita; ▪ LA –
Aurícula esquerda;
Incidências Ecocardiográficas –
SCEC
▬ A partir da janela subcostal,
aplicar ligeira rotação antihorário e
ligeiros “tilt” para obtenção dos
vários cortes transversais:
• Ao nível dos grandes vasos;
• Ao nível da válvula mitral;
Ao nível dos músculos papilares
Incidências Ecocardiográficas –
SE
▬ Com o paciente em decúbito
dorsal e com a cabeça inclinada
simultaneamente para trás e para a
esquerda, colocar a sonda no
manúbrio com a marca a apontar
para o ombro esquerdo, com
possível necessidade de inclinação
do corpo da sonda na direção do
ombro direito.
▪ RPA/pa – Artéria pulmonar direita;
▪ 1 – Tronco braquio-cefálico;
▪ 2 – Artéria carótida esquerda; ▪ 3 –
Artéria subclávia esquerda; ▪ D –
Arco aórtico.
Incidências Ecocardiográficas –
SEEC
▬ A partir da janela ecocardiográfica
SE, realizar rotação horária até à
posição das 05 horas.
▪ SVC – Veia cava superior;
▪ Ao – Aorta;
▪ RPA – Artéria pulmonar direita; ▪ LA
– Aurícula esquerda;
Incidências Ecocardiográficas – SE
para visualização da Veia Cava
Superior
▬ Colocar a sonda próxima da base
do músculo esternocleidomastoideu
direito, com a marca a apontar para
as 11 horas.
MEDIÇÕES E CÁLCULOS
MEDIÇÕES DE CAMARAS
CARDÍACAS:
Aorta (Ao) e Auricula Esquerda (AE)
Raiz da Aorta:
Medição feita em tele-diástole (onda
Q no ECG), do eco mais anterior da
parede anterior da raiz da Ao ao eco
mais anterior da parede posterior da
mesma:
Abertura da válvula aórtica:
Com o cursor na extremidade das
cúspides aórticas
No inicio da abertura da válvula
aórtica (“box”), do eco mais anterior
ao eco mais posterior da mesma
Aurícula esquerda:
Medição feita no tele-sístole (fim da
onda T, no ECG), do eco anterior
correspondente à parede da Aorta
ao eco mais anterior da parede
posterior da AE:
MODO-M: A VÁLVULA MITRAL
Cursor na extremidade dos folhetos.
O folheto anterior abre em M e o
posterior em espelho ou seja em W
(na válvula sem patologia e em ritmo
sinusal).
D – Final da sistole imediatamente
antes da abertura dos folhetos
E – Abertura máxima do folheto
anterior
F – Pressão na AE = Pressão no VE
A – Re-abertura dos folhetos pela
contracção auricular
B - Inicio da sístole (habitualmente
não visivel)
C – Encerramento completo (que
ocorre apenas após o inicio da
sistole)
Distância E-septo: É um parâmetro
de avaliação da função ventricular
esquerda. É medido desde o ponto
mais anterior do folheto anterior da
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válvula mitral ao ponto mais
posterior do SIV
MEDIÇÕES DE CAMARAS
CARDÍACAS: Ventrículo Esquerdo
(VE)
Ventrículo Esquerdo:
Cursor colocado logo abaixo dos
folhetos da válvula mitral
Medição sistólica apenas da
cavidade interna do VE:
Medida do eco mais posterior do SIV
ao eco mais anterior da parede
posterior.
Medição diastólica - SIV, dimensão
da cavidade interna e parede
posterior - feita na tele-diástole
(sobre o QRS do ECG):
SIV: Feita do eco mais anterior do
SIV ao eco mais posterior do mesmo
Cavidade interna: Do eco mais
posterior do SIV ao eco mais
anterior da parede posterior
Parede posterior (endocárdio): do
eco mais anterior desta ao epicárdio
MEDIÇÕES DE CAMARAS
CARDÍACAS: Ventrículo Direito (VD)
A parede anterior do VD é de difícil
medição, pela pouca resolução entre
a parede do esterno e o epicárdio da
parede anterior do VD.
A cavidade interna do VD é medida
na telediástole (onda Q no ECG),
desde o eco correspondente ao
endocárdio ao eco mais anterior do
SIV.
A SABER:
- Máximas dimensões do VD, VE,
AE, raiz da Ao, SIV e PPVE.
- Fr.Enc.;
- Menor abertura da válvula
aórtica
- Distância E-Septo
FUNÇÃO SISTÓLICA
VENTRICULAR ESQUERDA
A medição da cavidade interna do
VE permite avaliar diversos
parâmetros da função ventricular
esquerda
Outro parâmetro empregue para
avaliação da função ventricular
esquerda é, como já foi referido
anteriormente, a distância E-septo.
FUNÇÃO VENTRICULAR
ESQUERDA
Parâmetros da função ventricular
esquerda avaliados pela medição
da cavidade interna do VE:
Fracção de encurtamento
Fracção de ejecção (cálculo
indirecto quando medida por Modo-
M)
Stroke Volume, Débito Cardíaco e
Débito Cardíaco indexado
Fracção de Encurtamento do VE
(%) percentagem de encurtamento a
que a cavidade esquerda é sujeita
com a sístole. Obtida pela fórmula:
DIVEd – DIVEs x 100
DIVEd
em que: DIVEd = dimensão interna
do VE em telediástole
DIVEs = dimensão interna do VE
em telesístole
Na presença de cardiopatia
isquémica este cálculo pode não ser
representativo da verdadeira função
Fracção de Ejecção do VE (%)
percentagem de volume diastólico
que o ventrículo esquerdo consegue
ejectar com a sístole. Obtida pela
fórmula:
DIVEd2 – DIVEs2 x 100
DIVEd2
em que: DIVEd = dimensão interna
do VE em telediástole
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DIVEs = dimensão interna do VE Ponto E pouco amplo, com onda A

em telesístole de grande amplitude. Está associado
a um aumento da pressão
Na presença de cardiopatia telediastólica do VE
isquémica este cálculo pode não ser Encerramento precoce da válvula
rep mitral
S t r o k e Vo l u m e ( S V ) , D é b i t o Redução da abertura da VAo ou
cardíaco (DC) e Débito Cardíaco semi-encerramento progressivo da
Indexado (DCI) – podem ser válvula durante a ejecção (sinal de
calculados usando os volumes baixo débito
derivados do Modo-M.
Stroke Volume (volume de ejecção): FUNÇÃO SISTÓLICA
SV = VTD – VTS em que: VTD – VENTRICULAR DIREITA AVALIADA
Volume telediastólico do VE POR MODO-M
VTS – Volume telesistólico do VE Função sistólica ventricular direita:
Dimensão da cavidade ventricular (<
Débito cardíaco: a 26mm)
DC = SV x FC Avaliação do espessamento da
1000 parede livre do VD
em que: SV - Stroke Volume (volume Factores que afectam as medições
de ejecção) Superfície corporal do doente
FC - Frequência cardíaca Posicionamento do doente (decúbito
dorsal ou lateral, afecta
principalmente o VD)
Débito Cardíaco Indexado (DCI): Posição do transdutor no tórax
DCI = DC (perpendicularidade)
SC Respiração (> FR < dimensões);
em que: DC – Débito Cardíaco Frequência cardíaca; Ritmo
SC – Superfície Corporal (m2) cardíaco…
Avaliação pelo parâmetro distância Alguns valores…
E-septo: Fracção de encurtamento >
A distância poderá estar aumentada 28%
devido a dois parâmetros: Fracção de Ejecção > 50%
Dilatação do VE (indicador de Volume de Ejecção (Stroke
função ventricular esquerda volume):
diminuída) o Normal – 75 a 100 ml
Diminuição da abertura da válvula Índice Massa Ventricular (g/
mitral – declive EF diminuído - por m2) até 134 g/m2 – Homem
diminuição do débito transvalvular 110 g/m2 – Mulher
mitral (corrigido pela superfície corporal)
FUNÇÃO VENTRICULAR
ESQUERDA M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
Outros indicadores indirectos da BIDIMENSIONAL
função ventricular esquerda: MEDIÇÕES DOS GRANDES
VASOS:
Artéria Aorta
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Anel aórtico
Seios de valsalva
Junção sinotubular
Aorta ascendente
Crossa da Aorta
Aorta descendente
Artéria Pulmonar
Tronco da artéria
Ramos esquerdo e direito da
artéria pulmonar
Veia Cava Inferior
Veia supra-hepática
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Artéria Aorta
Anel aórtico, Seios de Valsalva e
junção sino-tubular são medidas em
PEEsqdº - EL. Todas as medições
são feitas da parede anterior à
parede posterior.
Crossa da Ao e Ao descendente são
medidas em supraesternal
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Artéria Pulmonar
Anel pulmonar, tronco da pulmonar e
ramos direito e esquerdo da mesma
são medidos em PEEsqdº - EC, ao
nível dos grandes vasos.
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Anéis valvulares
Anel Mitral e Tricúspide
Medidos em mesodiástole
Medidos em Apical 4C (o anel mitral
também pode ser medido em Ap 3C
e 2C)
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Câmara de
saída do VE
Anel Aórtico (Câmara de saída do
VE) :
medido em PEEsqdº - EL na zona
de inserção das cúspides
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Válvula
pulmonar
Anel Pulmonar medido em sístole
em PEEsqdº - EC ao nível dos
grandes vasos.
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Válvula Mitral
Planimetria da válvula mitral (medida
directa e não invasiva do orifício
valvular mitral):
Em PEEsqdº - EC, ao nível da
válvula mitral
Imagem parada em diástole,
abertura máxima
Limitações desta técnica:
Exige prática do operador
Imagem muito bem definida
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Auriculas Esqdª
e Dtª
Medições feitas em Apical 4C:
Eixo longitudinal – medição feita do
anel à parede posterior da AE ou AD
Eixo transverso – medição feita do
SIA até à parede livre da AE ou AD
Área da AE – contorno da AE
excluindo as entradas das veias
pulmonares (valor normal <20cm2)
A medição transversa da AE
corresponde à medição
habitualmente feita em Modo-M
M E D I Ç Õ E S F E I TA S E M
BIDIMENSIONAL – Função Sistólica
Ventricular E
Em Apical 4C e/ou Apical 2C
Volume telediastólico
Volume telesistólico
Fr.Ej.(%) = VTD – VTS x 100
VTD
em que: VTD = volume telediástolico
do VE
VTS = volume telesístolico do VE
Na presença de cardiopatia
isquémica este cálculo deverá ser
feito nos dois planos
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