Nutrição na doença renal.

Chaves para uma dieta adequada e feliz

Camila Machado Rissotto
Grupo CINE – HDC – Renal Class
Instituto Higea
CliNutri
Estima Nutrição

Brasil

Uma dieta adequada é aquela que fornece os nutrientes suficientes para o indivíduo de acordo
com as necessidades dele naquele momento. Cada fase, condição de saúde, atividade e
circunstância fisiológica exige ajustes na alimentação.

A alimentação equilibrada é um dos fundamentos da nossa saúde. É ela que fornece todos os
nutrientes na quantidade, qualidade e proporção adequadas ao organismo. No entanto,
nenhum alimento é completo, ou seja, não tem todos os nutrientes em quantidades
suficientes. Por isso, para se obter uma dieta equilibrada, nossa alimentação tem que ser
variada.

Mesmo assim, equilibrar a dieta não é o bastante. Nossa alimentação precisa se ajustar ao
gosto, à personalidade, às tradições familiares e culturais, ao estilo de vida e ao orçamento de
cada pessoa. Refeições bem planejadas, além de atender às necessidades nutricionais e de
energia de cada indivíduo, devem ser fontes de prazer físico e espiritual.

Ajustes necessários no tratamento de pacientes renais

Para os pacientes renais não é diferente, a alimentação deve ser adequada em todos
os itens citados acima. Além disso, a terapia nutricional visa o controle dos sintomas urêmicos
e dos distúrbios hidroeletrolíticos, além de atuar em doenças correlacionadas, como
hiperparatiroidismo secundário, a desnutrição e nas alterações metabólicas. Além disso, os
procedimentos dialíticos determinam condições que exigem orientações dietéticas específicas
para manter ou melhorar a condição nutricional dos mesmos.

Nutrição e o Tratamento Conservador

Na modalidade de tratamento que chamamos de conservadora, a nutrição tem um papel
importantíssimo. A razão dessa abordagem é retardar o avanço da doença, adiando assim, a
entrada em diálise. A proposta terapêutica visa controlar a hipertensão arterial, a proteinúria,
a dislipidemia, a hiperfosfatemia, a acidose metabólica e o controle da ingestão de proteínas.
A fim de retardar a progressão da doença renal.

 Restrição Proteica

A quantidade, o tipo e o momento no qual a restrição proteica deve ser realizada encontram-
se na Tabela 1. Não existem evidências do benefício da restrição proteica para pacientes com
taxa de filtração glomerular (TFG) acima de 60 ml/min, sendo assim recomendado apenas não
evitar o excesso do consumo de proteínas (0,8 a 1,0 g/kg/dia). Quando, porém, a TFG é inferior
a 60 ml/min a restrição deve existir, de acordo com a Tabela 1.

Tabela 1: Recomendações diárias de proteínas no tratamento conservador

Taxa de Filtração Glomerular Proteína (g/kg/dia)

(ml/min) **Peso Ideal ou desejável

>60 Sem restrição (0,8 a 1,0 g/kg/dia)

30-59 0,6 a 0,75 g/kg/dia
15-29 0,6 a 0,75 g/kg/dia
E OU
<15 0,3 g/kg/dia + suplementação com mistura de aminoácidos
essenciais e cetoácidos

Proteinúria> 3g/24h 0,6 a 0,8 g/kg/dia

OU
0,8 g/kg/dia+ 1g de proteína para cada g de proteinúria

Diabéticos com controle 0,8 g/kg/dia (50 a 60% de proteína de alto valor biológico)
glicêmico inadequado
Fonte: Adaptado de MITCH, W. E.; KLAHR, S. Handbook of nutrition and the kidney. 3 ed., Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1998, 384 p.

Os cetoácidos (citados na Tabela 1, acima) são análogos de aminoácidos essenciais sem

nitrogênio, de forma que, no fígado, pela transaminação, o nitrogênio disponível é
incorporado à cadeia carbônica do aminoácido, formando o aminoácido essencial
correspondente. Dessa forma, ao mesmo tempo que supre as necessidades de aminoácidos
essenciais no organismo leva à diminuição da disponibilidade de nitrogênio, reduzindo assim a
formação de compostos nitrogenados tóxicos resultantes do seu metabolismo. Trazendo como
benefícios a diminuição mais acentuada de sintomas urêmicos, da acidose metabólica, da
hiperfosfatemia e da resistência insulínica. Porém para tal a dieta deve ser
predominantemente de origem vegetal.

Já em relação ao tipo de proteína consumida, a Tabela 2, abaixo demonstra o teor de proteínas

de acordo com o valor biológico dos alimentos usualmente consumidos.

Tabela 2. Teor de proteínas de acordo com o valor biológico de alimentos usualmente

consumidos

Alimento Quantidade (g) Porção Proteína (g)

Proteínas de alto valor biológico
Leite de vaca 200 1 copo médio 7
Iogurte 200 1 pote 7
Queijo 30 1 fatia média 7
Ovo de galinha 50 1 unidade 6.4
Carne Bovina 100 1 bife médio 23
Frango 100 1 peito pequeno 22
Peixe 100 1 filé médio 19

Proteínas de baixo valor biológico

Feijão 120 8 colheres (sopa) 9,4

Ervilha 100 5 colheres (sopa) 6,7
Lentilha 120 8 colheres (sopa) 6
Pão 50 1 unidade 5
Macarrão 125 1 prato (raso) 4
Arroz 100 5 colheres (sopa) 2
Batata 110 1 unidade média 2
Fonte: Tabela de composição de alimentos do Departamento de Agricultura dos Estados
Unidos.

A dieta é mais restritiva no tratamento conservador, porém não quer dizer que necessita ser
monótona e sem variedades. Para tal, receitas adaptadas são ótimas opções para melhorar a
qualidade dos pacientes nessa fase do tratamento. Pensando nisso, alguns profissionais da
saúde elaboraram alguns livros de receitas adaptadas para pacientes com doença renal, como
demonstrado na receita abaixo.

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Receita Árabe - Esfiha Fechada de Verdura

Ingredientes Massa

• Fermento biológico – 2 tabletes

• Açúcar – 1 colher de chá
• Sal – 1 colher de chá
• Leite morno – 2 xícaras de chá
• Manteiga – 1 colher de sopa
• Óleo – 1 colher de sopa
• Coalhada seca – 1 xícara de chá
• Farinha de trigo – 4 e ½ xícaras
OBS: Reserve 1 xícara de farinha de trigo para sovar a massa.
Modo de Preparo
Coloque, numa vasilha, o fermento, o açúcar, o sal, o leite, o óleo e a manteiga. Dissolva bem o
fermento e junte a farinha. Trabalhe a massa, sovando muito bem.
Para verificar se a massa atingiu o crescimento ideal, destaque uma porção de massa e faça
uma bolinha. Coloque-a em um copo de água. Quando boiar, estará no ponto.

Ingredientes Recheio

• Acelga ou escarola – 2 maços pequenos

• Sal – 1 colher de sobremesa rasa
• Salsa e cebolinhas picadas – 1 maço pequeno
• Hortelã picada – 1 maço pequeno
• Uva passa – 80 g
• Nozes picadas – 4 colheres de sopa
• Limão – ½ unidade
• Pimenta síria – 1 colher de sobremesa
• Azeite – 2 colheres de sopa
• Cebola ralada– 2 colheres de sobremesa cheias
Modo de Preparo

Lave e pique a verdura bem fina, coloque-as em uma panela com água suficiente para cobrir,
deixe ferver, escorra a água do cozimento e reserve. Repita o procedimento para a salsa, a
cebolinha e a hortelã em panelas separadas. Reserve também. Misture a verdura cozida, a
salsa, a cebolinha, a hortelã, a uva passa, as nozes, o limão e a pimenta. Coloque um pouco de
azeite. Deixe escorrer bem a água antes de rechear. Abra a massa fina e corte com uma xícara.
Coloque o recheio e feche três lados, formando um triangulo. Disponha as esfihas em
assadeira untada em óleo. Pincele um pouco de óleo sobre cada uma para dourar e leve ao
forno quente (200°C).

Informações nutricionais por porção

Calorias 136,3 Kcal Cálcio 71,9 mg

Carboidrato 21,4 g Fósforo 79,4 mg
Proteína 4,1 g Sódio 433,6 mg
Lipídeo 4,1 g Fibra 1,1 g
Potássio 148,7 g
Rendimento: 25 porções / unidades

Fonte: Livro a Comida que Trata – Receitas para quem tem Doença Renal. Tzanno, C.; Biavo, B.M.M.;

Rissotto, C.M.; Santos, J.

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No tratamento conservador, outros fatores devem ser controlados, como sódio,

potássio, etc, assim como no tratamento dialítico, de acordo com a necessidade de cada
paciente, porém detalharemos esses controles em breve.

Nutrição e o Tratamento Dialítico

No tratamento dialítico – que consiste na filtração do sangue por meios externos como
Hemodiálise (HD) e Diálise Peritoneal (DP) –, a nutrição é uma poderosa aliada. Ela ajuda a
manter ou recuperar o estado nutricional do paciente. Afinal, durante a própria diálise,
ocorrem perdas significativas de nutrientes. Porém, por mais eficiente que seja o processo, ele
não consegue retirar todo o excesso de toxinas e por isso a dieta torna-se ainda mais
importante. Conhecer, então, os nutrientes que interferem no tratamento da doença renal
crônica é parte significativa da estratégia terapêutica desses pacientes.

 Recomendação de Proteínas

Estima-se que cerca de 1,2 g/kg/dia de proteína é necessário para promover balanço
nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis em HD (Tabela
3), para evitar depleção do estado nutricional. Já pacientes em DP têm o fator adicional da
perda diária de proteínas, de forma que a prescrição de 1,3 g/kg/dia diminui a possibilidade de
balanço nitrogenado negativo. Em ambos os casos, pelo menos 50% das proteínas devem ser
de alto valor biológico - PAVB (Tabela 2).

Tabela 3: Recomendação de proteínas para pacientes em diálise

Proteína (g/kg/dia)
Hemodiálise Diálise Peritoneal
> 50% de PAVB
Manutenção 1,2 1,3

Repleção 1,2 a 1,4 1,3 a 1,5

Fonte: Adaptado de Kopple, J.D,; Massry, S. G., 2004; Mitch, W.E.; Klahrs,S. 2002; NKF-DOQI, 2000.

Recomendações de outros nutrientes na Doença Renal

 Potássio
O potássio é um elemento fundamental para o funcionamento dos músculos de todo o
nosso corpo, inclusive os do coração. É essencial também para as células nervosas. Seu
excesso, porém, pode trazer complicações sérias. Nos músculos, causa fraqueza ou cãibras
enquanto, no coração, enfraquece os batimentos ou até provoca parada cardíaca. Por isso,
entre os pacientes com Doença Renal, mesmo para quem faz diálise, é importante conhecer e
restringir da dieta os alimentos ricos em potássio.
Em geral, ele é encontrado em maior quantidade nos alimentos de origem vegetal,
alguns exemplos estão nas tabelas 4 e 5, abaixo.

Tabela 4: Alimentos com pequena e média quantidade de potássio

Frutas Hortaliças

1 pêra média 5 folhas de alface

1 banana maçã média 2 pires de chá de agrião

1 maçã média 1/2 pepino pequeno

1 caqui médio 1 pires de chá de repolho

2 pires de chá de jaboticaba 3 rabanetes médios

1 fatia média de abacaxi 1 pimentão médio

10 morangos 1/2 cenoura média

1 fatia média de melancia 1 pires de chá de escarola

1/2 manga média

1 pêssego médio

1 ameixa fresca média

1/2 copo de suco de limão

1/2 copo de suco de uva

Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos.

Tabela 5: Alimentos com elevada quantidade de potássio

Frutas Hortaliças

1 banana nanica ou prata média 1 pires de chá de acelga crua

1 fatia média de melão 1 pires de chá de couve crua

1 laranja média 2 colheres de sopa de beterraba

1 kiwi médio 1 pires de chá de batata frita

1/2 abacate médio 2 colheres de sopa de massa de tomate

1 tangerina média 1 concha pequena de feijão

1/2 copo de água de côco 1 concha pequena de lentilha

1 fatia média de mamão

Outros alimentos com elevada quantidade de potássio

Frutas secas, tomate seco, extrato de tomate, caldo de cana, oleaginosas, chocolates, caldas
de compotas de frutas, sucos de frutas concentrados.
Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos.

Atenção:

A carambola, além de seu conteúdo de potássio, contém uma substância tóxica ainda não
identificada, que pode causar desde soluços até coma e morte, em pessoas com Insuficiência
Renal Crônica. Portanto, esse alimento deve ser abolido da alimentação desses pacientes.

Para dieta restrita em potássio os demais vegetais devem ser cozidos e para tal é suficiente
uma só cocção dos vegetais (diminuição em média de 60%), já que a maior perda do eletrólito
ocorre nesta situação, mantendo-se a aceitabilidade, pois esses alimentos conservam a
consistência e aparência habituais. Sendo assim, o preparo deve ser realizado da seguinte
forma:

• Descascar as frutas ou vegetais quando possível

• Colocá-los em uma panela com água suficiente para cobri-los enquanto fervem
• Esperar levantar fervura e escorrer a água do cozimento
• Terminar o preparo como desejar.

Sódio e Líquidos

O controle de sódio deve existir para melhor controle da pressão arterial e, no caso da
hemodiálise, o controle de sódio também é necessário para controle da ingestão de líquidos e
consequentemente do ganho de peso interdialítico. A prescrição de líquidos baseia-se no
volume urinário residual de 24 horas acrescido de 500 ml.

O sódio está presente em muitos alimentos, sendo o sal de cozinha sua principal fonte. Muitas
vezes as palavras “sal” e “sódio” são usadas como se fossem a mesma coisa, mas não são. Há
sódio em muitos alimentos, como, por exemplo, o leite; e nem por isso o leite é salgado.
Então, é preciso ficar atento não só para o sal, mas também para a quantidade de sódio
presente nos alimentos.
Alimentos como carnes e vegetais têm sódio naturalmente, mas, em muitos outros, ele pode
ser acrescentado na forma de sal, como se vê na tabela 5. Sendo assim, para um bom controle
de sódio no corpo, os alimentos enriquecidos com sal devem ser consumidos com moderação
ou evitados pelo doente renal.

Tabela 6: Alimentos com elevada quantidade de sódio

Sódio (mg)/
Alimento 100g alimento Porção Sal (g)/Porção
Caldo de carne 16.982 1 cubinho (11 g) 4,8
Bacalhau seco 8.100 1 filé médio (95 g) 20
Linguiça calabresa 2.040 1 fatia média (40 g) 2,1
Azeitona verde 2.020 5 unidades (25 g) 1,3
Queijo parmesão 1.696 1 colher de sopa (8 g) 0,3
Bacon frito 1.596 a fatia fina (15 g) 0,6
Caviar preto ou vermelho 1.500 1 colher de sopa (18 g) 0,7
Bolacha água e sal 1.338 3 unidades (19 g) 0,7
Mortadela 1.246 2 fatias finas (20 g) 0,6
Sucrilhos 1.238 1 xícara de chá (20 g) 0,6
Salsicha 1.121 1 unidade (29 g) 0,8
Margarina com sal 1.079 4 pontas de faca (10g) 0,2
Salame cozido 1.065 2 fatias finas (10 g) 0,3
Anchovas 823 3 unidades (12 g) 0,3
Sardinha em lata 823 2 unidades médias (68 g) 1,4
Azeitona preta 750 5 unidades 0,3
Pizza de mussarela 702 1 fatia média (120 g) 2,1
Picles 673 1 fatia média (15 g) 0,3
Queijo prato 621 1 fatia fina (10 g) 0,2
Molho de tomate em lata 605 5 colheres de sopa (80 g) 1
Batata frita em pacote 469 1 pacote (50 g) 0,6
Queijo mussarela 373 1 fatia fina (10 g) 0,1
Sopa de pacote (preparação) 345 1 xícara de chá (246 g) 2,2
Milho em lata 323 1 colher de sopa (20 g) 0,2
Requeijão cremoso 295 2 colheres de sopa (38 g) 0,2
Presunto 65 2 fatias finas (24 g) 0,04
Bebida isotônica (Gatorade) 45 1 garrafa (473 mL) 0,5
Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos.

Na insuficiência renal, não é possível eliminar o excesso de sódio do organismo, nem manter o
equilíbrio entre a quantidade de sódio e água no corpo. Isto faz com que a água, que deveria
ser eliminada na urina, fique retida. Ela, então, aparece como inchaço (edema) nos pés,
pernas, abdômen ou na face.

Em situações ainda mais graves, devido à retenção de sódio e água no corpo, acontece
aumento do peso, piora da pressão arterial (hipertensão arterial), do funcionamento do
coração (insuficiência cardíaca) e dos pulmões (edema pulmonar).

Vale lembrar que líquido não é apenas água, mas também o leite, os sucos, o chá, o café e
todos os alimentos que têm, em sua composição, grande quantidade de água, principalmente
as frutas, as verduras e legumes.

Lembrete

Não se deve usar sal diet ou light, porque ele tem quantidade elevada de
potássio.
 Fósforo

A prescrição de fósforo deve ser individualizada em pacientes com doença renal crônica, pois
depende de vários fatores. Os procedimentos dialíticos são pouco eficientes na remoção de
fósforo e a hiperfosfatemia é frequente em pacientes em diálise. Além disso, como a
necessidade de proteínas é elevada nesses pacientes, o consumo de fósforo dificilmente será
inferior a 800 mg/dia (média de remoção na diálise). Assim, com frequência é necessária a
utilização de quelantes de fósforo. Os quelantes de fósforo contêm compostos que se ligam ao
fósforo do alimento no intestino, reduzindo assim a sua absorção.
A hiperfosfatemia parece estar envolvida no desenvolvimento de aterosclerose, doença
cardíaca, hiperparatireoidismo secundário além da doença óssea. Há evidências de que a
ingestão elevada de fósforo também pode ser prejudicial para pessoas que não possuem
doença renal.

Os alimentos com elevado conteúdo de proteínas são ricos em fósforo. Entre eles, podemos
citar as carnes, os laticínios, os ovos, as leguminosas e as oleaginosas. Além disso, refrigerantes
e alimentos processados que contêm aditivos à base de fósforo contribuem, de maneira
significativa, para a ingestão desse mineral.

Aditivos de fósforo

Os aditivos de fósforo estão sendo cada vez mais adicionados aos alimentos processados e
aqueles de rápido preparo para o consumo, principalmente carnes e queijos, produtos
instantâneos e bebidas.

O fósforo em alimentos de origem animal como leites e derivados apresenta 65 a 90% de

absorção. A absorção proveniente de carnes e ovos pelo trato gastrointestinal é de
aproximadamente 70%. Já o fósforo de aditivos alimentares é 100% absorvido. Isso significa
que a sua absorção no trato gastrointestinal é maior do que a do fósforo encontrado
naturalmente nos alimentos. Por esta razão, os alimentos que contêm esses aditivos devem
ser restringidos na alimentação dos doentes renais.

Alguns exemplos de alimentos que contêm aditivos de fósforo são hambúrgueres, nuggets,
produtos instantâneos, queijos processados, embutidos (salsicha, linguiça, mortadela, salame,
presunto), bebidas prontas, tortas, bolos prontos, etc.

Estes aditivos de fósforo são sais de fosfato. Eles são usados pela indústria de alimentos para
preservar a umidade, emulsionar ingredientes, realçar o sabor, manter proteção da cor,
impedir o crescimento microbiano e melhorar as propriedades texturais.

Os nomes mais comuns de aditivos de fósforo são:

 Fosfato de amido dissubstituído acetilado, fosfato de cálcio, ácido pirofosfato de sódio,
ácido de amônio dibásico, fosfato de amônio monobásico, de amônio fosfatídeos, polifosfatos
de amônio, sais de amônio do ácido fosfatados. Fosfato de osso, comestíveis, ortofosfato de
cálcio de hidrogênio, fosfato de cálcio dibásico, fosfato de cálcio monobásico, fosfato de cálcio
tribásico, polifosfatos de cálcio, difosfato dicálcico, difosfato dissódico dihidratado, pirofosfato
dissódico dihidratado, ortofosfato dissódico de hidrogênio, fosfato de amido, fosfato osso
comestível, Guanosina 5 ‘- (fosfato dissódico), dissubstituído Hidroxipropil, Inosina 5 ‘- (fosfato
dissódico), magnésio hidrogênio dibásico, fosfato de hidrogênio magnésio, magnésio
hidrogênio tribásico, ortofosfato monocálcico, fosfato de amido dissubstituído, ácido
ortofosfórico, dissubstituído fosfatado, ácido fosfórico, polifosfatos, amónio, polifosfatos,
cálcio, polifosfatos, potássio e sódio, ortofosfato dihidrogenofosfato de potássio, fosfato
dibásico, fosfato de potássio monobásico, fosfato de potássio tribásico, polifosfatos de
potássio, tripolifosfato de potássio, riboflavina-5’-fosfato de sódio, pirofosfato ácido de sódio,
fosfato de sódio e alumínio, ácidos, fosfato de sódio e alumínio, básico, ortofosfato de sódio
hidratado, fosfato de sódio dibásico, fosfato monossódico, fosfato de sódio tribásico,
polifosfatos de sódio, pirofosfato de sódio, tripolifosfato de sódio, difosfato tetrapotassium,
ortofosfato tripotássico, difosfato de tetrassódio, difosfato trissódico, ortofosfato trissódico.

Este montante adicional de fósforo não é registrado nas listas dos rótulos nutricionais como
acontece com as calorias, a gordura e o sódio. Desta forma, não temos como saber o quanto
ele participa da dieta.

Infelizmente os fabricantes não são obrigados a listar o teor de fósforo nos rótulos de
alimentos. Essa medida simples ajudaria os pacientes no melhor controle da ingestão dessa
substância, limitando então seu consumo. Porém, isso também repercutiria negativamente na
venda de produtos. Daí,o pouco interesse dos fabricantes em divulgá-lo.

A única informação que podemos obter nos rótulos é a presença de algum aditivo descrito na
lista de ingredientes. Nessa lista, a quantidade de cada ingrediente é apresentada em ordem
decrescente, ou seja, os primeiros da lista estão presentes em maior quantidade.

Alguns exemplos de alimentos ricos em fósforo encontram-se na tabela 7.

 Tabela 7: Alimentos com elevada quantidade de fósforo

Alimento Quantidade (g) Porção Fósforo (mg)

Leite 200 1 copo médio 186
Queijo 30 1 fatia média 154
Iogurte 250 1 pote 237
Carne 85 1 bife médio 150
Bovina/Frango
Figado de boi* 85 1 bife médio 404
Peixe 85 1 filé médio 244
Sardinha* 68 2 unidades 340
Ovo 50 1 unidade 90
Feijão 60 1 concha pequena 89
Soja* 60 1 concha pequena 130
Amendoim* 100 2 pacotes 506
pequenos
Castanha de 100 2 pacotes 490
caju* pequenos
Pão francês 50 1 unidade 43
Bolacha tipo água 42 6 unidades 38
e sal
Refrigerantes à 200 1 copo 34
base de cola*
Cerveja* 200 1 copo 60
* Alimentos que podem ser excluídos da alimentação de pacientes que necessitem de controle
da ingestão de fósforo sem que haja prejuízo nutricional significativo. Os demais devem ser reduzidos
com cautela e nunca excluídos, principalmente para pacientes em diálise.

Fonte: Tabela de composição de alimentos do Depto. de Agricultura dos Estados Unidos

Aspectos Finais
Além dos nutrientes e controles citados acima, outros nutrientes também devem ser
considerados de forma individualizada, como cálcio, ferro, vitamina D e outras vitaminas e
minerais a fim de evitar deficiências. Porém, de forma geral os controles devem ser baseados
nas restrições acima descritas.

Outro fator importante para o tratamento de doenças renais é a parceria da equipe

multiprofissional e o sabor à mesa. Quanto mais atrativa puder ser a dieta e a elaboração dos
pratos, melhor.

Referências Bibliográficas
Além das citadas acima nas tabelas: Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto, 2009.