DN: Idade: Matrícula:

Sexo: Estado Civil: NÃO INFORMADO Naturalidade: UF:

Setor: Cargo: Função:

RG: NIT: CPF:
Data do exame: Tipo Atendimento: Telefone:
Médico:
Observação:

TESTE DE VISÃO SNELLEN

Tem dificuldade com a visão? Não Sim

Usa óculos? Não Sim Em caso afirmativo: p/ longe p/ perto Bifocal

Usa lentes de contato: Não Sim Em caso afirmativo: Bifocal: Não Sim

Quando fez o último exame de visão? _________________________

OLHO DIREITO OLHO ESQUERDO

E 20/200 E 20/200

F P 20/10 F P 20/100

T O Z 20/70 T O Z 20/70

L P E D 20/50 L P E D 20/50

P E C F D 20/40 P E C F D 20/40

E D F C Z P 20/30 E D F Z P 20/30

F E L O P Z D 20/30 F E L O P Z D 20/30

D E F P O T E C 20/20 D E F P O T E C 20/20

L E F O P C T L E F O P C T

P E Z O L C F T D P E Z O L C F T D

Apto

Apto c/ lentes corretivas

Enc. Médico Examinador

Enc. Médico Oftalmologista

Observações:___________________________________________________________

Data:___/___/___ ___________________________ __________________________

Assinatura do Funcionário Assinatura e carimbo do técnico