OWP EDUCAÇÃO

Ensino Técnico Profissionalizante

TÍTULO:
TABELA DE SNELLEN:
USOS E APERFEIÇOAMENTO DO OPTÓTIPO

AUTOR: MARIA CARINE DA SILVA SANTOS

ORIENTADOR: Prof Waldir Paes

Maceió/2020
 OWP EDUCAÇÃO

AUTOR: MARIA CARINE DA SILVA SANTOS

TABELA DE SNELLEN:
USOS E APERFEIÇOAMENTO DO OPTÓTIPO

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Optometria,
OWP EDUCAÇÃO - Ensino Técnico
Profissionalizante.

Orientador prof. Waldir Paes

Maceió/AL
 2020
TABELA DE SNELLEN:
USOS E APERFEIÇOAMENTO DO OPTÓTIPO

BANCA EXAMINADORA

________________________________________

_________________________________________

_________________________________________
 DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho primeiramente a Deus, que me deu forças para superar
todos os momentos difíceis ao longo do curso, aos meus pais Félix e Lúcia e
minhas irmãs Cristina e Cláudia, cunhados Walter e Edilson, sobrinhas Lívia e
Biatriz , por serem essenciais na minha vida e por sempre me invectivarem a
ser uma pessoa melhor e não desistir dos meus sonhos.
 AGRADECIMENTO

A todos os funcionários da instituição ao meus professores, em especial

Marcelo Rogério Medeiros Soares, Cícero Vicente Oliveira, Jânio Souza
Maciel, kleber e Agnes Pepese, por sempre acreditar em mim, me apoia e
sempre me inspiraram durante todo o curso, contribuindo para minha
formação.
 “Ele o cobrirá com as suas asas, e debaixo delas você estará seguro. A
fidelidade de Deus o protegerá como um escudo” (Salmos 91:4)

RESUMO

Os optotipos, tal como têm sido utilizados na clínica, foram criados em 1862 e
resultaram dos estudos de Snellen. O primeiro a introduzir uma padronização
científica na medida da acuidade visual foi o holandês Herman Snellen (1834-
1908). A tabela criada por Snellen é o método universalmente aceito para
medir a AV, apesar de apresentar alguns defeitos ou limitações. Este estudo
tem o objetivo de apresentar a tabela de Snellen como instrumento acessível e
prático para medida da Acuidade Visual, expondo sua criação, modificações ao
longo da história e a relevância nos dias atuais. Snellen utiliza como figura
apenas uma letra, a vogal “E” maiúscula em quatro posições. Na transformação
da letra E em optótipo, adaptou-se cada uma segundo os valores padronizados
em milímetros. Esses números são relacionados com o valor quantitativo da
acuidade visual, determinando o tamanho de cada optótipo para aquele
coeficiente visual. A tabela de Snellen é apresentada em três formatos: tabela
com imagens (desenhos); tabelas com a letra E em várias posições e tabelas
com letras. Para a avaliação da acuidade visual, solicita-se à pessoa ler a
tabela com símbolos / optotipos -imagens, letra “E” ou letras). A Escala de
Snellen tem se mostrado um instrumento de avaliação bastante adequado para
ser empregado em triagem para acuidade visual, especialmente as crianças,
por ser um teste de fácil aplicação, alta eficácia e baixo custo.
ABSTRACT

Optotypes, as used in the clinic, were created in 1862 and resulted from Snellen's
studies. The first to introduce scientific standardization in the measure of visual acuity
was the Dutchman Herman Snellen (1834-1908). The table created by Snellen is the
universally accepted method for measuring VA, despite having some defects or
limitations. This study aims to present the Snellen table as an accessible and practical
instrument for measuring Visual Acuity, exposing its creation, changes throughout
history and its relevance today. Snellen uses as a figure only one letter, the vowel “E”
capitalized in four positions. In transforming the letter E into an optotype, each one was
adapted according to the standardized values in millimeters. These numbers are
related to the quantitative value of visual acuity, determining the size of each optotype
for that visual coefficient. Snellen's table is presented in three formats: table with
images (drawings); tables with the letter E in various positions and tables with letters.
For the assessment of visual acuity, the person is asked to read the table with
symbols / optotypes - images, letter "E" or letters). The Snellen Scale has been shown
to be a very suitable assessment tool to be used in screening for visual acuity,
especially children, as it is a test that is easy to apply, highly effective and low cost.
SUMÁRIO
 9

INTRODUÇÃO

A visão é a resposta ao estímulo luminoso apropriado, que atravessa as

camadas transparentes da retina e, no nível dos cones e bastonetes,
desencadeia reações fotoquímicas, transformadas em impulsos nervosos,
transmitidos pelas fibras ópticas aos centros cerebrais superiores.

Ao medir a visão, sempre é necessário ter-se em mente que estamos

diante de um fenômeno complexo, do qual fazem parte o sistema óptico, os
fenômenos neurológicos de transmissão dos estímulos recebidos e as
condições psicológicas favoráveis. Os conhecimentos científicos não
esclarecem grande parte do mecanismo visual, e a aparente singeleza de uma
simples leitura de optótipos envolve muita complexidade. O paciente deverá
estar atento ao que lhe apresentam, reconhecer as letras, lembrar-lhes o nome
e, finalmente, por meio da voz, transmitir o que vê.

Mesmo considerando certas condições precárias, que dificultam a

tomada de medida da acuidade visual, é assim mesmo a determinação mais
rápida, mais barata e mais simples, na prática optométrica. A percepção visual
é baseada em três funções essenciais:

a) Sensibilidade luminosa;
b) Sentido de forma;
c) Senso cromático.

Sensibilidade luminosa significa a capacidade de apreciar eventuais

diferenças de estímulos simultâneos, sem, no entanto, distinguir as formas. O
sentido da forma já pressupõe a existência de sistema óptico, capaz de formar
uma imagem do objeto observado e uma membrana sensível, para transmitir
os impulsos nervosos aos centros visuais superiores. O senso cromático
constitui atributo dos cones e só pode existir no mecanismo fotóptico.
 10

Os optotipos, tal como têm sido utilizados na clínica, foram criados em

1862 e resultaram dos estudos de Snellen. O primeiro a introduzir uma
padronização científica na medida da acuidade visual foi o holandês Herman
Snellen (1834-1908). Sua tabela de optotipos, “Scala tipografica per mesurare il
visus”, foi publicada pela primeira vez em 1862, atravessou todo o século XX e
ainda é o padrão. Snellen arbitrariamente definiu a "visão padrão" como a
habilidade de reconhecer um de seus optotipos com tamanho angular de 5’,
sendo o optotipo formado por linhas de espessura e espaçamento de 1’ de
arco.

Ocasionalmente, a notação de Snellen é expressa em metros ou em

frações decimais, como 20/20 = 6/6 = 1 ou 20/40 = 6/12 = 0,5, e assim
sucessivamente. Quando a notação de Snellen estiver expressa em pés ou
metros, quanto maior o denominador pior será a acuidade visual do paciente ou
ainda, no caso de frações decimais, quanto menor a fração pior a qualidade
visual.

A tabela criada por Snellen é o método universalmente aceito para medir

a AV, apesar de apresentar alguns defeitos ou limitações. Nesta tabela
algumas letras são mais legíveis do que outras; por exemplo, o "L" é mais fácil
de ler do que o "E" e o paciente deve saber ler. Além disso, as tabelas de
Snellen têm também o defeito de apresentarem diferentes números de letras
em cada linha, o que provoca o fenômeno de agrupamento e espaçamento
desproporcional entre as letras e as linhas, além do universo medido não ser
suficiente em casos de baixa acuidade visual.

Apenas quase um século após Snellen, estudos atingiram sua proposta

inicial. Sloan em 1959, Hyvärinen em 1976, Taylor em 1976, Bailey e Lovie em
1976 e os Protocolos Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (EDTRS) em
1991 e International Council of Ophthalmology (ICO) em 2002 conseguiram
consenso e padronizaram mundialmente a medida subjetiva da acuidade
visual. Estandardizou-se uma tabela com cinco letras em cada fileira iguais ao
tamanho da letra. Desta maneira, o efeito aglomerado e o número dos erros
 11

que poderiam ser cometidos em cada linha transformaram o tamanho da letra a

única variável entre os níveis de acuidade visual medidos.

Objetivo Geral:

Apresentar a tabela de Snellen como instrumento acessível e prático

para medida da Acuidade Visual, expondo sua criação, modificações ao longo
da história e a relevância nos dias atuais.

Metodologia:

Revisão de literatura baseada no Google Acadêmico, e Bases como Scielo e

Pubmed.
 12

I AS ESCALAS OPTOMÉTRICAS – TESTE DE SNELLEN

A escala optométrica é um dos métodos utilizados para a verificação da

acuidade visual. Caracteriza-se por um quadro branco no qual estão dispostas
figuras, letras ou hieróglifo de vários diâmetros e cor preta, denominados
optótipos (Fig.1), diferenciados conforme a escala. Sua organização é em
ordem decrescente. Os optótipos de igual tamanho apresentam-se na mesma
linha horizontal, correspondendo cada um a um coeficiente de visão que em
geral varia de 0,1 (10%) a 1,0 (100%).

Na estruturação das fileiras deste instrumento, existem princípios

científicos baseados na óptica fisiológica, os quais determinam como e onde a
figura deverá estar para ser capaz de estabelecer um coeficiente visual. A
correta aplicação dos princípios científicos na figura é que a transforma em um
optótipo. Assim, o optótipo constituiu o principal fator a diferenciar as escalas,
pois, utilizam o mesmo ângulo de visão e o seu expoente na identificação da
acuidade visual.

A acuidade visual é determinada pela menor imagem retiniana cuja

forma pode ser percebida e é medida pelo menor objeto que pode ser
claramente visto a uma certa distância. A fim de discriminar a forma de um
objeto, as suas diversas partes devem ser diferenciadas; e se dois pontos
separados devem ser distinguidos pela retina, provavelmente será necessário
que dois cones individuais sejam estimulados enquanto um entre eles não seja
estimulado.

Essa acuidade é determinada pelo número (decimal) correspondente à

última linha em que o indivíduo leu todos os optótipos apontados, enquanto a
capacidade de enxergar as menores letras é classificada como igual a 1,0
(100%), ou seja, como visão total. Várias tabelas optométricas seguem o
mesmo padrão. A escolha de uma, entre essas, é quase sempre, baseada na
clientela a ser examinada e no aspecto cognitivo. No grupo das escalas de
figuras, é possível incluir os hielogrifos de Carlevaro, os optótipos geométricos
 13

de Casanovas, as figuras de Fooks, os optótipos de Rossano, as figuras de

Casanovas e Corominas, entre outras. A partir da idade escolar, estas podem
variar em relação à direção do símbolo, como o Anillo de Landolt, a Mira de
Focaut, o optótipo de Márquez, o Anillo de Palomar Collado e a letra E de
Snellen.

Figura 1-Optotipos
 14

No caso dos escolares em fase de alfabetização e até recém-

alfabetizados, o teste adequado é o da escala de Snellen. Este é composto
pela letra E (optótipos), em quatro posições (aberta à esquerda, direita, em
cima ou embaixo) e em linhas de ordem decrescente de tamanho, cada uma
dessas linhas graduada em décimos. Já aquelas escalas representadas por
letras e/ou números, para indivíduos alfabetizados, possuem a vantagem de
evitar maiores explicações entre o examinador e o examinado, e permitem
também agilidade no exame. Por outro lado, são totalmente inúteis quando o
cliente não os conhece. Ademais, as letras utilizadas podem ser facilmente
memorizadas ou adivinhadas. Outro agravante é que nem todas as letras se
distinguem com a mesma facilidade.

Estas tabelas são utilizadas por uma gama de profissionais envolvidos

com a saúde ocular e vão desde Optometristas, e enfermeiros a pedagogos e
professores do ensino fundamental. Estes, muitas vezes, conhecem a técnica
adequada para a utilização, no entanto, desconhecem os princípios de
construção das mesmas. Um dos motivos para isso é a dificuldade de
bibliografias que expliquem esse processo de forma clara, além da barreira
linguística, visto que muitas vezes as respostas provêm de outros países, além
destas datarem de muito tempo.

Considerando importante que os profissionais conheçam os princípios

de construção destas escalas para melhorar na escolha, dentre várias,
conforme o examinado, enriquecer a literatura sobre o assunto e contribuir para
formação de conhecimento crítico e construtivo no uso das mesmas tem-se o
presente estudo com o objetivo de demonstrar aspectos do processo histórico
e de construção das escalas optométricas.

1.1 A HISTÓRIA DAS ESCALAS OPTOMÉTRICAS

Segundo Dantas et al (2009) a história das escalas teve apoio na lei da

refração de Snell e Descartes, no século XVII. Witlebröd Snell (1580- 1626)
nasceu em Leiden na Holanda. Estudou na Universidade de Leiden e foi
professor de matemática, como seu pai, na mesma Universidade. Publicou em
 15

1627 Eratothenes Batavus, tratado sobre o método da triangulação utilizado

para medir a terra, trabalho fundamental para a geodésia. Em 1621, descobriu
a lei do seno e da refração, mas não divulgou o resultado em Díoptrica. Este só
veio à tona em 1703, por Huygens, ao modelar a luz como onda.

René Descartes (1596-1650) nasceu em Ilayie, Touraisse (França). Foi

filósofo, cientista e matemático. Chegou a ser considerado “o pai da filosofia
moderna”. Como cientista desenvolveu trabalhos no campo da fisiologia e
ótica. Em matemática, foi o primeiro a classificar as curvas de acordo com as
equações que elas produzem e fez a sistematização da geometria analítica.

A lei Snell-Descartes relaciona os ângulos de incidência e refração com

os índices de refração. Seu enunciado afirma: “a razão entre o seno do ângulo
de incidência e o seno do ângulo de refração é constante e, esta constante é
igual ao índice de refração relativo para um dado comprimento de onda”

Figura 2-Snell-Descartes
 16

A partir desta descoberta surgiram muitas tecnologias fundamentadas

neste pressuposto, como as fibras óticas usadas na área das
telecomunicações e a optometria. A optometria surgiu da óptica e durante
muito tempo baseou-se em suas leis. É considerada a ciência da visão, pois
determina e mensura os defeitos de refração, acomodação e mobilidade do
olho humano.

Historicamente, as tentativas de mensuração da acuidade visual

remontam à Idade Média, mas as primeiras escalas de optótipos só foram
aparecer no século XIX, sendo as propostas por Jacgger as mais usadas
inicialmente.

Tais escalas consistiam em vinte textos com tipos crescentes que

deveriam ser lidos de perto. Todavia, o caráter avaliação era arbitrário pois não
havia uma distância fixa de leitura. Outra escala surgiu em 1835, de autoria de
Henri Kuchler. Era formada por imagens de animais e objetos musicais,
substituídas depois por caracteres tipográficos de dez graduações diferentes.
Apesar de suas imperfeições já foi considerada como uma escala decimal. No
entanto, somente no começo do século XIX foram empregadas medições
visuais, como a percepção de objetos à distância. Em 1954 Jacgger publicou
uma coleção de vinte textos, nos quais os caracteres de impressão tinham
tamanhos diferentes. Paralelamente Snellen e Geraud-Teulon criaram as
escalas formadas por letras, apresentadas no Congresso de Paris em 1862.

O problema foi estudado por Snellen, que em 1862 (nesta época

assistente de Donders e com 28 anos de idade) publicou a sua famosa escala
de optótipos (Fig. 3) inaugurando uma nova era na quantificação da acuidade
visual. Snellen se baseou para a construção de sua escala o ângulo visual
limiar de 1 minuto de arco, e como seu trabalho teve aceitação imediata e
universal, o conceito de limiar de resolução visual igual a 1 cristalizou-se na
literatura oftalmológica.
 17

Figura 3-Carta de Snellen do oftalmologista holandês Herman Snellen

A partir de então, surgiram várias escalas, cada uma com um objetivo.

No entanto, todas voltadas para as questões ópticas que envolviam o ângulo
visual, existindo pouca abordagem ao se referir à percepção do examinado
diante da escala. Quando estas são figuras indicadas para pré-escolares, ou
seja, não alfabetizados, isso ainda é mais visível, e até então se obteve pouco
conhecimento sobre a relação da percepção da figura com a capacidade visual.

Em alguns casos se fala superficialmente destas questões. O teste LH,

assim denominado por ter sido desenvolvido pelo grupo da Light House, por
exemplo, é usado tanto para perto quanto para longe, é formado por símbolos
separados em linhas ou agrupados e pode ser aplicado em crianças a partir de
três anos de idade. Apresenta, porém, uma fragilidade, decorrente do formato
da maçã, que pode comprometer o resultado final. O teste LH foi criado
considerando o fato de que a percepção de formas e a acuidade visual
desempenham uma parte importante na avaliação da ação. Os símbolos têm
uma forma tal que a percepção correta da figura dependerá da acuidade visual.
Se a acuidade for baixa a criança verá o símbolo indiscriminadamente como
um círculo.
Outro teste encontrado foi o de Fooks, que consiste em figuras como um
círculo, um quadrado, um triângulo, a vogal “E” e testes alfabéticos. São
impressos em diversos tamanhos em cubos ou cartões (para uso de perto). É
um teste usado quando os outros métodos que envolvem a percepção não
funcionam
 18

Figura 4-Teste de Fooks

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II OS PRINCÍPIOS DA ESCALA DE SNELLEN

A escala de Snellen foi construída para acuidade visual igual a 1,0,

tendo a espessura da letra 1,45mm, este mesmo valor para a largura branca
que separa os traços negros e a distância de 5 metros para que sejam vistos
pelos examinados em um ângulo de um minuto. O conjunto dos optótipos
insere-se em um quadro visto de um ângulo de 5 minutos, com as linhas de
optótipos apresentadas horizontalmente, com o intervalo entre os optótipos
semelhante aos seus tamanhos.

Posição dos optótipos por linha

Denomina-se optótipo o objeto ou figura destinada à determinação da

acuidade visual. Varia conforme a clientela, mas segue os mesmos princípios
de tamanhos baseados no ângulo visual determinado. Para pré-escolares
existem várias figuras que podem ser adequadas aos princípios ópticos.

Snellen utiliza como figura apenas uma letra, a vogal “E” maiúscula em
quatro posições. Na transformação da letra E em optótipo, adaptou-se cada
uma segundo os valores padronizados em milímetros. Esses números são
relacionados com o valor quantitativo da acuidade visual, determinando o
tamanho de cada optótipo para aquele coeficiente visual.

Jamais se deve apresentar duas vezes a mesma letra ou número sobre

a mesma linha. Na atualidade o optótipo com a letra “E” é muito utilizado e,
contradiz essa afirmação. Durante sua utilização, as escalas de optótipos
permanecem na posição vertical e com a altura dos olhos do examinado em
0,8. Nesse sentido, as figuras da escala também devem ter um sentido de
análise e as linhas de optótipos podem ser vertical ou horizontal.
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2.1 Padronização para confecção das Escalas Optométricas

Intervalo e número dos optótipos na mesma linha e entre as diversas

linhas

De acordo com Dantas et al (2010) maioria dos autores que pesquisam

o assunto, a distância entre os optótipos em cada linha deverá ser sempre igual
à largura destes mesmos e o espaço vertical entre as fileiras deverá ter o
mesmo valor da altura do optótipo da fileira superior.

Isso significa que na prática é muito importante conhecer a distância a

separar as letras de uma linha de optótipos. A superfície ao redor da letra deve
ser ao menos, duas vezes igual à superfície coberta por esta, pois a separação
supõe um espaço aproximadamente igual a 1,4 vez a altura da letra ou
número. É recomendado adotar as normas alemãs, que valorizam a separação
do tamanho da altura do optótipo tanto para letras, números ou signos.

Para determinada linha, deve-se estabelecer critério de visibilidade, feito

em geral em termos percentuais. Cruz (1988), por exemplo, usou dez optótipos
por linha em todos os níveis angulares; já Snellen aumenta o número de
optótipos conforme a diminuição dos coeficientes visuais.

Muitos optótipos em uma mesma linha podem dificultar sua identificação,

principalmente quando o examinado for uma criança, em virtude da pouca
capacidade de concentração.

Contraste

Compreende-se por contraste a diferença existente entre os coeficientes

de reflexão da luz que representam duas superfícies vizinhas iluminadas
simultaneamente. Quando dois pontos são discriminados sobre um fundo
branco, a distinção se dá mais facilmente se eles são negros, em virtude do
aumento do contraste que diminui o ângulo de discriminação e, portanto,
 21

amplia a acuidade visual. As cores são visualizadas por meio de ondas

luminosas, pelo princípio da reflexão difusa. Com base nestas, o branco é a cor
que reflete todas as cores e o preto a que absorve.

Nos optótipos, o contraste pode ser definido pela seguinte fórmula:

C =L-e÷L;

C = representa o contraste; L = a luminosidade do fundo; e = a

luminosidade do optótipo. Se no teste o optótipo é negro, e = 0 C = 1. Se e = L,
quer dizer que a luminosidade do optótipo é igual à do fundo, C = 0. Os
optótipos utilizados na prática têm um contraste próximo ao da unidade por se
tratar do objeto negro sobre um fundo branco.

Por seguir o princípio de que o contraste entre o claro e o escuro facilita

a visualização, os optótipos possuem a cor preta. Quanto ao tamanho do
optótipo, é baseado no ângulo visual padronizado para a escala, o qual varia
por linha, conforme o coeficiente de visão.

Quando os optótipos forem letras maiúsculas, é necessário que a

separação mínima dos traços seja igual a sua espessura e que essa seja vista
a cinco metros pelo olho emétrope, desde o ângulo de 1 mínimo, assim como
que a letra seja lida com um ângulo de 5’, é dizer que será 5 vezes maior que a
espessura dos traços iniciais, assim, o maior tamanho das letras a 5 metros
será de 7,25mm. (DANTAS et al, 2008)

O contraste necessário nas escalas optométricas envolve os extremos

do preto no optótipo com o branco da tabela. Em determinados casos não há
necessidade de adequar a dimensão das bordas pretas da figura conforme os
valores numéricos, apenas criá-las de tal modo que exista um contraste em seu
formato que facilmente a caracterize. No caso das escalas de figuras o
importante é a diferença entre as cores negra e branca para favorecer na
identificação dos desenhos.
 22

Progressão Angular

O ângulo visual é utilizado para a medida da acuidade, é a razão inversa

da distância, atribuída a um objeto e é a razão direta do seu tamanho. Os
diferentes trabalhos consultados dão um valor de 1’ (um minuto) ao menor
ângulo, mediante o qual dois pontos podem ser distinguidos. Este ângulo limite
constitui o mínimo separável de Giraud – Teulon e tem sido eleito como
unidade de medida da acuidade visual. Na realidade, o valor de 1 minuto dado
ao ângulo mínimo ou limite é bastante arbitrário, já que com uma iluminação
forte das escalas optométricas se pode obter valores compreendidos entre 30
segundos e 1 minuto. (DELRIO, 1984)

Apesar disso, esse valor ainda é utilizado na construção das escalas. A

acuidade visual é proporcionalmente inversa ao ângulo visual em minutos de
arco (n), pelo qual aparece o detalhe característico do optótipo. Assim: AV = 1
÷ n “Conforme essa relação, a acuidade visual é determinada como uma
unidade se o ângulo usado possui um valor a partir do ângulo de um minuto, ou
seja, a acuidade visual é de 0,5 se o detalhe é percebido por um olho emétrope
em um ângulo de 2 minutos e de 0,1 se o detalhe é visto a um ângulo de 10
minutos”.

Com o objetivo de evitar certos erros em virtude das anomalias de

refração, Snellen e Giraud – Teulon preferiram que os optótipos fossem
colocados a uma distância de 5 metros do sujeito para os raios procedentes
destes chegarem ao olho de maneira paralela. Verificamos que quanto mais
afastado se encontrar o objeto do olho, menor será a imagem formada na
retina, ou seja, o tamanho da última é a função não só do tamanho do objeto
como também da distância deste olho.

Consequentemente, associando-se estes dois fatores, um padrão mais

conveniente a se adotar na avaliação da acuidade visual é o tamanho do
ângulo visual, ou seja, o tamanho do ângulo formado por duas linhas traçadas
das extremidades do objeto através do ponto nodal do olho. Verifica-se que
para se produzir uma imagem do tamanho mínimo de 0,004 mm, o objeto deve
 23

subentender um ângulo visual de 1 minuto. Isto então, é tomado como padrão

da acuidade visual normal

Na prática, a medida usada é a tangente do ângulo mínimo com base

em uma distância determinada. Para um ângulo de 1’, a tangente é de 0,00029,
é que a distância de 5 metros equivale a 0,00145 metro. Isso quer dizer que a
uma distância de 5 metros, dois pontos devem ter uma separação de 1, 45mm
para o olho poder considerá-los como distintos. Portanto, este deve ser o
princípio que deve reger a construção de optótipos

No entanto, para o estudo como referência de unidade da acuidade

visual, admite-se o mínimo separável de 1 minuto de arco, e esta unidade de
referência deve ter múltiplos e submúltiplos.

Tamanho do optótipo conforme o coeficiente visual

Seria esperado se pensar em uma adaptação realizada com base no

ângulo visual determinado para cada figura. Na prática, entretanto, torna-se
mais expressivo quando se usa sua relação com a distância da escala ao
examinado, sendo então determinada numericamente. Existe, porém, uma
convenção de valores em milímetros para a altura e largura dos optótipos
conforme o ângulo mínimo a se utilizar na construção da escala.

Como os optótipos estão baseados em valores angulares, as acuidades

visuais também deveriam ter uma expressão angular, porém na pratica clínica
não se faz assim, em virtude da indiscutível vantagem de que um valor
discriminativo angular é independente da distância. Somente nos trabalhos
experimentais a acuidade visual é representada em valores angulares
expressos em minutos e segundos

Cruz desenvolveu o tamanho de seus optótipos com valores diferentes

de 1’ de ângulo e elaborou as escalas da seguinte maneira: inicialmente
desenhou um optótipo ampliado, reduzido fotograficamente a todas as alturas
previamente calculadas. Os optótipos assim obtidos foram montados segundo
 24

os critérios estabelecidos, com vistas a compor as escalas, fotografadas em

papel kodagraph mate. Isso ocorreu devido à pequena altura dos optótipos.
(DUKE 1997)

Para melhor visualização, os optótipos precisam ser claramente impressos e

legíveis e não devem ser obscurecidos pelos contornos dos quadrados sobre
os quais são construídos.

Faixa de resolução da acuidade visual

A acuidade visual é a capacidade de perceber claramente os objetos

que nos rodeiam. É mais elevada quanto mais permita discernir objetos mais
próximos e pode ser facilmente calculada por uma fração cujo numerador é a
distância do cliente à escala e o denominador é a distância para a qual haja
sido calculado o tamanho do optótipo que o sujeito é capaz de distinguir.

Na realização do teste ela é definida mediante valores decimais

encontrados ao lado da escala, e por meio deles se determina o valor da
capacidade visual. Nos princípios de Snellen, o teste tem altura cinco vezes
maior que a correspondente ao ângulo sob o qual eles são reconhecidos e que
exprimem a acuidade visual.

O valor mínimo da visão está representado pela cegueira absoluta, isto

é, a incapacidade de projetar a luz. O máximo é mais difícil de determinar,
porque varia de acordo com os autores e o que se deve entender por unidade
de visão ou visão média das máximas, corresponde a uma letra vista com um
ângulo de 5 minutos, o que para Snellen significa uma escala a 5 metros,
baseada em um ângulo de 1 minuto, com optótipo de 7,3 mm em altura e
largura.

Estes optótipos são colocados em forma de fração, cujo numerador

indica a distância na qual o examinado se encontra do optótipo e o
denominador a linha que se vê nesta distância. Assim, se a visão for “normal”
ao ver a linha a ser lida a 5 metros de distância, a acuidade visual é de 5/5
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(100%). Entretanto quando um indivíduo se encontrar nesta distância e, só

conseguir ver a linha que um homem com a visão padrão veria a 20 metros, a
acuidade visual é de 5/20 (25%).

Para a realização destes testes, há regras predeterminadas que devem

ser observadas para se atingir a eficácia esperada. São elas: realizar o teste
em sala iluminada, na qual a luz venha dos lados da criança que está sendo
examinada; a escala deve ser colocada na parede, a 5 metros de distância e
com as linhas de optótipos correspondentes a 0,8 (20/25) situadas na altura do
olho do examinado. Cada aluno deverá ser examinado individualmente,
observando-se um olho de cada vez. Inicialmente o direito, ocluindo-se o
esquerdo; com correção, quando a criança usar óculos. Será feito também, o
exame para a detecção do daltonismo, na mesma escala, observada a
distinção entre o vermelho e o verde.

Para a maioria das escalas, admite-se a progressão angular de 1’, com

base nos estudos de Snellen. Desse modo, a faixa de resolução de acuidade
vai de 0,1 a 1,0, sendo estes os coeficientes visuais encontrados em sua
escala. Existem, porém, estudos discordantes desta aplicação. Cruz, por
exemplo, questiona a acuidade visual igual a 1, e admite que em olhos
emétropes ela se situa em torno da unidade. Isso é demonstrado mediante
construção de duas escalas com variações constantes de 0,05’ de ângulo
visual.

A magnitude da variação angular utilizada por ele (0,05’) corresponde

aproximadamente à metade do intervalo existente entre as linhas 1,0 e 0,9 de
uma escala decimal. Este leve escalonamento de faixa decorre do fato de,
primeiramente, o objetivo do trabalho foi detectar diferenças de acuidade visual
entre os olhos de uma mesma pessoa, ou seja, a acuidade visual diferencial.
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III USO DA ESCALA DE SNELLEN PARA RASTREIO DE AMETROPIAS EM

ESCOLARES

A córnea e o cristalino são as principais lentes que refratam a luz, isto é,

direcionam os raios de luz á retina. Essa capta a imagem formada pelos raios e
transmite-a até o cérebro, por meio do nervo óptico. Quando o globo ocular
apresenta alguma dificuldade de focalização da imagem sobre a retina, as
imagens formadas não são nítidas. Essa condição é definida como ametropia,
ou erro de refração, que podem ser de quatro tipos: miopia, hipermetropia,
astigmatismo e presbiopia. (PASSOS et al, 2008)

 Miopia: é como se denomina o erro de refração em que a imagem

focaliza antes de chegar à retina. As pessoas com miopia preferem usar
a visão para perto. Têm dificuldade para enxergar à distância e
comumente aproximam-se dos objetos para vê-los melhor. Franzir a
testa e apertar os olhos também são sinais comuns em pessoas míopes
não corrigidos.

 Hipermetropia: a pessoa não vê bem de longe, mas faz um esforço

visual maior para poder enxergar bem de perto, o que faz com que ele
tenha resistência às atividades que exijam visão para perto (leitura e
artesanato, por exemplo) mesmo em crianças e jovens.

 Astigmatismo: é caracterizado por uma córnea ou cristalino com formato

irregular, que faz com que as imagens luminosas sejam focalizadas em
dois pontos separados na retina criando uma imagem distorcida. A visão
de quem tem astigmatismo é borrada, como a de uma televisão com a
antena desregulada onde se vê um “fantasma” de cada pessoa.

 Presbiopia: popularmente conhecida como “vista cansada” a presbiopia

é universal, acometendo geralmente as pessoas com mais de 40 anos
de idade. Ocorre pela perda progressiva da capacidade de focalização
do cristalino, fazendo parte do processo de envelhecimento natural do
 27

ser humano. O sintoma é a perda progressiva da visão para perto e

necessita ser corrigida com óculos.

A Escala de Snellen tem se mostrado um instrumento de avaliação bastante

adequado para ser empregado em triagem para acuidade visual,
especialmente as crianças, por ser um teste de fácil aplicação, alta eficácia e
baixo custo, não requerendo especialistas no seu manuseio, podendo contar
com pessoal treinado sob supervisão. A facilidade de aplicação em grandes
massas populacionais possibilitou sua utilização em diversos estudos com essa
abrangência.

O momento de inserção da criança na vida escolar é acompanhado de

muitas expectativas já que, a partir desse ponto, a criança começa a compor
um novo meio social, bem como participar de experiências nunca antes vividas.
Atualmente, a escola se constitui em um espaço singular para a execução de
políticas públicas de prevenção e promoção da saúde, já que mais de 31% dos
milhões de habitantes do Brasil estão matriculados na educação básica
(Ministério da Saúde, 2007). As estatísticas apontam que, dentre os vários
tipos de necessidades, mais de 55 mil desses estudantes brasileiros
apresentam baixa visão e 8.500 alunos apresentam algum grau de cegueira
(Ministério da Educação, 2006).

A avaliação da visão na infância e a atenção aos problemas oculares deve

começar cedo. Quanto maior o atraso na determinação das deficiências da
visão, menores as chances de recuperação e correção desses problemas
visuais. Um estudo realizado no Brasil mostrou que os vícios de refração não
corrigidos contribuem para déficit do aproveitamento escolar e socialização,
podendo também ser responsáveis por alterações nos estados emocional e
psicológico das crianças (Alves, M.R., 1998).

É necessário então, que a avaliação seja feita o quanto antes a fim de

detectar problemas que certamente acarretarão prejuízos para o 14
desenvolvimento psicomotor, afetivo e cognitivo da criança (Dantas, A.M.,
1972).
 28

“A diminuição da visão acarreta o retardo no desenvolvimento e

aprendizado da criança, com importante repercussão social” (7:55) (Laignier,
2010).

É ainda de extrema importância considerar o fato de que até os 7 anos de

idade a criança está em pleno desenvolvimento visual e que, após essa fase,
qualquer tipo de intervenção corretiva torna-se muito mais custosa e dificultosa.
Promover o pleno desenvolvimento das potencialidades do corpo humano é
garantir o sucesso do bem-estar biopsicossocial. Portanto, é imprescindível
deixar claro que o indivíduo é uma totalidade; e, torna se necessário ver a
saúde ocular como parte integrante da saúde, entendida em seu sentido amplo.
Por isso, é imperativo a construção de novas políticas públicas em saúde
ocular (Alberto, F.L., 1992).

Segundo Temporini (1997), a falta de acesso ao cuidado especializado

oftalmológico no Brasil tem sido atribuída à insuficiência de pessoal preparado,
à distância a percorrer para obter assistência oftalmológica — especialmente
em zonas rurais, ao custo do tratamento, ao desconhecimento da possibilidade
de recuperação visual, ao medo de hospitais, de médicos e da própria cirurgia
ocular.

O método mais comum e utilizado para avaliar se há normalidade ou déficit

da acuidade visual central é a cartela de Snellen.

Determinação da acuidade visual com a Tabela de Snellen tradicional

Para determinar a acuidade visual para longe, o paciente é posicionado

a uma distância de seis metros em relação à tabela de Snellen tradicional
(Fig.5). Essa tabela tem as dimensões aproximadas de 50x25cm, sendo os
optotipos impressos.
 29

Figura 5 Tabela de Snellen tradicional

 30

Determinação da acuidade visual com a Tabela de Snellen adaptada

Figura 6 – Exame da acuidade visual com Tabela de Snellen adaptada para 3m

Procedimento e interpretação do exame

A acuidade visual é designada por uma fração (por exemplo, 20/50). O

numerador dessa fração corresponde à distância da pessoa examinada ao
quadro (20 pés, ou 6m). O denominador (50 pés) significa a distância em que o
objeto seria percebido com visão normal. No exemplo, 20/50, significa que o
optotipo que o examinado leu a uma distância de 20 pés (6 m), um indivíduo
emétrope (20/20, portanto sem defeito de refração ou com refração corrigida
por lentes) o faria a 50 pés (15 m).

Portanto, com visão 20/50, uma pessoa consegue perceber a 20 pés (ou
6 m) o que uma pessoa normal percebe a 50 pés (ou 15 m). A criança alcança
a visão “normal” do adulto (20/20 ou 6/6) em torno de três ou quatro anos de
idade (Quadro 1).
 31

Quadro1 - Evolução da acuidade visual da criança - (1) = 10% de visão central.

(2) = 100% de visão central

Formatos da Tabela de Snellen (tradicional ou adaptada)

A tabela de Snellen é apresentada em três formatos (Fig. 8): tabela com

imagens (desenhos); tabelas com a letra E em várias posições e tabelas com
letras. Para a avaliação da acuidade visual, solicita-se à pessoa ler a tabela
com símbolos / optotipos -- imagens, letra “E” ou letras). É necessário explicar
inicialmente o que vai ser feito e habituar o examinando com os optotipos.

Figura 7
 32

Adequação da tabela à idade da criança

Para a criança menor que cinco anos (iletrada), pode-se usar a tabela
com imagens. Antes do exame, a criança deve dizer a palavra que usa para
cada imagem. Para criança de três e cinco anos, pode-se usar a tabela de
imagens. Ainda é bastante variável a possibilidade de informar, com o teste do
“E” de Snellen, a posição para a qual estão apontadas as “perninhas do E”
(para a direita, para a esquerda, para cima, para baixo). Entretanto, a criança
pode indicar com a mão, ou dedos, para onde estão apontando as “perninhas”
da letra E, com os dois olhos abertos e com um de cada vez.

Uma alternativa é fazer um modelo do E, em cartão ou cartolina, e pedir

à criança para posicioná-lo da forma como vê. Para criança acima de cinco
anos, a informação geralmente é obtida sem dificuldade, para onde estão
apontando as “perninhas” da letra E, ou ler as letras com os dois olhos abertos
e com um de cada vez.

Procedimento do exame

A leitura será iniciada pelos optotipos maiores. Pessoas com resultados

alterados devem ter seus exames repetidos e encaminhados para especialista.
Afere-se um olho por vez, anotando-se o valor da linha com os menores
optotipos que o paciente conseguiu ver.

A partir dos três/quatro anos de idade, a expectativa é de visão 20/20. A

classificação internacional para a acuidade visual considera visão subnormal a
partir de 20/60, cegueira legal a partir de 20/200 e cegueira a partir de 20/400
(CORREA; MOLINARI; BOTEON, [2014]). Se o paciente não consegue ler a
linha correspondente ao maior optotipo, procede-se de outra forma, pedindo ao
paciente para contar os dedos mostrados pelo examinador a uma distância
conhecida e determinada (ex.: quatro metros, três metros e assim por diante).
Caso o paciente não enxergue a mão do examinador, este deve aproximá-la
 33

até a distância em que o paciente consiga ver corretamente o número de dedos

mostrado.

Deve-se medir a AV dos olhos, um de cada vez e registrar, por ex., se o

paciente conta dedos (CD) a um metro, a dois, etc. Se o paciente não
conseguir contar os dedos a contento, pode-se passar à etapa seguinte,
quando o examinador movimenta sua mão a uma distância de 30cm dos olhos
do indivíduo e pergunta se ele percebe alguma coisa diferente (mão em
movimento ou parada). Se ele responder corretamente, registra-se a AV como
“movimento de mão” (MM). Em casos de glaucoma avançado, por exemplo,
deve-se lembrar de testar o hemicampo temporal, que costuma corresponder
ao local de visão remanescente. Caso ele não consiga fazê-lo, passa-se à
última etapa.

Estando o paciente com um dos olhos bem ocluído, o examinador

acende uma fonte de luz e pergunta se está acesa ou apagada e a posição
espacial do foco de luz. A identificação correta do foco em diferentes posições
é anotada como presença de projeção luminosa, mas se a informação é
apenas de percepção do acender ou apagar a luz, registra-se como percepção
luminosa (PL). Caso não perceba luz, registra-se como ausência de PL. A
percepção de cor vermelha significa preservação de cones na retina, sendo de
bom prognóstico visual em pacientes com catarata avançada após tratamento
cirúrgico.
 34

CONCLUSÃO

Diante do exposto concluímos que a Escala de Snellen tem se mostrado

um instrumento de avaliação bastante adequado para ser empregado em
triagem para acuidade visual, especialmente as crianças, por ser um teste de
fácil aplicação, alta eficácia e baixo custo.
O Optometrista deve dominar a técnica e os fundamentos que subsidiam
o uso do optótipo a fim de oferecer um atendimento com bases científicas e
precisas.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Médica: Guanabara Koogan, 2014.

ALVES, M.R., Kara-José N. Campanha “Veja Bem Brasil”. Manual de

Orientação. Conselho Brasileiro de Oftalmologia, 1998.

CORREA, E.J; MOLINARI, L.C; BOTEON, J. Programa Saúde na Escola:

saúde ocular. [2014]. Disponível em: . Acesso em: 9 set. 2015.

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Dantas AM, Moreira ATR. Oftalmologia pediátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro (RJ):
Cultura Médica; 1972.

DANTAS, ROSANE ARRUDA et al. ESCALAS OPTOMÉTRICAS: HISTÓRIA E

PRINCÍPIOS ÓPTICOS. Rev. Rene. Fortaleza, v. 10, n. 1, p. 152-158,
jan./mar.2009

Delrio EG. Óptica fi siológica clínica e refração. Barcelona: Toray; 1984.

LAIGNIER, M. R.; CASTRO, M. A.; SÁ, P.S.C. De olhos bem abertos:
investigando acuidade visual em alunos de uma escola municipal de Vitória.
Esc Anna Nery Rev Enferm 2010 jan-mar; 14 (1): 113-19

Marcio Zapparoli1 Fernando Klein2 Hamilton Moreira. Avaliação da acuidade

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TEMPORINI, E.R.; KARA-JOSÉ, N.; KARA-JOSÉ, JR N. Catarata Senil:

características e percepções de pacientes atendidos em projeto comunitário de
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on 25 Sept. 2020. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492009000600008.