UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ - FACULDADE DE MEDICINA

DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
CAMPI: JOÃO UCHÔA E PRESIDENTE VARGAS

APOSTILA PRÁTICA DE OFTALMOLOGIA

Professores
André Luís Freire Portes
Arlindo José Freire Portes
Annamaria Ciminelli Barbosa
Bruno Esporcatte
Louise Esporcatte
Vitor Barbosa Cerqueira

Monitores
Agnes Menezes Paredes Paulo Emílio Novaes
Daniele Bravim Longo Rander Assis Alves
Gabriel Lima Benchimol Rayssa Coutinho Vidal
Laryssa dos Santos Pinho Talita do Vale Bastos
Mariana Ferreira Silvério Vanessa Mouriño Xavier
Victória Queiroz Abi-Ramia Chimelli

Atualização: 2020

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 ÍNDICE

1 - Acuidade Visual 03

2 - Identificação de Lentes 08

3 - Desinfecção de Lentes de Contato 12

4 - Exame de Fundo de Olho 14

5 - Buraco Estenopeico 19

6 - Ectoscopia e Palpação 20

7 - Teste da Visão de Cores 24

8 - Teste de Estereopsia 27

9 - Teste de Motilidade Ocular 28

10 - Reflexos Pupilares 32

11 - Campo Visual de Confrontação 34

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1 - ACUIDADE VISUAL

INTRODUÇÃO
- A visão reflete as condições de todo o sistema visual de uma pessoa, desde o globo ocular ao sistema
nervoso central. A visão pode ser medida através do exame da acuidade visual, principal exame
utilizado na propedêutica oftalmológica, e que é usado como referência universal para a quantificação
da visão.
- A acuidade visual é determinada pela menor imagem retiniana cuja forma pode ser definida, e,
portanto, medida pelo menor objeto que pode ser claramente observado a uma certa distância. É
importante para fundamentar esse conceito que o tamanho da imagem formada está diretamente
relacionado com o tamanho do objeto observado e da distância desse objeto ao olho.

MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL PARA LONGE

- O exame é realizado com uma tabela (figura 1) onde são impressas letras, números ou desenhos de
tamanhos variados, (chamados de optotipos) e dispostos em ordem sequencial.
- Com a luz da sala acessa, posicionamos o paciente sentado numa cadeira à 6 metros ou 20 pés de
distância da tabela com os optotipos (existem vários tipos de tabela, mas a de Snellen é a mais comum,
e será a utilizada no nosso curso).

Figura 1

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 - A medida da acuidade visual deve ser realizada em um olho por vez e depois com os dois olhos ao
mesmo tempo. Deve ser feito primeiro sem correção e depois com correção se o paciente já possuir
uma. Deve-se pedir ao paciente para tampar o olho não avaliado com um oclusor ou com a mão em
concha (orientar o paciente para não fazer pressão no olho com a mão, pois embaça a visão, distorce a
imagem e prejudica o resultado do exame, quando formos aferi-lo).
- O médico deve se posicionar ao lado da tabela e apontar com o dedo, vareta ou uma caneta as letras
(por baixo, para não atrapalhar a leitura do paciente).
- Deve-se começar da maior letra para a menor (de cima para baixo), uma linha por vez e uma letra de
cada vez.
- O paciente deve acertar metade ou mais das letras para passar para outra linha e assim o exame vai
prosseguindo, até o paciente errar mais da metade das letras da linha. Nesse momento o examinador
verifica a linha anterior (a qual o paciente acertou metade ou mais das letras mostradas) e determina
qual é a sua acuidade visual.
- O valor da medida da acuidade visual é dado em forma de uma fração, onde o numerador é a distância
em que o paciente está da tabela, e o denominador a distância que uma pessoa normal vê a linha
perguntada. A fração também pode se apresentar de forma decimal. Interpretação:
- Errou mais da metade das letras na linha que corresponde a visão de 20/20 ou 1,0, então a visão do
paciente é uma linha acima, que corresponde a de 20/25 ou 0,8, o que significa que o paciente enxerga
a 20 pés o que uma pessoa normal enxerga a 25 pés. - A visão normal é representada pelo valor: 20/20
ou 1.0

CASO O PACIENTE NÃO CONSIGA LER A PRIMEIRA LINHA a 20 pés

- A primeira linha equivale a maior letra e tem uma medida de 20/200 ou 0,1.
- O paciente é orientado a se aproximar da tabela a uma distância de 3m ou 10 pés.
- O exame é realizado da mesma forma que a 20 pés (um olho por vez, ...).
- A visão é medida da mesma forma e o que vai variar é o numerador da fração, uma vez que a distância
do exame foi reduzida de 20 para 10 pés.
- Se não leu a primeira linha a 10 pés, passar para próxima fase.
- Caso consiga ler linhas a 10 pés: Interpretação:
- Errou mais da metade das letras na linha que corresponde à visão de 10/20, sua visão será registrada
como 10/25, o que significa que o paciente enxerga a 10 pés o que uma pessoa normal vê a 25 pés.
- Se leu apenas a primeira linha sua visão é 10/200 ou 0,05.

CASO O PACIENTE NÃO CONSIGA LER A PRIMEIRA LINHA a 10 pés

- O paciente é orientado a se aproximar da tabela a uma distância de 1,5 m ou 5 pés.
- O exame é feito da mesma forma que a 20 pés (um olho por vez, ...).
- A visão é medida da mesma forma e o que vai variar é o numerador uma vez que a distância do exame
se reduziu agora para 5 pés.
- Se não leu a primeira linha passar para próxima fase (contagem de dedos).
- Caso consiga ler linhas a 5 pés: Interpretação:
- Errou mais da metade das letras na linha que corresponde à visão de 5/20, sua visão será aferida como
5/25, o que significa que o paciente enxerga a 5 pés o que uma pessoa normal vê a 25 pés.
- Se o paciente ver a primeira linha sua visão é 5/200 ou 0,025.

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 CONTAGEM DE DEDOS
- Coloca-se o paciente sentado novamente a 6m ou 20 pés e o examinador se posiciona à 50 cm de
distância do paciente.
- O examinador mostra sua a mão várias vezes intercalando a quantidade de dedos a cada apresentação.
O paciente é então questionado sobre quantos dedos está enxergando a cada apresentação.
- Deve ser testado um olho por vez e ser feita pelo menos 3 apresentações.
- Se o paciente acertar 3 ou 2 apresentações sua visão é de conta dedos à 50 cm.
- Se acertar apenas 1 ou não acertar nenhuma passamos para a próxima fase.

TESTE DE PERCEPÇÃO DE VULTOS

- Com o paciente sentado e o examinador posicionado a 50 cm de distância, passa-se a mão na frente
dos olhos do paciente (um olho por vez).
- Na horizontal (2 movimentos), da direita para esquerda e da esquerda para direita.
- Na vertical (2 movimentos), de cima para baixo e de baixo para cima.
- Questiona-se o paciente sobre o que você está fazendo e se ele percebe para qual direção sua mão está
se movendo.
- Se o paciente acertar pelo menos 2 posições das 4 mostradas sua visão é considerada como visão de
vultos.
- Caso não acerte nenhuma ou menos da metade passa-se para próxima fase.

TESTE DA PROJEÇÃO LUMINOSA

- Com a luz da sala apagada, o paciente sentado e o examinador posicionado a 50 cm de distância,
projeta-se com uma lanterna um foco de luz em direção aos olhos do paciente (um olho por vez).
- Deve-se projetar a luz em 4 posições: nasal, temporal, superior e inferior.
- O examinador questiona o paciente de onde está vindo a luz, e se o paciente acertar, sua visão será de
projeção luminosa no campo percebido.
- Por exemplo, se o paciente referir ver a luz no seu campo superior de visão e no nariz, porém em baixo
e temporal não, então sua visão será de projeção luminosa no campo nasal e superior.

TESTE DE PERCEPÇÃO DA LUZ

- Com a luz da sala apagada, o paciente sentado e o examinador posicionado a 50 cm de distância,
projeta-se com uma lanterna um foco de luz em direção aos olhos do paciente (um olho por vez).
- Projetar a luz diretamente sobre olho do paciente (na sua frente).
- O examinador orienta o paciente que irá iluminar ou não o seu olho com uma luz, e
que o paciente deverá responder se a luz está acesa ou apagada.
- Deve-se fazer pelo menos 3 vezes, e se o paciente acertar no mínimo 2 vezes sua visão é de percepção
luminosa.
- Caso o paciente não consiga perceber a luz, ele tem cegueira total ou amaurose.

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 MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL PARA PERTO

- Com o paciente sentado, a luz da sala acessa e um foco de luz sobre a tabela de perto (de Jaeger),
posicionada a 40 cm do paciente (com ele segurando), examina-se um olho por vez e depois os dois
olhos ao mesmo tempo.
- O exame é feito sem correção e com correção.
- Começa-se da maior letra ou número em direção a menor, mostrando uma linha por vez.
- Aqui a aferição e obtida por uma unidade chamada de J seguida de um número, que variam de 1 a 6
conforme aumenta o tamanho das letras na tabela.
- Se paciente acertou metade ou mais das letras mostradas, passa-se para a próxima linha.
- Se paciente errou mais da metade sua visão é da linha anterior, em que ele acertou a metade ou mais
das letras mostradas.
- Por exemplo, se um paciente tem dificuldade para visão de perto e ao se realizar o seu exame errou
mais da metade das letras mostrados na linha J3, sua visão de perto será de J4, uma vez que ele já
acertou metade ou mais das letras mostradas nessa linha.
- A visão normal de perto é J1.
- Caso o paciente não acerte J6, a sua visão de perto será definida como pior que J6.

Figura 2

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 MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL COM O APLICATIVO PEEK ACUITY

- Peek Acuity é um aplicativo de smartphone acessível e de fácil manuseio tão preciso quanto os gráficos
tradicionais para medir a acuidade visual.

- O Peek (Portable Eye Examination Kit) foi projetado e desenvolvido pelo Centro Internacional de
Saúde do Olho na London School of Hygiene & Tropical Medicine, a Universidade de Strathclyde e
o NHS Glasgow Center for Ophthalmic Research.

- O Peek consiste em uma série de aplicativos e uma peça única de hardware chamada Peek Retina. Este
estudo centrou-se em um dos aplicativos, chamado Peek Acuity, que determina a forma como um
indivíduo vê.
- O teste Peek Acuity é realizado com o paciente sentado e a distância da tela do smartphone e olho do
paciente deve ser de 2 a 3 metros

- Possui um "E" na tela, mostrando a letra E exibida

em 4 orientações.

- O paciente é orientado em apontar a direção em que

ele visualiza os braços do “E” e o examinador desliza
o dedo na tela do smartphone conforme a direção
mostrada pelo paciente (mesmo se a direção indicada
pelo paciente seja errada), traduzindo os gestos do
paciente para o telefone.

- Quando o paciente não visualiza a imagem o examinador deve movimentar/vibrar o smartphone.

- O smartphone emite um sinal/vibra quando o teste termina.

Veja o vídeo demonstrativo: https://www.youtube.com/watch?v=Xw3qMLjdpfM

(Página visitada em 06/06/2017)

PERGUNTAS:

1. O que significa visão 20/20?

2. Qual a definição de cegueira?

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2 - IDENTIFICAÇÃO DE LENTES

INTRODUÇÃO

A visão se inicia a partir da passagem de luz através dos meios ópticos do olho (estruturas
transparentes que apresentam diferentes valores dióptricos (graus) e que tem por finalidade a formação
da imagem na retina. O sistema óptico ocular é formado pelo filme lacrimal, córnea, humor aquoso,
cristalino e humor vítreo.
Emetropia é uma condição ocular decorrente do perfeito alinhamento, tamanho e da disposição
dióptrica do sistema óptico do olho onde as imagens se formam exatamente sobre a retina e o paciente
não necessita de uma correção visual.
Nas ametropias a imagem não é formada na retina por um desequilíbrio do tamanho do olho,
alinhamento e da disposição dióptrica, onde a visão do paciente se torna mais difícil e borrada. A
correção visual é necessária para restaurar a melhor visão do paciente. As ametropias podem ser:
Miopia: A imagem é formada antes da retina, pode ser causada por um globo ocular grande
(miopia axial) ou por um aumento do poder refrativo dos meios (miopia refrativa). Sua correção é feita
através de lentes divergentes ou negativas.
Hipermetropia: A imagem é formada depois da retina. Pode ser causado por encurtamento do
globo ocular ou por enfraquecimento do poder refrativo da córnea ou cristalino. Sua correção é feita
com lentes convergentes ou positivas. É o tipo mais comum de ametropia no nosso meio.
Astigmatismo: é uma deficiência visual, causada em geral, pelo formato irregular ou ovalado da
córnea que cria dois ou mais focos dentro do olho (normal é ter um foco só no na retina) ou do cristalino
(menos comum). Assim, os meios ópticos como a córnea ou o cristalino (menos comumente), não são
esféricos, isto é, sua curvatura é diferente entre os meridianos oculares, o que causa um maior desvio
da luz num eixo em relação ao outro, e a imagem é dividida em 2 pontos. Sua correção é feita através
de lentes cilíndricas.
Presbiopia: Corresponde à redução fisiológica da acomodação a partir dos 40 anos, o paciente
perde progressivamente o poder de focalização da imagem para perto, e tem a necessidade de afastar
a imagem do olho para obter uma melhor focalização. São corrigidas com uma adição positiva no grau
de longe que resulta numa melhora visual para perto.
Frequentemente os erros refrativos se combinam, o paciente pode possuir miopia e
astigmatismo ou hipermetropia e astigmatismo, e dependendo da idade presbiopia também.

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 LENTES ESFÉRICAS:

LENTES CONVERGENTES, POSITIVAS OU CONVEXAS

Características:
- Finas nas bordas e espessa no centro (prismas unidos pela base)
- Aumentam o tamanho da imagem
- Convergem os raios de luz
- Quando se move a lente para o lado, a imagem se move em direção oposta - Usadas para correção de
hipermetropia

LENTES DIVERGENTES, NEGATIVAS OU CÔNCAVAS

Características:
- Espessas nas bordas e finas no centro (prismas unidos pelo ápice)
- Diminuem o tamanho da imagem
- Divergem os raios de luz
- Quando se move a lente para o lado, a imagem se move na mesma direção
- Usadas para correção da miopia

LENTES CILÍNDRICAS
- São usadas para corrigir o astigmatismo (diferentes refrações nos meridianos da córnea e/ou
cristalino)
Características:
- Ao girar a lente, em torno do seu eixo, de um lado para o outro a imagem roda no mesmo sentido
(no Brasil só existem lentes cilíndricas negativas).

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 LENTES PRISMÁTICAS
Características:
- Lentes em forma de um prisma que desviam a imagem (direção ápice do prisma).
- Podem vir combinadas com lentes esféricas e cilíndricas.
- Usadas para correção do estrabismo

LENTES BIFOCAIS E MULTIFOCAIS

- Usadas para a correção da presbiopia quando combinadas com graus para longe. As lentes possuem
diferentes poderes de refração que permitem a correção visual em diferentes distâncias. Há uma
zona/corredor de aberração periférica na qual a imagem é distorcida nas lentes multifocais.

LENTES BIFOCAIS
- A lente possui uma divisão que separa a correção para longe e perto.
Parte de cima: para longe, correção da miopia, hipermetropia e ou astigmatismo. Parte de baixo:
para perto, correção da presbiopia

LENTES MULTIFOCAIS
- A lente não possui divisão demarcando os graus de longe e perto.
- Parte de cima para longe, de baixo para perto e no meio há uma parte intermediária.

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 Em relação às armações, há um conceito estético para seu uso.
a) Pessoas de rosto redondo devem usar armações quadradas ou retangulares.
b) Pessoas de rosto quadrado devem usar armações redondas ou ovais
c) Pessoas de rosto oval devem usar armações quadradas ou redondas
d) Pessoas de rosto triangular devem usar armações retas superiormente e ovais inferiormente
(óculos tipo aviador).

Aplicativo para avaliar a estética de óculos no rosto de um indivíduo, para IOS e Android:
"Glassify".

PERGUNTAS:
1. Qual lente corrige a presbiopia quando associada a outra ametropia?
2. Qual a lente que, ao girar em torno do seu eixo, de um lado para o outro a imagem roda no mesmo
sentido?
3. Faça a receita de óculos de um paciente com astigmatismo miópico simples, utilizando como
convenção o número 1 para todos os graus do paciente.

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 3 - DESINFECÇÃO DE LENTES DE CONTATO

INTRODUÇÃO

As lentes de contato são usadas por milhões de pessoas no Brasil e no mundo. Assim com as
lentes dos óculos servem como forma de correção para as ametropias. Elas são lentes que estão na
superfície ocular, em contato com a
córnea e por isto
predispõem o usuário a infecções, desconfortos ou alergias. O maior perigo do uso de uma lente de
contato é o surgimento de ceratite infecciosa bacteriana, que pode levar a cegueira.
Para evitar a ceratite bacteriana, torna-se necessário que o usuário de lentes de contato tenha
por hábito desinfetar suas lentes periodicamente, com soluções de limpeza e desinfecção disponíveis
no mercado para serem usadas com as lentes .O microrganismo mais comumente implicado em
ceratites bacterianas em usuários de lentes de contato é a Pseudomonas aeruginosa e a infecção
resultante pode causar opacificação total da córnea em 48 horas e endoftalmite em 72 horas. A
multiplicação pode ser indolor quando ocorre concomitantemente ao uso de lentes gelatinosas. É dever
de todo médico conhecer e orientar seus pacientes, amigos e familiares para os riscos do uso de lente
de contato e das suas medidas de higiene recomendadas.

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE CADA TIPO DE LENTE

LENTE FLUORCARBONADA OU RÍGIDA GÁS-PERMEÁVEL

- Como o próprio nome diz são rígidas ou duras e se adaptam sobre a córnea.
- Tem um diâmetro menor
- Maior mobilidade no olho
- Permitem a troca satisfatória do filme lacrimal entre córnea e lente e têm excelente permeabilidade
ao oxigênio.
- Devem ser guardadas em soluções específicas e apropriadas de desinfecção.

LENTE GELATINOSA OU HIDROFILICA

- São gelatinosas ou flexíveis, e se adaptam sobre a córnea e o limbo (área de transição da córnea e
esclera).
- Têm um diâmetro maior
- Menor mobilidade no olho
- Por serem hidrofílicas, retêm filme lacrimal
- Tendência a acumular muco e precipitados proteicos
- Devem ser guardadas em soluções específicas e apropriadas de hidratação e desinfecção

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 CUIDADOS GERAIS

COLOCANDO A LENTE
- Lavar as mãos
- Abrir a caixa e pegar uma lente
- Colocar a lente na palma da mão
- Pingar 2 gotas de solução de limpeza compatível, que pode ser para todos os tipos
de lentes, para lentes gelatinosas ou para lentes rígidas (figura 1)
- Friccionar suavemente a lente na horizontal por aproximadamente 10 vezes
- Pingar mais solução e remover excesso de sujeira (ou soro fisiológico e só nessa etapa,
principalmente para os pacientes que possam apresentar alguma sensibilidade à solução, evitando o
processo alérgico)
- Colocar a lente no olho
- Repetir tudo de novo com o outro olho
- Por fim jogar fora o líquido do estojo e guardá-lo

RETIRANDO A LENTE
- Após usa-la durante todo o dia retira-se à lente a noite
- Primeiro lavar as mãos
- Limpa-la novamente (da mesma forma que quando colocou)
- Coloca-la no estojo
- Completar o estojo com solução apropriada até cobrir totalmente a lente

CUIDADOS COM O ESTOJO

- 1 vez por semana - Lavar com água e sabão

- Secar ao ar livre
- 3 a 6 meses- trocar o estojo por um novo (figura 1)

PERGUNTAS: Figura1

1. Qual o risco de não higienizar uma lente corretamente?

2. Diferencie a lente rígida da gelatinosa.

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4 - EXAME DO FUNDO DE OLHO

INTRODUÇÃO

A fundoscopia é um exame que avalia o segmento posterior do globo ocular (vítreo, retina,
coroide e nervo óptico). Através desse exame podemos diagnosticar patologias oculares e
correlacionar os achados (na circulação retiniana, disco óptico, ...) com lesões em outros órgãos e
sistemas (coração, rins, sistema nervoso central, ...).
O exame pode ser feito de várias formas, mas no nosso curso aprenderemos a utilizar o
oftalmoscópio direto, principal meio de triagem para as lesões fundoscópicas e que é utilizado não só
por oftalmologistas, mas também por clínicos, cardiologistas, neurologistas, pediatras, ...
O oftalmoscópio direito possui um conjunto de lentes e aberturas, pelas quais podemos enxergar
o que há no interior do globo ocular. Ele possui também uma fonte, que emite iluminação refletida em
um espelho, que passa pela abertura anterior, reflete na retina do paciente, passa novamente pela
abertura anterior e segue em direção a abertura posterior e ao olho do examinador. Isto possibilita a
visualização do fundo de olho. No aparelho há um conjunto de lentes que permitem, se necessário,
correção refrativa. Na fonte luminosa, há diafragmas e filtros que regulam quantidade e cor de luz
emitida pelo oftalmoscópio, a luz verde (anéritra ou red free) permite visualização de vasos e fibras
nervosas, há ainda a luz azul de cobalto que permite a avaliação de estruturas da câmara anterior do
olho (como a córnea). Já a abertura em fenda permite analisar a profundidade da câmara anterior.

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EXAME
- Antes de aplicar o colírio no saco conjuntival, deve-se descartar predisposição a glaucoma
agudo de ângulo fechado, analisando o ângulo iridocorneano e identificando fatores de risco para
câmara anterior rasa (hipermetropia, nanoftalmia, história familiar de glaucoma agudo, sexo feminino,
idade avançada, uso de fármacos midriáticos).

Câmara anterior profunda

- A luz da sala deve estar apagada (deve-se deixar uma penumbra, você pode ligar a luz da
cadeira e virá-la para cima, de modo que você consiga enxergar a pupila do seu paciente) e o
examinador deve ajustar a altura dos olhos do paciente com a sua (a cadeira de exame possui um botão
que você pode elevar ou abaixar de acordo com a sua altura).
- Deve - se realizar o exame com o paciente sem óculos (e o examinador também) assim como
zerar o marcador das lentes do oftalmoscópio antes de se começar. Esse marcador está localizado nas
laterais do aparelho.
- Com a mão direita, o examinador segura o oftalmoscópio e o coloca na posição em seu olho
direito, para examinar o olho direito do paciente. Caso o exame fosse no olho esquerdo do paciente, o
oftalmoscópio seria segurado pelo examinador com a mão esquerda e colocado na posição também no
seu olho esquerdo. A correta posição da mão é com o dedo indicador no seletor das lentes e o restante
da mão segurando o
cabo do aparelho.
- O paciente é orientado para ficar olhando sempre para frente, fixando um ponto distante, pois
evita a acomodação (e o reflexo de miose), permitindo também que todo
o fundo de olho seja examinado.

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O examinador deve observar o olho do paciente, primeiramente a uma distância de aproximadamente
1 braço (70 cm), e verificar a presença do reflexo vermelho (figura 1). Essa etapa é muito importante,
pois mostra a permeabilidade da luz nos meios ópticos do olho, e indiretamente define se o exame será
possível ou não, pois opacidades corneanas (ex: cicatriz), cristalinas (ex: catarata) ou vítreas (ex:
hemorragia) inviabilizam o exame. Esse reflexo deve ser pesquisado logo após o nascimento (teste do
olhinho) e precisa ser homogêneo bilateralmente e com coloração em tons avermelhados ou
alaranjados, devido à visualização da retina.

Leucocoria

- Após visualizar o reflexo vermelho, o examinador deve se aproximar do olho do paciente

(seguindo o reflexo vermelho) até o seu dedo médio atingir a maxila do paciente, momento em que
deve procurar observar uma estrutura na retina (o mais comum de se encontrar primeiro é um vaso) e
ajustar o foco do oftalmoscópio, se necessário (com lentes negativas ou lentes positivas), para corrigir
erros de refração do paciente ou seu (figura 2).

Figura 1 Figura 2

- Em seguida procura-se o disco óptico (deve ser a primeira estrutura observada e analisada no
exame), você consegue visualizá-lo melhor à medida que inclina levemente a sua cabeça em direção
temporal, uma vez que o disco óptico está localizado medialmente ao nariz do paciente. Seguindo-se
para a análise das arcadas vasculares, retina equatorial e periférica e por último da mácula e fóvea
(nesse momento, pede-se ao paciente para que olhe em direção da luz no final do exame). Cabe lembrar
que o exame da mácula e da fóvea não deve ultrapassar 3 segundos, pois isso causa bastante
desconforto no paciente.

Figura 2

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 AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS DO FUNDO DO OLHO

DISCOS ÓPTICOS
1. Bordos - nítidos, bem definidos e regulares.
2. Coloração - amarela e alaranjada.
3. Emergência dos vasos - arcadas vasculares temporais e nasais, superiores e inferiores.
4. Escavação - até 3 décimos (0,3 ou 3/10) do diâmetro total do disco óptico.

ARCADAS VASCULARES
- Artéria - menor e mais clara.
- Veia - maior e mais escura.
- A proporção normal de calibre arteriovenosa é 2:3.

RETINA EQUATORIAL E PERIFÉRICA

- Região determinada pelo limite externo das arcadas vasculares até a ora serrata (limite da
retina com o corpo ciliar).
- Coloração vermelho e alaranjada.

POLO POSTERIOR E MÁCULA

- Segmentos mais posteriores do eixo visual, representam as regiões mais centrais, são localizados
entre as arcadas vasculares temporais superior e inferior (polo posterior), sendo a mácula a porção
escura mais central, e a fóvea o seu centro (reflexo amarelado). Na fóvea não chegam ramos retinianos
vasculares.

Nervo óptico
Mácula

Fóvea

Polo Posterior Veia Artéria

Observação: Um aplicativo em desenvolvimento para treinar fundoscopia é o "fundoscopy

simulator". Ele está disponível para "Android"

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 PERGUNTAS:
1. Qual a utilidade do fundo de olho na prática clínica?
2. Quais estruturas são visualizadas no fundo de olho?
3. Quais patologias podemos diagnosticar ao exame de fundo de olho?
4. Cite doenças que podem alterar a coloração do disco óptico

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 5 - TESTE DO BURACO ESTENOPEICO

INTRODUÇÃO

Os raios luminosos que atravessam os meios ópticos sofrem refração (desvio da luz), para que
a imagem se forme na retina. Quando existem os erros de refração (ametropias) o desvio da luz pode
ser muito grande ou pequeno, desfocando a imagem da retina e causando baixa na acuidade visual. No
entanto, os raios luminosos que passam pelo eixo mais central dos olhos sofrem menos desvios e
produzem uma visão melhor independente da presença das ametropias.
O teste do buraco estenopeico se baseia nesse princípio, onde se coloca um anteparo com um
pequeno orifício no meio para que apenas os raios de luz mais centrais passem pelos meios ópticos,
melhorando a acuidade visual do paciente se houver uma ametropia presente. Caso o problema não
seja um erro de refração e sim de causa orgânica, a acuidade visual não vai melhorar com o uso do
buraco estenopeico.

EXAME
- Pode ser realizado quando paciente tem uma deficiência na acuidade visual - Verifica se a patologia é
uma ametropia (miopia, hipermetropia, astigmatismo), ou se é de causa orgânica (opacidade dos
meios, retinopatias, lesões neurais, ...). - Testa-se um olho por vez, tampando o outro olho e as
correções ópticas devem ser retiradas.
- Coloca-se o buraco na frente do olho e pede-se para olhar através deste.
- Utiliza-se a mesma técnica da aferição da acuidade visual
- Se a acuidade visual do paciente melhorou 3 a 4 linhas, é indicativo de ametropia. Se não melhorou
ou melhorou menos que 3 linhas, a patologia deve ser de causa orgânica.

PERGUNTAS:

1. Qual a utilidade do buraco estenopeico?

2. Cite exemplos de causas orgânicas que podem causar erros de refração.

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6 - ECTOSCOPIA E PALPAÇÃO

INTRODUÇÃO

No exame da ectoscopia devem ser observadas com boa iluminação ambiente as estruturas do
olho e de seus anexos (supercílios, cílios, pálpebras, conjuntiva, córnea, pupila, esclera e glândula
lacrimal).
Os supercílios situam-se acima das pálpebras superiores e fazem a proteção dos olhos contra os
raios solares, das gotículas de suor emanadas da pele da fronte e de líquidos que caem sobre o couro
cabeludo.
Os cílios são a primeira linha de defesa na função protetora das pálpebras. São ricamente
inervados, o que lhes outorga a característica de radar, o toque de apenas um cílio é suficiente para
desencadear o reflexo de piscar. Possuem também a função de anteparo à penetração de elementos
intrusos na conjuntiva, córnea.
As pálpebras também são importantes na proteção do globo ocular, constituem-se de uma
pálpebra superior e uma inferior, separadas pela fenda palpebral (figura 1). Têm como principais
funções proteger o órgão contra agressões do meio externo e a distribuição do filme lacrimal na
lubrificação corneana pelo ato de piscar.
A conjuntiva é uma membrana mucosa transparente que recobre a superfície interna das
pálpebras e da esclera anterior. Pode ser dividida entre conjuntiva palpebral superior e inferior
(revestem internamente as pálpebras), bulbar (porção que recobre a esclera), fórnix (junção entre as
porções palpebrais e bulbar) e prega semilunar (próximo aos canalículos).
A córnea está localizada na porção central e mais anterior do globo ocular, é um tecido
transparente e avascular que mede 12mm no seu diâmetro horizontal e 11mm no vertical. É a primeira
e mais poderosa lente do sistema dióptrico do olho (sistema responsável pela formação da imagem na
retina), e o poder de refração corneano é de aproximadamente 40 dioptrias.
A esclera é a túnica mais externa do globo ocular, uma camada fibrosa de consistência densa e
cor branca, que a função é de proteger os olhos contra os traumas externos.
As pupilas estão localizadas no centro da íris e controlam a entrada de luz no olho, de acordo
com a iluminação ambiente, se dilatam em ambiente com pouca claridade e se estreitam quando a
iluminação é maior .
As glândulas lacrimais principais alojam-se no quadrante temporal superior da órbita e são
responsáveis pelo componente aquoso da secreção reflexa da lágrima.
Após a lubrificação dos olhos, a lágrima é drenada para os pontos lacrimais (que ficam na
porção medial das margens palpebrais), onde seguem pelos canalículos até o saco lacrimal, e dali para
o ducto nasolacrimal e terminam no meato inferior.

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 EXAME DA ECTOSCOPIA

SUPERCÍLIOS e CÍLIOS
- Observar a sua distribuição dos cílios, verificar a sua implantação, se há rarefação (falta destes),
presença de cicatrizes, presença de madarose ou modificação na sua coloração.

PÁLPEBRAS
- Verificar as fendas palpebrais e a posição normal das pálpebras, sendo que as superiores são cerca
de 2mm abaixo do limbo superior e as inferiores estão tangenciando o limbo inferior. (figura 1).

Figura 1

CONJUNTIVAS
Exame da Conjuntiva Palpebral Superior: - Com o paciente olhando para baixo, segure nos cílios
e na porção terminal da pálpebra superior, fazendo tração para baixo e para fora. Utiliza-se o dedo
indicador ou um cotonete como anteparo à 1cm da borda palpebral, e inverte-se a pálpebra. Em
seguida, para retornar à posição normal pede-se ao paciente para piscar.

Exame da Conjuntiva Palpebral Inferior :

- Pede-se ao paciente para olhar para cima e faz-se tração para baixo colocando o dedo a
aproximadamente 1 cm abaixo do bordo da pálpebra inferior, puxando-a para baixo, expondo também
o fundo de saco inferior. (figura 2)

Figura 2

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 CÓRNEAS
- Verificar a superfície corneana quanto à presença de opacidades e secreção

PUPILAS
- Verificar a sua coloração (normal é preta), se estão centradas (no meio da íris) e se há distorção no seu
formato (são redondas) e se há diferença de tamanho (anisocoria)

ESCLERA
- Verificar a coloração

GLÂNDULAS LACRIMAIS
- Pede-se ao paciente para olhar para baixo e para dentro (ponta do nariz). Em seguida, faz-se tração
sobre a pálpebra superior, levantando-a para cima e temporalmente (para fora). Observa-se a glândula
(massa rósea globulada) e a pele sobre a glândula (figura 3).

Figura 3

EXAME DA PALPAÇÃO

PALPAÇÃO DE PARTES MOLES E ÓSSEAS

- Palpa - se um olho por vez, utilizando 2 dedos (indicador e médio) de uma mão - Deve-se palpar toda
a arcada óssea da órbita: frontal, nasal, maxilar, zigomático.
- Palpa-se as partes moles “entre olho e o osso”, suavemente.
- Procurar: tumor (área mais rígida), enfisema subcutâneo (gerado por fratura e extravasamento de ar
dos seios da face para o subcutâneo, que na palpação sente-se uma crepitação), hordéolo em fase aguda
(áreas dolorosas e sensíveis ao toque), frêmito (sensação táctil que pode indicar fistula carótido-
cavernosa), soluções de continuidade, . . .

COMPRESSÃO DO SACO LACRIMAL

- O saco lacrimal fica em região nasal, no canto interno do olho, abaixo da carúncula.
- O exame inicia-se quando pedimos ao paciente para olhar para frente e fazemos uma leve tração na
pálpebra inferior, observando o ponto lacrimal inferior.
- Em seguida, deve-se comprimir o saco lacrimal (no sentido ínfero-superior com direcionamento
ocular) e observar se há presença de secreção após a expressão.

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 TONOMETRIA BIDIGITAL
- Pede-se ao paciente para olhar para baixo e com os 2 dedos indicadores, apoiando os outros dedos
na cabeça e maxila, faz-se a palpação do olho. Deve-se comprimir com um dedo e sentir com o outro,
fazendo movimentos alternados.
- Consistência normal do olho: da ponta do nariz (figura 4)

Figura 4

PERGUNTAS:

1. Qual a consistência normal do olho na tonometria bidigital? Em que situação essa consistência pode
estar alterada?
2. O que significa encontramos crepitação ao palparmos a arcada
óssea?
3. Qual a finalidade de realizar a eversão da pálpebra superior dos pacientes ao exame físico?
4. O que é dacriocistite?

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7 - TESTE DE VISÃO DE CORES (TESTE PSEUDOISOCROMÁTICO DE ISHIHARA)

INTRODUÇÃO

A visão de cores é determinada pela presença dos fotorreceptores do tipo cones que estão
presentes em toda a retina (aproximadamente 6 milhões), sendo que a sua concentração máxima é na
fóvea com 150.000/mm2, a principal área destinada à visão das cores. Os cones possuem três tipos
diferentes de pigmentos visuais, sensíveis aos comprimentos de onda da luz azul, verde e vermelha
(tricromática), que combinadas determinam a percepção das cores.
As pessoas com incapacidade de distinguirem corretamente as cores são consideradas
deficientes para cor (discromatopsias), e o tipo de deficiência será determinado pelo tipo de
fotopigmento afetado:

Vermelho: Deficiência parcial - protanomalia (paciente é tricromata, com deficiência do pigmento

vermelho)
Deficiência total - protanopia (paciente é dicromata, não tem o pigmento vermelho)

Verde: Deficiência parcial - deuteranomalia (paciente é tricromata, com deficiência do pigmento

verde)
Total - deuteranopia (paciente é dicromata, não tem o pigmento verde)

Azul: Parcial - tritanomalia (paciente é tricromata, com deficiência do pigmento azul). Total -
tritanopia (paciente é dicromata, não tem o pigmento verde)

Os pacientes monocromatas (que só possuem um tipo de pigmento funcionando) e os acromatas

(que não tem nenhum pigmento) têm grande deficiência para a visão de cores, e percebem apenas uma
cor indefinida em tom escurecido ou claro. São pacientes raros que tem baixa acuidade visual e
fotofobia.
O daltonismo é mais comum em homens (7%) do que em mulheres (0.5%), pois é uma alteração
genética ligada ao cromossomo X, sendo mais fácil dos homens receberem o X com a alteração para
o daltonismo.
Avaliação da visão de cores é importante para pessoas com queixa de discromatopsia, baixa de
visão relacionada à variação de luminosidade, empregados que vão exercer determinados tipos de
trabalho na indústria, motoristas, militares, na aviação e em crianças na fase de alfabetização.

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 TESTE PSEUDOISOCROMÁTICO DE ISHIRARA

Detecta-se deficiências congênitas (discromatopsias) na faixa do verde e vermelho. Consiste

num livro com uma série de pranchas preenchidas com círculos coloridos que apresentam o mesmo
contraste com tonalidade e saturação diferentes, formando números no centro. Os números são visíveis
para pessoas com visão normal e confusos para deficientes na faixa do verde e vermelho.

EXAME
- Sala bem iluminada
- Paciente sentado com um foco de luz sobre o livro
- Testa-se os dois olhos ao mesmo tempo com a correção ocular
- O teste deve ficar a 40 cm dos olhos (distância de um livro)
- Orienta-se o paciente sobre o exame
A avaliação é feita em relação à identificação dos números (nos pacientes alfabetizado, figura) ou no
seguimento da linha (em pacientes não alfabetizados, figura 1), demonstrados nas pranchas do exame,
e acompanhando-se suas respostas pela tabela de controle (figura 2).
A primeira prancha todos conseguem ler, pois ela é uma prancha com cores opostas. Ela é boa para
pegar aqueles indivíduos que estão simulando alguma condição de deficiência em detrimento de servir
nas forças armadas, por exemplo. Já as pranchas 16 e 17 (figura 3) servem para diferenciar a deficiência
do verde e do vermelho.

Prancha 16:
Paciente normal - vê 26.
Paciente Protanope - só verá o 6
Paciente Protanômalo - vê 26, sendo que o 2 mais fosco, pior que o 6
Paciente Deuteranope - só verá o 2
Paciente Deuteranômalo - vê 26, sendo que o 6 mais fosco, pior que o 2.

Prancha 17:
Paciente normal - vê 42
Paciente protanope - só verá o 2
Paciente Protanômalo - vê 42, sendo que o 4 mais fosco, pior que o 2
Paciente deuteranope - só verá o 4
Paciente deuteranômalo - vê 42, sendo que o 2 mais fosco, pior que o 4.

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 Figura 1 - Pranchas 16 e 17

Figura 2 Figura 3

EXAME PELO APLICATIVO DE CELULAR:

Há também um aplicativo para smartphones em que o examinador irá mostrar as pranchas do teste de
Ishihara para o paciente e ele irá escrever o número que está vendo dentro do círculo. Cabe lembrar
que esse exame pelo celular, além de detectar somente as alterações congênitas, assim como o teste
pseudoisocromático de Ishihara, ele serve mais para triagem dos indivíduos com discromatopsias, pois
ele não difere se a alteração apresentada pelo paciente foi do pigmento verde ou vermelho. Então o
ideal é se o paciente apresentar alterações no teste feito pelo aplicativo de celular, repetir o teste com
as pranchas 16 e 17 do teste de Ishihara para confirmar o diagnóstico.

Nome do aplicativo: “Smart optometry”.

PERGUNTAS:

1. Quais as cores são testadas no teste de Ishihara?

2. Por que todos, inclusive os daltônicos, enxergam a primeira prancha?
3. Quais profissões necessitam realizar o teste?
4. O daltonismo é mais comum em homens ou mulheres? Porque?

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 8 - TESTES DE ESTEREOPSIA

INTRODUÇÃO
A estereopsia ou visão de profundidade nos dá uma percepção visual tridimensional dos objetos
e do espaço. Para isso acontecer é importante que os 2 olhos estejam alinhados e com a função visual
da fóvea preservada. Ao realizar o exame de estereopsia, quando quebramos a visão binocular, se o
paciente não conseguir realizar o exame, isso é sugestivo de algumas condições, como por exemplo
estrabismo, ambliopia e algumas ametropias.

Teste da Mosca
- Com a luz da sala acessa e um foco de luz sobre o livro para realização do teste, o paciente coloca os
óculos para visão tridimensional (caso use correção visual, deixá-la por baixo desses óculos).
- O livro deve ficar perpendicular ao paciente a uma distância de
aproximadamente 40 cm com a figura da mosca exposta. (figura 1) - O paciente é orientado a tentar
segurar a asa da mosca.
- Normal: ao segurar a asa da mosca, o paciente mantém a distância dos dedos acima do plano do livro
(não o toca).

Teste dos Círculos

- Com a luz da sala acessa e um foco de luz sobre o livro para realização do teste, o paciente
coloca os óculos para visão tridimensional (caso use correção visual, deixá-la por baixo desses óculos).
- O livro deve ficar perpendicular ao paciente a uma distância de aproximadamente 40 cm com
os círculos expostos.
- São testadas 9 séries de círculos desenhados, com 4 círculos (acima, abaixo, na direita e na
esquerda) em cada etapa, onde há apenas um círculo está sobreposto (elevado).
- O paciente deve dizer qual círculo está elevado e o examinador acompanha as respostas pela
tabela do teste (figura 2). O exame prossegue até o paciente cometer erros em 2 séries consecutivas.
- Se o paciente errou uma série e acertou a próxima, voltamos a série anterior para ver se ele
realmente acertou ou tentou adivinhar.
- O grau de estereopsia será o valor corresponde ao teste que o paciente acertou por último, e
esse é medido em segundos de arco.
- Normal: acertar os testes 8 ou 9, que correspondem a uma visão estereoscópica de 50 e 40
segundos de arco (figura 2).

Figura 1 Figura 2 Figura 3

PERGUNTAS:
1. Cite duas situações que podem alterar a visão de profundidade
2. Qual a unidade utilizada para medir o grau de estereopsia?

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9 - TESTE DA MOTILIDADE OCULAR

INTRODUÇÃO

A visão binocular é o estado de visão simultânea que se produz quando um indivíduo fixa sua
atenção visual sobre um objeto, utilizando para isto os dois olhos. O alinhamento ocular através do
movimento conjugado dos olhos deve ser simétrico, sincrônico e as imagens formadas corresponderem
ao mesmo local na retina dos dois olhos.
Um dos mecanismos importantes é o reflexo de fixação, que tem por finalidade de formar a
imagem nas fóveas. Quando isso ocorre há o fenômeno de fusão das imagens, onde o córtex cerebral
recebe duas imagens idênticas ao mesmo tempo e no mesmo lugar do espaço, interpreta como uma
única imagem e cria a estereopsia ou visão de profundidade. Uma pessoa é dita ortotrópica quando
não possui qualquer alteração na motilidade ocular e tem uma boa visão de profundidade.
Os movimentos binoculares ou movimentos conjugados dos olhos podem ser basicamente de
vergência ou versão. A versão refere-se ao movimento simultâneo de ambos os olhos em uma mesma
direção e sentido. A vergência é o movimento igual e simultâneo dos 2 olhos na mesma direção, porém
em sentidos opostos.
Nos testes da motilidade ocular pesquisa-se, o potencial de mobilidade da musculatura
extrínseca do olho (formada pelos músculos retos medial, lateral, superior, inferior e oblíquos superior
e inferior), e se existem limitações à movimentação, incoordenação, dessincronia, características de
estrabismo, e que ainda podem indicar a presença de outras doenças oculares, endócrinas ou
neurológicas concomitantes.

Musculatura extrínseca ocular

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 EXAMES DA MOTILIDADE OCULAR

Os exames aqui descritos fazem parte da semiologia motora dos olhos e avaliam se há
presença de desvio ocular.

TESTE DE HIRSCHBERG OU TESTE DO REFLEXO CORNEANO

- Luz da sala apagada.
- Fonte de luz a 30cm do paciente.
- Iluminam-se simultaneamente os dois olhos.
- Verifica-se o reflexo da luz formado sobre a córnea (reflexo corneano).
- Normal: É simétrico e centrado nas pupilas.
- Alterado: Quando aparecem descentrados e fora do centro da pupila (margem pupilar, íris, limbo
corneano, . . . , quanto maior a distância do centro da pupila maior o desvio ocular), indicam o
desalinhamento do eixo visual e a presença de estrabismo:
Exotropia - olho desviado lateralmente, com o reflexo corneano aparecendo medialmente.
Esotropia - olho desviado medialmente, com o reflexo corneano aparecendo lateralmente.
Hipertropia - olho desviado para cima, com o reflexo corneano aparecendo inferiormente.
Hipotropia - olhos desviados para baixo, com o reflexo corneano aparecendo mais superiormente.

TESTE DA COBERTURA MONOCULAR

- O teste da cobertura monocular tem como objetivo identificar o estrabismo manifesto (-TROPIA)
- Paciente olhando para um alvo ou fonte de luz (deve ser feito para perto 30cm ou para longe a 6 metros)
- Examinamos um olho por vez.
- Ocluímos um olho por 2 a 3 segundos com um oclusor e em seguida observamos se o olho que não
está tampado se movimenta. Se ele se movimentar, o olho ocluído é o olho fixador. Após tampar um
olho, o oclusor é retirado, permitindo que os dois olhos fiquem sem oclusão. O procedimento é repetido
no olho contralateral.
- Em relação a movimentação temos que:
- Normal: Os olhos não ocluídos não se movem (o paciente é considerado ortotrópico)
- Alterado: Pelo menos um dos olhos não ocluídos se move, o que indica um desvio ocular manifesto:

- Exotropia - o olho se move de fora para dentro

- Esotropia - o olho se move de dentro para fora
- Hipertropia - o olho se move de cima para baixo
- Hipotropia - o olho se move de baixo para cima

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 OBS: Para avaliar o grau de desvio, devemos utilizar colocar um prima sobre o olho fixador afim de
compensar o desvio e repetir todo o exame. O prisma correspondente ao desvio é aquele que mantém
a compensação durante todo o exame.

TESTE DA COBERTURA MONOCULAR ALTERNANTE

- O teste da cobertura monocular alternante tem como objetivo identificar o estrabismo latente (-FORIA)
- Se o teste de cobertura monocular foi normal, então o paciente não tem um estrabismo manifesto.
Depois deste teste é que se faz o Teste da cobertura monocular alternante para ver se há foria.
- Paciente olhando para um alvo ou fonte de luz (pode ser feito para perto 30cm ou para longe a 6
metros) - Examinamos um olho por vez.
- Tampamos um olho por 2 a 3 segundos com um oclusor e em seguida tamparemos o olho contralateral,
de forma que sempre um olho está ocluído. - Observamos se o olho que foi destampado se movimenta
ou não
- Normal: O olho examinado não se move (o paciente é considerado ortofórico) - Alterado: O olho
examinado se move, o que indica um desvio ocular existente:

- Exoforia - o olho se move de fora para dentro

- Esoforia - o olho se move de dentro para fora
- Hiperforia - o olho se move de cima para baixo
- Hipoforia - o olho se move de baixo para cima

- Essa variante do teste quebra a visão binocular e o reflexo de fusão dos olhos (testes chamados
dissociantes), permitindo que encontremos graus de desvios oculares latentes (não aparecem quando
os dois olhos estão abertos e fixando).

TESTE DA DUCÇÃO
- Avalia-se o movimento de um olho por vez (usa-se um oclusor).
- Paciente deve acompanhar o movimento em “H” de uma fonte de luz, dedo ou caneta.
- Verifica-se o movimento coordenado e amplo de um olho isolado.
- Movimentos normais encontrados:
- Abdução: olho voltado para fora na horizontal - contrai o músculo reto lateral (RL) e relaxa o músculo
reto medial (RM)
- Adução: olho voltado para dentro na horizontal - contrai o músculo RM e relaxa o músculo RL
- Infradução: olho voltado para baixo - contrai os músculos reto inferior (RI) e oblíquo superior (OS) e
relaxa os músculos reto superior (RS) e oblíquo inferior (OI). O movimento isolado do RI e para baixo
e para fora.
- Supradução: olho voltado para cima - contrai os músculos RS e OI e relaxa os músculos RI e OS. O
movimento isolado do RS e para cima e para fora.

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 TESTE DA VERSÃO
- Avalia-se o movimento dos dois olhos simultaneamente.
- Paciente deve acompanhar o movimento em “H” de uma fonte de luz, dedo ou caneta.
- Verifica-se o alinhamento, coordenação, simetria e movimentação do olhar conjugado.
- O movimento dos olhos deve ser suave e continuo, acompanhando a movimentação da caneta. Este
tipo de movimento é denominado de movimento persecutório. Caso o indivíduo tenha bebido álcool
(3 a 5 doses para ser bem percebido), este movimento fica involuntariamente prejudicado e pode ser
observado no teste do nistagmo horizontal, realizado pela polícia nos EUA para avaliar se o motorista
consumiu álcool antes de dirigir.
- https://www.youtube.com/watch?v=EZv86N8Am2A

- Movimentos normais encontrados:

Dextroversão: olhar conjugado para a direita:
OD - Contrai o RL e relaxa RM
OE - Contrai o RM e relaxa RL 2.
Levoversão: olhar conjugado para a esquerda:
OD - Contrai RM e relaxa RL
OE - Contrai RL e relaxa RM
Supraversão: olhar conjugado para cima:
OD - Contrai RS e OI e relaxa RI e OS
OE - Contrai RS e OI e relaxa RI e OS 4.
Infraversão: olhar conjugado para baixo:
OD - Contrai RI e OS e relaxa RS e OI
OE - Contrai RI e OS e relaxa RS e OI

TESTES DA VERGÊNCIA

CONVERGÊNCIA:
- Os músculos RM irão se contrair e os RL irão se relaxar, permitindo essa movimentação.
- O paciente fixa um objeto a 40 cm no seu eixo central de visão e acompanha o movimento do objeto
em sua direção até o local onde os olhos não conseguem mais convergir, chamado de ponto próximo
de convergência (PPC), que fica normalmente entre 7 a 10cm do olho.

DIVERGÊNCIA:
- Os músculos RL irão se contrair e os músculos RM irão se relaxar.
- Após a convergência, e a partir do PPC, pede-se ao paciente para fixar novamente o objeto no seu eixo
central de visão e acompanhar o movimento do objeto se afastando do seu olho.

PERGUNTAS:
1. Que meio alternativo o examinador pode utilizar para tornar o teste mais eficaz em uma criança?
2. Diferencie estrabismo manifesto e alternante.

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 10 - REFLEXOS PUPILARES

INTRODUÇÃO

A pupila é o orifício circular situado no centro da íris, que tem a principal função em controlar
a quantidade de luz que entra no olho para obtermos um melhor desempenho visual. A contração
pupilar ou miose se dá em ambientes iluminados, e ocorre por estímulo parassimpático no músculo
constritor da pupila. A dilatação pupilar ou midríase ocorre em ambientes com pouca iluminação, pelo
estímulo simpático no músculo radial ou dilatador da íris. Outras condições que podem influenciar no
tamanho da pupila são a idade da pessoa, o seu estado de consciência (vigília ou sono), uso de
medicações ou drogas ilícitas,
situações de stress, doenças que afetam a via nervosa autônoma ou o sistema nervoso central. Os
exames dos reflexos pupilares servem para avaliar as vias de condução dos impulsos nervosos
(aferentes e eferentes) a partir de um estímulo luminoso, e que vão determinar a midríase ou a miose.
O reflexo pupilar de perto que ocorre junto com a acomodação e a convergência também deve ser
analisado.

EXAME DOS REFLEXOS FOTOMOTORES

FOTOMOTOR DIRETO
- Sala na penumbra, com iluminação suficiente para ver as pupilas.
- Com o paciente sentado e olhando para frente (longe), incide-se a luz lateralmente em 1 olho por vez
e se observa à reação da pupila do olho estimulado.
Interpretação
- O exame faz a analise da via aferente e eferente do olho estimulado.
- Teste positivo ou reflexo fotomotor direto presente - pupila faz miose ao estímulo luminoso.
- Teste negativo ou reflexo fotomotor direto ausente - pupila não reage ao estímulo luminoso

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 FOTOMOTOR INDIRETO
- Sala na penumbra, com iluminação suficiente para ver as pupilas.
- Com o paciente sentado e olhando para frente (longe), incide-se a luz lateralmente em 1 olho por vez
e se observa à reação da pupila no olho contralateral.
Interpretação
- O exame analisa a via aferente do olho estimulado e eferente do olho contralateral.
Teste positivo ou reflexo fotomotor indireto presente - pupila faz miose ao estímulo luminoso. Teste
negativo ou reflexo fotomotor indireto ausente - pupila não reage ao estímulo luminoso

OBS.
- Via aferente: nervo óptico
- Via eferente: fibras parassimpáticas que caminham juntamente com o nervo oculomotor

REFLEXO PUPILAR DE PERTO (ACOMODAÇÃO)

- Caneta ou dedo a 40 cm dos olhos do paciente
- Pede-se ao paciente para olhar um objeto distante e em seguida, fixar o olhar no objeto a 40 cm
(verifica-se miose).
- Posteriormente, pede-se para o paciente olhar novamente para o objeto distante (verifica-se midríase).

PERGUNTAS:

1. Cite situações em que podemos encontrar midríase no paciente?

2. Qual objetivo do exame dos reflexos pupilares?

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 11 - CAMPO VISUAL DE CONFRONTAÇÃO

INTRODUÇÃO
O campo visual é o conjunto de pontos no espaço que o olho percebe. É medido pelos seus
limites periféricos e pela acuidade visual dentro desses limites.
O campo visual pode ser monocular e binocular. O campo visual monocular, quando normal,
tem a forma de uma oval irregular, medindo em graus, a partir do ponto de fixação, aproximadamente:
60º superior e nasal, 75º inferior e 100º temporal.
Existem vários métodos de se avaliar essa percepção, e o mais simples é o campo visual de
confrontação. Neste exame o examinador compara o seu campo de visão (que deve ser normal) com o
campo de visão do paciente. É realizada uma avaliação rudimentar do campo visual, mas é de grande
valia em algumas patologias que cursam com escotomas maiores (perda da percepção visual num
ponto do espaço), como no caso das hemianopsias (perda de metade de um campo visual), ou campos
de visão tubulares (perda do campo visual periférico), que são sugestivos de algumas doenças.

EXAME
- Paciente e examinador sentados frente a frente, com uma distancia de 1 braço (aproximadamente 70
cm), mantendo a mesma altura dos olhos.
- Testa-se um olho por vez (olho direito do paciente com olho esquerdo do examinador), e com cada um
tampando o seu outro olho.
- O paciente deve fixar seu olhar no olho do examinador (vice-versa), e não para o objeto, também não
pode mover os olhos nem a cabeça.
- Utilizando uma caneta ou um dedo como estímulo para a fixação, o examinador o demonstra em todos
os campos de visão (superior, inferior, nasal, temporal e central). É muito importante que o estímulo
seja equidistante do paciente e do examinador.
- O paciente é perguntado se está vendo o estímulo e orientado a dizer quando começa e quando para de
vê-lo.
- Os movimentos para o estímulo são:
▪ Temporal para nasal, até o centro;
▪ Nasal para temporal, até o centro;
▪ Superior para inferior, até o centro;
▪ Inferior para superior, até o centro.

OBS: Todos apresentamos normalmente uma área sem percepção visual chamada de mancha cega,
que corresponde à projeção espacial do disco óptico. Está localizada no campo temporal de visão a
aproximadamente 15° do ponto de fixação ligeiramente inferior ao meridiano horizontal.

PERGUNTAS:

1. O que é campo visual?

2. Defina visão tubular e cite a doença em que é encontrado.

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