XLII ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO

"Contribuição da Engenharia de Produção para a Transformação Digital da Indústria Brasileira"

Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil, 04 a 07 de outubro de 2022.

Modelagem da confiabilidade humana a partir de

dados de acidentes em uma siderúrgica de grande porte

Marcela Cristina de Jesus Lima (PUC Minas)

Rafaela Madureira Almeida (PUC Minas)

Stéfane Ribeiro Valim (PUC Minas)

Alessandra Lopes Carvalho (PUC Minas)

Ao longo dos anos, é possível notar que as falhas humanas

têm sido responsáveis por inúmeros acidentes em variados
contextos. Tratando-se da indústria, os acidentes de
trabalho podem acarretar não somente em perda de
eficiência do processo, como também em danos à saúde
física dos funcionários. Nesse sentido, diante da crescente
ocorrência de erros humanos no âmbito industrial, o
presente estudo tem como objetivo realizar uma modelagem
de confiabilidade humana a partir de dados históricos de
acidentes em uma siderúrgica. A metodologia utilizada foi a
de estudo de caso, em que foi feita uma análise quantitativa
dos dados fornecidos pela empresa, por meio do software
Reliability 4all™. A partir dessa análise, identificou-se que
a principal causa dos acidentes registrados foi o
descumprimento da disciplina operacional, o que evidencia
a importância da realização de treinamentos periódicos
pela empresa. Portanto, a pesquisa permitiu identificar
pontos de melhoria a fim de minimizar o número de
acidentes, bem como diminuir a gravidade dos mesmos.

Palavras-chave: confiabilidade humana, acidentes,

siderúrgica, falhas humanas, disciplina operacional.

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1. Introdução
Especialistas identificaram no final da década de 1950, conforme Calixto et al. (2011), que o
fator humano exerce influência crucial na performance dos sistemas, o que deu início aos
estudos sobre a análise da confiabilidade humana. De acordo com Pallerosi, Mazzolini e
Mazzolini (2011), o erro humano pode ser definido como um comportamento inapropriado
que diminui o nível de eficiência ou segurança de um sistema, o qual pode ou não resultar em
acidentes ou danos. Dentre os fatores que contribuem para a ocorrência do erro estão o nível
de capacitação, a situação emocional do executante, as condições ambientais, entre outros.
Segundo a API 770 (2001), os fatores de desempenho estão diretamente relacionados à
probabilidade de erro humano. Esses fatores colocam em xeque a incompatibilidade existente
entre as limitações humanas e as condições impostas para o trabalho. Exemplos desses fatores
incluem excesso de carga de trabalho, restrições de tempo para executar uma atividade,
complexidade da tarefa, treinamento inadequado do operador e procedimentos mal
elaborados.
Em relação às consequências negativas dos erros humanos no setor industrial, Lafraia (2014)
afirmou que cerca de 50% da perda de eficiência de um sistema produtivo é causada por esses
erros. Isso interfere diretamente no planejamento e na execução de projetos e fábricas, pois
mesmo que o planejamento e a implantação tenham sido feitos de maneira correta, a falha
humana faz com que a perda de produtividade seja significativa.
Dados estatísticos apresentados pelo pesquisador Holla (2016) endossam essas consequências
negativas, já que eles mostram que os erros humanos são responsáveis por 60% dos acidentes
industriais. Esses acidentes, de acordo com Suffo e Nebot (2016), causam problemas tanto no
ambiente interno quanto no externo à empresa, o que ressalta a gravidade desses impactos.
Neste contexto, o presente trabalho tem como objetivo principal realizar um estudo de caso, o
qual aborda uma análise quantitativa da confiabilidade humana a partir da modelagem de
dados de acidentes em uma siderúrgica. Esse foco de estudo se deve ao fato de que os
acidentes impactam diretamente a saúde dos trabalhadores. Dessa forma, a pesquisa busca
agregar conhecimento sobre esse tema de tamanha importância, de modo a contribuir para a
minimização de erros humanos no setor industrial.
Por fim, o trabalho visa elencar ações que podem ser tomadas pela empresa em estudo para
aumentar a confiabilidade humana e, assim, reduzir o número de acidentes atrelados a erros
humanos. A partir disso, será possível melhorar o ambiente de trabalho e reduzir os riscos
associados às atividades organizacionais.

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2. Referencial bibliográfico
2.1 Confiabilidade
A confiabilidade é um tema discutido tecnicamente na indústria aeronáutica desde o final da
Primeira Guerra Mundial. Durante a Guerra Fria, a corrida para levar o homem até a lua gerou
vários progressos nos estudos da confiabilidade, principalmente por que essa missão envolvia
riscos à vida humana. A partir de então, iniciou-se a publicação de trabalhos, pesquisas, livros
e textos sobre a confiabilidade e suas aplicações, sendo comumente abordada nas áreas de
análises de risco e segurança, qualidade, otimização da manutenção, proteção ambiental e
projeto de produtos (KNIGHT apud FOGLIATTO e RIBEIRO, 2009).
Com o objetivo de descrever a confiabilidade em termos gerais, Fogliatto e Ribeiro (2009)
afirmam que ela está relacionada à execução bem sucedida, ou seja, sem quebras nem falhas
de um produto ou sistema. Entretanto, em termos quantitativos da engenharia, a
confiabilidade é definida, de acordo com Leemis (1995), como uma probabilidade:

A confiabilidade de um item corresponde à sua probabilidade de desempenhar

adequadamente o seu propósito especificado, por um determinado período de tempo
e sob condições ambientais predeterminadas. (LEEMIS, 1995).

Conforme interpretação de Fogliatto e Ribeiro (2009) em relação à essa definição, para o

estudo da confiabilidade se faz necessária a especificação do objetivo ou a pretensão de uso
para o item em análise. Ademais, a análise de confiabilidade depende do tempo e está
relacionada às condições estabelecidas pelo ambiente no qual o item está inserido, ou seja, as
condições ambientais de operação podem afetar o seu desempenho. Sendo assim, existem
duas condições para um produto: ele pode funcionar bem e desempenhar adequadamente suas
funções ou pode apresentar falha (FOGLIATTO; RIBEIRO, 2009).
Diante do contexto da confiabilidade, faz-se necessário entender também o conceito de falha.
Segundo Lafraia (2014), a falha é a impossibilidade de um sistema ou componente exercer a
sua função no nível especificado ou solicitado. Já a taxa de falhas é a frequência de ocorrência
das falhas em um intervalo de tempo, ou seja, o número de falhas por hora de operação.
Nesse sentido, o comportamento de um equipamento até a falha pode ser representado por
distribuições de probabilidades, a partir da modelagem da variável aleatória tempo até a falha
t (BRAILE; ANDRADE, 2013). As principais distribuições de probabilidade aplicadas aos
estudos de confiabilidade são a exponencial, Weibull e lognormal. A distribuição exponencial

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descreve taxas de falhas constantes; a Weibull apresenta flexibilidade e capacidade de

representar amostras de tempos até falha com comportamentos distintos; e a distribuição
lognormal também possui formas variadas. (LAFRAIA, 2014; FOGLIATTO; RIBEIRO,
2009; ANDRADE, 2011). Outra distribuição amplamente conhecida é a distribuição Normal,
a qual descreve o comportamento de vários fenômenos aleatórios (BITTENCOUT; VIALI,
2006).

2.2 Confiabilidade humana

O erro humano pode ser definido como uma “ação realizada que não atende um determinado
critério” (SHERIDAN, 2008). Lafraia (2014) conceitua o erro humano como insucesso de
ações planejadas em alcançar os objetivos propostos, ou seja, as ações não ocorrem como
planejadas ou o planejamento é inadequado. Sendo assim, esse tipo de erro é a origem dos
defeitos, os quais podem ou não gerar uma falha. Já a API 770 (2001) define erro humano
como o “resultado natural da variabilidade humana em interação com um sistema”.
A confiabilidade humana pode ser definida como a “probabilidade de que uma tarefa ou
serviço (uma ação planejada) seja feito com sucesso (alcançando os objetivos propostos)
dentro do tempo reservado para o mesmo.” (LAFRAIA, 2014). Os estudos sobre
confiabilidade humana visam a identificação e correção das falhas humanas e deficiências do
aprendizado, nas tarefas ou missões, através do monitoramento e da aplicação de ações
corretivas (PALLEROSI, MAZZOLINI, MAZZOLINI, 2011).
A Figura 2 resume a classificação das falhas humanas, de acordo com Pallerozi, Mazzolini e
Mazzolini (2011). Elas podem se dividir entre erros e transgressões, apresentando diferentes
causas possíveis.

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Figura 2 - Classificação das falhas humanas

Fonte: Adaptado de PALLEROSI, MAZZOLINI, MAZZOLINI (2011)

Ao tratar-se de deslizes, entende-se que são falhas na execução das ações, ocorrendo mesmo
que o operador tenha a capacidade requerida para executar a missão. Em geral, são causados
por estresse, cansaço, inaptidão física ou mental. Já o erro técnico é a falha no atingimento do
objetivo devido a elaboração de um planejamento incorreto e a execução de atividades
complexas. Tem como causas principais a falta de treinamento e conhecimento, falha de
julgamento ou diagnóstico por aspectos físicos ou cognitivos (PALLEROSI, MAZZOLINI,
MAZZOLINI, 2011).
Ainda de acordo com Pallerozi, Mazzolini e Mazzolini (2011), as transgressões intencionais
ocorrem quando os operadores conhecem as ações corretas, mas, conscientemente, são
executadas ações alternativas. Neste caso o operador foge do padrão por acreditar na
impunidade e na ausência de consequências negativas. Logo, suas principais causas são a falta
de responsabilidade, esperteza e ambição.
As transgressões não intencionais ocorrem quando a pessoa não cumpre os procedimentos por
falta de conhecimento de regras inerentes à missão ou por julgá-los sem importância. Suas
principais causas são, portanto, motivos culturais e sociais e ausência de conhecimento sobre
as consequências de seus atos (PALLEROSI, MAZZOLINI, MAZZOLINI, 2011).

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A partir disso, surgem os conceitos de acidente e incidente, sendo que esse último é um tipo
de erro humano sem consequências à saúde do colaborador. Já os acidentes são
acontecimentos imprevistos, casuais ou não, que resultam em ferimento, dano, estrago ou
prejuízo (LAFRAIA, 2014).

3. Metodologia
No presente estudo, realizou-se uma pesquisa quantitativa a partir do método de estudo de
caso. Segundo Yin (2001), esse método é uma investigação empírica que analisa um
fenômeno contemporâneo dentro do seu contexto da vida real. Dentre os benefícios de seu
uso estão o maior entendimento sobre eventos reais e contemporâneos e o desenvolvimento
de novas teorias (MIGUEL, 2018). Dessa forma, a pesquisa foi conduzida conforme o
fluxograma descrito na Figura 3.
Figura 3 - Fluxograma da metodologia de pesquisa

Fonte: Elaborado pelas autoras (2021)

O trabalho teve início com a definição da estrutura conceitual teórica sobre confiabilidade
humana. Diante da dificuldade de coleta de dados relacionados diretamente à confiabilidade
humana, optou-se por procurar dados de acidentes atrelados à falha humana. Dessa forma, foi
escolhida para o estudo uma indústria siderúrgica, a qual tem segurança como valor
organizacional.
Nesse contexto, foram obtidos dados secundários, os quais foram disponibilizados por meio
de uma planilha em Excel®. Esses dados se referem aos acidentes relacionados ao erro
humano ocorridos no período de um ano, os quais foram estratificados por data, tempo de
experiência do colaborador, regras de segurança da empresa, a parte do corpo atingida, tipo de
acidente, planta e área em que aconteceu, entre outras informações.
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Após o recebimento da planilha, a composição dos dados foi avaliada com o intuito de
verificar a viabilidade do estudo. Foram construídas tabelas dinâmicas com o objetivo de
identificar os filtros a serem utilizados para agrupamento de dados semelhantes. Cada modo
de falha foi considerado como uma classificação e, a partir disso, foram calculados os tempos
até a falha para a classificação que apresentou maior frequência de acidentes.
Esses valores de tempo serviram como input para o software Reliability 4all™, o qual
permitiu a realização da modelagem de confiabilidade. Foram realizados testes de aderência e,
com isso, foi escolhida a distribuição de probabilidade mais adequada para traduzir os dados
em análise. O software utilizado forneceu um ranking das distribuições que melhor se
adequaram aos dados, o qual levou em conta o parâmetro ρ (Coeficiente de Correlação), do
método de regressão linear.
Em seguida, os resultados alcançados foram analisados, descritos e apresentados para a
empresa, com o intuito de gerar insights e oportunidades de melhoria para diminuir os
acidentes causados por erros humanos. Além disso, foram apontadas sugestões sobre coletas
de dados mais específicos da confiabilidade humana, a fim de efetuar posteriores estudos mais
aprofundados.

4. Resultados
O presente estudo utilizou uma base de dados fornecida por uma indústria siderúrgica que
contém informações sobre acidentes envolvendo falhas humanas. O objetivo da análise trata-
se, portanto, de verificar a relação entre os erros humanos e os acidentes ocorridos, a fim de
nortear ações para evitá-los.
A base de dados utilizada é composta por cinco diferentes plantas, porém optou-se por
restringir a pesquisa às duas plantas dedicadas ao processo produtivo, visto que elas
concentram 70% dos acidentes registrados. Esse percentual é coerente com a quantidade e
complexidade dos processos existentes nessas plantas, os quais apresentam alta similaridade.
Por esse motivo, essas unidades produtivas foram consideradas no estudo como uma só
planta.
Dessa maneira, foram feitos filtros de acordo com a frequência dos acidentes abrangidos e a
classificação que apresentou maior frequência foi a de acidentes relacionados à violação da
regra de segurança denominada “Comportamento Seguro”. Por esse motivo ela foi
considerada como foco das análises do presente trabalho e ao inserir os tempos até a falha no
software Reliability 4all™, identificou-se, por meio do teste de aderência, que a distribuição

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Normal foi a mais adequada de acordo com o ranking fornecido pelo software. Em seguida,
utilizou-se o método de regressão linear para estimação dos parâmetros, os quais estão
descritos na Tabela 1.

Tabela 1 - Parâmetros dos acidentes em que foi violada a regra de segurança “Comportamento Seguro”

Fonte: Elaborado pelas autoras (2021)

O primeiro parâmetro mostrado é o μ, o qual retrata a média em dias em que os acidentes

ocorrem. Através dele é possível perceber que os meses de novembro e dezembro concentram
o maior volume de acidentes, considerando que a base de dados se inicia no mês de maio. Isso
leva a crer que próximo dos períodos festivos de fim de ano, momento no qual a empresa
adota férias coletivas na maioria dos setores, os colaboradores se mostram mais desatentos e
mais propícios a sofrerem acidentes laborais.
O segundo parâmetro, σ, retrata o desvio-padrão dos dados em relação à média, indicando o
grau de dispersão dos dados. O terceiro é o ρ (Coeficiente de Correlação) que varia de 0 a 1:
quanto mais o valor se aproxima de 1, melhor a adequação dos dados perante a reta da
modelagem de dados, conforme é evidenciado na Tabela 1.
Como a classificação relacionada ao Comportamento Seguro está intimamente ligada à
disciplina operacional, fica claro que o colaborador deve realizar suas atividades seguindo
todas as diretrizes do treinamento recebido, sob as condições adequadas e usando, de maneira
correta, os EPIs fornecidos pela empresa para, assim, evitar acidentes.
Ao visualizar detalhadamente o gráfico de confiabilidade versus tempo da distribuição
Normal em relação ao Comportamento Seguro (Gráfico 2), é possível ver que à medida que o
tempo passa, as atividades humanas na fábrica se tornam menos confiáveis e mais suscetíveis
a erros que podem provocar acidentes. Portanto, é recomendado que a empresa realize
treinamentos periódicos com os colaboradores de três em três meses, supondo que a mesma
não deseja que a confiabilidade humana assuma um valor inferior a 80%.

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Gráfico 2 - Confiabilidade versus tempo dos acidentes relacionados à regra de segurança violada
Comportamento Seguro

Fonte: Elaborado pelas autoras utilizando o software Reliability 4all™ (2021)

Concomitantemente, o Gráfico 3 se refere à probabilidade de falha versus tempo, a qual é uma

função linearizada crescente. Isso significa que a probabilidade de ocorrer uma falha humana,
relacionada ao comportamento humano inadequado, aumenta ao longo do tempo. Esse fato
pode ser explicado pela tendência de relaxamento dos colaboradores, os quais se sentem cada
vez mais seguros em realizar suas tarefas e, consequentemente, menos atentos a
procedimentos.

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Gráfico 3 - probabilidade de falha versus tempo referente à acidentes relacionados à regra de segurança violada
Comportamento Seguro

Fonte: Elaborado pelas autoras utilizando o software Reliability 4all™ (2021)

Portanto, é possível concluir que por mais que a empresa considere a segurança como maior
valor e se preocupe com a saúde de seus funcionários, ainda é preciso reforçar medidas que
visam ampliar o comportamento seguro de seus funcionários. Assim, será possível garantir
um menor número de acidentes de forma duradoura e minimizar a gravidade daqueles que
porventura acontecerem.

5. Conclusão
Diante da base de dados fornecida pela empresa em estudo é possível perceber que a maioria
dos acidentes causados por erros humanos estão atrelados à classificação de infração da regra
de segurança “Comportamento Seguro”. Isso indica que as falhas humanas estão diretamente
relacionadas ao descumprimento da disciplina operacional.
Nesse sentido, considerando que seria interessante a empresa manter a confiabilidade humana
acima de 80%, recomenda-se realizar treinamentos periódicos no mínimo a cada três meses,
bem como avaliações regulares de desempenho e supervisão dos colaboradores.

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A partir do estudo realizado, é possível concluir que os dados de acidentes fornecidos pela
siderúrgica são suficientes apenas para a análise quantitativa da confiabilidade humana, sendo
necessária uma análise qualitativa sobre as causas dos acidentes. Além disso, para fazer um
estudo ainda mais profundo, a empresa pode passar a coletar também o horário em que esses
acidentes ocorrem, com o intuito de verificar se há influência no horário de trabalho sobre a
taxa de falhas.
Dessa forma, este trabalho reforçou que a aplicação da modelagem estatística para análise da
confiabilidade humana é uma grande aliada no auxílio à tomada de decisão para redução dos
acidentes. Nesse viés, para dar continuidade ao presente estudo, é importante fazer um
diagnóstico das causas-raízes dos acidentes a fim de se ter uma avaliação mais robusta e
estratificada da confiabilidade humana. Além disso, sugere-se que a empresa busque uma
maneira de registrar em seu banco de dados as falhas que geraram também prejuízos,
desperdícios, quebra de equipamentos, entre outros, não se restringindo a acidentes e
incidentes.

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