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Nome do Profissional;
Profissão/Especialidade;
Data;
Infusão fitoterápica
Uso Oral:
Melissa (Melissa officinalis L.) Droga vegetal, Sumidades floridas – 2 Col. Sobremesa (4g).
Modo de preparo: aquecer uma xícara de chá (150ml) com água a uma temperatura que não haja
fervura, dar preferência a panelas de vidro. Colocar a água na xícara com a dose da planta rasurada
ou triturada. Deixar tampado por 10 a 15min. Coar e beber. Posologia: tomar 1 xícara de chá, 2 a
3 vezes ao dia, por 30 dias.
(Nome do paciente)
Decocção fitoterápica
Uso Oral:
Alcaçuz (Glycyrrhiza glabra) Droga vegetal, Raiz – 1,5 Colher de Sopa (4,5g).
Modo de preparo: levar uma xícara de chá (150ml) com água com a dose da planta rasurada ou
triturada ao fogo e deixar cozinhar em panela tampada por 10 minutos dar preferência a panelas
de vidro. Coar e beber. Posologia: tomar 1 xícara de chá, 3 a 4 vezes ao dia, por 15 dias.
Prescrevendo uma maceração
(Nome do paciente)
Uso oral:
Modo de preparo: adicionar 1 colher de café (0,5g) da planta em 30ml (1 cálice) de água fria.
Mexer suavemente e tampar o recipiente. Deixar em repouso por 1 hora. Posologia: tomar 1
cálice 2 vezes ao dia antes das refeições (almoço e jantar), durante 15 dias.
Referência:
Nome do Paciente
Infusão Fitoterápica
Forma de uso (Ex: Uso oral)
Nome popular (Nome científico), forma farmacêutica, parte utilizada - dosagem (g e medida caseira)
Ex.: Maracujá (Passiflora incarnata L.), droga vegetal, partes aéreas - 3g (1 Col. de sopa)
Modo de Preparo: aquecer uma xícara de chá (150ml) com água a uma temperatura que não haja
fervura, dar preferência a panelas de vidro. Colocar a água na xícara com a dose da planta rasurada ou
triturada. Deixar tampado por 10 a 15min. Coar e beber. Posologia: Ex: tomar 1 xícara de chá, 3 vezes ao
dia, por 30 dias.
Data
Assinatura do profissional/Carimbo