Curso de Licenciatura em enfermagem

Trabalho realizado no âmbito do Ensino Clínico de Enfermagem De Saúde do adulto e

especialidades médicas

Escala de Morse

Elaborado por: Evelyn Silva e Laura Achega

Docente orientador: António Pereira e Leonor Pais

Barcarena, abril de 2024

 Curso de licenciatura em enfermagem – Ano letivo 2023-2024

Escala de Morse
Foi criada por Janice Morse em 1985 e publicada em 1989 no Canadá. Esta Escala avalia o risco de
queda de um cliente, de acordo com um sistema de pontuação.

A escala de Morse tem no total 125 pontos, de acordo com a soma de todos os parâmetros
avaliados pela escala, é determinado o risco de queda:

• Sem risco (0 e ≤ 24 pontos)

• Baixo risco (≥ 25 e ≤ 50 pontos)
• Alto risco (≥ 51 pontos)

A avaliação do risco de queda deve ser feita...

→ Na admissão de um cliente no serviço.

Reavaliada, independentemente do grau de risco sempre que:

→ Ocorrer alteração do estado clínico do cliente;

→ Quando houver uma transferência intra-hospitalar ou inter-hospitalar;
→ Quando ocorrer uma queda.

Em clientes de alto risco, deve ser feita uma avaliação clínica, onde devem ser abordado assuntos
como comorbidades do cliente, exame neurológico e cardiovascular.

O que se avalia na escala de Morse?

O critério 1 – Histórico de quedas, avalia se o cliente teve alguma queda num período de 3 meses
sensivelmente

O critério 2- Diagnóstico secundário, avalia se o cliente tem algum diagnóstico como por exemplo
síndrome vertiginosa, demência, que possam aumentar o risco de queda

O critério 3 – Auxílio na deambulação, verifica-se se o cliente utiliza dispositivos de auxílio de

marcha como bengalas.

O critério 4 – Terapêutica endovenosa, avalia se o cliente faz algum tipo de terapêutica endovenosa
que possa restringir a mobilidade (ex: Morfina, fentanil)

O critério 5 – Marcha, avalia e caracteriza a marcha do cliente.

O critério 6 – Estado mental, avalia se o cliente se encontra orientado, agitado ou confuso

Abril de 2024
 Curso de licenciatura em enfermagem – Ano letivo 2023-2024

Fig.1 - Escala de Morse. Versão portuguesa (fonte: DGS)

Fig.2 - Algoritmo clínico

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 Curso de licenciatura em enfermagem – Ano letivo 2023-2024

Bibliografia
DGS. (2019). Prevenção e Intervenção na Queda do Adulto em Cuidados Hospitalares. Portal das
normas Clínicas. Disponível em: https://normas.dgs.min-saude.pt/2019/12/09/prevencao-e-
intervencao-na-queda-do-adulto-em-cuidados-hospitalares/

Ucceli Costa, C., Souza Alves, P., & Erler, K. (2016). Avaliação da aplicabilidade da Escala de
Morse para gerenciamento do risco de quedas em internamento hospitalar. Revista Esfera
Saúde, 1(2), 65–66. Disponível em: https://multivix.edu.br/wp-content/uploads/2018/10/revista-
esfera-saude-v01-n02-artigo-07.pdf

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