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EDIÇÃO Nº 174
Durante a investigação do acidente foram constatadas quatro lições principais de segurança, que servem de lições aprendidas:
▪ Procedimentos escritos: A empresa não tinha procedimentos escritos para os executantes seguirem e baseava-se no manual de
equipamentos dos fabricantes de tubulações, que não incluía especificações de torque para todos os parafusos no segmento de
tubulação, e sim instruções verbais sobre quais parafusos aplicar torque. Além disso, foi constatado que o equipamento estava com
vários parafusos com diferentes requisitos de torque.
▪ Controle de Energia Perigosa: A empresa não tratou as operações de torque em equipamentos contendo produtos químicos
perigosos como uma atividade que exigia o isolamento desse equipamento, uma vez que não envolvia a abertura intencional de uma
linha. Além disso, não foi realizado uma análise para identificar possíveis riscos associados a atividade.
▪ Operações Simultâneas: Quando o incidente ocorreu, quatro trabalhadores de outra empresa contratada estavam realizando uma
tarefa não relacionada ao serviço no trocador de calor, porém na mesma plataforma. A empresa não possuía um procedimento ou
política para avaliar operações simultâneas e não foi realizada nenhuma avaliação de risco para os demais contratantes.
▪ Meios de Saída: Durante o incidente, um total de sete trabalhadores estavam presentes na plataforma, que estava equipada com
apenas um ponto de saída do local.
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