Acidente e Erro Todo ser humano esta propenso a sofrer acidentes, sendo que muitos deles se relacionam de forma

direta com erros cometidos. Neste sentido de vital importncia estudar de forma minuciosa as causas que os originam, para desta forma propiciar aes preventivas. A rigor, acidente pode ser definido como sendo um fato concretizado que provocou algum dano ou perda empresa e ou envolvido. Ainda importante esclarecer, que existe confuso quanto o termo incidente, que se refere ao evento ou fato negativo que possui potencialidade de ocasionar danos, seja ao trabalhador, seja a mquinas ou equipamentos. Outro ponto importante se refere s doenas ocupacionais, que podem ser definidas como uma molstia adquirida ou desencadeada em funo do exerccio de trabalho peculiar a determinada atividade ou de condies especiais em que o trabalho realizado e com ele se relacione diretamente. No Brasil, os acidentes de trabalho ocupam um lugar privilegiado nas estatsticas, sendo responsveis por inmeras leses permanentes e temporrias dos trabalhadores, somadas a perdas financeiras tanto para as empresas quanto para o governo, desta forma, justifica-se mais uma vez a importncia de se tratar estes assuntos. Quanto ao erro humano, Sanders (1991:72) explica: "Ningum pode garantir que os atos feitos numa determinada tarefa possam ser suficientemente livres de algum incidente ou acidente, errar humano". Para Santos et al (1995), pode ser considerado erro humano como sendo um comportamento que deveria ter sido seguido, mas que foi desviado por alguma razo. Segundo MONTMOLLIN (1990), os erros so de dois tipos os erros de superfcie (slips) e os erros profundos (mistakes). O primeiro quando se apresenta uma atitude involuntria se caracterizando por uma confuso, quando um operador deveria ter optado por determinado controle e acabou utilizando outro, a anlise deste muito simples e a ergonomia muito auxilia para que estes tipos de erros sejam minimizados, modificando a maneira como os dispositivos esto colocados, ou seus tamanhos, cores, etc. J os tipos de erros profundos so mais complicados de analisar e prevenir, porque neste caso o que levou ao erro foram os conhecimentos, objetivos e raciocnios. Eles ocorrem por diagnsticos equivocados que o operador realizou de determinada situao, e estes erros para os ergonomistas so ento chamados de falha em vez de erro.

Para os ergonomistas as falhas humanas vo exigir um grau de ateno extra em relao aos erros provocados por uma confuso, porque iro envolver o lado cognitivo do ser humano, seus modelos de entendimento, suas lgicas, suas interpretaes, que precisaro ser entendidas por ocasio da anlise de suas causas.

Todavia, a anlise da gnese do acidente de Three Miles Island foi feita de maneira particularmente notvel por Perrow(1982). Ele mostra que anlise do trabalho, e,de um modo mais geral, a anlise da situao permitem pr em seu devido e limitado lugar a falha dos operadores e mostrar a importncia dos erros de concepo e de realizao, assim como do mau estado do sistema tcnico ligado aos meios demasiado dbeis do sistema de manuteno. O erro humano escreve Perrow, freqentemente citado como a causa mais importante do acidente. Esta tese deve ser examinada minuciosamente, pois oculta mais coisas do que explica. WISNER (1994 : 62,63) Neste sentido o que imprescindvel para anlise da falha humana seria uma prvia anlise do trabalho e da situao, porque estas podem apresentar falhas de concepo, falhas do sistema e outras que na realidade seriam as verdadeiras causas da falha. As investigaes das causas das falhas humanas podem indicar que a implantao de uma nova tecnologia, assim como o corte de pessoal qualificado em funo de um momento de dificuldade financeira ou de uma competio globalizada tambm favorece as condies para que ocorram falhas humanas Portanto as falhas humanas merecem ser analisadas com cuidado, pois elas podem apontar falhas administrativas que podem provocar prejuzos ainda maiores do que a falha de um operador em um determinado setor da empresa. A seguir apresentaremos alguns acidentes conhecidos, onde o erro humano pode ser considerado como um dos fatores causais.

O Acidente de Piper Alpha No dia 6 de julho de 1988, 167 vidas pereceram na Plataforma de Piper Alpha, situada no glido Mar de Norte. O pior acidente de leo em plataformas na histria, o desastre de Piper Alpha rapidamente revolucionou a indstria petrolfera em plataformas. Onze anos depois, a indstria petrolfera em plataformas dramaticamente diferente. A seguir est uma avaliao do acidente, a investigao pblica oficial do governo britnico, e as mudanas administrativas que aconteceram: - O que deu errado: Uma avaliao dos eventos que conduziram ao desastre de Piper Alpha.
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- A resposta britnica: Os resultados da investigao oficial por Lord Cullen, inclusive as recomendaes finais de sua investigao. - A resposta de indstria de plataformas: Uma anlise detalhada do sistema atual de gerenciamento baseado em risco, o novo sistema de ordem de servio, nova tecnologia para plataformas martimas, e a Piper Bravo. - Gerenciamento de Segurana: Piper Alpha serve como uma lembrana que gerenciamento de segurana trata de vidas, no de nmeros. Eventos do Desastre: Ponto de vista tcnico Piper Alpha era uma plataforma de petrleo no Mar de Norte que incendiou no dia 6 de julho de 1988. Foi o pior acidente de em plataformas martimas de petrleo, durante o qual 167 pessoas morreram e a plataforma de um bilho de dlares foi quase totalmente destruda. A plataforma consistiu em uma torre de perfurao em um lado, uma rea de processamento e refino no centro, e alojamentos para sua tripulao no outro lado. Uma vez que Piper Alpha estava mais perto da costa que algumas outras plataformas na rea, tinha duas tubulaes provenientes destas plataformas conduzindo sua rea de processo. Ela processava o gs proveniente dessas plataformas mais o petrleo extrado por ela e ento bombeava os produtos para a costa. O desastre comeou com um procedimento de manuteno rotineiro. Uma certa bomba condensadora de propano na rea de processo necessitava ter sua vlvula de segurana de presso verificada a cada 18meses, e a poca tinha chegado. A vlvula fora removida, deixando um buraco na bomba onde ela era instalada. Devido aos os trabalhadores no terem conseguido todo o equipamento que eles precisavam at as 6:00 PM, eles pediram e receberam permisso para deixar o resto do trabalho para o dia seguinte. Mais tarde, noite, durante o turno de trabalho seguinte, um pouco antes das 10:00 PM, falhou a bomba condensadora primria. As pessoas na sala de controle, que estavam encarregadas de operar a plataforma, decidiram dar partida na bomba reserva, sem saber que ela estava em manuteno. Produtos gasosos escaparam do buraco deixado pela vlvula com tal fora que os trabalhadores descreveram o rudo como similar a um grito de uma fada. Aproximadamente s 10:00 PM, o gs acendeu e explodiu.
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A fora da exploso derrubou a parede corta-fogo que separa partes diferentes da.129 instalao de processamento, e breve grandes quantidades de leo armazenado estavam queimando sem controle. O sistema de dilvio automtico, que foi projetado para borrifar gua em tais incndios para cont-los ou apag-los, no chegou a ser ativado porque estava desligado. Aproximadamente vinte minutos depois da exploso inicial, s 10:20, o fogo tinha se espalhado e tinha ficado quente o suficiente para debilitar e ento estourar os dutos de gs das outras plataformas. Estes eram tubos de ao de um dimetro de vinte e quatro a trinta e seis polegadas, contendo produtos de gs inflamveis a duas mil libras por polegada quadrada de presso. Quando estes dutos estouraram, o jato resultante de combustvel aumentou o tamanho do fogo dramaticamente de uma bola de fogo para uma torre infernal. No auge do fogo, as chamas alcanaram trezentos a quatrocentos ps no ar e poderiam ser sentidas a uma milha de distncia e vistas a oitenta e cinco. A tripulao comeou a agrupar-se na rea de alojamentos, a parte da plataforma que era o mais distante da chama e parecia ser a menos perigosa, esperando helicpteros para os levar segurana. Infelizmente, os alojamentos no eram prova de fumaa e chamas, e a falta de treinamento fizeram as pessoas abrirem e fecharem repetidamente as portas o que s piorou o problema. As condies ficaram to ruins na rea de alojamentos que algumas pessoas perceberam que o nico modo de sobreviver seria escapar da estao imediatamente. Eles acharam que todas as rotas para os barcos salvavidas foram bloqueadas por fumaa e chamas, e na falta de qualquer outra instruo, saltaram ao mar espera de serem salvos por barco. Foram salvos sessenta e dois homens desta forma; a maioria dos outros 167 morreram sufocados em monxido de carbono e fumaa na rea de alojamentos. Os dutos de gs que estavam abastecendo o fogo foram finalmente fechados cerca de uma hora depois que eles tinham estourado, mas o fogo continuou com o leo da plataforma e o gs que j estavam nos tubos queimados. Trs horas depois a maior parte da plataforma, inclusive os alojamentos, tinha derretido e afundado na gua. Os navios na rea continuaram apanhando os sobreviventes at a manh, mas a plataforma estava destruda e a maioria de sua tripulao morta. Eventos: Ponto de vista humano Para um trabalhador na plataforma de Piper Alpha na noite de 6 de julho de 1988, os eventos que ocorreram foram absolutamente terrveis e exigiram grande fora pessoal e coragem para sobreviver. O pnico e confuso que aconteceram foram ampliadas pelo fato que muitos dos
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trabalhadores naquele eram contratados e portanto novos na plataforma e que uma exerccio de evacuao completa no tinha sido realizado em mais de trs anos. Na realidade, o treinamento de segurana era deficiente em todos os aspectos. Trabalhadores na sala de controle foram alertados por uma srie de alarmes de gs, e os demais primeiro ouviram a exploso ou viram fumaa. As pessoas comearam a correr na instalao em confuso que virou pnico medida que o fogo e as exploses se espalharam. No houve nenhuma ordem clara anunciada no sistema de autofalantes em nenhum momento. Quando eles perceberam que havia um perigo real na estao, alguns trabalhadores tentaram chegar aos barcos salva-vidas, mas naquela hora todos os caminhos para eles tinham sido cortados. Da mesma forma, um grupo tentou alcanar os controles que lhes permitiriam disparar o sistema de supresso de fogo, cuja funo de partida automtica tinha sido desligada, mas eles falharam e nenhum deles jamais foi visto novamente. Em breve, a maioria das pessoas comeou a ir rea de acomodao. L eles estavam protegidos do calor e chamas durante algum tempo, mas no da fumaa sufocante. Homens comearam a deitar no cho com trapos molhados em cima de suas bocas e faces. Alguns deles perceberam que eles poderiam morrer. Em um certo ponto, um gerente importante conseguiu uma mesa e comeou a falar, mas ningum poderia ouvir ou poderia lhe prestar qualquer ateno. Era ento tarde demais para orientaes. Algumas pessoas perceberam que o nico modo para sair em segurana era pular para dentro do mar. Homens correram grade, s ver uma mancha assustadora de mais de cem e cinqenta ps na superfcie da gua, iluminada pelos partes de leo flamejante flutuando ao redor da plataforma. Os que saltaram tiveram que alternar entre ficar abaixo da gua congelando no glido Mar de Norte e manter as suas cabeas no ar para queimar. Os que ficaram para trs morreram de envenenamento por monxido de carbono. Histrias de sobreviventes ilustram como era horrvel a situao. Um homem tinha vindo plataforma aquele dia e no teve nenhuma idia de onde ele estava ou como se localizar. Tudo que ele poderia ver era que ele estava em um corredor alto em cima de uma nuvem de fumaa. Ele tomou a deciso que seria melhor morrer de saltar e bater na plataforma do que queimar vivo. Ele saltou, caiu no mar, e foi salvo. Outro homem foi ouvido com um pedido repetido chamando qualquer um que trabalhava na mesma companhia que ele. Quando perguntado por que ele faria tal uma coisa em tal situao, ele respondeu, eu no queria morrer s. No fim, 62 homens foram apanhados da gua, muitos com queimaduras severas e ferimentos. Outros 167 morreram. Os sobreviventes tero que
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viver com as suas recordaes de medo e perda para o resto de suas vidas. Causas e Falhas Havia vrias falhas de segurana que permitiram que o desastre acontecesse, cada uma das quais deixou as perdas aumentarem mais que o necessrio e provocaram mudanas drsticas nos regulamentos de segurana nos anos seguintes. Foram os seguintes: Sistema de ordens de servio - Este era um sistema em papel projetado para promover comunicao entre todas as partes afetadas por qualquer procedimento de manuteno feito na plataforma. Trabalhadores tinham que preencher um formulrio que era submetido ento a um gerente que a aprovava, conferia, e acompanhava at que o trabalho fosse concludo. O sistema em Piper Alpha tinha se tornado muito relaxado. Os empregados confiaram muito em comunicaes informais, como deixar o formulrio na escrivaninha de um gerente em vez de dar pessoalmente a ele, e a comunicao de mudanas de turno estava faltando. Se o sistema tivesse sido implementado corretamente, o vazamento de gs inicial nunca teria acontecido. Paredes corta-fogo - As paredes corta-fogo em Piper poderiam ter parado a expanso de um fogo comum. Elas no foram construdas para resistir a exploso. A exploso inicial as derrubou, e o fogo subseqente se espalhou desimpedido, quando poderia ter sido contido se as paredes corta-fogo tivessem tambm resistido exploso. Estaes mais novas tm paredes de exploso que evitariam uma repetio das fases iniciais do desastre de Piper. Sistema dilvio - Este era um sistema projetado para ativar-se automaticamente no caso de um incndio e borrifar gua para apag-lo. Infelizmente, o gerente de plataforma tinha ordenado que a partida fosse desligada. Desde que no havia nenhum controle para aquela finalidade, provavelmente foi desligado no disjuntor. A razo para tal deciso era proteger os mergulhadores no mar perto da tomada de gua do sistema. Considerando que os mergulhadores estavam metade do tempo na gua durante os meses de vero, isto significava que o sistema dilvio ficava metade do tempo desligado tambm, inclusive quando o desastre aconteceu. Desabilitar o sistema era uma prtica bastante comum entre plataformas semelhantemente projetadas, mas elas tiveram melhor sorte que Piper Alpha. Treinamento de segurana - Este era um dos maiores problemas. No foram adequadamente treinados os trabalhadores na plataforma em procedimentos de emergncia, e a administrao no foi treinada para suprir a lacuna e proporcionar efetiva liderana durante uma situao de
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crise. Exerccios de evacuao no eram realizados to freqentemente quanto constava no programa oficial de uma vez por semana, e um exerccio completo no tinha acontecido em mais de trs anos. Tambm, havia treinamento inadequado em comunicao entre plataformas. Quando as outras plataformas perceberam que havia um problema em Piper, eles simplesmente supuseram que Piper tomaria conta do assunto. Eles no fecharam o fluxo de gs que eles estavam bombeando para Piper durante uma hora, triplicando efetivamente a proviso de combustvel disponvel. Os problemas com treinamento de segurana no eram uma falta de diretrizes de treinamento decentes; as diretrizes existentes foram simplesmente ignoradas. Auditoria A Occidental Petroleum tinha auditorias de segurana regulares em suas instalaes. Estas auditorias foram executadas, mas no foram bem executadas. Poucos ou mesmo nenhum problema eram levantados, embora houvesse assuntos srios como corroso de tubos e cabeas de sistema dilvio e muitos outros assuntos. Quando um problema srio era encontrado, s vezes era simplesmente ignorado. Por exemplo, cerca de um ano antes, quando os dutos de gs queimaram e desligaram a estao, uma auditoria independente cujo propsito era identificar os principais perigos de incndio corretamente identificou o perigo e declarou que se eles explodissem, nada poderia salvar a estao. A auditoria recomendou instalar sistemas de segurana especficos para os proteger. Na reunio de diretoria que revisou o relatrio, nunca foram mencionados os dutos de gs. Avaliao de riscos Os dutos eram claramente o risco primrio na plataforma, mas nada foi feito para proteg-los. Foi recomendado que um sistema dilvio especfico fosse instalado especificamente para eles, junto com uma vlvula automtica que os deixaria fora ao nvel de mar no caso de uma perda de presso alarmante, e outras providncias, mas nenhuma destas medidas foi implementada. A maioria das plataformas modernas tem tal caracterstica onde ela apropriada.

Resultados Um total de 162 pessoas morreu. Uma plataforma de um bilho de dlares estava perdida, junto com at dez por cento da capacidade de produo de petrleo de Inglaterra. O pagamento de seguro da Lloyd de Londres que cobriu o valor da plataforma, a produo perdida, e os 700 mil dlares pagos a cada vtima, entre outras coisas, somou um recorde de 2.8 bilhes de dlares, quase duas vezes maior que o segundo pagamento mais alto para um nico evento alm de um desastre natural como um furaco forte. A indstria petrolfera foi severamente abalada, e uma investigao pblica recomendou muitos novos procedimentos de segurana. Foram criadas agncias de governo para implementar estas mudanas na Gr-Bretanha. Fonte:
Conway, Salazar e Byrd (Internet, 2000)