Ps Graduao em Engenharia de Segurana do Trabalho

Disciplina: Gerencia de Riscos Estudo Dirigido

Aluna: Clara Schreiber Maia 26 de Maio de 2014

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ESTUDO DIRIGIDO DE ANLISE DE RISCOS A POSTERIORI
Caso #12: Third coast industries petroleum products facility fire.
Investigao concluda e divulgada pelo Chemical Safety Board CSB do governo dos Estados Unidos
da Amrica [<www.csb.gov>]

1) Qual(is) foi(ram) o(s) tipo(s) de ocorrncia(s) investigada(s)?
A ocorrncia investigada foi um incndio em poa de grandes propores em uma instalao de
estocagem, mistura e envase de leos lubrificantes e aditivos automotivos. A ocorrncia levou perda
total da instalao, mas sem fatalidades ou ferimentos.
2) Como essa(s) ocorrncia(s) se desenvolveu(ram)?

Na madrugada do dia 30 de Abril para 01 de Maio de 2002 o vigia noturno da instalao, durante sua
ronda de rotina, percebeu um incndio em uma rea externa, nas proximidades do armazm 1, aonde
havia uma mesa de uma linha de envase, que era usada para rotulagem e fechamento das embalagens. As
chamas j estavam atingiam o toldo de metal que cobria a rea, e o vigia considerou que j era muito
arriscado se aproximar.
Quando os bombeiros chegaram, 7 minutos depois, as chamas j atingiam duas caambas de caminho
com tambores vazios e um caminho tanque de 6000 gales (contendo leo sinttico para motores que
estava sendo envazado em containers menores). J eram ouvidos barulhos de crepitao e borbulhamento
(caracterstico da queima de hidrocarbonetos pesados) e baques que poderiam indicar exploses de
containers menores.
O fogo foi rapidamente se espalhando nos depsitos e tanques de armazenamento, tomando grandes
propores. No havia quantidade de gua suficiente para combater o incndio, e associado ao risco
ambiental de contaminar o solo com a gua de combate, decidiu-se em no combate o fogo.
Quando o fogo atingiu a rea de tanques de armazenamento, o incndio em poa comeou a se alastrar
rapidamente, logo tomando toda a instalao, inclusive regies adjacentes. O incndio durou cerca de
24h, at que o fogo tivesse consumido os 1,2 milhes de gales de lquidos combustveis e inflamveis do
local.
No se sabe o evento iniciador que causou o incndio, mas o mais relevante deste evento foram os
mecanismos (e a rapidez) com que o incndio se propagou. Acredita-se que o pequeno incndio inicial
envolvendo pequenos recipientes resultou em um incndio em poa que forneceu o calor necessrio para
pressurizar os tambores de combustvel lquido. provvel que os tambores tenham se rompido e
adicionado combustvel poa j incendiada, que se espalhou afetando o caminho tanque e os tanques
de mistura.
3) Quais foram as conseqncias apuradas do acidente em termos de pessoas {mortes, feridos,
evacuados} equipamentos, materiais, meio ambiente, valor monetrio?

No houveram mortes ou mesmo ferimentos entre os empregados, bombeiros ou populao. Entretanto,
100 residncias da vizinhana foram evacuadas e uma escola foi fechada durante um dia.
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A consequncias ao patrimnio foram bastante severas. A instalao foi completamente destruda, alm
de vrias outras construes nas vizinhanas (um prdio pequeno e uma empresa pequena em
propriedades particulares adjacentes).
Tambm houveram danos significativos ao meio ambiente em funo da formao de fumaa e
escoamento de substancia qumicas. As casas vizinhas precisaram de limpeza, tanto interna quanto
externa (remoo de fuligem e danos causados pela fumaa). Foi necessria a retirada de 2420 jardas
cbicas de solo contaminado, que foi classificado como resduo industrial no perigoso, 10 jardas cubicas
de fuligem e 50 jardas cubicas de rvores e detritos. Alm disso, 900.000 the gales de resduos lquidos
oleosos e no-oleosos foram retirados.
4) Quais foram as falhas relacionadas a equipamentos, pessoas e sistemas organizacionais que
contriburam para a materializao da ocorrncia?

As principais causas identificadas foram:
- Ruptura de tambores: os tambores que estavam na regio aonde o incndio se iniciou eram feitos de um
metal padro, sem dispositivos de alvio. Esses dispositivos so feitos de plstico e se fundem quando
ocorre um incndio, criando uma abertura que permite o alvio de presso, e so uma opo para
containers de lquidos combustveis e inflamveis. Caso esses tambores tivessem o dispositivo de alvio, a
ruptura e a liberao de seu contedo poderiam ter sido evitados.
- Falha dos tanques de mistura: muitos tanques de mistura de 2000 gales ficavam nas proximidades do
armazm 1. Eles ficavam suportados a uma altura de 3 ps acima do cho por pernas de ao sem proteo
passiva externa. Quando a poa atingiu a rea, as pernas de ao logo cederam e os tanques tombaram,
contribuindo para o contedo de incndio.
- Falha do caminho-tanque: o tanque do caminho que estava nas proximidades do incndio era de
alumnio, material que rapidamente se fragiliza e derrete na ocorrncia de incndio. O lquido liberado
pelo caminho contribuiu primordialmente para o incndio, que acabou se alastrando para a rea de
estocagem.
- Sistema de drenagem e conteno inadequados: a indstria carecia de um sistema de conteno e
drenagem adequado que poderia ter evitado que o lquido liberado dos tambores, tanques de mistura e
caminho tanque atingissem o resta das instalaes e at mesmo a parte de fora. O dique de conteno
existente na rea de origem do incndio era feito de blocos de concreto oco, e suas juntas de argamassa
foram rompidas durante o incndio, deixando o lquido em chamas se espalhar.
- Falta de anlise de proteo contra incndio: no h evidncias de que a Third Coast ou suas empresas
seguradoras tenham conduzido um estudo de proteo contra incndio formal, ou mesmo tenham revisto
os cdigos e publicaes de proteo contra incndio aceitos mundialmente (e.g. FM e IRI). A conduta de
boas prticas teria feito a avaliao de qual a melhor maneira de eliminar o perigo ou mitigar as
consequncias de um incndio.
- No havia sistemas de combate a incndio adequados para controlar princpios de incndio, ou impedir
que um incndio se espalhasse. No havia quantidade de gua suficiente na instalao que deveria ser
necessria de acordo com o inventrio de materiais combustveis e inflamveis. Tambm no haviam
detectores de fumaa/fogo ou alarmes que pudessem identificar precocemente o incndio.
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- As construes dos depsitos estavam mal projetadas para mitigar os perigos de incndio. A parede
exterior dos prdios no tinha proteo passiva para suportar um incndio por 2h, o que haveria
diminudo a velocidade de propagao das chamas e provavelmente teria permitido que os bombeiros
tomassem uma ao mais agressiva. Alm disso, as construes estavam localizadas muito prximas
umas das outras, e alguns escritrios e salas faziam a ligao entre eles, o que tambm facilitou a
propagao do incndio.
5) Quais medidas preventivas {atuam na reduo das causas} e medidas mitigadoras {atuam na
reduo das consequncias} foram recomendadas pela comisso que investigou o acidente?

Uma vez que o evento iniciador no foi determinado, e que a probabilidade de ignio de uma fonte
combustvel de alto ponto de fulgor baixa, as recomendaes se focaram nas medidas mitigadoras, que
iriam evitar que o acidente tivesse tomado grandes propores. As medidas recomendadas foram todas
baseadas no cdigo NFPA 30 (Flammable and Combustible Liquids Code) e OSHA 1910.106.
Recomendaes de Medidas Mitigadoras:
- Fornecimento interno de gua para supresso do fogo (tanto manual quanto automtica)
- Instalao de equipamentos de deteco de incndio
- Melhoria dos sistemas de conteno e drenagem para grandes vazamentos de lquidos.
- A localizao do caminho tanque para carregamento e descarregamento deveria ser de pelo menos 15
ps longe de tanques, depsitos ou outras plantas, segundo NFPA 30 e OSHA 1910.106. Alm disso, os
locais de carregamento e descarregamento deveriam ser providos de sistemas de drenagem para
conteno de vazamentos.
- Instalao de proteo passiva nos depsitos, para suportar at 2h de incndios.
Algumas recomendaes tambm foram feitas para os rgos Reguladores dos EUA, de maneira a tornar
mais firme a aplicao de Cdigos de Proteo Contra Incndio. Algumas crticas tambm foram feitas
maneira como o cdigo NFPA aborda os combustveis III-B (aqueles com ponto de fulgor maior que
200F, como era o caso dos leos lubrificantes presentes na Third Coast). Segundo a CSB, a NFPA
muito pouca exigente com esses tipos de materiais, j que, uma vez ignitados, eles impe a mesma
ameaa do que um lquido de menor ponto de fulgor.
6) Alm daquelas recomendaes j feitas voc percebe a necessidade de alguma recomendao
adicional? Qual(is) seria(m)?

Apesar de no estarem bem definidas as causas do evento iniciador do incndio, algumas medidas simples
poderiam ser tomadas para evitar a possvel ocorrncia de novos focos de incndio:
- controle de fonte de ignio nas reas de manuseio do material combustvel ou inflamvel;
- procedimentos operacionais para evitar o contato de materiais combustveis e inflamveis com
superfcies quentes;
- instalar isolamento trmico de superfcies quentes para evitar seu contato com lquidos inflamveis e
combustveis
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- implementar programa de manuteno preventiva para evitar falha de equipamentos eltricos
7) Identifique na FISPQ: ficha de informaes se segurana de produtos qumicos [MSDS: material
safety data sheet] das principais substncias qumicas envolvidas no cenrio acidental o nmero do
CAS (Chemical Abstracts Service dos EUA) e tambm, se houver, o nmero da ONU (UN number).
Quais os principais aspectos quanto reatividade e toxicologia associados a este(s) produto(s)
qumico(s)?

Aproximadamente 98% dos materiais da Third Coast eram classificados como lquidos combustveis
Classe III-B pela NFPA e OSHA. Essa a classe dos lquidos com ponto de fulgor maior que 200F. A
maior parte dos produtos manuseados eram: limpador de para-brisas, anti-congelante, leo lubrificante,
leo hidrulico, graxas, solventes e limpadores de motores, fluidos de transmisso e direo hidrulica.
Sabe-se que todos os aditivos supracitados podem possuir diferentes tipos de composio, de acordo com
o fabricante ou distribuidor (como era o caso da Third Coast, que realizava as misturas). Para
exemplificao, foi consultada a ficha MSDS do leo lubrificante 5W30 Motor Oil, da fabricante Hess
Corporation.
O nmero CAS do produto principal desse leo lubrificante 64742-65-0 (Petroleum distillates, solvent
dewaxed heavy paraffinic), representando 83 a 93% de sua composio. Seu ponto de fulgor 210C
(410F) e seu ponto de ebulio >425 F (218.3C), presso atmosfrica. Ele um liquido
quimicamente estvel, sem potenciais reaes qumicas perigosas. Quanto aos efeitos txicos, ele s
poder trazer dano significativo se ingerido ou inalado em grandes quantidades, e portanto no
considerado um produto txico.
8) Sob um ponto de vista antecipativo dos cenrios de risco industrial quais das tcnicas de anlise
de risco apresentadas nas normas internacionais ISO-31000 e ISO-31010 poderiam ser empregadas
com efetividade para estudar a instalao em questo para estabelecer aes sistemticas que
pudessem eliminar ou reduzir o risco de materializao do acidente relatado pelo CSB.

As seguintes tcnicas de anlise de riscos poderiam ser implementadas nesta instalao com o objetivo de
identificar, eliminar ou reduzir os riscos presentes:
- APP: a anlise preliminar de perigos poderia identificar os perigos relacionados s operaes e aos
materiais envolvidos na instalao. Seria possvel a identificao dos sistemas de deteco e, na falta
desses, recomendar sua implementao.
- Lista de verificao (checklist): uma vez que este um tipo de sistema bastante comum, uma lista de
incertezas tpicas estaria facilmente disponvel, e portanto, esta tcnica tambm poderia ser aplicada para
identificao dos perigos.
- rvores de Falhas: neste caso, os eventos base poderiam ser identificados para uma dado evento topo
(que seria tipicamente o cenrio de incndio). Sua probabilidade de ocorrncia poderia ser determinada,
assim como a definio dos cortes mnimos, que daria suporte a priorizao de medidas para reduzir a
probabilidade de ocorrncia do evento topo (no caso, o incndio).
- rvore de Falhas: esta tcnica tambm poderia ser aplicada para definio dos possveis resultados em
que um dado evento poderia se desdobrar. Nesse caso, por exemplo, poderia ter sido identificado que o
princpio de incndio poderia ter se tornado um incndio em poa de grandes propores.
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- Bowtie: a tcnica Bowtie tambm seria aplicvel nesse contexto. Alm de identificar as possveis causas
e consequncia de um determinado evento topo (ex: incendio em poa), uma tcnica focada em
barreiras, que certamente iria identificar uma possvel carncia e adequao de barreiras para prevenir e
mitigar o evento topo.
- Curva FN: a anlise quantitativa tambm poderia ser aplicada para definir se as operaes da instalao
esto ou no em uma faixa de risco tolervel. Caso no estejam, medidas preventivas ou mitigadoras
poderiam ser propostas para reduo do risco, de forma que o risco ficasse na regio ALARP (tolervel).