Termo de Assentimento Livre e Esclarecido

(idade < 18 anos)

Título do projeto: DSTEIA (Dispositivo de sensibilidade ao toque para estimar a intensidade

da ansiedade)

Você quer participar de um estudo chamado

DSTEIA?
Este estudo foi planejado com o objetivo de ajudar os professores a entenderem melhor as
dificuldades dos alunos no dia a dia das aulas. Com isso, podem dar mais atenção aonde você,
estudante do PECP, tem mais dificuldade.
Você só participa se quiser e pode desistir a qualquer momento sem nenhum problema.
Vamos estudar que matérias vocês tem mais dificuldade para entender, e assim contribuir
para melhorar o momento de aprendizagem aqui no PECP. Para isso, vamos usar pulseiras
especiais e decoradas com desenhos de personagens como super-heróis, princesas e outros
que você gosta.
Se você concordar, iremos observar os sinais que seu corpo apresenta quando você se sentir
ansioso, como suar um pouco mais, ficar mais quente e sentir seu coração bater mais rápido.
Os riscos de participar do estudo são muito baixos, principalmente devido à falta de proteção
dos dados coletados. No entanto, os professores, que são os profissionais responsáveis, estão
encarregados de proteger essas informações. Caso algo aconteça com você devido a uma
falha na segurança das suas informações, nossa equipe tomará medidas para evitar que isso
aconteça novamente e resolveremos o seu problema.
Sua participação é muito importante para podermos ajudar você e outras crianças que
estejam com muita dificuldade nos estudos, pois assim será possível te ajudar com o que
precisa e dar base para o professor do que a sala precisa de um foco maior.
Seu nome não será divulgado em nenhum momento e suas informações serão analisadas
junto com as de outras crianças com o mesmo problema que você.
Ninguém pode forçar você a participar deste estudo e você pode perguntar o que quiser a
seu médico ou à sua médica a qualquer momento. Ninguém vai lhe pagar nada para participar
do estudo, mas se você morar longe do PECP, nós daremos a seus pais dinheiro suficiente
para o transporte.
Se você lembrar de perguntar alguma coisa sobre esta pesquisa depois de ter concordado em
participar, você ou seus pais/responsáveis podem ligar para a Dra. Emily, no telefone (55)
2643-7779, ou mandar um e-mail para ela no endereço hbftqwo804@vigoneo.com.
Podem também falar com quem autorizou esta pesquisa que é a Instituição Einstein, no
telefone (11) 3091-7733 de 7:30 a 16:30 h ou mandar um e-mail para cep@icb.usp.br, eles
atendem de segunda a sexta das 8:30 às 16:00.

TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu aceito participar da pesquisa DSTEIA, que tem o/s objetivo(s) de facilitar o trabalho dos
professores e ajudar na aprendizagem dos alunos. Entendi as coisas ruins e as coisas boas que
podem acontecer. Entendi que posso dizer “sim” e participar, mas que, a qualquer momento,
posso dizer “não” e desistir que ninguém vai ficar bravo comigo. Compreendi que ninguém
vai me dar nada para eu participar. Com os seus dados coletados e guardados, os
pesquisadores ( ) podem ou ( ) não podem usar para outras pesquisas, mas ( ) quero ou (
) não quero que me avisem se isso acontecer. Os pesquisadores tiraram minhas dúvidas e
conversaram com os meus responsáveis.

Recebi uma cópia deste termo de assentimento, li e concordo em participar da pesquisa.

Também posso ligar para os responsáveis quando quiser para tirar qualquer dúvida que me
lembrar.

Data: ____/____/____

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Nome do participante da pesquisa Assinatura

(sim) (não)

DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária, o Termo de Assentimento Livre e
Esclarecido deste participante de pesquisa (ou seu representante legal) para a participação
neste estudo. Declaro ainda que me comprometo a cumprir todos os termos aqui descritos.

Data: ____/____/____
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____________________________________
Nome do profissional que obteve Assinatura
o termo de Assentimento