Prudential do Brasil Seguros de Vida S.A.

CNPJ 33.061.813/0001-40

PRUDENTIAL RESPONDE: SAC: OUVIDORIA:

3003 7783 0800 282 5907 0800 200 0110
(capitais ou regiões metropolitanas) (info. públicas, reclamações ou cancelamentos)
ACESSE:
0800 200 7783 0800 024 0025
(demais localidades) (pessoas com deficiência auditiva ou de fala) www.prudential.com.br

FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO COMPARATIVA

Este formulário destina-se à área de Emissão
Nº(s) apólice(s)/proposta(s)
Nome do Segurado

Por qual(is) razões foi recomendado ao Cliente o cancelamento (total ou parcial) de uma apólice ou cobertura de
seguro de vida anterior para a emissão de uma nova apólice?

Redução do valor do(s) prêmio(s) devido a alterações financeiras.

Inviabilidade financeira de realizar a reabilitação da apólice anterior.
Outros motivos (caso trate-se de um motivo não descrito nas alternativas acima, é necessário explicar detalhadamente no
campo a seguir:

Informações Financeiras do Cliente

1) Entre o momento da emissão da apólice original até à nova emissão, ocorreram mudanças do seu Sim Não
núcleo familiar que afetaram negativamente a composição de renda de sua residência?

2) Entre o momento da emissão da apólice original até à nova emissão, houve alteração na composição Sim Não
do grupo de pessoas que dependem financeiramente de você (p. ex. nascimento de um filho, passar a
ter responsabilidade econômica por um familiar idoso)?

3) Entre o momento da emissão da apólice original até a nova emissão, você passou a possuir novos Sim Não
dispêndios mensais representativos, temporários ou não (como financiamento de imóvel próprio ou
automóvel, custeio da educação e saúde de outras pessoas de seu núcleo familiar)?
Informações gerais Seguro de vida anterior Seguro de vida atual/proposto
No da(s) apólice(s)/proposta(s)
Data de assinatura da proposta

Cód503 V6 Mar24 – PÁGINA 1/3

Cobertura básica Código Prazo Valor segurado (R$) Código Prazo Valor segurado (R$)

Coberturas opcionais Código Prazo Valor segurado (R$) Código Prazo Valor segurado (R$)
Morte Acidental ADB ADB
Temporário TR TR
Temporário Decrescente DR DR
Temporário Preferencial TF TF
Temporário Preferencial TE TE
Renda Familiar FR FR
Doenças Graves Básica DDR 5 DDR 5
Doenças Graves Plus DDR PLUS 5 DDR PLUS 5
Doenças Graves Modular * 5 * 5
Renda Hospitalar HC 5 HC 5
Invalidez Acidental PD 5 PD 5
Assistência Funeral AF 5 AF 5
Assistência Funeral Familiar I AFC 5 AFC 5
Assistência Funeral Familiar II AFF 5 AFF 5
Perda da Autonomia Pessoal PA PA
Cirurgia CIB 5 CIB 5
Cirurgia Ampliada CIA 5 CIA 5
Quebra de Ossos BRB 5 BRB 5
Prêmio Total

As informações da tabela acima refletem dados referentes às apólices anterior e da nova proposta. É importante
informar/alertar que substituir apólices anteriores pode resultar em algumas desvantagens:
} Será considerada a idade atual (do segurado) para a emissão da nova apólice, o que poderá resultar em aumento do
prêmio, ainda que para o mesmo valor de capital segurado.
} Os custos administrativos/carregamentos serão novamente aplicados e são correspondentes à data de emissão de sua
nova apólice.
} É possível que seja necessário submeter-se novamente ao processo de avaliação de risco para a contratação da nova
apólice.
} Se a sua condição/estado de saúde mudou após a(s) sua(s) apólice(s) anterior(es) ter(em) sido emitida(s), pode ocorrer um
ajuste de prêmio. Em caso de nova proposta, existe a possibilidade da Prudential do Brasil não aceitar o risco.
} A cobertura adicional Living Needs Benefit (Antecipação de Benefício Pago em Vida) e a Assistência Financeira, se
disponíveis na(s) apólice(s) anterior(es), podem não estar disponíveis em sua(s) nova(s) apólice(s).
} Um novo prazo da cláusula de não contestação bem como um novo prazo para pagamento de benefício em caso de suicídio
poderá começar a contar para a nova apólice (exceto para mudança de seguro). Isso poderá resultar no não pagamento de
benefício da nova apólice, o qual poderia vir a ser pago quando da vigência da(s) apólice(s) anterior(es).
} Na nova apólice, começará a contar um novo prazo para período de carência para as coberturas opcionais seguro Doenças
Graves/Doenças Graves Plus/Doenças Graves Modular, Renda Hospitalar e Perda da Autonomia Pessoal.
Cód503 V6 Mar24 – PÁGINA 2/3
Life Planner é a marca registrada da The Prudential Insurance Company of America para designar os franqueados corretores de seguro de vida.

Eu compreendo as consequências e desvantagens potenciais da substituição de apólice(s) antes relacionada(s)

e, ainda assim, mantenho a minha intenção de contratar a nova apólice. Solicito a continuidade do processo de
análise de risco, que se aplica para a contratação do novo seguro.
Local e data:
Assinatura do segurado (idêntica àquela aposta na proposta):

Local e data:
Assinatura do responsável pelo pagamento (se diferente do segurado ou se o segurado for menor de idade), e idêntica àquela
aposta na proposta

Nome do Life Planner:

Ponto de apoio: Código CPD:
Life Planner é a marca registrada da The Prudential Insurance Company of America para designar os franqueados corretores de seguro de vida.

Cód503 V6 Mar24 – PÁGINA 3/3