“ANAMNESE” – ( CRIANÇAS )

1) IDENTIFICAÇÃO
NOME:_______________________________________________________________
Idade:__________________Data de nascimento:_______________________________
Telefone/ celular: ________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Mãe:______________________________ Profissão:___________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Pai:____________________________Profissão:_______________________________
Escolaridade:___________________________________________________________
Encaminhamento (quem indicou/ demanda própria):______________________
QUEIXA:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nº de filhos:__________________Irmãos (idades):_____________________________
Criança foi programada:_______________ Abortos:____________________________

2) GESTAÇÃO
Acompanhamento pré-natal:
Doenças na gravidez:
Uso de medicamentos: Tabaco:
Aconteceu algum acidente (queda) durante a gestação:
Teve problemas emocionais durante a gestação: Quais?
Houve necessidade de hospitalidade:

3) PARTO
Normal: Cesárea: Uso de fórceps:
Apgar:
A criança demorou para nascer?
Existiu alguma complicação durante o parto?
Peso/ tamanho da criança?
Ficou em incubadora?
Prematuridade?
Baixo peso?

4) NUTRIÇÃO
Leite materno: Quanto tempo?
Mamadeira: Quanto tempo?
Alimentos sólidos: Mastigação: ( ) ruído ( )devagar ( ) rápida
Alimentação atualmente:
5) SONO
Como é? Dorme com alguém?
Chora: Fala dormindo: Bruxismo: Ronco:
Hábito para dormir: Respiração: Sialorréia:

6) RESPIRAÇÃO
Há alguma queixa específica em relação a respiração?
Quais?
De que modo a criança respira mais?
( ) nasal ( ) mista ( ) oral
Possui alguma alergia?
( ) sinusite ( ) rinite ( ) bronquite ( ) amidagdalite de repetição
( ) asma ( ) bronquite

Existe algum fator que acarrete ou agrave as crises?

( ) poeira ( ) animais domésticos ( ) pólen ( ) alimentos
( ) ar condicionado ( ) outros

Faz uso de medicamento para aliviar os sintomas alérgicos? Quais?

Já procurou algum profissional devido a algum problema respiratório?

Qual profissional?
A criança possui algum tipo de obstrução respiratória (diagnosticada)?
( ) desvio de septo ( ) hipertrofia amigdaliana
( ) hipertrofia de adenóide ( ) outras

7) DESENVOLVIMENTO MOTOR
Sustentou a cabeça (quantos meses?)
Engatinhou:
Andou:
Caía com freqüência:
Lateralidade:
Controle do esfíncter:
Atividades de vida diária:

8) DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbucio: Primeiras palavras:
Sentenças simples: Sentenças complexas:
Compreensão:
Habilidades para contar fatos:
Gagueira:
Línguas faladas em casa:
Usa gestos para se comunicar:
Como fala atualmente?
8) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Doenças infantis: Uso de medicamentos:
Houve algum acidente?
Convulsão:
Já ficou hospitalizado: Intervenções cirúrgicas:
Exame otorrinolaringológico:
Visão: Exame oftalmo:
Uso de óculos:
Audição:
Atende quando chamado?
Intensidade da fala: Entende o que lhe dizem:
Tratamentos anteriores:
Tratamento ortodôntico: Vai regularmente ao dentista?

10) HÁBITOS
Chupeta: Sucção digital: Bruxismo:
Onicofagia: Hábitos bucais:
Outros:

11) SOCIABILIDADE
Crianças: Adultos:
Como caracteriza?

12) ESCOLARIDADE
Que ano está? Escola: Professora:
Vai bem na escola?
Gosta de estudar?
Dificuldade em alguma matéria?
Reprovado:
Escrita:
Leitura:

13) ANTECEDENTES FAMILIARES

Houve ou há na família alguém com problemas semelhantes?
Outros:

14) RELACIONAMENTO FAMILIAR

Pai: Mãe: irmãos:

OBSERVAÇÕES:________________________________________________
Tem DEMANDA PARA O ATENDIMENTO FONOAUDIOLÓGICO:
DATA:________________________________________________________________
FONOAUDIÓLOGA: CRFa:_________________