Prudential do Brasil Seguros de Vida S.A.

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CNPJ 33.061.813/0001-40

ATENDIMENTO INSTITUCIONAL: SAC: OUVIDORIA:

3003 7783 0800 282 5907 0800 200 0110
(capitais ou regiões metropolitanas) (info.públicas, reclamações ou cancelamentos)
0800 200 7783 0800 024 0025 ACESSE:
(demais localidades) (pessoas com deficiência auditiva ou de fala) www.prudentialdobrasil.com.br

Alteração de apólice Nº 001266547

Nome do Segurado: FERNANDO SANTOS MAXIMIANO

Nome do Responsável pelo Pagamento ou Razão Social: F M COMERCIO E SERVICOS DE PROCESSAMENTO DE DADOS

A. Informações Pessoais
A.1. Segurado
Telefone Celular: (21) 96859-0747
Endereço de Correspondência do Segurado
Logradouro: AV DOS UNIVERSITARIOS
Nº e Complemento: Nº 585 / APT 81 Bairro: ALPHAVILLE
Cidade: SANTANA DE PARNAIBA Estado: SP CEP: 06542-089 Possui Endereço no Exterior? NÃO
Tem interesse em acessar documentos referentes à sua Apólice na Área do Cliente e receber informações relevantes ao Segurado
por canais eletrônicos, como e-mail e SMS?: SIM

Q. Declarações gerais e autorização para liberação de informações pessoais e jurídicas

5. Nos termos da legislação brasileira ou estrangeira aplicável, autorizo que a Prudential repasse ao(s) governo(s) e/ou juízo(s)
solicitante(s) informações ou documentos relacionados a mim ou à Apólice contratada.

1ª VIA - SEGURADORA / 2ª VIA - SEGURADO / 3ª VIA - CORRETORA FRANQUEADA Data de Finalização 17/04/2024 APEMMS0123-2NOV15 Página:1/2

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Nº 001266547 
Assinatura
CNPJ da Corretora Franqueada: 28.729.530/0001-
MASTER FRANQUIA A: Black Belt Código Susep: 202033726
94
Assinatura do Segurado:
Data: 17/04/2024 Local: Rubrica:

Assinatura do Responsável pelo Pagamento:

Data: 17/04/2024 Local: Rubrica:

O Segurado/Responsável pelo Pagamento poderá consultar a situação cadastral da Corretora Franqueada, no site
www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na Susep, nome completo, CNPJ e CPF.
O segurado poderá registrar reclamações no site www.consumidor.gov.br.
Processos na Susep: Vida Inteira: Nº15414.900141/2013-62; Vida Inteira Mais: Nº15414.900197/2015-89; Vida Inteira Modificado:
Nº15414.900719/2013-81; Vida Inteira Modificado 30: Nº15414.900720/2013-13; Temporário: Nº15414.900782/2013-17; Temporário
Decrescente: Nº15414.900793/2013-05; Temporário Preferencial: Nº15414.900426/2015-65; Renda Familiar: Nº15414.900814/2013-84;
Prudential Proteção em Vida - Doenças Graves Plus: Nº15414.600308/2022-89 e Nº15414.613838/2022-97; Prudential Proteção em
Vida - Doenças Graves Modular: Nº15414.600307/2022-34 e Nº 15414.613837/2022-42; Vida e Saúde: Nº 15414.627862/2023-94;Vida
Inteira 10 - Idades Especiais: Nº15414.640053/2023-78. O registro destes planos na Susep não implica, por parte da autarquia,
incentivo ou recomendação à sua comercialização.
As condições contratuais/regulamentos deste seguro encontram-se registradas na Susep de acordo com o número de
processo constante da Apólice/Proposta e poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br.
A tributação dos produtos comercializados estará sujeita à legislação em vigor.
O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
Life Planner® é a marca registrada da The Prudential Insurance Company of America para designar as Corretoras Franqueadas de
Seguro de Vida.
*Master Franquia A e Master Franquia B são Corretoras Franqueadas Autorizadas a comercializar os produtos da Prudential do
Brasil.
Assinatura do Responsável Técnico da Corretora
Franqueada:
Nome da Corretora Franqueada: Raphael Silva

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1ª VIA - SEGURADORA / 2ª VIA - SEGURADO / 3ª VIA - CORRETORA FRANQUEADA Data de Finalização 17/04/2024 APEMMS0123-2NOV15 Página:2/2
18/04/2024, 15:35 Email – Raphael Amaral Alves da Silva – Outlook

Re: Formulário de alteração de forma de pagamento e endereço

Fernando Santos Maximiano <nandomaximiano@gmail.com>
Qui, 18/04/2024 12:10
Para:​Raphael Amaral Alves da Silva <raphael.amaral@prudentialfranquia.com.br>​
Bom dia raphael,

Desculpa a demora.

Segue meu DE Acordo.

Pode seguir,.

Att.,

De: Raphael Amaral Alves da Silva <raphael.amaral@prudentialfranquia.com.br>

Data: quarta-feira, 17 de abril de 2024 às 07:58
Para: nandomaximiano@gmail.com <nandomaximiano@gmail.com>
Assunto: Formulário de alteração de forma de pagamento e endereço

Prezado Fernando,
Conforme conversado, seguem em anexo os formulários de alteração da forma de
pagamento e atualização de endereço, ajustando com os dados solicitados.

Por favor, me responda este e-mail com um "De Acordo" para que possamos dar sequência
internamente.

Qualquer dúvida, basta me sinalizar

Att

Raphael Amaral

Corretor Franqueado LifePlanner®

21 982458609

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