JÚLIA&BISPO & 1&

!
DESEQUILÍBRIOS,NA,INFANCIA,I, esôfago,!com!ou!sem!regurgitação!e/ou!vômito.!!
!
Módulo,3,–,P3! ZFisiológico:! aquele! que! ocorre! várias! vezes! ao!
! da!em!lactentes,!crianças,!adolescentes!e!adultos,!
eventualmente! após! refeições,! ocasionando!
CASO,7, poucos!ou!nenhum!sintoma.!
! !
1. Definir, vômito,, diferenciando, de, ZPatológico:, DRGE! (Doença! do! Refluxo!
regurgitação,,refluxo,e,ruminação., Gastroesofágico),! quando! causa! sintomas! ou!
, complicações,! que! se! associam! à! morbidade!
2. Entender, a, fisiopatologia, do, vômito,, importante.!!
identificando,suas,diferentes,etiologias., !
, DIAGNÓSTICO,DIFERECIAL,ENTRE,RGE,E,DRGE,
3. Classificar, os, tipos, de, vômitos,, Alguns! fatores! geram! muita! confusão! em! relação! à!
associando, com, seus, respectivos, quadros, abordagem! diagnóstica! e! terapêutica! da! RGE! e! da!
clínicos,e,diagnósticos,diferenciais., DRGE!em!crianças:!
, GManifestações! clínicas! e! curso! evolutivo! da! doença!
4. Entender, o, tratamento, para, os, variáveis;!
diferentes, tipos, de, vômitos,, relacionando, GDificuldade!de!distinção!entre!RGE!e!DRGE;!
com,a,conduta,para,cada,caso., GFalta! de! classificação! que! permita! categorizar! os!
, pacientes!(numa!progressão!de!RGE!a!DRGE);!
GCarência!de!exames!diagnósticos!específicos;!
DEFINIÇÕES, GFalta! de! comprovação! científica! em! relação! à!
, eficácia!de!algumas!medicações.!
REGURGITAÇÕES:, movimentos! de! eliminação!
!
do! conteúdo! gástrico! para! esôfago! e! boca! sem,
FISIOPATOLOGIA,
associação, com, esforço.! É! um! sintoma! não,
Nos!bebês,!a!competência!do!Esfíncter!Esofágico!
associado, ao, estresse! e! muito! frequente! nos!
Inferior! (EEI)! é! deficitária,! permitindo! o! refluxo!
lactentes,! que! aparentam! estar! “famintos”! após!
do!conteúdo!gástrico:!
esses!episódios.!Frequentemente!se!resolve!com!
• Pressão! do! EEI! baixa,! alcançando! os! valores!
o!tempo!e!desenvolvimento/amadurecimento!do!
de!adulto!apenas!com!6G7!semanas!de!vida;!
TGI,! visto! que! resulta! de! um! processo! de!
• Mecanismos! de! clareamento! esofágico!
amadurecimento, incompleto, do, esfíncter,
deficientes:!
esofágico,inferior.!
(1)! Efeito! protetor! gravitacional! é! perdido!
!
com! a! predominante! postura! de! decúbito!
VÔMITOS:, movimentos! de! expulsão! do!
horizontal;!
conteúdo! gástrico! pela! boca,! que! implicam,
(2)!Peristaltismo!imaturo;!
esforço!e!algum!grau!de!estresse,!resultantes!de!
(3)!Produção!baixa!de!saliva.!
um! reflexo, altamente, coordenado,! que! se!
!
inicia!com:!
QUADRO,CLÍNICO,
GHipersalivação;!
Lactente! saudável,! com! estado! nutricional!
GÂnsia!de!vômito!involuntária;!
preservado,! que! inicia! um! quadro! de! refluxo!
GViolento!abaixamento!do!diafragma;!
entre! 1! a! 4! meses! de! vida,! com! tendência! a!
GContração! dos! músculos! abdominais,! com!
melhora! a! partir! de! 6! meses! e! resolução! aos! 2!
relaxamento!da!cárdia.!
anos.!!
Todo!este!processo!é!coordenado!pelo!centro,do,
!
vômito,! localizado! na! área! postrema! do! bulbo,!
O! refluxo! ou! regurgitação! fisiológica! podem!
no!tronco!cerebral.!
ocorrer!de!1!a!diversas!vezes!ao!dia,!geralmente!
!
com!volumes!pequenos!(15Z30,mL).!
REFLUXO,GASTROESOFÁGICO, !
! DIAGNÓSTICO,
O!RGE,é!a!passagem!do!conteúdo!gástrico!para!o! Os!critérios!diagnósticos!do!refluxo,gastroesoZ,
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!
fágico, fisiológico, Roma, IV! estão! descritos! não! sendo! suficientes! para! diagnosticar! ou!
abaixo, predizer!à!terapia.!!
!
EXAMES,COMPLEMENTARES,
• RADIOGRAFIA, CONTRASTADA, DE,
ESÔFAGO,, ESTOMAGO, E, DUODENO,
(RxEED)!
Esse! exame! avalia! a! anatomia! do! TGI! alto,! não!
podendo,!no!entanto,!diagnosticar!DRGE.!LimitaG
se! à! avaliação! do! RGE! pósGprandial,! sem! a!
capacidade! de! quantificar! os! episódios! de!
! refluxo.!
Entretanto,!o!RGE!normalmente!fisiológico!e!sem! !
repercussões! negativas! para! o! organismo,! pode! • CINTILOGRAFIA,GASTROESOFÁGICA!
tornarGse!a!qualquer!momento!patológico.!! Avalia!apenas!o!RGE!pósGprandial!imediato.!!
! !
TRATAMENTO,! Vantagens:!
• Tranquilização,dos,pais;! GIdentificar! o! RGE! mesmo! após! dieta! com! pH!
• Postural:! durante! muitos! anos! recomendouG neutro;!
se! a! posição! prona! com! cabeça! elevada! a! 30°! GAvaliar!o!esvaziamento!gástrico!(entretanto,!o!o!
como! posição! ideal! antirrefluxo,! mas! estudos! esvaziamento! gástrico! lento! não! confirma! o!
revelaram! estar! relacionada! à! síndrome! da! diagnóstico!de!DRGE);!!
morte! súbita! do! lactente,! e,! por! isso,! não! é! GDetectar!a!aspiração!pulmonar.!
mais!recomendada.!! !
Atualmente,!se!recomenda!o!decúbito,lateral, • ULTRASSONOGRAFIA,ESOFAGOGÁSTRICA!
esquerdo! para! prevenir! o! refluxo.! E! durante! Não! é! recomendada! para! avaliação! clínica! de!
o! sono,! a! posição! supina, é! recomendada,! rotina! da! DRGE! no! lactente,! nem! na! criança!
reservando! a! postura! em! prona! apenas! e! maior,! pois! não! diferencia! RGE! de! DRGE.! ! No!
somente!quando!a!criança!estiver!acordada.! entanto,! tem! papel! importante! no! diagnóstico!
• Medidas, dietéticas:, refeições! fracionadas,! diferencial!com!a!estenose!hipertrófica!de!piloro.!
em! pequenos! volumes! com! uso! de! alimentos! !
engrossados,! com! o! objetivo! de! reduzir! a! É!mais!sensível!que!a!pHmetria!esofágica,!porém!
distensão!gástrica.! é!menos!específica.!
Em!crianças!maiores,!também!se!contraindica! !
o! consumo! de! substancias! que! diminuam! a! • pHMETRIA,ESOFÁGICA!
pressão! do! EEI! ou! retardem! o! esvaziamento! Vantagens:!
gástrico.! GAvalia!o!paciente!em!condições!mais!fisiológicas!
e!por!longos!períodos;!!
DOENÇA,DO,REFLUXO, GQuantifica!o!RGE;!
GCorrelaciona!os!episódios!de!refluxo!com!sinais!
GASTROESOFÁGICO,(DRGE), e!sintomas.!
! !
DIAGNÓSTICO, No! entanto,! a! sua! principal! limitação! é! não,
detectar, episódios, de, refluxo, não, ácidos, ou,
O! diagnóstico! do! DRGE! é! basicamente! clínico.! fracamente, ácidos.! Assim,! especialmente! em!
Apesar! da! grande! quantidade! de! exames! lactentes,! com! dieta! exclusivamente! ou!
diagnósticos! disponíveis,! nenhum, deles, é, predominantemente! láctea,! o! RGE! pósGprandial!
considerado,padrãoZouro.!! pode! não! ser! detectado,! pela! neutralização! do!
! refluxo!ácido!provocado!pelo!leite.!
Nos! lactentes,! os! sintomas! são! inespecíficos,! !
como! choro,! irritabilidade! e! recusa! alimentar,! Principais!indicações:!!
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!
GAvaliação!de!sintomas!atípicos!ou!extradigestiG! !
vos!da!DRGE;! Tem!papel!importante!no!diagnóstico!diferencial!
GPesquisa!de!RGE!oculto;! com!algumas!doenças.!!
GAvaliação!da!resposta!ao!tratamento!clínico!em! !
pacientes!portadores!de!esôfago!de!Barret!ou!de! DeveGse! também! considerar! que! a! ausência! de!
DRGE!de!difícil!controle;! esofagite!na!endoscopia!não!exclui!a!DRGE,!pois!
GAvaliação!pré!e!pósGoperatória!do!paciente!com! alguns! pacientes! apresentam! a! doença, do,
DRGE.! refluxo, endoscópicoZnegativa, (non0erosive+
! reflux+disease+–!NERD).!
• IMPEDANCIOMETRIA, ESOFÁGICA, !
INTRALUMINAL! • TESTE, TERAPEUTICO, EMPÍRICO, COM,
Novo! método! que! detecta! o! movimento! SUPRESSÃO,ÁCIDA!
retrógrado! de! fluidos,! sólidos! e! ar! no! esôfago,! As! crianças! maiores! e! os! adolescentes,! com!
para! qualquer! nível,! em! qualquer! quantidade,! sintomas! típicos! de! DRGE,! sem! sinais! de! alerta,!
independentemente! do! pH,! ou! seja,! das! podem! ser! submetidos! a! um! teste! empírico!
características! físicas! e! químicas,! pois! mede! as! terapêutico! com! fármacos, inibidores, da,
alterações! de! resistência! elétrica! e! é! realizado! bomba, de, prótons, (IBP),! durante! 4! semanas,!
com!múltiplos!canais.!! podendo! estender! esse! tempo! para! até! 12!
! semanas,!se!houver!melhora!clínica.!!
Portanto,! podeGse! dizer! que! essa! técnica! tem! !
mais! valor! que! a! pHmetria! esofágica! para! Sintomas! típicos:! azia;! dor! epigástrica! em!
monitorar!a!quantidade!e!qualidade!do!material! queimação;! tosse! crônica,! principalmente!
refluído.! relacionada! à! alimentação;! náuseas! e!
! regurgitações;!dor!torácica;!e!dispepsia.!!
Atualmente,! é! utilizada! em! conjunto! com! a! !
monitoração! do! pH,! chamada! pHZ Não! há! indicações! para! testes! terapêuticos! em!
impedanciometria, ou! pHZMII! (multichannel+ crianças! menores,! nas! quais! os! sintomas! são!
intraluminal+impendance).!! bem!menos!específicos.!
!
As! duas! técnicas! realizadas! em! conjunto! QUADRO,CLÍNICO,
proporcionam!medidas!úteis,!mas!que!ainda!não!
Os! sintomas! variam! de! acordo! com! a! idade! do!
estão! bem! determinadas.! DeveGse! considerar!
paciente!e!com!a!presença!de!complicações!ou!de!
usar! a! pHmetria! isolada,! sem! impedância,!
comorbidades.!!
quando! se! planeja! tratar! o! paciente! pediátrico!
!
com!bloqueio!ácido.!
O! quadro! clínico! da! DRGE! é! heterogêneo,! com!
!
sinais! e! sintomas! inespecíficos! que! variam! de!
• MANOMETRIA,ESOFÁGICA!
simples! regurgitações! até! condições! que!
Avalia!a!motilidade!do!esôfago,!estando!indicada!
ameaçam!a!vida!do!paciente.!!
naqueles! pacientes! que! apresentam! quadro!
!
clínico! sugestivo! de! dismotilidade,! cujos!
As!manifestações!podem!ser!decorrentes!de:!
principais!sintomas!são!a!disfagia!e!a!odinofagia.!
GRefluxo!(regurgitações!e!vômitos);!
!
GComplicações, esofágicas! (esofagite,! estenose!
• ENDOCOSPIA, DIGESTIVA, ALTA, COM,
esofágica!e!esôfago!de!Barret);!
BIÓPSIA!
GComplicações, extraesofágicas! (respiratórias,!
A! EDA! permite! a! avaliação! macroscópica! da!
otorrinolaringológicas,! neurocomportamentais,!
mucosa! esofágica! e! a! coleta! de! material! para!
orais,!entre!outras).!
estudo! histopatológico,! possibilitando! o!
!
diagnóstico! das! complicações! esofágicas! da!
Manifestações!mais!comuns:!
DRGE!(esofagite,!estenose!péptica!ou!esôfago!de!
• Vômitos, e, regurgitações:, manifestações!
Barret),!super!importantes!para!a!orientação!da!
clínicas! mais! comuns! da! DRGE! em! lactentes,!
terapêutica! adequada! e! do! prognóstico! do!
sendo! em! geral,! pósGprandiais.! Podem!
paciente.!!
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!
ocasionar! retardo! no! crescimento! e! GPortadores! de! doenças! respiratórias! crônicas!
desnutrição.!! (principalmente!os!portadores!de!fibrose!cística);!
Diagnóstico!diferencial!com:!alergia!à!proteína!do! GPacientes! submetidos! a! transplante! pulmonar!
leite! da! vaca;! anomalias! anatômicas! congênitas! (antes!e!depois!do!transplante);!
(estenose! hipertrófica! de! piloro! e! a! má! rotação! GPacientes!em!uso!de!quimioterapia;!
intestinal). GPacientes!prematuros;!
GObesidade.!!
!
De! modo! geral,! os! pacientes! de! grupos! de! risco!
para! DRGE! apresentam! maior! prevalência! das!
complicações! esofágicas! do! refluxo.!
Independentemente!da!faixa!etária!e!do!grupo!de!
risco,! a! DRGE! pode! apresentar! curso! clínico!
silencioso.!!
!
TRATAMENTO,
Principais,objetivos:,
GPromoção! do! crescimento! e! do! ganho! de! peso!
adequados;!
GAlívio!dos!sintomas;!
GCicatrização!das!lesões!teciduais;!
GPrevenção! da! recorrência! das! complicações!
associadas!à!DRGE.!
!
Nas! crianças! maiores,! assim! como! nos! adultos,! a!
DRGE! apresenta,! muitas! vezes,! curso! crônico! e!
! recidivante,! podendo! evoluir! para! complicações,!
• Esofagite, de, refluxo:, dor! epigástrica,! dor! mas! pode! haver! também! resolução! espontânea!
precordial,! queimação! retroesternal,! choro! nesse!grupo.!!
excessivo,! irritabilidade,! sono! agitado,! !
hematêmese,! melena,! sangue! oculto! positivo! TRATAMENTO, CONSERVADOR, (não,
nas!fezes,!anemia,!disfagia,!odinofagia,!recusa! medicamentoso)!
alimentar!e,!consequentemente,!desnutrição.! Orientação!aos!pais!+!suporte!à!família.!
! !
• Rouquidão,, estridor, intermitente,, Orientações, preconizadas, independente, da,
laringite,, tosse,, broncoespasmo,, gravidade,da,DRGE:!
pneumonia,, apneia, obstrutiva, com, GNão!usar!roupas!apertadas;!!
hipoxemia,e,bradicardia.! GSugerir!a!troca!de!fraldas!antes!das!mamadas;!
! GEvitar!o!uso!de!fármacos!que!exacerbam!o!RGE;!
• Alterações, neurocomportamentais:! distúrG GOrientar!infusões!lentas,!nas!crianças!com!SNG;!
bios! do! sono,! irritabilidade,! síndrome! de! GEvitar! o! tabagismo! (ativo! ou! passivo)! –! a!
Sandifer! (postura! anormal! da! cabeça,! com! exposição!ao!tabaco!induz!o!relaxamento!do!EEI,!
torcicolo,! em! crianças! neurologicamente! aumentando! os! índices! de! asma,! pneumonia,!
normais).!! apneia!e!da!síndrome!de!morte!súbita;!
! GOrientações! dietéticas! e! posturais! –! evitar!
•"""""Perda"ponderoestatural
• Halitose,e,erosões,dentárias.! refeições! volumosas! e! altamente! calóricas!
(podem! lentificar! o! esvaziamento! gástrico),!
!
GRUPOS,DE,RISCO,PARA,DRGE, evitar! comer! algumas! horas! antes! de! dormir,!
GNeuropatas;! fazer! uso! de! fórmulas! AR! (antirregurgitação! e!
GCrianças!operadas!de!atresia!de!esôfago;! não! antiGRGE)! em! alguns! casos,! posição! supina!
GPacientes!portadores!de!hérnia!hiatal;! para! dormir! para! lactentes! e! decúbito! lateral!
esquerdo!com!a!cabeceira!elevada!para!adultos.!
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!
TRATAMENTO,MEDICAMENTOSO, mais! importantes! a! agitação! e! o! aumento! das!
Embora! haja! discussões! ou! controvérsias,! os! cólicas!nos!lactentes,!que!muitas!vezes!pioram!o!
fármacos!recomendados!são:! quadro! clínico! ou! confundem! mais! o! pediatra.!
! Podem! acontecer! manifestações!
• ANTIÁCIDOS,DE,CONTATO! cardiovasculares! associadas! ao! uso! da!
Recomendados! apenas! como! sintomáticos,! domperidona,!como!prolongamento!do!intervalo!
para! sintomas! esporádicos! ou! diminuição! da! QT!e!arritmias!ventriculares.!
acidez!noturna.! !
! • INIBIDORES,DE,SECREÇÃO,ÁCIDA!
• PROCINÉTICOS! ZAntagonistas, do, receptor, H2, da, histamina:,
Ajudam! a! controlar! os! sintomas,! são! fármacos! que! diminuem! a! acidez! gástrica,!
principalmente!de!vômitos!e!regurgitação.! por!inibirem!os!receptores!H2!da!histamina!nas!
! células!parietais!gástricas.!!
Aumentam! o! tônus! do! EEI! e! melhoram! a! !
depuração! esofágica! e! o! esvaziamento! Uma! dose! de! ranitidina! 5mg/kg, aumenta! o! pH!
gástrico.! Entretanto,! nenhuma! dessas! gástrico!durante!9!a!10!horas,!em!lactentes.!O!pH!
medicações! mostrouGse! eficaz! em! diminuir! a! gástrico! começa! a! aumentar! em! 30! minutos,! o!
frequência! dos! relaxamentos! transitórios! do! que! permite! que! ele! seja! usado! como!
EEI,! principal! mecanismo! fisiopatológico! do! sintomático,!para!alívio!rápido!dos!sintomas.!
RGE.!! !
! A! eficácia! é! maior! nos! casos! leves! e! moderados,!
Não!são!eficazes!em!induzir!a!cicatrização!das! de! modo! que! os! IBP! são! superiores! nas! lesões!
lesões! esofágicas! e! não! apresentam! efeito! mais!graves.!!
antiGRGE! comprovado,! mas! sim! !
antirregurgitação.!! Efeitos! colaterais:! cefaleia,! sonolência,! ato! de!
! bater! a! cabeça! e! outros,! que! são! erroneamente!
Atualmente,! não! há! evidencia! suficiente! para! interpretados! como! sintomas! persistentes! de!
o! uso! de! rotina! dos! procinéticos.! Além! disso,! refluxo,! o! que! pode! resultar! em! um! aumento!
os! potenciais! efeitos! colaterais! dessas! inapropriado! da! dose.! Outro! problema! é! a!
medicações! são! mais! importantes! do! que! os! taquifilaxia,!que!atrapalha!seu!uso!crônico.!
benefícios!por!eles!alcançados,!no!tratamento! !
da!DRGE.!! Não! há! evidencias! para! justificar! o! tratamento!
! empírico! com! supressores! de! ácidos! em!
ZMetoclopramida:, melhora! o! esvaziamento! lactentes!e!em!crianças!menores,!uma!vez!que!os!
gástrico! e! a! peristalse! esofágica,! e! aumenta! a! sintomas!de!DRGE!são!menos!específicos.!
pressão!no!EEI,!mas!a!estreita!margem!entre!os! !
efeitos!terapêuticos!e!os!efeitos!adversos!no!SNC! ZInibidores,da,bomba,de,prótons,(IBP):,estão!
dificulta!o!seu!uso!na!DRGE!da!criança.! indicados! nos! casos! de! esofagite! erosiva,!
! estenose! péptica! ou! esôfago! de! Barret,! bem!
ZBromoprida:, não! existem! estudos! que! apoiem! como! nas! crianças! que! necessitam! de! um!
a! sua! utilização! ou! comprovem! seus! benefícios! bloqueio! mais! efetivo! da! secreção! ácida,! por!
na! DRGE.! Como! apresenta! efeitos! colaterais! exemplo,! nas! portadoras! de! doença! respiratória!
neurológicos,! como! os! extrapiramidais,! não! se! crônica!grave!ou!problemas!neurológicos.!!
deve!indicaGla!de!rotina!no!tratamento!da!DRGE.! !
Não! é! citada! em! nenhuma! das! diretrizes! Em! contraste! aos! bloqueadores! H2,! o! efeito! do!
pediátricas.! IBP!não!diminui!com!seu!uso!crônico.!Mantém!o!
, pH!gástrico!>4!por!períodos!mais!longos!e!inibe!
ZDomperidona:, aumenta! a! pressão! no! EEI! e! a! secreção! ácida! provocada! pela! alimentação,!
melhora!a!motilidade,!mas!seu!uso!é!limitado!em! características! não! apresentadas! pelos!
pediatria! por! falta! de! estudos! que! demonstrem! bloqueadores!H2.!!
sua! eficácia.! Também! causa! efeitos! !
extrapiramidais,!sendo!um!dos!efeitos!colaterais!
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!
A! sua! potente! supressão! ácida! acarreta! GNos! casos! que! necessitam! de! tratamento!
diminuição! do! volume! intragástrico! nas! 24! medicamentoso!contínuo;!!
horas,! o! que! facilita! o! esvaziamento! gástrico! e! GNos!casos!de!grande!hérnia!hiatal!ou!esôfago!de!
diminui!o!volume!do!refluxo.!! Barret.!
! !
Os!IBP!suprimem!a!secreção!de!HCl!por!meio!da! Antes! da! decisão! cirúrgica,! o! paciente! deve! ser!
inibição!específica!da!enzima!H+/K+/ATPase!na! avaliado!pelo!gastroenterologista!pediátrico.!!
superfície! secretora! da! célula! parietal! gástrica.!
Embora! haja! diferenças! farmacocinéticas,! todos!
os! representantes! dessa! classe! são! similares!
VÔMITOS,
entre! si,! reduzindo! em! até! 95%! a! produção!
diária!de!ácido!clorídrico.!! FISIOPATOLOGIA,
! É!o!meio!pelo!qual!o!TGI!superior!se!livra!de!seu!
Devem! ser! ingeridos! VO,! preferencialmente! em! conteúdo,! quando! qualquer! parte! deste! esteja!
jejum,! cerca! de! 1h! antes! de! cada! refeição.! São! excessivamente! irritada,! hiperdistendida! ou!
administrados!na!forma!de!precursores!inativos,! hiperexcitada.! A! distensão! excessiva! ou! a!
que,!no!meio!ácido!são!ativados!e!se!concentram.! irritação! do! duodeno! é! estímulo! especialmente!
Sofrem! metabolização! hepática.! O! seu! potencial! forte!para!o!vômito.!!
de!efeitos!máximos!só!é!atingido!após!cerca!de!4! !
dias.!! Os! sinais, sensoriais! que! iniciam! o! vômito! se!
! originam!principalmente!da!faringe,!do,esôfago,!
IBP, ATUALMENTE, EXISTENTES:! omeprazol,! do! estômago! e! das! partes, superiores, do,
lansoprazol,!rabeprazol!e!dexlansoprazol.! intestino,delgado.!!
! !
São! bem! tolerados! e,! na! maioria! dos! casos! em! Os! impulsos, nervosos, são! transmitidos! por!
que! surgem! efeitos! adversos,! estes! são! fibras,nervosas,aferentes,vagais,e,simpáticas!
moderados!e!passageiros.!! para! múltiplos! núcleos! distribuídos! no! tronco!
! encefálico,! especialmente! a! área! postrema! na!
Efeitos!colaterais!mais!comuns:!cefaleia,!diarreia,! área!chamada!“centro,do,vômito”,!no!bulbo.!!
distúrbios! gastrointestinais,! constipação,! !
flatulências.!! Desse! centro,! os! impulsos! motores! que! causam!
! os!vômitos!são!transmitidos:!!
Efeitos! adversos! raros:! hiponatremia,! GPelos!V,,VII,,IX,e,XII,nervos,cranianos,!para!o!
hipocalemia,!hipomagnesemia,!pancreatite.! TGI!superior;!
! GPelos!nervos,vagais,e,simpáticos,!para!regiões!
A! condição! de! hipocloridria! gástrica,! no! uso!
mais!distais!do!trato;!
contínuo!do!IBP,!pode!levar!à!formação!de!úlcera! GPelos! nervos, espinais, para! o! diafragma! e!
gástrica! e! de! câncer! no! estomago.! Pode! haver! a! músculos!abdominais.!
hiperplasia! das! células! parietais! e! os! pólipos!
hiperplásicos! de! fundo! gástrico,! que! são!
alterações! benignas! ocasionadas! pelo! bloqueio!
ácido!e!pela!hipergastrinemia.!
!
Em! crianças,! o! omeprazol! pode! ser! utilizado,! na!
dose! de! 0,7, a, 3,5, mg/kg/dia,! sendo! a! dose!
mácima!de!40!mg/dia.!
!
TRATAMENTO,CIRÚRGICO,
Pode!ser!necessário:!
GNos! casos! graves! e! refratários! ao! tratamento!
clínico;!!

!
 JÚLIA&BISPO & 7&
!
ANTIPERISTALTISMO, zona!de!disparo!de!quimiorreceptores!e!iniciar!o!
O! antiperistaltismo! começa! a! ocorrer! minutos! vômito.!!
antes! de! aparecerem! os! vômitos.! !
Antiperistaltismo! significa! peristaltismo, para, A! destruição! dessa! área! bloqueia! esse! tipo! de!
cima,!no!TGI,!e!não!para!baixo.!! vômitos,! mas! não! bloqueia! os! decorrentes! de!
! estímulos!irritativos,!no!próprio!TGI.!!
Ele!pode!se,iniciar,no!ílio,!e!a!onda!peristáltica! !
viaja!em!direção!oral,!velocidade!de!2!a!3!cm/s,! VÔMITOS,RELACIONADOS,AO,LABIRINTO,
de! modo! que! esse! processo! pode! empurrar! SabeGse! também! que! mudanças, rápidas, na,
grande! parte! do! conteúdo! do! intestino! delgado! direção, ou, no, ritmo, dos, movimentos,
inferior!de!volta!ao!duodeno!e!ao!estômago!em!3! corporais, podem! fazer! com! que! certas! pessoas!
a! 5! minutos.! Depois,! à! medida! que! essas! partes! vomitem.!!
superiores! do! TGI! são! hiperdistendidas,! !
especialmente,o,duodeno,!a!distensão!é!o!fator! O!mecanismo!é!o!seguinte:!
excitatório!que!inicia!o!ato!do!vômito.! GMovimento! estimula! receptores! no! labirinto,
! vestibular,do,ouvido,interno;!
ATO,DO,VOMITO, GImpulsos! são! transmitidos,! principalmente! por!
Uma! vez! que! o! centro! do! vômito! tenha! sido! via!do!VIII,NC,!para!os!núcleos,vestibulares,do,
suficientemente! estimulado! e,! tronco,cerebral;!
consequentemente,! o! ato! do! vômito! tenha! sido! GImpulsos! são! transmitidos! dos! núcleos!
instituído,!os!primeiros!efeitos!são:! vestibulares!para!o!cerebelo;!
(1)!Respiração!profunda;! GImpulsos! são! transmitidos! do! cerebelo! para! a!
(2), Elevação! do! osso! hióide! e! da! laringe! para! a! zona,de,disparo,dos,quimiorreceptores;!
abertura!do!esfíncter!esofágico!superior!(EES);! GPor! fim,! os! impulsos! são! transmitidos! da! zona!
(3),Fechamento!da!glote!para!impedir!o!fluxo!do! de!disparo!para!o!centro,do,vômito.!
vômito!para!os!pulmões;!
NÁUSEA,
(4), Elevação! do! palato! mole! para! fechar! as!
A! sensação! de! náusea! costuma! ser! um!
narinas!superiores.!
pródomo, do! vômito.! A! náusea! é! o!
!
reconhecimento, consciente, da, excitação,
Em! seguida,! ocorre! forte, contração, do,
diafragma! e! contração, simultânea, dos, subconsciente, na, área, do, bulbo,!
estreitamente! associada! ao! centro! do! vômito!
músculos, abdominais,! elevando! a! pressão!
ou!que!faz!parte!dele!e!pode!ser!causada!por:!
intragástrica! a! alto! nível.! Finalmente,! o, EES, se,
GImpulsos! que! venham! do! TGI,! causados! por!
relaxa, completamente,! permitindo! a! expulsão!
irritação;!
do!conteúdo!gástrico!para!o!esôfago.!
! GImpulsos! que! se! originem! no! mesencénfalo,!
associados!à!cinetose!(enjoo!de!movimento);!
“ZONA, DE, DISPARO, DOS, QUIMIORRECEPZ
GImpulsos! do! córtex! cerebral,! para! iniciar! os!
TORES”,NO,BULBO,
Além! dos! vômitos! iniciados! por! estímulos! vômitos.!
!
irritativos! do! próprio! TGI,! os! vômitos! também!
Os! vômitos,! ocasionalmente,! ocorrem! sem! a!
podem!ser!causados!por!sinais,nervosos,que,se,
sensação! de! náusea,! indicando! que! apenas,
originam,em,áreas,do,cérebro.!Isso!se!aplica!a!
certas, partes, do, centro, do, vômito, se,
uma!pequena!área!chamada!zona,de,disparo,de,
quimiorreceptores,! que! se! localiza! na! área! associam,à,sensação,de,náusea.!
postrema!das!paredes!laterais!do!4°!ventrículo.!! !
! TIPOS,DE,VÔMITOS, RECEPTORES,
A!estimulação!elétrica!dessa!área!pode!iniciar!os! ASSOCIADOS,
vômitos,! porém,! mais! importante,! a! Relacionado,ao,TGI, 5GHT3!
administração! de! fármacos,! incluindo! a!
Relacionado,ao,sistema, H1!
apomorfina,! a! morfina, e! alguns! derivados, de,
vestibular,
digitálicos,! pode! estimular! diretamente! essa! Esforço,ou,por,causas, Receptores!da!dopamina!
psiquiátricas,
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!
DIAGNÓSTICO,DIFERENCIAL,DE,VÔMITOS, com!afecções!do!SNC!(anóxia,!edema!cerebral,!
hemorragias,! hematoma! subdural,!
Para! se! avaliar! a! importância! do! vômito! e!
traumatismos,! infecções! e! distúrbios!
determinar! sua! etiologia,! devem! ser!
metabólicos).!
considerados! vários! fatores! –! como! duração,!
• Após, o, período, neonatal:, são! mais!
intensidade, e, tipo, do, vômito;! idade, do,
frequentes!vômitos!ocasionados!por:!!
paciente;! ingestão, de, drogas;! sintomas,
GErros!alimentares;!!
associados;! comprometimento, do, estado,
GRGE;!!
geral! e, da, hidratação;! perda, de, peso;!
GAfecções!enterais!e!parenterais;!!
distensão, abdominal;! ausência, de, ruídos,
GAlergia!ou!intolerância!alimentar;!
hidroaéreos;!massa,abdominal;!peristaltismo,
GEstenose!ou!compressão!extrínseca!do!TGI.!!!
visível;! parada, de, eliminação, de, gazes, e,
Vômitos! de! apresentação, aguda! em!
fezes;! icterícia;! história, de, cirurgia, prévia;!
lactentes! quase! sempre! fazem! parte! do!
trauma;! instabilidade, emocional;! história,
quadro! clínico! de! doenças! agudas,! sobretudo!
familiar,,etc.!
infecciosas!intestinais.!
!
• Após, os, 2, anos:, surgem! os! vômitos,
QUANTO,AO,ASPECTO,E,CONTEÚDO,
psicogênicos,e!o!vômito,cíclico!e!aumentam!
• Alimentares;!
de!frequência!as!infecções,intraZabdominais,
• Aquosos;!
(apendicite,!peritonite,!hepatite!e!outras).!
• Biliosos;! !
• Mucosos;! GVômitos! mais! súbitos:! quando!
• Porráceos:,constituídos!de!massas!de!aspecto! acompanhados! de! dor, abdominal,! estão!
herbáceo,! resultante! de! mistura! de! secreção! geralmente!associados!a!cólicas,!perfurações!e!
gástrica,! biliar,! duodenal! e,! também! de! isquemia!aguda.!!
matéria! fecal! e! ocorrem! nas! obstruções! !
intestinais,! nas! peritonites! e! nos! íleos! GVômitos! de! instalação! mais! gradual:! estão,!
adinamicos;! mais!frequentemente,!associados!a!processos,
• Fecalóides:, são! verdes! ou! escuros! e! tem! inflamatórios.!
cheiro! de! fezes.! Indicam! obstrução! baixa! do!
íleo!ou!do!colo!ou!peritonite;! CÓLICAS, SECUNDÁRIAS, A, ESPASMOS,
• Hematêmese;! MUSCULARES, DE, VÍSCERAS, OCAS! (trato!
• Em, jatos:, súbito,! inesperado,! às! vezes! intestinal,! árvore! biliar,! ducto! pancreático,!
violento!e!não!precedido!de!náuseas.,! trato! urinário,! útero! e! tubas):! dor! intensa! e!
! intermitente,! com! intervalos! de! remissão!
QUANTO,À,FAIXA,ETÁRIA, parcial!ou!total;!o!paciente!mostraGse!agitado,!
• Período, neonatal, imediato, (primeira, 24, inquieto,! pálido! e! com! sudorese! abundante!
horas):, são! frequentes! os! vômitos! durante! os! espasmos! dolorosos,! não!
decorrentes! de! simples! irritação, gástrica,! encontrando! posição! de! conforto,! mas!
causada! por! material, deglutido, durante, o, aceitando!bem!a!massagem!abdominal.!
trabalho,de,parto.!! !
Além! disso,! é! importante! ficar! atento! para! IRRITAÇÃO, PERITONEAL:! criança!
obstruções,baixas.! permanece!imóvel,!com!fáscies!de!sofrimento,!
• Após, 24, horas:, é! preciso! diferenciar! o! não!permitindo!que!lhe!toquem!o!abdômen.!!
vômito!propriamente!dito!da!regurgitação.!Os! !
vômitos! do! RN! com! caráter! patológico! são!
fortemente! sugestivos! de! infecção,! sendo! de! DEMAIS,CAUSAS,DE,EMESE,NÃO,
investigação! obrigatória.! Normalmente! estão! OBSTRUTIVA,
associados!a!uma!clínica!sugestiva!de!um!bebê!
hipoativo,! inapetente,! hipotérmico! e! ,
desidratado.!! REGURGITAÇÃO,INFANTIL,
Podem! estar! associados! também! a! sinais, e, QUADRO,CLÍNICO,E,DIAGNÓSTICO,
sintomas,neurológicos,!encontrados!em!RNs! É!um!processo!involuntário!de!retorno!dos!aliG!
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!
mentos! deglutidos! ou! de! secreções! para! a! boca! BaseiaGse! na! reintegração, da, criança, ao,
ou!expelidos.! ambiente,com,maior,estabilidade,emocional,!
! envolvendo!os!familiares,!mães!e!cuidadores.!Às!
Deve! apresentar! todos, os! critérios! a! seguir,! em! vezes,! tornaGse! necessário! suporte! psíquico! e!
lactentes, saudáveis, entre, 3, semanas, e, 12, nutricional.!
meses:! !
• 2! ou! mais! regurgitações! por! dia! por! 3! SÍNDROME,DA,RUMINAÇÃO,NO,ESCOLAR,E,
semanas!ou!mais;! NO,ADOLESCENTE,
• Ausência! de! ânsia! de! vômito,! hematêmese,!
aspiração,!apneia;!! QUADRO,CLÍNICO,E,DIAGNÓSTICO,
GIncidência!na!infância:!Meninos!>!Meninas!
• Desenvolvimento! ponderoestatural!
adequado;
inadequado;! GIncidência!na!adolescência:!Meninas!>!Meninos!
!
• Dificuldades! de! deglutição! ou! para! se!
O! diagnóstico! deve! incluir! todos! os! critérios! a!
alimentar;!
seguir,! que! devem! estar! presentes! pelo, menos,
• Postura!inadequada.! Ausencia"desses"fatores! 1x,por,semana,por,2,meses:!
!
• Regurgitação! indolor,! repetitiva,! com! perda!
TRATAMENTO,
do!alimento!pela!boca!ou!sua!deglutição,!que:!
Como! a! regurgitação! infantil! é! um! problema!
Ginicia!logo!após!a!alimentação;!
passageiro,!os!principais!objetivos!do!tratamento!
Gnão!ocorre!durante!o!sono;!
são:!
Gnão! responde! ao! tratamentoGpadrão! para!
GAmenizar!os!sintomas;!
RGE.!
GTranquilizar!os!familiares.!
! • Ausência!de!ânsia!de!vômito;!
O! alívio! dos! sintomas! característicos! pode! ser! • Ausência! de! evidencias! de! alterações!
alcançado! colocandoGse! a! criança! em! posição! metabólicas,! inflamatórias,! anatômicas! ou!
supina, por, 30, minutos, após, a, alimentação,! neoplásicas!que!expliquem!os!sintomas.!
espessandoGse! a! dieta! com! cereais! ou! uso! de! !
fórmulas! AR! e! oferencendoGa! em! pequenos! TRATAMENTO,
volumes.! Na! síndrome! da! ruminação! no! escolar! e! no!
! adolescente,! a! abordagem, multidisciplinar,
tem! se! mostrado! eficiente.! O! tratamento! por!
SÍNDROME,DA,RUMINAÇÃO,NO,LACTENTE, meio! de! terapia, comportamental, traz! bons!
QUADRO,CLÍNICO,E,DIAGNÓSTICO, resultados! em! até! 85%! dos! pacientes! que! não!
Deve! incluir! todos, os! critérios! seguintes! por! apresentam! alteração! nutricional.!
pelo,menos,3,meses:! Antidepressivos, tricíclicos, têm! mostrado!
• Contrações! repetitivas! da! musculatura! do! algum!sucesso.!
abdome,!diafragma!e!língua;! !
• Regurgitação! de! conteúdo! gástrico! para! a! SÍNDROME,DOS,VÔMITOS,CÍCLICOS,
boca,! de! onde! é! expelido! ou! mastigado! e! É!caracterizada!(em!qualquer!faixa!etária)!por:!
deglutido;! 1. História! de! 2, ou, mais, episódios, de, náusea,
• 3!dos!seguintes!critérios:! intensa,e,vômitos,incoercíveis,ou,ânsia,de,
GInício!entre!3!e!8!meses!de!idade;! vômito,com,duração,de,horas,a,dias.!
GNão! responder! ao! tratamento! para! DRGE! ou! 2. Retorno, ao, estado, de, saúde, habitual, por,
a! drogas! anticolinérgicas,! contenção! manual,! períodos,de,semanas,a,meses.!(até"6"meses)
mudança! de! fórmula! e! dieta! por! gavagem! ou! !
gastrostomia;! TRATAMENTO,
GAusência!de!sinais!de!náuseas!ou!sofrimento;! Os! fatores! desencadeantes! e! as! situações! de!
GNão! ocorrer! durante! o! sono! e! quando! a! estresse!devem!ser!identificados!e!abolidos.!Para!
criança!está!interagindo!com!outras!pessoas.! prevenir!as!crises,!relataGse!o!uso!de:!
! GCiproeptadina;!
TRATAMENTO, GAmitriptilina;!
GEritromicina;!
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!
GFenobarbital;! ,
GSumatriptano;!
GPropanalol.!
!
A! ondansetrona, ou! a! eritromicina, usadas!
como! terapia! absortiva! nos! pródomos! (período!
que! antecede! o! trabalho! de! parto)! tornamGse!
mais!eficazes.!
,
Sedativos,ansiolíticos,!diazepam!e!lorazepam,!
atuam! como! antieméticos! e! são! de! ajuda! no!
início!do!distúrbio.!

ROMA,IV,
,
A! primeira! sistematização! dos! distúrbios!
gastrointestinais! funcionais! (DGF)! foi! publicada!
em! 1992,! apenas! para! adultos! (Roma, I).! Os!
distúrbios! em! crianças! foram! considerados! em!
1999! (Roma, II).! Roma, III! foi! publicado! em!
2006,!após!revisão!dos!critérios!anteriores.!Estes!
vêm! sendo! largamente! utilizados! por!
pesquisadores! e! clínicos,! embora! sua! validação!
continue! sendo! prejudicada! pela! falta! de! testes!
padrãoGouro!que!confirmem!a!presença!dos!DGF.!
Em!2015,!foi!lançado!o!Roma,IV.!
!
A!nova!edição!dos!critérios!de!Roma!IV,!traz!um!
conceito! inovador! no! diagnóstico! de! DAF! G!dor!
abdominal! funcional! ou! síndrome! da! DAF!G,!
isentando! o! médico! da! necessidade! de! exclusão!
de!causas!orgânicas!de!dor!abdominal!para!fazer!
o! diagnóstico! de! distúrbios! funcionais! da! dor!
abdominal.!!
!
Assim,! na! categoria! de! distúrbios! funcionais! da!
dor! abdominal,! de! acordo! com! os! critérios! de!
Roma!IV,!estão!incluídas:!
• Dispepsia,funcional;,,
• Síndrome,do,intestino,irritável;,,
• Enxaqueca,abdominal;,,
• DAF,não,especificada.,,
!
Os!três, principais, critérios,discutidos! incluem!
o! período! consecutivo! mínimo! necessário! para!
que! o! quadro! clínico! se! encaixe! no! diagnóstico!
funcional;! análise! das! características! de!
evacuação! das! crianças;! e! a! necessidade! de!
melhor!especificação!sobre!a!exclusão!de!doença!
orgânica.!
!