Ficha de Recebimento de Equipamentos Portaria 3214/78.

NR: 6
de Proteção Individual - EPI’s – MTE
Anexo 06

Nome: _________________________________________________________________
Função:

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e
orientação de uso e aplicação realizada pelo ________________, os conservação dos EPI’s que me forem entregues.
Equipamentos de Proteção Individual – EPI’s abaixo descritos, os
quais me comprometo a utilizar durante a realização de minhas
atividades ou permanência em ambientes de risco.
Declaro, ainda, ter ciência de que:
a) O(s) “E.P.I.”(s) deverá (ão) ser utilizado(s), unicamente para a
finalidade a qual se destina(m);
b) Qualquer alteração que o(s) torne(m) parcial ou totalmente Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos
danificado(s), deverá (ão) ser por mim, comunicada à minha presentes, razão pela qual assino, nesta data, por livre e
empregadora. espontânea vontade.
c) A Falta do uso, por mim, dos EPI’s fornecidos pela empresa
constitui ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na
_____/_____/_______. ______ __ ______________
legislação, no Regulamento Interno e nas Normas de Segurança
do _________________, aplicáveis ao assunto, inclusive à Data Assinatura do Empregado
demissão por justa causa.

RECEBIMENTO do EPI DEVOLUÇÃO do EPI

DATA DISCRIMINAÇÃO C.A. ASSINATURA DO C.A. ASSINATURA DO

DATA DISCRIMINAÇÃO
DO E.P.I. EMPREGADO EMPREGADO
DO E.P.I.

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /