Relatório Nº: RL-SST-008 Rev.

: 001 / 2016
Abrangência: FOLHA: 1 DE 2
Título: Inspeção de Segurança em Veículos - empilhadeira IDENT: RL008
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Inspeção de Segurança (In-loco)
COLETA DE DADOS GERAIS
1. Filial: 2. Nº: 3. CNPJ:
FILIAL

4. Placa: 5. Modelo: 6. Chassi:

7. Motorista: 8. Nº CNH: 9. Cat:

Parc.
N/A
Não
Sim
Nº ITENS A VERIFICAR AMOSTRA

1 O operador está habilitado a operar o equipamento?

2 Os faróis dianteiros estão funcionando normalmente?

3 O stop de freio está funcionando normalmente?

4 Os EPI’s estão adequadamente higienizados?

5 O funcionário está orientado a cuidar devidamente dos EPIs?

6 O sinal sonoro (buzina) está funcionando normalmente?

7 O giroflex está funcionando?

8 A empilhadeira possui ré sonora e está funcionando normalmente?

9 Os pneus estão em boas condições?

O sistema hidráulico (mangueiras e bomba) apresenta algum aspecto que

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indique vazamento de óleo?

### O sistema de refrigeração do motor (radiador) apresenta nível de água normal?

A empilhadeira possui extintor de incêndio com carga plena e no prazo de

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validade para recarga?
 Relatório Nº: RL-SST-008 Rev.: 001 / 2016
Abrangência: FOLHA: 2 DE 2
Título: Inspeção de Segurança em Veículos - empilhadeira IDENT: RL008
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Inspeção de Segurança (In-loco)

Parc.
N/A
Não
Sim
Nº ITENS A VERIFICAR AMOSTRA

### A empilhadeira está com os retrovisores em boas condições de uso?

### O cinto de segurança está em boas condições de uso?

### A torre, corrente e garfos estão em boas condições de uso?

### Possui equipamentos para isolamento e sinalização de área?

### Os equipamentos estão em bom estado de conservação?

### Possui placa de manutenção de equipamento?

Outro:
###

Outro:
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CONSIDERAÇÕES GERAIS

10. PARTICIPANTEES DA INSPEÇÃO

PARTICIPANTES

Operador Supervisor Local

PARTICIPANTES

Técnico de Segurança Coordenador Data