INDICADORES HOSPITALARES ESSENCIAIS ACORDADOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012

DOMÍNIO INDICADOR

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea

associada a cateter venoso central (CVC)em UTI
EFETIVIDADE/ SEGURANÇA
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC)em UTI

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos

Taxa de mortalidade institucional

Taxa de mortalidade cirúrgica

EFETIVIDADE
Taxa de mortalidade neonatal por faixa de peso do RN

Taxa de mortalidade materna

EFICIÊNCIA Taxa de ocupação operacional (geral, maternidade, UTI adulto e pediátrica)

Média de permanência (geral, maternidade, UTI adulto e pediátrica)

Acessibilidade à pessoa com deficiência

EQUIDADE
Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos
vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes),
excluindo urgência/emergência

Acolhimento com classificação de risco no Pronto Atendimento/Pronto

ACESSO Socorro
Tempo de espera dos pacientes na Urgência

Satisfação do cliente/ paciente/ usuário

CENTRALIDADE NO PACIENTE
Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões
SEGURANÇA Conformidade com os padrões de cirurgia segura
 Sigla do Domínio do
Nome do Indicador
Indicador Indicador

SEGURANÇA
Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI TDIHCVC
Adulto UTI Adulto

SEGURANÇA
Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente TDIHCVC
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI UTI
Peditátrica Pediátrica

SEGURANÇA
Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente TDIHCVC
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI UTI
Neonatal Neonatal

SEGURANÇA
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI TCVC UTI
Adulto Adulto
 Sigla do Domínio do
Nome do Indicador
Indicador Indicador

SEGURANÇA
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI TCVC UTI
Peditátrica Pediátrica

SEGURANÇA
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI TCVC UTI
Neonatal Neonatal

SEGURANÇA
Implantação de diretrizes e protocolos clínicos DirProto

SEGURANÇA
Confcheckli
Conformidade com os padrões de cirurgia segura st

EFETIVIDADE

Taxa de mortalidade institucional TMI

 Sigla do Domínio do
Nome do Indicador
Indicador Indicador

EFETIVIDADE
Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea) TMCir

EFETIVIDADE
TMRN<150
Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g 0

EFETIVIDADE

TMRN1500
Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g -2500

EFETIVIDADE
Taxa de mortalidade materna TMM

EFICIÊNCIA
Taxa de ocupação operacional Geral TOGeral

EFICIÊNCIA
Taxa de ocupação operacional Maternidade TOMat
 Sigla do Domínio do
Nome do Indicador
Indicador Indicador

EFICIÊNCIA

Taxa de ocupação operacional UTI adulto TOUTIA

 Sigla do Domínio do
Nome do Indicador
Indicador Indicador

EFICIÊNCIA

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica TOUTIP

EFICIÊNCIA
Média de permanência Geral MPGeral

EFICIÊNCIA
Média de permanência Maternidade MPMat

EFICIÊNCIA

Média de permanência UTI adulto MPUTIA

EFICIÊNCIA

Média de permanência UTI Pediátrica MPUTIP

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a EQUIDADE

legislação vigente Adef
 Sigla do Domínio do
Nome do Indicador
Indicador Indicador

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos

indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, EQUIDADE
gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos Priorivulner
menteais)), excluindo urgência/emergência aveis

ACESSO
Acolhimento Classificação de risco ClassRisco

ACESSO

Tempo de espera na Urgência e Emergência Tespera

CENTRALIDADE
SatisfClient NO PACIENTE
Satisfação do cliente e

CENTRALIDADE
Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e MonitSatifC NO PACIENTE
sugestões liente

*Obs.: Registrar o número de portas de entrada com classificação de risco implantada ou Q

Nome do Indicador Conceituação

Evidenciar a taxa de densidade de incidência de

infecção associada à utilização de CVC, por 1000
Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente cateteres-dia. A utilização de cateter-dia ajusta o
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI tempo de exposição ao dispositivo invasivo,
Adulto principal fator de risco para a infecção.

Evidenciar a taxa de densidade de incidência de

infecção associada à utilização de CVC, por 1000
Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente cateteres-dia. A utilização de cateter-dia ajusta o
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI tempo de exposição ao dispositivo invasivo,
Peditátrica principal fator de risco para a infecção.

Evidenciar a taxa de densidade de incidência de

infecção associada à utilização de CVC, por 1000
Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente cateteres-dia. A utilização de cateter-dia ajusta o
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI tempo de exposição ao dispositivo invasivo,
Neonatal principal fator de risco para a infecção.

Medir a exposição ao fator de risco para aquisição

da infecção específica (sepse associada à CVC).
Essa taxa traduz o grau de utilização deste tipo de
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI procedimento nos pacientes da unidade e é
Adulto expressa em porcentagem.
Nome do Indicador
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI
Peditátrica
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI
Neonatal
Implantação de diretrizes e protocolos clínicos
Conformidade com os padrões de cirurgia segura
Taxa de mortalidade institucional
Conceituação
Medir a exposição ao fator de risco para aquisição
da infecção específica (sepse associada à CVC).
Essa taxa traduz o grau de utilização deste tipo de
procedimento nos pacientes da unidade e é
expressa em porcentagem.
Medir a exposição ao fator de risco para aquisição
da infecção específica (sepse associada à CVC).
Essa taxa traduz o grau de utilização deste tipo de
procedimento nos pacientes da unidade e é
expressa em porcentagem.
Monitorar a implantação de protocolos clínicos
institucionais a partir de diretrizes para prática
clínica nos prestadores hospitalares
Monitorar a implantação do programa de cirurgia
segura nos hospitais
Mede a mortalidade ocorrida maior ou igual a 24
horas depois da internação hospitalar. Em
decorrência do aumento da resolutividade dos
procedimentos hospitalares sobre o paciente,
considera-se 24 horas tempo suficiente para que a
ação terapêutica e conseqüente responsabilidade
do hospital seja efetivada.
Nome do Indicador Conceituação

Medir o risco de óbito dos pacientes submetidos a

procedimentos cirúrgicos. Está relacionado ao risco
Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea) anestésico e ao ato cirúrgico.

Medir o risco de óbito segundo faixa de peso dos

recém-nascidos. RN de prematuros e de baixo peso
tem menor chance de sobrevivência e maior
Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g proporção de complicações

Medir o risco de óbito segundo faixa de peso dos

recém-nascidos. Na faixa de 1500-2500g o risco de
óbito e de complicações é mais alto do que nos RN
de termo, mas a assistência neonatal adequada
Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g diminui o risco de complicações e de morte.

Medir o risco de óbito classificado como obstétrico

direto em gestantes e parturientes até 1 ano após o
Taxa de mortalidade materna parto

Mede o perfil de utilização e gestão do leito

operacional no hospital. Está relacionado ao
Taxa de ocupação operacional Geral intervalo de substituição e a média de permanência

Mede o perfil de utilização e gestão do leito

operacional na Maternidade. Está relacionado ao
Taxa de ocupação operacional Maternidade intervalo de substituição e a média de permanência
Nome do Indicador Conceituação

Mede o perfil de utilização e gestão do leito

operacional na Unidade de Terapia Intensiva Geral
e as UTIs especializadas destinada a atenção a
adultos. Está relacionado ao intervalo de
Taxa de ocupação operacional UTI adulto substituição e a média de permanência
Nome do Indicador Conceituação

Mede o perfil de utilização e gestão do leito

operacional na Unidade de Terapia Intensiva
destinada a atenção de crianças (exclui as unidades
neonatais). Está relacionado ao intervalo de
Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica substituição e a média de permanência

Representa o tempo médio em dias que os

Média de permanência Geral pacientes ficaram internados no hospital.
Representa o tempo médio em dias que os
pacientes ficaram internados na Maternidade do
Média de permanência Maternidade hospital.

Representa o tempo médio em dias que os

pacientes ficaram internados na Unidade de Terapia
Intensivadestinada a adultos (inclui Unidade
Média de permanência UTI adulto corornariana) do hospital.

Representa o tempo médio em dias que os

pacientes ficaram internados na Unidade de Terapia
Intensiva Pediatrica (exclui leitos de UTI Neonatal)
Média de permanência UTI Pediátrica do hospital.

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a Evidenciar estrutura física que garanta acesso aos
legislação vigente pacientes portadores de necessidades especiais
Nome do Indicador Conceituação

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos Existem politicas e rotinas (senhas diferenciadas,
indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, fluxos de atendimento, entre outros) que
gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos demonstrem priorização no atendimento para
menteais)), excluindo urgência/emergência indivíduos vulneráveis.

Garantia de implantação da estratificação de risco

Acolhimento Classificação de risco nos atendimentos de urgência e emergência

Monitorar o tempo médio de espera para

atendimento inicial dos pacientes na unidade de
Tempo de espera na Urgência e Emergência urgência e emergência

Acompanhar a satisfação dos clientes no

Satisfação do cliente atendimento por meio de formulário específico

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e Evidências de rotinas estabelecidas frente a queixas

sugestões e reclamações com demonstração de PDCA

*Obs.: Registrar o número de portas de entrada com classificação de risco implantada ou Qual a proporção de pacientes su
Nome do Indicador Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central -

UTI Adulto/ Nº de cateter-dia UTI Adulto *1000

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente

sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI
Adulto
Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central -
UTI Pediátrica/ Nº de cateter-dia UTI Pediátrica*1000

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente

sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI
Peditátrica
Nº de Infecções Hospitalares associadas a Cateter Vascular Central -
UTI Neonatal/ Nº de cateter-dia UTI Neonatal*1000

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente

sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI
Neonatal
Nº de cateter-dia UTI Adulto/ Nº de pacientes-dia UTI Adulto*100

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI

Adulto
Nome do Indicador Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº de cateter-dia UTI Pediátrica/ Nº de pacientes-dia UTI Pediátrica

*100

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI

Peditátrica
Nº de cateter-dia UTI Neonatal/ Nº de pacientes-dia UTI
Neonatal*100

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI

Neonatal

Apresentar protocolo e algorítmo do protocolo de IAM e/ou AVCI e/ou

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos SEPSE comunitária, implantado no mínimo há 4 meses

Apresentar grau de conformidade com implantação do check-list de

Conformidade com os padrões de cirurgia segura cirurgia segura da OMS cirúrgico

Nº de Óbitos >=24hs/ Nº Saídas hospitalares

Taxa de mortalidade institucional (altas+óbitos+transferências externas) *100
Nome do Indicador Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº de óbitos cirúrgicos (óbitos até 7 dias após procedimento cirúrgico

na mesma internação) /Nº de pacientes submetidos a procedimentos
Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea) cirúrgicos *100

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g Nº de óbitos RN <1500g / Nº de RN <1500g*100

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g Nº de óbitos RN 1500g a 2500g / Nº de RN 1500g a 2500g*100

Taxa de mortalidade materna Nº de óbitos maternos / Nº de RN vivos *1000

Taxa de ocupação operacional Geral Nº Pacientes-dia Geral/ Leitos-dia operacionais Geral*100

Nº Pacientes-dia Maternidade / Leitos-dia operacionais

Taxa de ocupação operacional Maternidade Maternidade*100
Nome do Indicador Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Taxa de ocupação operacional UTI adulto Nº Pacientes-dia UTI Adulto/ Leitos-dia operacionais UTI Adulto *100
Nome do Indicador Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Nº Pacientes-dia UTI Pediátrica / Leitos-dia operacionais UTI

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica Pediátrica*100

Nº Pacientes-dia Geral/ Nº Saídas hospitalares

Média de permanência Geral (altas+óbitos+transferências externas) Geral

Nº Pacientes-dia Maternidade/ Nº Saídas hospitalares

Média de permanência Maternidade (altas+óbitos+transferências externas) Maternidade

Nº Pacientes-dia UTI Adulto/ Nº Tranferências internas de saida +

Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) da UTI
Média de permanência UTI adulto Adulto

Nº Pacientes-dia UTI Pediátrica/ Nº Tranferências internas de saida +

Nº Saídas hospitalares (altas+óbitos+transferências externas) da UTI
Média de permanência UTI Pediátrica Pediátrica

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a Evidências de estrutura física com acessibilidade para deficientes em
legislação vigente todas as portas de entrada de pacientes e funcionários
 Nome do Indicador Método de Cálculo (com fórmula e unidade)

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos

indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos,
gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos Evidências de Políticas e rotinas com priorização de atendimento
menteais)), excluindo urgência/emergência para grupos de indivíduos vulneráveis

Nº de pacientes admitidos no Pronto Atendimento com classificação

de risco realizada/ Nº de pacientes admitidos no Pronto
Acolhimento Classificação de risco Atendimento*100

Somatória de tempo de espera (em minutos) para o atendimento

inicial dos pacientes admitidos no Pronto Atendimento / Nº de
Tempo de espera na Urgência e Emergência pacientes admitidos no Pronto Atendimento

Nº de de ótimos e bons para a pergunta padrão (Você indicaria o

serviço para seu familiar ou amigo?)/ Nº de avaliações realizadas
Satisfação do cliente *100

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e Evidências da existência de sistema de avaliação do consumidor -

sugestões documentação com exemplos de casos no ultimo mês

número*Obs.:
de portas de entrada com classificação de risco implantada ou Qual a proporção de pacientes submetidos a classificação de risco nas portas dos Pron
 Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b)
Nome do Indicador
Denominador

Nº de Infecções Hospitalares
associadas a Cateter Nº de Cateter-dia UTI Adulto
Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente Vascular Central - UTI Adulto
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI
Adulto

Nº de Infecções Hospitalares Nº de Cateter-dia UTI Pediátrica

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente associadas a Cateter
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Vascular Central - UTI
Peditátrica Pediátrica

Nº de Infecções Hospitalares Nº de Cateter-dia UTI Neonatal

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente associadas a Cateter
sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Vascular Central - UTI
Neonatal Neonatal

Nº de Cateter-dia UTI Adulto Nº de Paciente-dia UTI Adulto

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI
Adulto
 Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b)
Nome do Indicador
Denominador

Nº de Cateter-dia UTI Nº de Paciente-dia UTI

Pediátrica Pediátrica
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI
Peditátrica

Nº de Cateter-dia UTI
Nº de Paciente-dia UTI Neonatal
Neonatal
Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI
Neonatal

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos NA NA

Checklist da OMS realizado Nº de cirurgias realizadas

Conformidade com os padrões de cirurgia segura

Nº Saídas hospitalares
Nº de Óbitos >=24hs (altas+óbitos+transferências
externas)

Taxa de mortalidade institucional

 Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b)
Nome do Indicador
Denominador

Nº de óbitos cirúrgicos
Nº de pacientes submetidos a
(óbitos até 7 dias após
procedimentos cirúrgicos
Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea) procedimento cirúrgico)

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g Nº de óbitos RN <1500g Nº de RN <1500g

Nº de óbitos RN 1500g a
Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g 2500g Nº de RN 1500g a 2500g

Taxa de mortalidade materna Nº de óbitos maternos Nº de RN vivos

Taxa de ocupação operacional Geral Nº Pacientes-dia Geral Leitos-dia operacionais Geral

Leitos-dia operacionais
Taxa de ocupação operacional Maternidade Nº Pacientes-dia Maternidade Maternidade
 Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b)
Nome do Indicador
Denominador

Leitos-dia operacionais UTI

Taxa de ocupação operacional UTI adulto Nº Pacientes-dia UTI Adulto Adulto
 Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b)
Nome do Indicador
Denominador

Nº Pacientes-dia UTI Leitos-dia operacionais UTI

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica Pediátrica Pediátrica
Nº Saídas hospitalares
(altas+óbitos+transferências
Média de permanência Geral Nº Pacientes-dia Geral externas)
Nº Saídas hospitalares
(altas+óbitos+transferências
Média de permanência Maternidade Nº Pacientes-dia Maternidade externas) Maternidade

Nº Tranferências internas de
saida + Nº Saídas hospitalares
(altas+óbitos+transferências
Média de permanência UTI adulto Nº Pacientes-dia UTI Adulto externas) UTI Adulto

Nº Tranferências internas de
saida + Nº Saídas hospitalares
Nº Pacientes-dia UTI (altas+óbitos+transferências
Média de permanência UTI Pediátrica Pediátrica externas) UTI Pediátrica

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a

legislação vigente NA NA
 Definição de Termos utilizados no Indicador: a) Numerador b)
Nome do Indicador
Denominador

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos

indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos,
gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos
menteais)), excluindo urgência/emergência NA NA
Nº de atendimentos de
Urgência e Emergência
submetidos a classificação Nº de pacientes admitidos no
Acolhimento Classificação de risco de risco Pronto Atendimento

Somatória de tempo de
espera (em minutos) para o
atendimento inicial dos
pacientes admitidos no Nº de pacientes admitidos no
Tempo de espera na Urgência e Emergência Pronto Atendimento Pronto Atendimento

Nº de ótimos e bons na
avaliação de satisfação para
Satisfação do cliente pergunta padrão Nº de avaliações realizadas

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e

sugestões NA NA

Qual a *Obs.:
proporção de pacientes submetidos a classificação de risco nas portas dos Pronto Atendimentos (acho melhor - + fidedigna)
 Periodicidade de
Nome do Indicador Compilação e Apuração dos
Dados

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente

sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI
Adulto Mensal

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente

sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI
Peditátrica Mensal

Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente

sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI
Neonatal Mensal

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI

Adulto Mensal
 Periodicidade de
Nome do Indicador Compilação e Apuração dos
Dados

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI

Peditátrica Mensal

Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI

Neonatal Mensal

Implantação de diretrizes e protocolos clínicos Trimestral

Conformidade com os padrões de cirurgia segura Mensal

Taxa de mortalidade institucional Mensal

 Periodicidade de
Nome do Indicador Compilação e Apuração dos
Dados

Taxa de mortalidade cirúrgica (inclusive cesarea) Mensal

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g Mensal

Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g Mensal

Taxa de mortalidade materna Mensal

Taxa de ocupação operacional Geral Mensal

Taxa de ocupação operacional Maternidade Mensal

 Periodicidade de
Nome do Indicador Compilação e Apuração dos
Dados

Taxa de ocupação operacional UTI adulto Mensal

 Periodicidade de
Nome do Indicador Compilação e Apuração dos
Dados

Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica Mensal

Média de permanência Geral Mensal

Média de permanência Maternidade Mensal

Média de permanência UTI adulto Mensal

Média de permanência UTI Pediátrica Mensal

Acessibilidade à pessoa com deficiência de acordo com a

legislação vigente Trimestral
 Periodicidade de
Nome do Indicador Compilação e Apuração dos
Dados

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos

indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos,
gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos
menteais)), excluindo urgência/emergência Trimestral

Acolhimento Classificação de risco Mensal

Tempo de espera na Urgência e Emergência Mensal

Satisfação do cliente Mensal

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e

sugestões Mensal

*Obs.:
Nome do Indicador

Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos

indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos,
gestantes, lactantes, pacientes portadores de transtornos
menteais)), excluindo urgência/emergência

* Duas alternativas de mensuração: vide

Acolhimento Classificação de risco Obs final planilha

Tempo de espera na Urgência e Emergência

Satisfação do cliente

Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e

sugestões

*Obs.:
Nome do Indicador
Taxa de densidade de incidência de
infecção de corrente sanguínea associada
a cateter venoso central (CVC) na UTI
Adulto
Taxa de densidade de incidência de
infecção de corrente sanguínea associada
a cateter venoso central (CVC) na UTI
Peditátrica
Taxa de densidade de incidência de
infecção de corrente sanguínea associada
a cateter venoso central (CVC) na UTI
Neonatal
Taxa de utilização de cateter venoso
central (CVC) na UTI Adulto
Interpretação do Indicador
Quanto maior a taxa de densidade de incidência
maior o risco de complicações na UTI. A
implantação de bundles e a rigorosa indicação de
utilização de cateter são procedimentos que
reduzem as taxas de densidade de incidência
Quanto maior a taxa de densidade de incidência
maior o risco de complicações na UTI. A
implantação de bundles e a rigorosa indicação de
utilização de cateter são procedimentos que
reduzem as taxas de densidade de incidência
Quanto maior a taxa de densidade de incidência
maior o risco de complicações na UTI. A
implantação de bundles e a rigorosa indicação de
utilização de cateter são procedimentos que
reduzem as taxas de densidade de incidência
A taxa de utilização de CVC está diretamente
ligada a complexidade do paciente atendido na
UTI, sendo que na atualidade existem indicações
bem estabelecidas na literatura. Quanto maior a
utilização, maior o risco de infecção. A implantação
de bundles tem impacto significativo na diminuição
de risco de IH associada a cateter

Taxa de utilização de cateter venoso
central (CVC) na UTI Peditátrica
Taxa de utilização de cateter venoso
central (CVC) na UTI Neonatal
Implantação de diretrizes e protocolos
clínicos
Conformidade com os padrões de cirurgia
segura
Taxa de mortalidade institucional
Taxa de mortalidade cirúrgica
A taxa de utilização de CVC está diretamente
ligada a complexidade do paciente atendido na
UTI, sendo que na atualidade existem indicações
bem estabelecidas na literatura. Quanto maior a
utilização, maior o risco de infecção. A implantação
de bundles tem impacto significativo na diminuição
de risco de IH associada a cateter
A taxa de utilização de CVC está diretamente
ligada a complexidade do paciente atendido na
UTI, sendo que na atualidade existem indicações
bem estabelecidas na literatura. Quanto maior a
utilização, maior o risco de infecção. A implantação
de bundles tem impacto significativo na diminuição
de risco de IH associada a cateter
Os modelos de acreditação, a literatura voltada
para gestão da prática clínica e a experiência de
uma parte da rede de prestadores hospitalares
considera a implantação de protocolos clínicos
baseados nas diretrizes para prática clínica,
nacionais e internacionais uma atividade essencial
para garantir melhores resultados clinicos e com
maior custo-efetividade para o sistema.
Implantação das rotinas e do processo de cirurgia
segura em todos os procedimentos cirúrgicos
eletivos
Avalia o risco de morrer no hospital. Está
diretamente relacionado a gravidade e a
complexidade dos pacientes atendidos. Quanto
maior a gravidade dos pacientes - que pode ser
mensurada por score prognóstico, maoir o risco de
morrer mesmo sob cuidados intensivos
Avalia o risco de morrer ao realizar procedimentos
cirúrgicos no hospital. O risco está determidado
principalmente pelo risco anestésico - avaliado por
meio do ASA (estratificação de risco pré-
operatório) e pelo porte e tipo de procedimento a
ser realizado

Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g
Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-
2500g
Taxa de mortalidade materna
Taxa de ocupação operacional Geral
Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais
Taxa de ocupação operacional Maternidade na Maternidade
Taxa de ocupação operacional UTI adulto
Taxa de ocupação operacional UTI
Pediátrica
Média de permanência Geral
Média de permanência Maternidade
Avalia o risco de morrer para recém-nascidos de
prematuros e de baixo peso. As taxas de
mortalidade para este grupo são altas. Unidades
de terapia intensiva bem equipadas e com equipe
clínica especializada apresentam bons resultados
Avalia o risco de morrer para recém-nascidos de
baixo peso. As taxas de mortalidade para este
grupo estão diretamente relacionadas as doenças
de base do RN e da mãe. Unidades de terapia
intensiva bem equipadas e com equipe clínica
especializada apresentam resultados
diferenciados.
Avalia o risco de morte em gestantes e
parturientes atendidas no hospital
Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais
no hospital como um todo
Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais
na Unidade de terapia intensiva Adultos
Avalia o grau de utilização dos leitos operacionais
na Unidade de terapia intensiva Pediátrica
Avalia a tempo que em média um paciente
permanece internado no hospital. Está relacionado
a boas práticas clínicas.
Avalia a tempo que em média um paciente
permanece internado na Maternidade do hospital.
Está relacionado a boas práticas clínicas.

Média de permanência UTI adulto
Média de permanência UTI Pediátrica
Acessibilidade à pessoa com deficiência
Medidas para garantir nos atendimentos a
prioridade aos indivíduos vulneráveis
(pessoas com deficiência, idosos,
gestantes, lactantes), excluindo
urgência/emergência
Acolhimento Classificação de risco
Tempo de espera na Urgência e
Emergência
Satisfação do cliente
Monitoramento/ avaliação de queixas,
reclamações e sugestões
Avalia a tempo que em média um paciente
permanece internado na Unidade de Terapia
Intensiva Adulto do hospital. Está relacionado a
boas práticas clínicas.
Avalia a tempo que em média um paciente
permanece internado na Unidade de Terapia
Intensiva Pediátrica do hospital. Está relacionado a
boas práticas clínicas.
Busca avaliar e garantir o seguimento da
legislação que obriga os serviços de saúde a
possuir estrutura física para acesso a pacientes
com deficiências
Verificar por meio de documentos e fotos os fluxos
diferenciados para grupos vulnerávies de acordo
com a legislação
Avaliar a utlização de classificação de risco nas
portas de urgência e emergência
Avaliar o tempo médio de espera para o
atendimento inicial dos pacientes nas unidades de
urgência e emergência
Avaliar o grau de satisfação dos pacientes no
atendimento
Avaliar o grau de utilização das informações de
satisfação para aprimoramento da gestão
assistencial
Limitações e Vieses Público-Alvo

Necessário rigorosa padronização na definição de

Infecção hospitalar; Diretamente relacionada a Taxa de Pacientes internados nas
utilização de cateter - Análise deve levar em conta o Unidades de terapia
grau de utilização de cateter para comparar as taxas intensiva de adultos - inclui
nas UTIs UTI Coronariana

Necessário rigorosa padronização na definição de

Infecção hospitalar; Diretamente relacionada a Taxa de
utilização de cateter - Análise deve levar em conta o Pacientes internados nas
grau de utilização de cateter para comparar as taxas Unidades de terapia
nas UTIs intensiva pediátrica

Necessário rigorosa padronização na definição de

Infecção hospitalar; Diretamente relacionada a Taxa de
utilização de cateter - Análise deve levar em conta o Recem natos internados na
grau de utilização de cateter para comparar as taxas unidade de terapia intensiva
nas UTIs neonatal

Rotinas de coleta baseada em utilização de código de

barras garantem maior fidedignidade na contagem. A
contagem manual realziada por equipe menos Pacientes internados nas
experiente aumenta a chance de subestimar o número Unidades de terapia
de pacientes-dia com cateter e de cateter-dia. intensiva de adultos
Rotinas de coleta baseada em utilização de código de
barras garantem maior fidedignidade na contagem. A
contagem manual realziada por equipe menos Pacientes internados nas
experiente aumenta a chance de subestimar o número Unidades de terapia
de pacientes-dia com cateter e de cateter-dia. intensiva pediátrica

Rotinas de coleta baseada em utilização de código de

barras garantem maior fidedignidade na contagem. A
contagem manual realziada por equipe menos Recem natos internados na
experiente aumenta a chance de subestimar o número unidade de terapia intensiva
de pacientes-dia com cateter e de cateter-dia. neonatal

A implantação deve ser institucional. As patologias

escolhidas tem padrão mais homogêneo no
diagnóstico e consenso em relação as melhores
recomendações. A implatação deverá seguir check-list Pacientes internados no
padronizado hospital

Pacientes submetidos a
procedimentos cirúrgicos
eletivos

Hospitais com maior compleixdade de estrutura

assistencial, em especial leitos de Terapia intensiva e
atendimento a transplantes, maior a probabilidade de
atender pacientes graves com pior prognóstico. Para
utilizar o indicador deve-se no mínimo ajustar pela
complexidade da estrutura do hospital utilizando-se a Pacientes internados no
Portaria 2224 modificada hospital

A análise mais acurada deveria levar em conta a

classificação de risco anestésico para ajustar e
comparar os serviços. Na ausência desta informação,
utiliza-se a complexidade dos serviços como forma de Pacientes submetidos a
permitir comparações. procedimentos cirúrgicos
Para comparação o ideal é utilizar score de gravidade
específico para neonatos. Na falta desta informação,
ajustar no minimo na comparação por porte hospitalar Recem nascidos no hospital
utilizando-se da Portaria 2224 modificada com peso < 1500g

Para comparação o ideal é utilizar score de gravidade

específico para neonatos. Na falta desta informação, Recem nascidos no hospital
ajustar no minimo na comparação por porte hospitalar com peso entre 1500g e
utilizando-se da Portaria 2224 modificada 2500g

Para comparação o ideal é utilizar ajuste segundo faixa

etária e patologia materna. Na falta desta informação, Grávidas internadas no
ajustar no minimo na comparação por porte hospitalar hospital e parturientes que
utilizando-se da Portaria 2224 modificada. fizeram o parto no hospital

Utilizar o censo da 00:00hora de cada dia. A

padronização da nomenclatura e definição de leitos é
aquela utilizada na Portaria 312 do Ministério da
Saúde. Se na contagem utilizar-se leitos instalados as
taxas de ocupação serão subestimadas. Não deverá Pacientes internados no
nunca ultrapassar 100% hospital

A mesma consideração anterior acrescida de que

deve-se considerar a Maternidade como unidade para
atenção a grávidas e parturientes. Leitos de Pré-parto
são leitos de observação e não são contabilidados na Pacientes internados no
taxa, a não ser que sejam utilizados como leitos extras. hospital na Maternidade
A mesma consideração relativa a taxa de ocupação
geral, acrescida de considerar leitos de UTI Pacientes internados nas
(padronização da ANVISA). Incluir os leitos de unidde Unidades de terapia
coronariana. intensiva de adultos

A mesma consideração relativa a taxa de ocupação Pacientes internados nas

geral, acrescida de considerar leitos de UTI Unidades de terapia
(padronização da ANVISA). intensiva pediátrica

Alguns fatores influenciam o tempo de permanência. A

mediana de idade da demanda - quanto mais idoso
maior a chance de co-morbidades e complicações - e a
agilidade na realização e disponibilidade dos
resultados dos exames aumentam o tempo médio de
permanência. O ideal seria analisar segundo grupos
homogêneos de diagnóstico. Na prática ajustar por Pacientes internados no
complexidade utilizando a portaria 2224 modificada. hospital

Pacientes internados no
Mesma consideração da MP geral hospital na Maternidade
 Pacientes internados nas
Unidades de terapia
Mesma consideração da MP geral intensiva de adultos

Pacientes internados nas

Unidades de terapia
Mesma consideração da MP geral intensiva pediátrica

Pacientes internados no
NA hospital

Pacientes internados no
NA hospital

O pressuposto é que todos os pacientes atendidos na

urgência e emergência sejam registrados no sistema e
todos passem pela triagem com classificação de risco.
Caso os hospitais trabalhem com rotinas diferenciadas Pacientes atendidos nas
deverão anexar relatório detalhado com a forma de Unidades de Urgência e
organização utilizada. Emergência do hospital

O fornecimento de senha aumenta a precisão da coleta

desta informação. Hospitais que coletam este dado de Pacientes atendidos nas
forma amostral e/ou manual deverão explicitar esta Unidades de Urgência e
forma de coleta para que a análise seja diferenciada. Emergência do hospital

Para que os dados sejam válidos é essencial a

existência e funcionamento efetivo de Serviço de
atendimento ao cliente no hospital - visível, com
facilidade de acesso e com rotinas bem estabelecidas Pacientes internados no
para registro das queixas e sugestões hospital

Vide anterior - acrescida de rotinas de envio das Pacientes internados no

queixas para os diretores e com medidas tomadas hospital
Parâmetros, Dados Estatísticos e Ações Esperadas para Causar
Recomendações Usos Impacto no Indicador

SES-SP(2010) - 5,07pdcat-dia
ANAHP (2011) 3,3/1000 cat-dia
Brasil - ANVISA (2011) Laboratorial 6,2/1000 cat-
dia
Brasil - ANVISA (2011) Clínica 2,3/1000 cat-dia Divulgação rotineira dos dados,
discussão com equipe clinica,
Avaliação dos processos treinamento e capacitação,
de atenção nas unidades Implantação de bundles e avaliação
de terapia intensiva da aderência

SES-SP(2010) -6,8pdcat-dia
Brasil - ANVISA (2011) Laboratorial 8,0/1000 cat-
dia
Brasil - ANVISA (2011) Clínica 2,9/1000 cat-dia
Divulgação rotineira dos dados,
discussão com equipe clinica,
Avaliação dos processos treinamento e capacitação,
de atenção nas unidades Implantação de bundles e avaliação
de terapia intensiva da aderência

ANAHP (2011) 7,7/1000 cat-dia

Brasil - ANVISA (2011) Laboratorial 9,7/1000 cat-
dia
Brasil - ANVISA (2011) Clínica 11,3/1000 cat-dia
Divulgação rotineira dos dados,
discussão com equipe clinica,
Avaliação dos processos treinamento e capacitação,
de atenção nas unidades Implantação de bundles e avaliação
de terapia intensiva da aderência

SES-SP(2010) - 56,02%; ANAHP (2011) 30,7%

Divulgação rotineira dos dados,
discussão com equipe clinica,
treinamento e capacitação,revisão e
Avaliação dos processos padronização dos critérios de
de atenção nas unidades utilização e avaliação da aderência
de terapia intensiva dos profissionais
 SES-SP(2010) - 40,03%
ANAHP (2011) 30,7%
Implantar Protocolo de IAM, AVCI ou SEPSE
Implantar checklist cirurgia segura e iniciar
monitoramento de aderência aos quesitos
propostos
1,2 a 2,0 ANAHP - CQH - 2,6
SUS (2001): 2,65%
0,1 a 0,5
Divulgação rotineira dos dados,
discussão com equipe clinica,
treinamento e capacitação,revisão e
Avaliação dos processos padronização dos critérios de
de atenção nas unidades utilização e avaliação da aderência
de terapia intensiva dos profissionais
Divulgação rotineira dos dados,
discussão com equipe clinica,
treinamento e capacitação,revisão e
Avaliação dos processos padronização dos critérios de
de atenção nas unidades utilização e avaliação da aderência
de terapia intensiva dos profissionais
Discussão com equipe dos
indicadores de resultados dos
protocolos, diminuição da
variabilidade entre os profissionais e
Gestão assistencial revisão do protocolo a cada três anos
A implantação da cirurgia segura -
Avaliação da atenção chek-list diminuii as taxas de
dispensada aos pacientes complicações, reoperações, reduz a
submetidos a cirurgia - taxa de infecção de sítio cirúrgico e a
linha cirúrgica mortalidade cirúrgica
Resultado do processo
assistencial em todos os
setores do hospital
Resultado do processo
assistencial cirurgico -
Avalia a gestão do
paciente cirúrgico
 Análise dos resultados
assistenciais para recem-
nascidos de baixo peso

Análise dos resultados

assistenciais para recem-
nascidos de peso entre
1500 e 2500g

SUS (2001): 0,24 (taxa de mortalidade hospitalar

em partos) Resultado da assistência
perinatal (pré-natal, parto
e puerpério)

Ideal: 75 - 85
Brasil - PNASS (2005): 50% Eficiência da gestão do
leito operacional em todo
o hospital

75 - 85
Eficiência da gestão do
leito operacional na
Maternidade

75 - 85 Eficiência da gestão do
leito operacional na UTI
Adulto

75 - 85 Eficiência da gestão do
leito operacionalna UTI
Pediátrica

3 a 5 dias
SUS (2001): 6,2 dias

Boas práticas clínicas e

rotatividade do leito
operacional

2 a 3 dias Boas práticas clínicas e

rotatividade do leito
operacional
 4 a 6 dias Boas práticas clínicas e
rotatividade do leito
operacional

3 a 5 dias Boas práticas clínicas e

rotatividade do leito
operacional

Existência de estrutura para acesso a deficientes Melhorar a acessibilidade

em todas as portas de entrada de pacientes para os pacientes com
deficiência

Rotinas estabelecidas e divulgadas com ampla

visibilidade de priorização dos grupos vulneráveis
Priorização na assistência
para grupos vulneráveis

100%
Priorização segundo risco
de vida e sofrimento

Padrões de acordo com classificação de risco.

Maior risco = imediato; risco médio 5 a 15
minutos e menor risco 15 a 30 minutos Oportunidade de
atendimento

80 a 100

Avaliação do usuário
Avaliação e melhoria a
Presente com grande numero de exemplos de
partir da reclamação do
melhorias
usuário
 Relevância do Estágio do Ciclo de Vida do
Fontes dos Dados Indicador Indicador

Essencial para
Serviço de Controle de Infecção segurança na
Hospitalar / UTI assistência

Essencial para
Serviço de Controle de Infecção segurança na
Hospitalar / UTI assistência

Essencial para
Serviço de Controle de Infecção segurança na
Hospitalar / UTI assistência

Essencial para
Serviço de Controle de Infecção segurança na
Hospitalar / UTI assistência
 Essencial para
Serviço de Controle de Infecção segurança na
Hospitalar / UTI assistência

Essencial para
Serviço de Controle de Infecção segurança na
Hospitalar / UTI assistência

Diminuição da
variabilidade e maior
padronização nas
Diretoria Tecnica/ Diretoria Clínica condutas

Segurança nos
procedimentos
Centro Cirúrgico cirúrgicos eletivos

Segurança, qualidade e
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) efetividade

Segurança, qualidade e
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) efetividade
 Segurança, qualidade e
Centro Obstétrico - SAME - SINASC efetividade

Segurança, qualidade e
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) efetividade

Segurança, qualidade e
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) efetividade

Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema
 Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema

Eficiência na gestão do
leito operacional e oferta
SAME - Censo hospitalar (00:00 hs) de leitos para o sistema

Diretoria Tecnica / Hospitalidade Direito dos pacientes

Diretoria Tecnica/ Hospitalidade Direito dos pacientes

Segurança na urgência
Pronto Atendimento/Pronto Socorro e emergência

Segurança na urgência
Pronto Atendimento/Pronto Socorro e emergência

Serviço de Atendimento ao Controle social do

Cliente/Usuário serviço

Serviço de Atendimento ao
Cliente/Usuário Direito dos pacientes
Referências
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ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução
Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010.
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nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. Setembro
de 2010. Acesso em: 23fev2012. Disponível em:
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Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, ano II, nº
04, fevereiro de 2012.

SBC - ILAS - ANAHP

OMS

Portaria 312 - CQH - ANAHP

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Brasil. Ministério da Saúde. Assistência à saúde no SUS: média e alta
complexidade 1995/2001. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

Portaria 312 - CQH - ANAHP

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Portaria 312 - CQH - ANAHP
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHP

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHP

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Brasil. Ministério da Saúde. Assistência à saúde no SUS: média e alta
complexidade 1995/2001. Brasília: Ministério da Saúde, 2003.

Portaria 312 - CQH - ANAHP

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHP

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Portaria 312 - CQH - ANAHP
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Portaria 312 - CQH - ANAHP
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria 312 - CQH - ANAHP

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Portaria 312 - CQH - ANAHP
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Portaria 312 - CQH - ANAHP
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.
Portaria 312 - CQH - ANAHP
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde – SAS.
Portaria nº 312, de 02 de maio de 2002. Padronização da
Nomenclatura do Censo Hospitalar. Brasília. 2002.

Portaria - Ministério da Saúde

Portaria - Ministério da Saúde

 Variáveis
Leitos instalados
Leitos operacionais
Leitos-dia operacionais
Leitos operacionais de Terapia
Intensiva
Nº Pacientes-dia
Nº Saídas hospitalares
(altas+óbitos+transferências
externas)
Nº de Óbitos Institucionais
Nº de pacientes submetidos a
procedimentos cirúrgicos
Nº total de cirurgias
Nº de óbitos cirúrgicos
Descrição
Leitos que são habitualmente utilizados para internação,
mesmo que alguns deles eventualmente não possam ser
utilizados por um certo período, por qualquer razão.
São os leitos em utilização e os leitos passíveis de serem
utilizados no momento do censo, ainda que estejam
desocupados.
Unidade de medida que representa a disponibilidade de um
leito hospitalar de internação por um dia hospitalar.
Leitos de internação em unidades de terapia intensiva
destinada a atender pacientes críticos
Unidade de medida que representa a assistência prestada a um Este valor é obtido a partir do censo hospitalar realizado ás
paciente internado durante um dia hospitalar.
Saída do paciente da unidade de internação por alta
(independente do tipo de alta - alta médica, evasão ou
desistência do tratamento), transferência externa ou óbito.
É aquele que ocorre após ou igual a 24 horas da admissão
hospitalar do paciente.
Número de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Deverão ser contabilizados em cada dia hospitalar todos os
período de um mês.
Total de cirurgias realizadas, independentemente se algumas
delas foram realizadas em um mesmo paciente.
Óbitos que ocorrem em até 7 dias após o último procedimento
cirúrgico a que o paciente foi submetido.
Observação
Os leitos de Day-clinica ou Hospital Dia, são considerados
leitos de observação, como leitos de pré-parto ou de
recuperação anestésica portanto não contam como leitos
operacionais.
Inclui os leitos extras que estiverem sendo utilizados.
Inclui leitos de berçário normal
Os leitos-dia correspondem aos leitos operacionais ou
disponíveis, aí incluídos os leitos extras com pacientes
internados, o que significa que o número de leitos-dia pode
variar de um dia para outro de acordo com o bloqueio e
desbloqueio de leitos e com a utilização de leitos extras.
00:00hs. O número de pacientes-dia corresponde a quantos
pacientes estão pernoitando no hospital em cada dia.
Nos hospitais que possuem unidade de curta permanência
(day-clinic) ou Hospital-dia as saídas destas áreas não
deverão estar incluidas na contagem de saídas
pacientes submetidos a cirurgias. Se um paciente for
submetido a mais de uma cirurgia em dias diferentes no
mesmo mês, deve-se contar como dois pacientes submetidos a
cirurgia, no entanto se os dois procedimentos forem realizados
no mesmo ato cirúrgico estes deverão ser contados apenas
uma vez.
Deve-se contabilizar o número de procedimentos realizados,
independente dos códigos de faturamento registrados.
Se o paciente for submetido a dois procedimentos no mês,
deve-se contabilizar a partir da data do último procedimento
realizado
 Variáveis
Nº de Infecções relacionadas a
assistência associadas a Cateter
Vascular Central - UTI
Nº de pacientes-dia UTI
Nº de cateter-dia UTI
Nº de pacientes-dia com cateter
nas UTI adulto
Nº de pacientes-dia UTI Neonatal
Nº de Infecções Hospitalares
associadas a Cateter Vascular
Central - UTI Neonatal
Descrição Observação
A sepse é considerada associada a um CVC se utilizado > 48 Critérios padronizados segundo o NHSN
horas antes do desenvolvimento da sepse, na presença de
evidência consistente de que a infecção é relacionada ao
dispositivo vascular e/ou mesmo após a retirada do cateter não
importanto o tempo de permanência e na ausência de outro
foco identificado.
Unidade de medida que representa a assistência prestada a um Fonte - censo hospitalar
paciente internado durante um dia hospitalar na UTI Adulto.
Se o paciente tiver portar mais de um cateter, serão contados o Cateter-dia em um mês: no primeiro dia do mês soma-se o total
total de cateter-dia de cada dispositivo de novos CVC existentes mais o total de CVC inseridos
durante o mês menos total de CVC removidos.
Contar o número de pacientes-dia com cateter no mês na Contar o número de dias que cada paciente esteve com
UTI adulto cateter no mês
Unidade de medida que representa a assistência prestada a um Considerar para monitoramento os RN segundo a definição do
paciente internado durante um dia hospitalar na UTI Neonatal. NHSN.
A sepse é considerada associada a um CVC se o mesmo foi Critérios padronizados segundo o NHSN
utilizado pelo período > 48 horas antes do desenvolvimento da
sepse, na presença de evidência consistente de que a infecção
é relacionada ao dispositivo vascular.
Vide Quadro 8 e 9 - planilha
ao lado
Referência anexa
 INDICADORES HOSPITALARES RECOMENDÁVEIS ACORDADOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012
DOMÍNIO INDICADOR

EFETIVIDADE/ SEGURANÇA Incidência de úlcera por pressão

Média de permanência para patologias específicas: infarto agudo do miocárdio,

EFICIÊNCIA acidente vascular cerebral isquêmico e insuficiência cardíaca congestiva, fratura de
fêmur >60 anos

Relação enfermeiro/leito
EFICIÊNCIA/ SEGURANÇA
Relação enfermagem/leito

EQUIDADE Acesso a cuidados paliativos

ACESSO Avaliação médica do paciente internado realizada nas primeiras 24h

Adequação de prontuário do paciente

CENTRALIDADE NO PACIENTE
Presença de Resumo de Alta

Notificação de eventos adversos

SEGURANÇA
Presença de farmacêutico clínico
INDICADORES HOSPITALARES EXCLUÍDOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012
DOMÍNIO INDICADOR

Taxa de infecção de sítio cirúrgico

Taxa de densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica

(PAV)
EFETIVIDADE /SEGURANÇA
Taxa de densidade de incidência de infecção do trato urinário (ITU) associado a
cateter vesical de demora

Taxa de densidade de incidência de infecção hospitalar nas Unidades de Terapia

Intensiva

EFETIVIDADE Taxa de partos cesáreos

Taxa de ocupação hospitalar

Giro de leitos (Índice de renovação ou giro de rotatividade)

EFICIÊNCIA
Proporção de leitos de UTI adulto
Taxa de ocupação das salas cirúrgicas

Taxa de ocupação dos leitos de observação na Urgência/Emergência

ACESSO
Atendimento a urgências/emergências psiquiátricas

CENTRALIDADE NO PACIENTE Uso do termo de consentimento informado

SEGURANÇA Sistema de registro de atendimentos no Pronto Atendimento/Pronto Socorro