Necessidade de isolamento

em pacientes com infecções

por microorganismos produtores
de beta-lactamases
de espectro estendido
Rodolfo E. Quirós
Chefe de Infectologia, Prevenção e Controle de Infecções
quiros.re@gmail.com
 Hospital Universitário Austral

■ 137 camas de internação

■ 45000 dias-paciente por ano
■ 9500 egressos-ano
■ UTIs (51 camas; 37%):
✓ Adultos; Coronária;
Pediátrica; Neonatal

■ Procedimentos de
alta complexidade
✓ Transplante de órgãos sólidos

✓ Transplante de medula óssea

■ Dotação de pessoal 2354

■ Serviço Infectologia,
Prevenção e Controle de Infecções
✓ 1 Médico Infectologista/Epidemiologista
 Perguntas a considerar

► Qual é o impacto da emergência e disseminação dos

microorganismos produtores de beta-lactamases de
espectro estendido no ambiente assistencial?

► Quais são as medidas disponíveis para evita-la?

► Quais fatores determinam a eficácia dessas medidas?

► Qual é a utilidade das estratégias de vigilância no controle

desses microorganismos?

► Qual é a efetividade do isolamento de contato como

medida de controle?
Impacto da disseminação das ESBL
no consumo de antimicrobianos

• Beta-lactâmicos ± inibidores
Ciprofloxacina
ESBL
(multirresistência)
KPC
Metallo-beta • Carbapenemas
(extrema-resistência)
• Colistina
Tigeciclina
¿?
Fosfomicina (pan-resistência)

¿
?
 Impacto das ESBL
na atenção dos pacientes
● Shorr AF. Review of studies of the impact on Gram-negative bacterial
resistance on outcomes in the intensive care unit. Crit Care Med 2009;
37(4): 1463–9
● Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al. International prospective
study of Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of extended
spectrum beta-lactamase production in nosocomial Infections. Ann Intern
Med 2004; 140: 26–32
● Kim BN, Woo JH, Kim MN, Ryu J, Kim YS. Clinical implications of
extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae
bacteraemia. J Hosp Infect 2002; 52: 99–106
● Tumbarello M, Spanu T, Sanguinetti M, et al. Bloodstream infections
caused by extended-spectrum-beta-lactamase-producing Klebsiella
pneumoniae: risk factors, molecular epidemiology, and clinical outcome.
Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 498–504

✓Maior risco de tratamentos empíricos inapropriados

➢Maior mortalidade
➢Maiores custos e maior tempo de internação pelas
escassas alternativas terapêuticas
 Estratégias para prevenir
a emergência e transmissão de germes
multirresistentes

Programa de higiene das mãos

Política de isolamento

Política de limpeza ambiental

Programa para a gestão

do uso de antimicrobianos
 Fatores que determinam
a emergência e transmissão
de microorganismos multirresistentes

Fração
Fração atribuída atribuída à
ao uso de Emergência transmissão
antimicrobianos e pessoa-
Trasmissão de MMR pessoa

Gestão do Isolamento
uso de de contato
ATB
 Parâmetros para decidir a implementação
de medidas de controle
Relação entre os parâmetros e a decisão
de implementar medidas de controle

Parâmetros Microorganismos
Consequência
Dependentes do BGN
SARM ERV
microorganismo Multirresistentes
Taxa de detecção > taxa justifica
(capacidade de detectar 30%- vigilância
90% 69%
colonização através das 90%
culturas de vigilância)
Duração da colonização 160 dias > duração
365 125
(tempo em que o paciente justifica
dias dias
persiste como portador) isolamento

Dependentes do ambiente

Pressão de colonização
(probabilidade de adquirir um > duração
MMR como consequência do +++ +++ +/- justifica
nível de prevalência no isolamento?
ambiente assistencial)
Harris AD, et al. Clin Infect Dis 2006; 43 (Suppl. 2): S57-S61
 Utilidade da vigilância

•Características do estudo:
• Estudo prospectivo (18 meses; entre 1999-2000)
• Determinar a utilidade dos swabs de vigilância ao ingresso dos
pacientes para prevenir a taxa de transmissão intra-hospitalar de BGN
multirresistentes em ausência de medidas específicas de isolamento
(utilizando apenas precauções padrão)
•Resultados:
• Não foram registradas transmissões de paciente a paciente
• O custo anual do programa de vigilância for de $1.130.184
•Limitações:
• Pacientes transplantados
• Período breve de seguimento
• AmpC foi o mecanismo predominante de resistência
Utilidade da vigilância

•Características do estudo:
✓Estudo retrospectivo de coorte (2005-2009) comparando 6
instituições com vigilância no ingresso (4 baseadas em fatores
de risco) versus 6 instituições sem vigilância
✓Avaliar se a vigilância reduz a incidência intra-hospitalar de
infecções por BGN ESBL+
✓Resultados:
✓A vigilância associou-se com uma reducção de 49% nos
casos de infecções hospitalares por BGN-ESBL+, apesar de
um aumento na incidência dos casos adquiridos na comunidade
 Utilidade da vigilância

Imagem 1. Incidência de casos admitidos com

BGN ESBL+ nos hospitais com e sem vigilância

Imagem 2. Incidência dos casos de aquisição

hospitalar de BGN ESBL+ nos hospitais com e sem
vigilância
 Implementação
do isolamento de contato

►Argumentos contrários
✓ O aumento crescente da endemicidade destes
microorganismos não justificaria a sua implementação
✓ O estudo genético dos microorganismos envolvidos mostra
geralmente policlonalidade
✓ A pressão de seleção exercida pelos antimicrobianos parece
ser a principal causa da sua emergência
✓ Essas medidas estão acompanhadas por incrementos nos
custos
✓ Geralmente existe baixa aderência às medidas de controle,
o que diminui a sua efetividade
✓ Existe um impacto negativo na atenção do paciente,
secundário à implementação dessas medidas
 Implementação
do isolamento de contato

►Argumentos a favor
✓ Infecções com alto impacto (morbi-mortalidade e custos)
✓ Disseminação atual a partir de clones bem sucedidos (E. coli
ST131)
✓ Essas medidas têm resultado efetivas tanto em situações de
surto quanto fora delas
✓ A implementação articulada das medidas preventivas tem
sido a chave do sucesso em diferentes estudos
✓ Perante a escassez de recursos terapêuticos, controlar a
emergência e disseminação deste tipo de microorganismos
resultaria uma alternativa válida
✓ O controle da disseminação destes microorganismos permitiria
reduzir a pressão de mutirresistência em outras instituições
Experiências em situações de surtos

•Características do estudo:
✓Estudo de surto em 4 UTIs com um total de 31 camas
✓Avaliar o impacto das medidas de rotina e a aplicação de medidas de
reforço para controlar um surto por K. pneumoniae ESBL+
•Intervenção:
✓Medidas de rotina:
✓Vigilância semanal + Isolamento de contato
✓Medidas complementares:
✓Vigilância diária + Coortização de pacientes + Restrição de ATB +
Reforço da limpeza terminal dos quartos
✓Resultados:
✓Taxa de transmissão (eventos c/1000 dias-paciente):
✓ Basal: 0,44; Surto: 11,57 ; Pós-intervenção: 0,08
Experiências em situações
fora de surtos

•Características do estudo:
✓Estudo prospectivo de coorte (1999-2005)
✓Avaliar o impacto e os custos das medidas preventivas para reduzir a
transmissão de BGN ESBL+ num hospital terciário de 1200 camas do
Canadá em ausência de surto
•Intervenção:
✓Medidas de controle (2002-2005): Quarto individual + Isolamento de
contato + Reforço da limpeza + Marca eletrônica na história clínica +
Culturas de vigilância em pacientes selecionados
✓Resultados:
✓Incidência (novos casos não duplicados) comparando 1999 vs 2005:
✓Admitidos no hospital: 0,28 a 0,67 c/1000 ingressos (p< 0,001)
✓População geral: 1,32 a 9,28 c/100.000 habitantes (p< 0,0001)
✓Adquiridos na UTI (‘99-’01) vs (‘02-’05): 0,25 a 0,08 c/1000 dias-pac. (p
NS)
✓Impacto: Custo das medidas: $138.046 por ano ($3.192 por paciente)
Experiências em situações
fora de surtos

•Características do estudo:
✓Estudo prospectivo de coorte (2002-2004)
✓Avaliar o impacto de um programa para reduzir a transmissão de
BGN ESBL+ num hospital terciário de 1400 camas da Alemanha
em ausência de surto
•Intervenção:
✓Medidas de controle:
✓Quarto individual ou coortização + Isolamento de contato + Marca
eletrônica na história clínica + Culturas de vigilância em pacientes
com antecedente de BGN ESBL+
✓Pacientes com três swabs negativos libera-se o isolamento
✓Resultados:
✓Incidência (novos casos não duplicados adquiridos no hospital)
comparando 2002 vs 2004: 0,10 a 0,08 c/1000 dias-paciente (p
NS)
✓Transmissão clonal: Foram registrados apenas 7 casos durante
o estudo
 Política de vigilância e isolamento
para microorganismos “problema”
Hospital Universitário Austral
Vigilância e isolamento inicial
Todo paciente admitido para internação (em emergências, clínica ou
unidades de terapia intensiva) que tiver antecedentes de:
✓ Hemodiálise crônica
✓ Internação prévia em qualquer institução (incluíndo o HUA) nos
últimos 3 meses por pelo menos 24 hs (internação de agudos, centros
de rehabilitação, internação domiciliar e geriátricos)
✓ Existência na história clínica de etiqueta de microorganismo
multirresistente (SARM; ERV; ESBL; Carbapenemases; CD)
Deberá realizar-se:
✓ Swab nasal e perianal no ingresso
✓ Isolamento de contato até obter o resultado dos swabs
Culturas de vigilância na internação
✓Serão realizados swabs nasais e perianais semanalmente em todos os
pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva de Adultos
✓Swabs nasal e perianal em todos os pacientes derivados da Unidad de
Terapia Intensiva de Adultos mantenendo o isolamento até o resultado das
culturas
 Política de vigilância e isolamento
para microorganismos “problema”
Hospital Universitário Austral
Estratégia por microorganismo
Paciente colonizado/infetado com BGN multirresistentes:
✓Etiquetar na história clínica e iniciar ou continuar isolamento de contato se:
○Swab positivo ○ Ferida/escara infetada ○Diarréia associada
○Infecção urinária ○Pneumonia
✓Manter a etiqueta na história clínica na alta
✓Realizar swab ao reingresso:
✓Se resultar positivo manter isolamento na internação. Se resultar negativo,
repetir swabs semanalmente. De obter três swabs negativos consecutivos,
liberar o isolamento
✓Reiniciar isolamento de contato empírico se o paciente receber
antimicrobianos e realizar swab anal quando finalizado o tratamento. Se for
positivo manter o isolamento até a alta. Se for negativo liberar o isolamento.
Taxa de uso do isolamento de contato
Hospital Universitário Austral
 Evolução anual do nível
de aderência às medidas preventivas
e consumo de ATB
 Evolução anual de BGN ESBL+
referidos e adquiridos no hospital
 Limitações e riscos associados
às medidas preventivas
Medida de controle Limitações / riscos
▪ Impacto psicológico para o paciente (intimidade)
▪ Diminuição do nível de satisfação
Vigilância ativa
▪ Sobrecarga de trabalho para o laboratório
▪ Incremento dos custos
Higiene das mãos ▪ Pobre aderência por parte do pessoal assistencial
▪ Pobre aderência por parte do pessoal assistencial
▪ Impacto psicológico para o paciente (depressão)

Medidas de ▪ Diminuição do nível de satisfação

isolamento ▪ Interrupção no fluxo de atenção
▪ Compromisso da segurança dos pacientes
▪ Incremento de custos
▪ Pobre aderência por parte do pessoal assistencial
Limpeza do ambiente
▪ Dificuldade para manter uma estratégia de controle
Gestão do uso de ▪ Pobre aderência por parte do pessoal médico
antimicrobianos ▪ Impacto negativo em outros indicadores (sobrevida)
 Informação para
o paciente: prever
a transmissão
de microorganismos
problema
 Comentários finais
✓ A evidência recente demonstra que ainda fora dos episódios de
surto a implementação destas medidas tem permitido manter
controlada a incidência de aquisição hospitalar ainda perante o
aumento crescente da incidência dos casos admitidos
✓ Cada instituição deveria desenvolver, dentro das suas
possibilidades, a sua própria estratégia com o propósito de
controlar a emergência e transmissão destes microorganismos,
sem descuidar o impacto negativo que essas medidas possam ter na
atenção dos pacientes
✓ Em todos os casos as medidas implementadas devem estar
adequadamente articuladas, garantindo um ótimo nível de
adrência às mesmas para atingir o melhor resultado
✓ Devido à falta de desenvolvimento de novos antimicrobianos, no
curto e mediano prazo, resulta imperioso implementar tanto no
hospital quanto na comunidade programas para a gestão do uso
desses agentes como uma medida complementar provadamente
eficaz para o controle desses microorganismos
MUITO OBRIGADO!