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ACOMPANHAMENTO DA CONDIÇÃO DE ACREDITADO – DURANTE A VALIDADE DO

CERTIFICADO
1. Objetivo
Estabelecer o processo de acompanhamento da certificação concedida durante o período de
vigência do certificado.

2. Referências
Normas Gerais
Normas Orientadoras
Manual Brasileiro de Acreditação

3. Aplicabilidade
Este procedimento se aplica à Organização Nacional de Acreditação, às Instituições Acreditadoras
Credenciadas e às organizações certificadas.

4. Responsabilidades
Conselho de Administração da ONA:

Homologar o resultado da visita de manutenção se for o caso.

Deliberar em caso de situações não previstas nesta norma.

Organização Nacional de Acreditação:

Reemitir o certificado de Acreditação se for o caso.

Comunicar publicamente em caso de alterações na qualificação concedida à organização
de saúde.

Auditar o cumprimento das diretrizes definidas nesta norma.

Instituição Acreditadora Credenciada:

Acompanhar a certificação e garantir a manutenção da qualificação outorgada pela
Instituição Acreditadora.

Orientar as organizações certificadas quanto às diretrizes e determinações estabelecidas
nesta norma.

Realizar visitas de manutenção ordinárias e extraordinárias na organização certificada.

Incentivar a organização certificada a controlar e comunicar os eventos sentinela.

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Acompanhar e gerenciar os eventos sentinela manifestados pelas organizações

certificadas, mantendo um banco de dados atualizado.

Encaminhar os documentos requeridos nesta norma para a Organização Nacional de
Acreditação.

Comunicação pública (mídia), em caso de alterações na qualificação concedida à
organização certificada.

Seguir as determinações estabelecidas nesta norma.

Organização ou Programa Acreditado:

Analisar as causas de não conformidades encontradas na visita de manutenção e
encaminhar à IAC um plano de ação.

Comunicar à IAC em caso de ocorrências de eventos sentinela.

Encaminhar à IAC o relatório de análise de causas de eventos sentinela.

Seguir as determinações estabelecidas nesta norma.

5. Diretrizes Gerais
No período de validade do certificado, a organização ou programa acreditado está subordinada a
dois mecanismos de controle para a verificação da manutenção do desempenho obtido no processo
de avaliação:
 Visita de avaliação de manutenção da condição de Acreditado;
 Detecção de eventos sentinela.

6. Procedimentos
6.1 Visita de Avaliação da Manutenção da Condição de Acreditado
a. A organização ou programa acreditado, seja na condição de Acreditado, Acreditado Pleno ou
Acreditado com Excelência será submetido a uma avaliação, com periodicidade mínima anual
e máxima semestral, para acompanhar a certificação e garantir a manutenção da qualificação
outorgada pela Instituição Acreditadora. Nestas condições, todas as organizações ou
programas acreditados recebem, pelo menos, uma visita de avaliação de manutenção da
acreditação, durante a vigência de seu certificado, e no caso da Acreditação com Excelência,
pelo menos duas visitas de manutenção.
b. A sistemática e a periodicidade das visitas de manutenção ordinárias dependem das não
conformidades e observações detectados durante o processo de visita pela equipe de
avaliadores e das características sistêmicas da organização ou programa certificado.

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c. A sistemática, a periodicidade e o custo inerente ao processo devem ser acordados através

de contrato específico entre a Instituição Acreditadora e a organização ou programa
acreditado. Cópia do contrato de manutenção da acreditação deve ser encaminhada à ONA.
d. A organização ou programa acreditado deve efetuar recolhimento da taxa de manutenção
junto à Organização Nacional de Acreditação anualmente. A taxa de manutenção da
acreditação é definida periodicamente pelo Conselho de Administração da ONA. Sempre será
considerada a taxa de 10% sobre o valor do contrato, caso esta seja superior à taxa mínima
estabelecida pelo Conselho de Administração.
e. A avaliação de manutenção da Acreditação possui uma lógica de verificação global do
sistema, com uma focalização maior nas não conformidades e observações evidenciadas e
registradas durante o processo de avaliação para a Acreditação.
f. É facultada à Instituição Acreditadora, a determinação de avaliações extraordinárias para a
manutenção do certificado, em função das características das não conformidades apontadas.

6.1.1. Processo para a Visita de Avaliação da Manutenção da Acreditação

O processo consiste nas seguintes atividades:
a. A equipe de avaliadores deve realizar o processo de visitas para a manutenção da
Acreditação, de acordo com a periodicidade estabelecida no contrato específico.
b. Terminada a avaliação de manutenção da Acreditação, a equipe de avaliadores deve emitir o
relatório de acompanhamento da certificação ou programa acreditado com os resultados da
visita, que será apresentado à Organização Prestadora de Serviços de Saúde.
c. O avaliado deve registrar a sua ciência no relatório.
d. A elaboração do relatório deve seguir as determinações da Norma NO 1.

6.1.2 Equipe de Avaliadores

A equipe de avaliadores que irá realizar a visita de manutenção da Acreditação será configurada
seguindo as determinações da Norma para o Processo de Avaliação (NA) específica do Serviço de
Saúde ou programa que está sendo avaliado.
Cada equipe de avaliadores deve possuir um avaliador líder responsável pela coordenação do
processo de avaliação/acompanhamento da qualificação concedida.

6.1.3 Término do Processo de Visita de Manutenção

O processo de avaliação da manutenção da Acreditação é considerado encerrado após:
a. Aprovação do relatório pela Instituição Acreditadora.

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b. Emissão do parecer final sobre o processo de avaliação pela Instituição Acreditadora.

c. Entrega do relatório ao avaliado.
d. Entrega dos documentos correspondentes à Organização Nacional de Acreditação:
 Folha de rosto do Relatório de Avaliação.
 Folha de Resumo da Avaliação (grade).
 Parecer final da Instituição Acreditadora (Comitê de Certificação).
 RQ 2-1 – Informações da Organização de Saúde Acreditada.
 No caso de divergências entre os resultados (resumo da avaliação e parecer final da
Instituição Acreditadora) a Instituição Acreditadora deverá justificar o seu parecer à ONA,
através de ofício formal.
No caso de divergências entre os resultados (resumo da avaliação e parecer final da Instituição
Acreditadora) a Instituição Acreditadora deverá justificar o seu parecer à ONA.

6.1.4 Resultados do Processo de Visita de Manutenção da Acreditação

Ao final do processo de visita de avaliação para a manutenção da acreditação, a Organização
Prestadora de Serviços de Saúde ou o Programa da Saúde e Prevenção de Riscos obterá um dos
seguintes resultados:

a. Sem não conformidades

Se, após o processo de visita de manutenção da Acreditação, não forem encontradas não
conformidades, a organização ou programa manterá a qualificação concedida anteriormente durante
o processo de avaliação para a acreditação, ou seja, de Acreditado, Acreditado Pleno ou Acreditado
com Excelência.

b. Com não conformidades

Se durante o processo de avaliação da manutenção da acreditação forem observadas não
conformidades a organização ou programa terá um prazo de 45 dias, a contar da data de assinatura
de ciência, para encaminhar a Instituição Acreditadora, uma análise das causas das não
conformidades detectadas, juntamente com um plano de ação, com propostas de correção. A análise
do cumprimento deste plano de ação será realizada na próxima avaliação de manutenção do
certificado.
A Instituição Acreditadora poderá realizar uma visita de follow up para a verificação do cumprimento
do plano de ação, antes da próxima avaliação de manutenção ser realizada.

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A existência de não conformidades que afetam diretamente os princípios dos padrões pode resultar
em perda ou rebaixamento da qualificação anteriormente concedida. Neste caso, o avaliado será
formalmente comunicado, seguindo-se de comunicação pública (mídia), após anuência da ONA.
A perda da condição de Acreditado implicará na retirada do certificado concedido pela Instituição
Acreditadora, bem como o rebaixamento da qualificação anteriormente concedida, na substituição do
certificado, indicando a nova qualificação.
A data de validade do certificado será recalculada, considerando-se para início de cálculo, a data da
certificação inicial e o período de validade do certificado, de acordo com a nova qualificação
recebida, ou seja, se Acreditada ou Acreditada Plena.
Para buscar a condição inicial de certificação, o avaliado deve iniciar um novo processo de avaliação.
A existência de não conformidades após uma qualificação ter sido concedida pode alterar a
sistemática e a periodicidade da avaliação de manutenção do certificado, acordada em contrato
específico entre a Instituição Acreditadora e a organização. Caso o contrato seja revisado e
substituído, a cópia do mesmo deve ser encaminhada para a Organização Nacional de Acreditação.

6.1.5 Recurso
A organização pode interpor recurso junto à Instituição Acreditadora caso não concorde com o
resultado do processo de avaliação da manutenção, no prazo de 45 dias do recebimento do parecer
final da Instituição Acreditadora (será utilizada como referência para controle do tempo de recurso, a
data de postagem mais 02 dias).

6.2 Detecção de Eventos-Sentinela

a. Evento sentinela é a ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito,
qualquer lesão física ou psicológica, ou risco dos mesmos.
b. Os eventos sentinela, de acordo com a sua característica, são classificados em quatro graus
de ocorrência.
c. Os eventos sentinela devem ser notificados pela organização certificada, de acordo com o
grau da ocorrência.
d. As informações relativas aos eventos sentinela serão tratadas dentro de um contexto de
confidencialidade.
e. A Instituição Acreditadora deve manter um banco de dados de eventos sentinela das
organizações ou programas certificados sob sua responsabilidade, bem como repassar estas
informações para a Organização Nacional de Acreditação, a fim de permitir a obtenção de

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conhecimentos acerca dos incidentes, das causas, das alternativas e das estratégias para
reduzi-los ou evitá-los.

6.2.1 Grau da Ocorrência e Notificação de Eventos Sentinela

Os eventos sentinela são classificados em quatro graus de ocorrência. Para cada grau, existem
determinações de notificação tanto por parte da organização certificada quanto por parte da
Instituição Acreditadora responsável pela certificação.

Grau da
Consequências Organização Certificada
Ocorrência
Ocorrência que resultou
na necessidade de
intervenções imediatas,
Grau 1 atingiu o profissional de
saúde, o cliente ou o
paciente e resultou em
óbito.
Ocorrência que resultou
na necessidade de
intervenções imediatas,
Grau 2 atingiu o profissional de
saúde, o cliente ou o
paciente e causou danos
permanentes.
Ocorrência que resultou
na necessidade de
intervenções imediatas,
Grau 3 atingiu o profissional de
saúde, o cliente ou o
paciente e causou danos
temporários.
Ocorrência que resultou
na necessidade de
intervenções imediatas,
Grau 4 entretanto não atingiu o para a análise da IAC em
profissional de saúde, o visitas de manutenção da
cliente ou o paciente.
Notificação
Notificação
IAC para a ONA
para a IAC
Obrigatória e imediata Obrigatória e imediata
(máximo 2 dias após o (máximo 3 dias após o
ocorrido) ocorrido)
Obrigatória Obrigatória
(máximo 4 dias após o (máximo 6 dias após o
ocorrido) ocorrido)
Facultativo
Obrigatória Deve estar disponível
(máximo 5 dias após o para a análise da ONA
ocorrido) em visitas de manutenção
do credenciamento ou
sempre que solicitado.
Facultativo
Facultativo
Deve estar disponível
Deve estar disponível
para a análise da ONA
certificação ou sempre sempre que solicitado.
que solicitado.

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6.2.2 Gerenciamento de Eventos-Sentinela

A ONA recomenda à Alta Administração de uma organização ou programa acreditado que, ao tomar
conhecimento de um evento sentinela, adote as seguintes providências:
a. Designe imediatamente um ou mais colaboradores para que efetuem uma análise das causas
e apresentem um plano de ação para corrigir as anomalias detectadas.
b. Comunique a detecção do evento sentinela à Instituição Acreditadora, conforme planilha
notificação do risco, através do Relatório de Comunicação de Evento Sentinela (modelo
padronizado).
c. Encaminhe à Instituição Acreditadora, após a ocorrência ou o conhecimento do fenômeno, o
Relatório de Análise das Causas de Evento Sentinela (modelo padronizado).
Caso a Instituição Acreditadora ou a ONA sejam informadas sobre um evento sentinela através de
outras fontes – clientes internos, clientes externos ou imprensa – imediatamente fará contato com a
Alta Administração da organização ou programa acreditado para que este apresente os dois
documentos acima mencionados.
Se a extensão da anomalia informada for grave (graus da ocorrência 1 ou 2), a Instituição
Acreditadora acionará a sua instância deliberativa correspondente, para que esta delibere sobre o
assunto e defina as providências que devam ser efetuadas, estando preparada para enviar à
organização ou programa acreditado, um ou mais avaliadores, com o propósito de analisar a
situação e sugerir medidas corretivas.
Se a Alta Administração da organização ou programa acreditado, no prazo de até 30 dias da
ocorrência ou conhecimento do evento sentinela não apresentar os documentos anteriormente
referidos à Instituição Acreditadora, será colocada em estado de OBSERVAÇÃO, cabendo à
Instituição Acreditadora, consultada a sua instância deliberativa correspondente, proceder a
comunicação pública (mídia) dessa condição, após anuência da ONA.
Inexistindo evidências de medidas da Alta Administração em promover as correções necessárias, em
um prazo máximo de 60 dias, a organização ou programa acreditado receberá a comunicação
correspondente a perda de sua condição de certificado, seguindo-se de comunicação pública (mídia),
após anuência da ONA.
Em função dos eventos sentinela, a Instituição Acreditadora se utilizará do expediente da
comunicação pública em três circunstâncias específicas:
a. Organização ou programa sob observação;
b. Retorno à condição de organização ou programa acreditado;
c. Perda da acreditação.

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A comunicação pública seguirá regras de ética e discrição, buscando informar à população de modo
objetivo e imparcial, a condição transitória (estado de observação), perda da Acreditação ou que
recuperou a condição de Acreditado.

7. Modelos
7.1. Relatório de Comunicação do Evento Sentinela
RELATÓRIO DE COMUNICAÇÃO DO EVENTO SENTINELA

IDENTIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO
Razão Social:
CNPJ:
Endereço: No.:
Cidade: Estado: CEP: -
Telefone: ( ) Fax: ( )
E-mail: Home Page:

COMUNICAÇÃO DO EVENTO SENTINELA

Data do Incidente: / /
Resumo do Incidente: (Descrever o evento sem registrar nomes dos pacientes, colaboradores ou
qualquer outra pessoa envolvida).

Foi iniciada a análise das causas? Sim Não

COLABORADOR DE REFERÊNCIA PARA O EVENTO SENTINELA

Nome Completo:
Função:
Telefone: ( )
E-mail:
Cidade: Estado:
Data: / / Assinatura:

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7.2. Relatório de Análise das Causas de Evento-Sentinela

RELATÓRIO DE ANÁLISE DAS CAUSAS DO EVENTO SENTINELA

IDENTIFICAÇÃO
Instituição:
Endereço: No.:
Cidade: Estado: CEP: -
Telefone: ( ) Fax: ( )
E-mail: Home Page:
Colaborador de Referência para o Evento Sentinela:
Data: / /
Evento Sentinela:

ANÁLISE DO EVENTO SENTINELA

Causas Prováveis Contramedidas Responsável Prazo

8. Documentos de Apoio e Registros

Sistema de Gestão

RQ 2-1 – Informações da Organização de Saúde Acreditada

Normas Técnicas

NO 1 – Diretrizes do Sistema e do Processo de Avaliação

NO 5 – Recertificação

NAs - Normas para o Processo de Avaliação

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