FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE VISTO NÃO-IMIGRANTE DS-160

Sobrenome (Exatamente como o passaporte) Nome (Exatamente como o passaporte)

Oliveira Coelho Silvania
Nome Completo :
Silvania Oliveira Coelho
Utiliza ou já utilizou outros nomes? (Solteiro, Casada, Profissional etc.)
Silvania Oliveira Silva
Sexo do Solicitante
MASCULINO FEMININO x
Estado Civil
União
Solteiro Casado Estável Divorciado x Separado Viúvo
Data de nascimento (DD/MM/AAAA) Local de Nascimento (Cidade/Estado/País)
20/08/1964 Coroaci / Minas Gerais / Brasil
Nacionalidade Tem ou Já teve outra nacionalidade? Identificação
Brasileira Qual? Possui passaporte desta? CPF 541786906-63
RG MG – 3.880.445
Tem ou Já teve os seguintes documentos americanos? Se sim, informar números
Social Security Number U.S. Tax Payer ID Number

Endereço Residencial
Rua Avenida Bueno Siqueira Num 88
Complemento Bairro Universitário
Cidade Belo Horizonte Estado MG CEP 31255-450
Deseja receber o visto neste mesmo endereço? Se não cite o endereço.
Sim

Telefone Residencial Telefone Celular Telefone Comercial

(31) 973606363 (31) 30638290

E-mail:
slvnlvrgmlcmcoelho@gmail.com
Passaporte
País que Cidade/Estado da Emissão País onde foi emitido
Numero autorizou
Do Passaporte a emissão
FR378321 Brasil Belo Horizonte / Minas Gerais Brasil
Data de Emissão Data de Expiração
17/08/2016 16/08/2026
Já teve passaporte perdido ou roubado? Se sim informe o ano em que Se sim favor informar numero e
ocorreu? pais emissor
Não
Viagem
Motivo da Viagem? Data que pretende viajar ? Quanto tempo pretende ficar?

Turismo 22/12/2016 10 a 15 dias

Onde ficará hospedado, Hotel ou Residência? Favor citar o endereço
Residência. 45 South Main St. West Bridgewater. Massachusetts, USA
Quem pagará a sua viagem? Eu mesmo
Se for outra pessoa ou empresa informar nome, endereço completo com CEP, telefone, e-mail e relação com
você

Nome e parentesco das pessoas viajando com você

Laura de Carvalho Lucena (tia)
Victor Henrique Oliveira Silva (filho)
Está viajando com algum Grupo ou Organização?Citar o nome
Não
Já esteve nos EUA? Não
Data das últimas 5 viagens aos EUA
Data de chegada (DD/MM/AAAA) Tempo de permanecia

Tem ou já teve licença para dirigir nos EUA? Se sim citar numero e Estado que emitiu

Já teve ou tem visto americano?

Se sim, informar os seguintes dados somente do último visto emitido
Data de Emissão
Tipo do Visto (Turismo, Negócios Estudante)
Número do Visto dígitos
(Numero em vermelho no canto inferior do visto)
Alguma vez que foi aos EUA teve que colher as impressões digitais dos 10 dedos?
SIM x NÃO
Já teve visto perdido ou roubado?
SIM x NÃO
Já teve visto Negado ou Cancelado?
x SIM NÃO
Já teve sua entrada nos EUA negada?
SIM x NÃO
Já deu ou teve entrada em uma petição de Imigrante em seu nome?
SIM x NÃO

Contato nos EUA

Nome Relação com você
Evani Jardim
Amiga

Endereço de contato:
45 South Main St. West Bridgewater, Massachusetts, USA
Telefone do contato: 508-631-3551
Nome dos pais do solicitante mesmo que já falecidos
Pai Adelmo Oliveira Damasceno Data nasc 18/06/35
Seu Pai se encontra nos EUA? Não
Se sim, informar situação (Cidadão, Turista, Residente permanente)
Mãe Maria Zelia de Oliveira Data nasc 13/01/47
Sua Mãe se encontra nos EUA? Não
 Se sim, informar situação (Cidadão, Turista, Residente permanente)
Possui parente direto nos EUA? Não
Se sim informar Nome completo, situação no País e grau de parentesco

Informações do Cônjuge (Mesmo se divorciado, separado ou já falecido)

Nome João Batista da Silva Data Nasc. 22/06/1960

Nacionalidade Brasileiro Cidade e Estado Belo Horizonte / MG
Endereço se não é o mesmo informar

Caso Separado ou Divorciado, Informar:

Data do Casamento Data da Separação/ Divórcio
16/10/1985 14/02/1996
Quantas vezes foi divorciado? Uma
Motivo
Trabalho ou Escola do Solicitante
Nome da Empresa ou Escola Salão Di Mulher
Endereço completo com CEP 31255-420
Telefone (31) 3063-8290
Cargo/Função Cabelereira Renda Mensal Aprox. R$2000,00
Se há menos de 5 anos no trabalho atual favor informar dados do anterior
Nome da Empresa
Endereço completo com CEP
Telefone
Cargo/Função Nome completo do Superior
Data de entrada Data de Saída

No caso de homens informarem dados acadêmicos a partir da conclusão do 2º grau

Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo com CEP
Curso
Mês/Ano de
Mês/Ano de início término
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo com CEP
Curso
Mês/Ano de início Mês/Ano de término
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo com CEP
Curso
Mês/Ano de
Telefone Mês/Ano de início término
Informar Idiomas que fala além do Português (apenas se for fluente)

Fez alguma viagem internacional fora os EUA nos últimos 5 anos? Quais países?
Não
Tem alguma doença contagiosa que ofereça risco á saúde pública como Turbeculose?
SIM x NÃO
Já serviu ao Exército? Se sim informar qual patente, local onde serviu, período (DIA/MÊS e ANO) cidade, país
que serviu.
 Não
É ou já foi viciado em Drogas?
SIM x NÃO
Já foi preso ou condenado por qualquer crime, ainda que posteriormente tenha sido anistiado ou perdoado?
SIM x NÃO
Já violou ou participou de conspiração para violar qualquer lei relativa a substancias controladas?
SIM x NÃO
Está viajando aos EUA para se envolver com prostituição ou já se envolveu nos últimos 10 anos?
SIM x NÃO
Já se envolveu ou pretende se envolver com lavagem de dinheiro?
SIM x NÃO
Pretende se envolver com espionagem, sabotagem ou qualquer atividade ilegal nos EUA?
SIM x NÃO
Pretende se envolver com terrorismo nos EUA? Já se envolveu com Terrorismo?
SIM x NÃO
Já concedeu ou pretende conceder apoio financeiro para algum grupo Terrorista?
SIM x NÃO
Você é membro e alguma organização Terrorista?
SIM x NÃO
Já ordenou, incitou, ajudou ou participou de genocídio?
SIM NÃO
Já ordenou, incitou, ajudou ou participou de tortura?
SIM x NÃO
Já cometeu homicídio ou outro ato de violência?
SIM x NÃO
Já contribuiu para repressão á liberdade religiosa, de qualquer forma?
SIM x NÃO
Já ajudou a terceiros á obter visto americano ou qualquer outro
Outro beneficio de imigração por meios fraudulentos?
SIM x NÃO
Alguma vez já manteve uma criança americana fora dos EUA separada da pessoa que possui custódia?
SIM x NÃO
Já votou nos EUA, em violação a qualquer lei ou regulamento?
SIM x NÃO
Alguma vez já renunciou a cidadania americana para evitar pagamento de impostos?
SIM x NÃO
Alguma vez solicitou o ESTA ? Teve a solicitação negada? Quando?
SIM x NÃO

Ao assinar este documento, declaro que li e entendi as perguntas constantes desde formulário e que todas as respostas são
verdadeiras e corretas, além de terem sido expressadas no meu pleno discernimento e espontaneidade. Compreendo que qualquer declaração
poderá resultar em uma recusa permanente de um visto para os Estados Unidos da América. Compreendo que a posse de um visto não dá ao
portador o direito de entrar nos Estados Unidos da América se, ao chegar a um dos seus portos de entrada, o ingresso dessa pessoa for
considerada inadmissível.
Assinatura do Cliente