Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA

Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou responsável
responsável pela atividade. responsável pela atividade. pela atividade.

Atividade a ser realizada: I Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada:

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?
Não Sim Não Sim Não Sim
3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) de 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) de
de emergência, extintor(es) de incêndio? emergência, extintor(es) de incêndio? emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
F 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a matriz
matriz de energia? matriz de energia? de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim
Nome legível: Nome legível: Nome legível:
Empresa: Empresa: Empresa:
Data e Hora: Data e Hora: Data e Hora:
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área:

Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA
Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou responsável
responsável pela atividade. responsável pela atividade. pela atividade.

Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada:

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?

Não Sim Não Sim Não Sim

3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) de 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) de
de emergência, extintor(es) de incêndio? emergência, extintor(es) de incêndio? emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a matriz
matriz de energia? matriz de energia? de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim

Nome legível: Nome legível: Nome legível:

Empresa: Empresa: Empresa:
Data e Hora: Data e Hora: Data e Hora:
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área:
 Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA
Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou
responsável pela atividade. responsável pela atividade. responsável pela atividade.

Atividade a ser realizada: FABRICAÇÃO DE PEÇAS, TUBULAÇÕES E ACESSÓRIOS Atividade a ser realizada: FABRICAÇÃO DE PEÇAS, TUBULAÇÕES E ACESSÓRIOS Atividade a ser realizada: FABRICAÇÃO DE PEÇAS, TUBULAÇÕES E ACESSÓRIOS

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?
Não Sim Não Sim Não Sim
3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação,
de emergência, extintor(es) de incêndio? de emergência, extintor(es) de incêndio? chuveiro(s) de emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a
matriz de energia? matriz de energia? matriz de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim
Nome legível: Nome legível: Nome legível:
Empresa: WETTERS & CORREIA Empresa: WETTERS & CORREIA Empresa: WETTERS & CORREIA
Data e Hora: 01/04/2022 - 13:00 Data e Hora: 01/04/2022 - 13:00 Data e Hora: 01/04/2022 - 13:00
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área:

Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA
Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou
responsável pela atividade. responsável pela atividade. responsável pela atividade.

Atividade a ser realizada: FABRICAÇÃO DE PEÇAS, TUBULAÇÕES E ACESSÓRIOS Atividade a ser realizada: FABRICAÇÃO DE PEÇAS, TUBULAÇÕES E ACESSÓRIOS Atividade a ser realizada: FABRICAÇÃO DE PEÇAS, TUBULAÇÕES E ACESSÓRIOS

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?

Não Sim Não Sim Não Sim

3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação,
de emergência, extintor(es) de incêndio? de emergência, extintor(es) de incêndio? chuveiro(s) de emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a
matriz de energia? matriz de energia? matriz de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim
Nome legível: Nome legível: Nome legível:
Empresa: WETTERS & CORREIA Empresa: WETTERS & CORREIA Empresa: WETTERS & CORREIA
Data e Hora: 01/04/2022 - 13:00 Data e Hora: 01/04/2022 - 13:00 Data e Hora: 01/04/2022 - 13:00
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área:
 Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA
Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou
responsável pela atividade. responsável pela atividade. responsável pela atividade.

Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada:

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?
Não Sim Não Sim Não Sim
3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação,
de emergência, extintor(es) de incêndio? de emergência, extintor(es) de incêndio? chuveiro(s) de emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a
matriz de energia? matriz de energia? matriz de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim
Nome legível: Nome legível: Nome legível:
Empresa: Empresa: Empresa:
Data e Hora: Data e Hora: Data e Hora:
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área:

Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA
Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou
responsável pela atividade. responsável pela atividade. responsável pela atividade.

Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada:

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?

Não Sim Não Sim Não Sim

3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação,
de emergência, extintor(es) de incêndio? de emergência, extintor(es) de incêndio? chuveiro(s) de emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a
matriz de energia? matriz de energia? matriz de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim
Nome legível: Nome legível: Nome legível:
Empresa: Empresa: Empresa:
Data e Hora: Data e Hora: Data e Hora:
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área:
 Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA
Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou
responsável pela atividade. responsável pela atividade. responsável pela atividade.

Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: APLICAÇÃO DE BGS / LIMPEZA E Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: APLICAÇÃO DE BGS / LIMPEZA E Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: APLICAÇÃO DE BGS / LIMPEZA E
ORGANIZAÇÃO / REGULARIAÇÃO DE SOLO. ORGANIZAÇÃO / REGULARIAÇÃO DE SOLO. ORGANIZAÇÃO / REGULARIAÇÃO DE SOLO.

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?
Não Sim Não Sim Não Sim
3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação,
de emergência, extintor(es) de incêndio? de emergência, extintor(es) de incêndio? chuveiro(s) de emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a
matriz de energia? matriz de energia? matriz de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim
Nome legível: Nome legível: Nome legível:
Empresa: LOCAN Empresa: LOCAN Empresa: LOCAN
Data e Hora: / /2022 Data e Hora: / /2022 Data e Hora: / /2022
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área:

Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA Avaliação de Risco de Última Hora- LMRA
Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou Caso a resposta para qualquer pergunta seja não, não inicie a tarefa e procure seu gestor ou
responsável pela atividade. responsável pela atividade. responsável pela atividade.

Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: APLICAÇÃO DE BGS / LIMPEZA E Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: APLICAÇÃO DE BGS / LIMPEZA E Atividade a ser realizada: Atividade a ser realizada: APLICAÇÃO DE BGS / LIMPEZA E
ORGANIZAÇÃO / REGULARIAÇÃO DE SOLO. ORGANIZAÇÃO / REGULARIAÇÃO DE SOLO. ORGANIZAÇÃO / REGULARIAÇÃO DE SOLO.

1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho? 1. Você está em condições de realizar esse trabalho?
Não Sim Não Sim Não Sim
2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado? 2. O local de trabalho está limpo, organizado e sinalizado?

Não Sim Não Sim Não Sim

3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação, chuveiro(s) 3. Você sabe onde encontrar as saídas de emergência, rota(s) de evacuação,
de emergência, extintor(es) de incêndio? de emergência, extintor(es) de incêndio? chuveiro(s) de emergência, extintor(es) de incêndio?
Não Sim Não Sim Não Sim
4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa? 4. Você está capacitado para realizar essa tarefa?
Não Sim Não Sim Não Sim
5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade? 5. Você considera o método de trabalho seguro para realizar a atividade?
Não Sim Não Sim Não Sim
6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)? 6. As suas ferramentas estão em bom estado (livres de improviso)?
Não Sim Não Sim Não Sim
7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso? 7. Você está com EPIs adequados para a atividade e em boas condições de uso?
Não Sim Não Sim Não Sim
8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras 8. Você avaliou se a sua atividade pode interferir ou sofrer interferência por outras
atividades? atividades? atividades?
Não Sim Não Sim Não Sim
9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a 9. Caso o bloqueio de energia seja necessário, o LOTO foi efetuado de acordo com a
matriz de energia? matriz de energia? matriz de energia?
Não Sim Não Sim Não Sim
Nome legível: Nome legível: Nome legível:
Empresa: LOCAN Empresa: LOCAN Empresa: LOCAN
Data e Hora: / /2022 Data e Hora: / /2022 Data e Hora: / /2022
Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: Ass. Responsável da área: