Data: 28/03/2024

Revisão: 00
Elaboração: Larissa Rodrigues

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Empresa:
CNPJ:

INFORMAÇÃO SOBRE O ACIDENTADO

Nome:
Data de Nascimento:
CPF:

INFORMAÇÃO DO ACIDENTE

Houve Afastamento? Sim Não Quantos dias?

Tipo de Acidete: Típico Trajeto Doença Ocupacional
Natureza da Lesão: CID:
Parte do Corpo Atingida:
Agente Causador:
Data do Acidente: Hora: Local:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

CONCLUSÃO DO PROFISSIONAL DE SEGURANÇA DO TRABALHO QUE FEZ A INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

AÇÃO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Declaro ter recebido treinamento, e estado ciente das informações contidos neste formulario, pertinentes ao
meu acidente.
Ciente de que terei que cumprir, obrigatoriamente as Normas de Segurança e utilizar os devidos
equipamentos de proteção individual (EPI's).
Ciente das minhas responsabilidades, assino o presente documento.
 Data: 28/03/2024
Revisão: 00
Elaboração: Larissa Rodrigues

ASS. FUNCIONARIO DATA

PROFISSIONAL QUE APLICOU AÇÃO IMEDIATA

Nome: FLAVIO HELLI

Função: TEC. EM SEGURANÇA DO TRABALHO

ASSINATURA:

ESTE FORMULARIO NECESSITA ESTAR EM CONFORMIDADE COM A CAT DO COLABORADOR