CLÍNICA MÉDICA | UTI | Drogas Vasoativas (DVA) 1
DROGAS VASOATIVAS (DVA)
PRINCIPAIS TIPOS DE CHOQUE
● Tipos de choque:
○ Cardiogênico;
§ Função do ventrículo esquerdo: ruim;
§ Débito cardíaco (DC): reduzido;
§ Fluido-responsividade: não;
§ Outras características: PVC alta e POAP alta.
○ Distributivo – principal representante é o séptico;
§ Função do ventrículo esquerdo: boa;
§ Débito cardíaco: normal;
§ Fluido-responsividade: variável;
§ Outras características: PVC baixa.
○ Obstrutivo;
§ Função do ventrículo esquerdo: boa;
§ Débito cardíaco: reduzido;
§ Fluido-responsividade: não;
§ Outras características: PVC alta e POAP baixa;
§ Exemplos:
● Tamponamento cardíaco;
● Embolia pulmonar maciça;
● Pneumotórax hipertensivo.
○ Hipovolêmico – principal representante é o hemorrágico.
§ Função do ventrículo esquerdo: boa;
§ Débito cardíaco: reduzido;
§ Fluido-responsividade: sim;
§ Outras características: PVC baixa.
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OBS.: POAP (pressão de oclusão da artéria pulmonar) – é sinônimo da pressão
do átrio esquerdo.
● Como determinar de modo prático o tipo de choque?
○ Tenha em mente que, para o tipo de choque obstrutivo, algo tem que ser
evidenciado de forma explícita! O paciente sofreu algum trauma, por
exemplo, ou algo evidente para tal;
○ Excetuando-se o obstrutivo, para os demais, resta apenas analisar 2
cenários em função do débito cardíaco;
§ Reduzido choque hemorrágico (responsivo aos fuidos e
hemoderivados) e choque cardiogênico (administrar dobutamina);
§ Normal o único choque que se encaixa é o séptico! Administrar
fuidos + vasopressores.
VASOPRESSORES
● Quando utilizar?
○ Indica-se o uso na medida em que há presença de hipoperfusão severa ao
ponto de prejudicar a pressão de perfusão tecidual gerando valores
PAM < 65 mmHg e não há resposta adequada à infusão de fuídos:
§ PAM = (PAS + 2 x PAD)/3.
● Tipos de vasopressores:
○ Vasopressor
§ Noradrenalina;
● Dose: 0,01 - 2 mcg/kg/min;
● Tem potente efeito alfa (vasoconstritor) e fraco efeito beta-1
(inotrópico + cronotrópico);
● É o vasopressor de escolha no choque distributivo.
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§ Vasopressina;
● Dose: 0,01 - 0,06 U/min;
● V1 + V2 (vasoconstritor isolado);
● É o 2° vasopressor no choque distributivo.
§ Adrenalina;
● Dose: 0 - 20 mcg/min;
● Exerce potente efeito nos receptores beta-1 inotrópico;
● Utilizado no choque misto (cardiogênico + séptico).
§ Dopamina;
● Inotrópico (beta-1) dose de 5 mcg/kg/min;
● Vasopressor (alfa) dose de 20 mcg/kg/min;
● Atualmente, vem decaindo o uso de tal droga, sendo reservada na
ausência de outros medicamentos.
● Cálculo do débito cardíaco por ecocardiograma;
○ Pelo doppler, é possível calcular a velocidade no qual o sangue passa por
determinado ponto;
§ A área do triângulo gerado determina o VTI (distância);
§ Cálculo = VS = 3,14 x r2 x altura ;
● VS = 3,14 x (VSVE/2)2 x VTI;
● DC = VS x FC.
OBS.: VSVE - via de saída do ventrículo esquerdo; VTI - integral
velocidade-tempo.
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● Droga vasoativa no acesso periférico – pode?
○ Inotrópicos (dobutamina e milrinone) pode;
○ Noradrenalina e adrenalina pode, mas deve ser programada a
passagem de um acesso central;
○ Vasopressina não!
● Extravasamento de noradrenalina no acesso periférico;
○ Palidez cutânea local, dor local;
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○ O acesso não deve ser retirado deve ser realizada uma tentativa de
aspirar parte da solução infundida;
○ Na região extravasada, infundir fentolamina;
§ Alternativa: utilizar nitroglicerina.
INOTRÓPICOS
● Indicação:
○ Função do ventrículo esquerdo ruim e débito cardíaco baixo;
§ Débito cardíaco baixo:
● Ecocardiograma (cálculo) e/ou clínica (extremidades frias, pegajosas,
enchimento capilar lentifcado, oligúria, rebaixamento do nível de
consciência, e outros.)
● Principais opções:
○ Dobutamina;
§ Dose: 2 - 20 mcg/kg/min;
§ Beta-agonista;
§ É o mais utilizado, tem meia-vida curta e facilidade de titulação.
○ Milrinone;
§ Dose: 0,375 - 0,75 mcg/kg/min;
§ Inibidor de fosfodiesterase;
§ É um vasodilatador pulmonar, sendo útil em quadros de hipertensão
pulmonar, associada ``a disfunção do ventrículo direito.
○ Levosimendan;
§ Sensibilizador dos canais de cálcio;
§ Apresenta meia-vida longa nesse sentido, é útil em cenários
de desospitalização.
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TAKE HOME MESSAGE
● Pontos-chave:
○ PAM < 65 mmHg (não responsiva ao uso de fuidos) indica uso de
vasopressor;
○ Volume sistólico = VTI x 3,14 x (VSVE/2)2;
○ Débito cardíaco = volume sistólico x FC;
○ Inotrópico se: ventrículo esquerdo ruim e DC baixo.
QUESTÕES
1) (USP – SP - 2023) Mulher de 38 anos com diabetes mellitus tipo 1. Está
na sala de emergência por causa de cetoacidose diabética e pneumonia
bacteriana. Há três horas está recebendo insulina em bomba de infusão e
já recebeu três litros de cristaloides, além de uma dose de ceftriaxona e de
azitromicina. Exame clínico: PA 80x50 mmHg, FC 128 bpm, FR 34 ipm
com uso de musculatura acessória, SpO2 87% em máscara não reinalante a
15 L/min. Gasometria arterial: pH 6,9; pCO2 16 mmHg; HCO3 4 mEq/L;
pO2 61 mmHg; Lactato 25 mg/dL. As condutas que devem ser feitas de
imediato são:
A) Noradrenalina e ventilação não invasiva.
B) Intubação orotraqueal e bicarbonato de sódio.
C) Intubação orotraqueal e noradrenalina.
D) Ventilação não invasiva e bicarbonato de sódio.
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2) (USP – SP – 2022) Homem de 52 anos é internado na UTI três horas após
manejo inicial de choque séptico de foco pulmonar no pronto-socorro.
Recebeu expansão volêmica, foi iniciada noradrenalina em acesso venoso
central e coletadas hemoculturas, com início de ceftriaxona e azitromicina.
Exames: lactato (admissão) 52 mg/dl; lactato (4h) = 55 mg/dl; Cr 2 mg/dl,
Ur 82 mg/dl, Na+ 142 mEq/L, K+ 5,2 mEq/L, pH 7,22, PaO₂ 65 mmHg
(com cateter de O₂ 3L/min), PaCO₂ 25 mmHg, BIC 8 mEq/L, Hb 11,2 g/
dl, plaquetas 88.000/mm³, bilirrubina total 1,5 mg/dl. Recebe noradrenalina
0,5 mcg/kg/min, PAM 60 mmHg, FC 125 bpm, tempo de enchimento
capilar 5 segundos, livedo grau II/V. Sonolento e confuso. Ecocardiograma
point-of-care: VE hiperdinâmico, VD normal. Você decide por proceder à
intubação. A conduta mais adequada antes da intubação é:
A) Infusão de bicarbonato de sódio e associar adrenalina.
B) Bolus de hidrocortisona e associar vasopressina.
C) Infusão de bicarbonato de sódio e associar vasopressina.
D) Bolus de hidrocortisona e associar adrenalina.
3) (USP – SP – 2020) Homem de 61 anos, 65 kg e 1,67m, é submetido à
laparotomia exploradora por doença diverticular perfurada. Evoluiu no
primeiro pós-operatório com choque séptico. Apesar de reposição volêmica
adequada, noradrenalina 0,8 µg/Kg/min e hidrocortisona, mantém PA = 80
x 40 e FC = 120 bpm. O ecocardiograma realizado à beira do leito mostrou
ventrículo esquerdo (VE) hiperdinâmico. O diâmetro da via de saída do
VE é de 2 cm e a integral da velocidade-tempo (VTI) é 24 cm/s. O melhor
fármaco a ser introduzido neste momento é:
A) Vasopressina.
B) Adrenalina.
C) Dobutamina.
D) Milrinone.
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4) (USP – SP – 2023) Mulher de 42 anos é admitida no pronto-socorro com
queixa de dor lombar à direita, náuseas e vômitos, associados à polaciúria,
disúria e febre há dois dias. Estava fazendo uso de norfoxacino para
tratamento de cistite há quatro dias. Exame clínico: sonolenta, confusa, PA
60x30 mmHg, FC 130 bpm, FR 30 ipm, T 38,8°C, SpO2 92%, tempo
de enchimento capilar 6s, livedo grau III/V. Ausculta cardiopulmonar e
exame abdominal normais. Após três horas do manejo inicial, a paciente
encontra-se com os seguintes parâmetros: sonolenta, PAM 60 mmHg com
noradrenalina 0,5 mcg/kg/min, FC 130 bpm, FR 28 ipm, Tax 38,5°C,
livedo grau I/V, tempo de enchimento capilar 4s. Ecocardiograma beira-
leito: VE hiperdinâmico, VTI 24 cm/s, TAPSE 18 mm, veia cava inferior de
2cm com variabilidade > 50%. Ultrassonografa pulmonar com 3-7 linhas B
por campo em regiões basais bilateralmente. Lactato = 55 mg/dL (Inicial 50
mg/dL). Além de associar hidrocortisona, deve-se:
A) Considerar trocar noradrenalina por adrenalina.
B) Realizar expansão volêmica adicional e associar vasopressina.
C) Realizar expansão volêmica adicional e associar dobutamina.
D) Considerar associar vasopressina.
5) (UNIFESP – 2019) Mulher, 75 anos de idade, submetida à expansão
volêmica com solução cristaloide (30 ml/kg) e administração de
noradrenalina em acesso venoso periférico em antebraço esquerdo por
desidratação aguda grave. Após duas horas, foi detectada área de palidez
em mão esquerda e região distal do acesso periférico. Qual droga deve ser
administrada?
A) Esmolol.
B) Hidralazina.
C) Mebeverina.
D) Fentolamina.
E) Atropina.
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6) (USP – SP – 2021) Homem de 55 anos, com diagnóstico de miocardiopatia
chagásica, com quadro de dispneia progressiva aos esforços, que piorou
há três dias. Exame clínico: regular estado geral, corado, FC = 102 bpm,
rítmico, PA = 142 X 70 mmHg. Bulhas rítmicas e normofonéticas, B₃+ e
sopro sistólico 3+/6+, regurgitativo, em área mitral. Murmúrio vesicular
presente, com estertores fnos em 2 ⁄ 3 inferiores, bilateralmente. Edema em
membros inferiores 2+/4+. A conduta mais adequada é:
A) Furosemida IV e carvedilol VO.
B) Dobutamina IV e captopril VO.
C) Dobutamina IV e carvedilol VO.
D) Furosemida IV e captopril VO.
7) (USP – RP – 2021) Homem, 63 anos, com insufciência cardíaca com
fração de ejeção reduzida, internado por ganho ponderal de 22 kg no último
mês, dispneia e cansaço ao repouso, sonolência, ortopneia e oligúria. Exame
físico: estertores pulmonares difusos bilaterais, edema de membros inferiores
3+/4+, extremidades frias e mal perfundidas. Após 48 horas de tratamento
com furosemida e dobutamina perdeu 4 kg, com resolução das manifestações
de baixo débito. Optado por desmame da dobutamina, introdução de
hidralazina e nitrato com progressão até doses máximas. Durante o desmame
da dobutamina, as manifestações de baixo débito retornaram. Além do
retorno da dobutamina, qual a conduta mais adequada neste momento?
A) Associar vasopressor.
B) Associar segundo inotrópico.
C) Controlar a volemia.
D) Suspender vasodilatadores.
GABARITO
1) A (Anulada)
2) C
3) A
4) D
5) D
6) D
7) C
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