Saúde Integral do Adulto

Neurologia

Prof. Rodolfo Borges

Meningites/ Infecções SNC
• Meningites

• Encefalites

• Meningoencefalites

• Abscesso cerebral

• Empiema Subdural
Meninges:
Meningite:
• Inflamação das meninges/espaço subaracnóideo;

• Infecciosas (bactérias, vírus, tuberculose, fungos, parasitoses);

• Assépticas (neoplasias, sarcoidose, LES, Dça Behçet, medicação

intratecal);

• Geralmente trata-se de Urgência médica, demandando tratamento

imediato. Alta taxa de mortalidade.
Manifestações Clínicas Meningite:
• Tríade da meningite: Febre, Cefaleia, Rigidez de Nuca;
• Náuseas e vômitos
• Convulsão
• Torpor
• Sinais de rigidez de nuca: Kernig e Brudzinski
• Petéquias*

• < 9 meses: irritabilidade, abaulamento de fontanela.

Manifestações Clínicas Meningite:
• Sd. Irritação meníngea:
 Rigidez de nuca
 Sinal de Kernig
 Sinal de Brudzinski.
• Sd. Hipertensão intracraniana:
 Cefaleia
 Náuseas
 Vômito
• Sd. Toxêmica:
 Febre alta
 Mal estar geral
 Prostração
 Rash cutâneo* (menigococcemia)
Sinais de Irritação Meníngea:
Exames laboratoriais

• Hemograma completo

• Função renal

• Coagulograma (possibilidade de CIVD)

• Hemocultura (SEMPRE* coletar – sempre antes do antibiótico)

• ANÁLISE DO LÍQUOR
Quando postergar a punção lombar?

• Quando houver suspeita de edema cerebral, hidrocefalia ou lesão

expansiva (risco de herniação):
 Imunossupressão;
 Queda nível consciência;
 Déficit focal;  NESTAS SITUAÇÕES, SOLICITAR ANTES TC DE CRÂNIO!

 Convulsão inédita;
 Papiledema;

*NÃO ATRASAR O ANTIBIÓTICO POR CONTA DE EXAMES!!

Punção Lombar
Análise do Líquido Cefalorraquidiano
• Pressão de abertura

• Aspecto macroscópico

• Celularidade (hemácias e leucócitos);

• Bioquímica (proteínas, glicos, pH);

• Microbiologia:  Exame direto: Gram, BAAR, Nanquim;

 Aglutinação pelo Látex;
 Culturas (bactérias, BK, fungos)
 Testes moleculares (PCR vírus, BK);
Análise do Líquor - Pressão de abertura:

Normal:
Adultos: 6 a 18 cmH2O
Crianças < 8 anos: 1 a 10 cmH2O

*Quanto maior a inflamação, maior a pressão.

Análise do Líquor – Aspecto macroscópico
• Água de rocha: normal,
meningite viral,
fúngica, asséptica;

• Hemorrágico: HSA,
acidente de punção;

• Turvo: meningite
bacteriana, Tb, fúngica;
Pós centrifugar
• Xantocrômico: Tb, HSA,
hiperbilirrubinemia;
Análise do Líquor – Celularidade

- Normal: até 5 leucócitos/mm³;

- Todas as formas de meningite  Além de neoplasias, doenças autoimunes (ex. Sd.

infecciosa podem elevar leucócitos (pp Guillain-Barré) e outras condições.
bacteriana);

• Polimorfonucleares: Bacterianas;

• Linfomononucleares: Viral,
Tuberculosa, Fúngica.

• Eosinofílicas: parasitas;  Strongyloides stercoralis; Fasciola hepática; Toxocara canis

Análise do Líquor – Glicorraquia
Meningite viral

• Normal: 2/3 da glicemia;

• Consumo: Meningite
bacteriana***
tuberculosa**
fúngica*
Análise do Líquor – Proteinorraquia

• Normal: 0 a 50 mg/dL;

• Elevação: Meningite
bacteriana***
tuberculosa**
fúngica*
(SP - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SP - 2021) Menina de 5 anos, previamente hígida, dá entrada no pronto-
socorro com 2 dias de febre, cefaleia e vômitos. Ao exame físico, está em regular estado geral, febril, com
rigidez de nuca. O líquor colhido revelou: 180 leucócitos (30% neutrófilos, 60% linfócitos, 10% monócitos), 20
hemácias, proteína = 60 mg%, glicose = 70 mg%. A principal hipótese diagnóstica é:

A) acidente de punção.
B) encefalite herpética.
C) meningite bacteriana.
D) meningite viral.
E) meningotuberculose.
(SCMSJC - 2020 - Acesso Direto) O exame liquórico nas meningites bacterianas apresenta as seguintes
características:

A) Proteínas normais, glicose baixa, celularidade aumentada às custas de neutrófilos.

B) Proteínas aumentadas, glicose diminuída, celularidade aumentada às custas de neutrófilos.
C) Proteínas aumentadas, glicose normal e aumento de celularidade às custas de linfomononucleares.
D) Proteínas diminuídas, glicose diminuída, aumento da celularidade de neutrófilos.
Líquor – Análise microbiológica; Exame Direto:

• Bactérias: Coloração Gram (positiva em 80-85% dos casos)

• Micobactérias: Pesquisa BAAR (sensibilidade muito baixa)

• Fungos: Fungoscopia, Tinta Nanquim (cryptococcus).

 Aglutinação Látex: Especificidade: 95-100%;
Sensibilidade: 33-70% NM; 70-95% SP.

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae.

 Cultura do Líquor:

(positiva em mais de 80% dos casos)

• Bactérias: Isolamento e antibiograma.

• Micobactérias: tuberculosis e não-Tb;

meningite por tb é paucibacilar (BARR raramente +).
RT-PCR do Líquor
• Menigites por Vírus

• Meningites por Micobactérias (Tb/Não-Tb);

Obs: Exames de sorologias virais são inúteis no Líquor.

 Métodos microbiológicos nas diferentes etiologias de Meningite

Bacterianas • Bacterioscopia (Gram);

• Cultura;
• Teste de aglutinação do látex (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae);
Virais
• Reação de cadeia de polimerase em tempo real (RT-PCR);

Fúngicas • Fungoscopia (ex: Nanquim);

• Cultura;
• Meningite criptocócica: antígeno criptocócico (CrAg) no líquor;
Micobacterianas • Pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente (BAAR)*;
• Cultura para micobactérias;
• RT-PCR para M. tuberculosis;
Parasitárias
• Visualização direta do microrganismo.
Exames de Imagem
• Encefalite/meningoencefalite
• Complicações: edema/HIC, infartos, abscessos;
Meningites Bacterianas
Meningite Bacteriana

• Infecção purulenta das meninges (aracnoide/pia-mater) e do espaço subaranóide;

• 90% dos casos ocorrem na Infância;

• Letalidade de 15 a 25%;

• Sequelas em até 25% dos pacientes;

• Incidência em queda após vacinas contra: pneumococo, meningococo e hemófilo tipo B;

Meningites Bacterianas - Etiopatogenia

• Germes mais comuns são Encapsulados: Meningococo, Pneumococo e Hemófilo tipo B;

• Colonização de Vias aéreas superiores  Invasão epitélio  Disseminação hematogênica 

Plexo coróide  Espaço subaracnoide. Outros focos iniciais: endocardite, pneumonia,

tromboflebite;

• Pneumococo e Hemófilo podem invadir meninges por extensão direta (a partir de infecções nos

seios paranasais, ouvido médio e mastoide);

Meningite Bacteriana - Complicações
• Edema cerebral (vasogênico)/HIC decorrente da inflamação/ Coma;

• Hidrocefalia por obstrução das granulações aracnóides pelo exsudato purulento;

• Vasculite/trombose dos vasos da base (espaço subaracnóide)  Infarto cerebral;

• Disfunção autorregulação cerebrovascular (maior risco de isquemia com a hipotensão e de edema cerebral
na hipertensão);

• Extensão a outros compartimentos (encefalite, abscesso, ventriculite, empiema subdural);

• Choque séptico;

• Sequelas: surdez, amaurose, hidrocefalia, epilepsia, hemiplegia, déficit psicomotor/retardo mental.

 Meningite
Bacteriana
Cristal violeta

Fucsina básica
 Ordem de prevalência de Patógenos nas meningites bacterianas por faixa etária

Faixa Etária Mecanismo de Infecção Patógenos mais prevalentes

• Contato no Canal de Parto Streptococcus agalactiae (Grupo B); Escherichia

Neonatos coli; Listeria monocytogenes Enterococcus spp.

• Canal do Parto (3 meses iniciais) Streptococcus pneumoniae; Neisseria meningitidis;

1 mês – 24 meses • Bactérias Colonizantes nasofaringe S. agalactiae (Grupo B); Haemophilus influenzae
(Tipo B); E. coli.
S. pneumoniae
2-50 anos • Bactérias Colonizantes nasofaringe N. meningitidis
H. influenzae (Tipo B)

S. pneumoniae
> 50 anos • Bactérias Colonizantes nasofaringe N. meningitidis
H. influenzae (Tipo B) L. monocytogenes
 Prevalência de Patógenos nas meningites bacterianas para alguns Fatores de Risco

Faixa Etária Mecanismo de Infecção Patógenos mais prevalentes

Imunossuprimidos, • Ingestão do microrganismo + Listeria monocytogenes

etilismo, câncer e • Bacteremia transitória por imunidade
transplantados celular reduzida

Fratura de crânio • Comunicação de pele-meninges Staphylococcus aureus (MSSA/MRSA),

aberta Staphylococcus coagulase negativo (SCN)

Fratura de base de • Microrganismos colonizantes de S. pneumoniae; N. meningitidis;

crânio nasofaringe Streptococcus pyogenes
• Comunicação de nasofaringe-meninges
• Comunicação de pele-meninges ou com S. aureus
Pós-operatório o meio externo Pseudomonas aeruginosa; Enterobactérias
• Dispositivos invasivos (cateteres de (Klebsiella spp., E. coli, Pseudomonas spp.)
derivação) com ou sem biofilmes
(UFS - 2020 - Acesso Direto) Mulher, 75 anos, com febre há 03 dias, cefaleia, rigidez nucal e
vômitos, tem suspeita de Meningite e coleta de líquor na Urgência; a coloração de gram mostra
presença de bacilos gram positivos. A cobertura antimicrobiana deverá contemplar a seguinte
etiologia:

A) Listeria
B) Meningococo
C) Pneumococo
D) Estafilococo
Meningite Meningocócica

• Meningite; Meningoencefalite; Meningococcemia;

• Pico de incidência bimodal (1º ano e adolescência);

• Fatores de risco: asplenia e deficiência de Complemento;

• Apresentação aguda: febre, cefaleia, rigidez de nuca, sepse;

• Apresentação mais grave: Meningococcemia.

Meningocóccemia

• Forma disseminada da infecção meningocócica;

• Bacteremia persistente;

• Fragilidade capilar/lesões petequiais com presença da bactéria

(biópsia/Gram);

• Choque séptico;

• Necrose de glândulas supra-renais/choque por ins. adrenal;

Meningite Meningocócica
Meningite Pneumocócica
• Aumento de cepas não vacinais
• Foco continuo-regional: sinusite, otite, mastoidite;
• 50% dos casos tem outros focos associados (pneumonia, artrite,
endocardite);
• Geralmente é o agente de maior gravidade, letalidade 15-30%;
• Fatores risco: asplenia, DM, HIV, neoplasias, cirrose, IRC, etilismo, fratura
base crânio, fístula liquórica, implante coclear.
Meningite por Haemophilus influenzae

• Haemophilus influenzae Tipo B (os não tipáveis tendem a causar infecções menos graves – sinusite, otite,
traqueobronquite);

• Incidência em declínio pós adoção da vacinação;

• Meningite hiper-inflamatória, edema cerebral;

• Sequelas comuns: surdez na infância, epilepsia, atraso de desenvolvimento;

• Fatores risco: asplenia, imunodeficiência humoral, fratura base crânio, fístula liquórica,
implante coclear.
Meningite por Listeria monocytogenes

• Transmissão fecal-oral;

• Deficiência imune celular: extremos de idade, gestantes, imunossuprimidos;

• Apresentação comum (Meningoencefalite): rebaixamento de sensório, epilepsias, deficits

focais.

• Resistência intrínseca às Cefalosporinas (como a ceftriaxona);

Manejo Meningite: Urgência Médica
• Monitorização, suplemento de O2 s/n, acesso venoso calibroso;

• Cabeceira elevada 30º

• Estabilização respiratória e hemodinâmica;

• Anticonvulsivantes se necessário;
Positivas em 20-30% dos casos
• Exame clínico  hemocultura/punção lombar*  Tratamento empírico;

•  INICIAR O ANTÍBIÓTICO + CORTICÓIDE O QUANTO ANTES!

Dexametasona 10 mg IV 6/6h (manter p/ Pneumococo e Hemófilo)
 Meningite Bacteriana - Tratamento
Faixa etária Microrganismo Esquema empírico

Streptococcus do grupo B Cefotaxima + Ampicilina

0 a 2 meses Enterobactérias* ou
Listeria monocytogenes Ampicilina + Aminoglicosídeo* (Gentamicina ou Amicacina)
Enterococcus
Streptococcus do grupo B
Enterobactérias*
2 a 3 meses Neisseria meningitidis Ceftriaxona ou Cefotaxima
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
> 3 meses - adultos Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Idosos (>60 a), gestantes e Streptococcus pneumoniae Ceftriaxona + Ampicilina
imunossuprimidos Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
Duração do Tratamento
Profilaxia (meningococo e hemófilo)
Meningites Virais

• São as mais prevalentes dentre as meningites infecciosas

• Frequentemente na primeira infância

• Clínica: tríade febre, cefaleia, rigidez de nuca, além de dor retro-orbitária e fotofobia

• Geralmente têm boa evolução (autolimitados), com poucas sequelas

• Causa mais comum: Enterovírus, de transmitssão via fecal-oral (> verão).

• Outros:  vírus da caxumba (Paramixovírus)

 Todos os Herpes-vírus (HSV-1, HSV-2, CMV, EBV e HHV-6)
 vírus linfotrópicos (como o HIV)
 Arbovírus (DENV, CHIKV, ZIKV)
Meningites Virais - Tratamento

• Não há tratamento para a maioria das espécies de vírus;

• Para a família Herpesviridae há o Aciclovir (de menor espectro) e o Ganciclovir (maior espectro);

• Para os demais vírus: sintomáticos + suporte a complicações (como convulsões);

• Meningite por vírus da Caxumba e Sarampo podem ser mais graves (sem tratamento específico), como a

Panencefalite esclerosante subaguda do Sarampo;

Meningite Tuberculosa Mycobacterium tuberculosis

• Disseminação hematogênica de foco primário (ex: pulmão) ou

reativação de foco latente;
• Quadro crônico: cefaleia, febre, hipo/anorexia, perda ponderal e náuseas.
• Inflamação preferencial nas áreas junto à base do crânio;
• Exames de imagem podem evidenciar:
 Tuberculomas (lesões únicas ou múltiplas com realce anelar e edema perilesional)
 Meninges hipercaptantes na base do crânio;
 Hidrocefalia;
 Edema cerebral
Meningite Tuberculosa
Meningite Tuberculosa
Meningite Tuberculosa
Meningoencefalite Herpética
• Infecção grave do SNC, potencialmente letal
Mesmo vírus do herpes labial
• Causa mais comum: Vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1);
• Incidência bimodal: crianças < 3 anos, adultos > 50 anos;
• Incidência anual: 2-4 milhões de pessoas;
• Transmissão pelo contato entre pele ou mucosa lesada com lesões
bolhosas ativas de pessoa contaminada (geralm. Herpes labial);

• O HSV-1 trafega por via anterógrada pelos nervos sensitivos até os gânglios sensitivos, em que ficará latente.
O vírus pode atingir o SNC por invasão dos nervos olfatório (I NC) e trigêmeo (V NC).
Meningoencefalite Herpética
• O HSV-1 apresenta tropismo pelo córtex temporal mesial e orbitofrontal.
• Pode espalhar-se para o lado contralateral por meio da comissura anterior.

• 90% das vezes: quadro agudo de cefaleia, febre, alteração do comportamento,

confusão mental e/ou crises epilépticas.
• Sinais meníngeos podem estar ausentes.

• Padrão ouro para diagnóstico: PCR para HSV-1 no líquor (pode ser falso negativo
nos primeiros dias)
Meningoencefalite Herpética – Realce lobo temporal à RM
Lesões tipicamente assimétricas

T1 T2 FLAIR
Tratamento
• Monitorização, estabilização ventilatória e hemodinâmica;
• Intubação orotraqueal/VM se RNC importante (ECG menor ou = 8)

• Aciclovir, na dose de 10 mg/Kg (dividida em 3 doses) por 14-21 dias.