Julia Mattos - Medicina UNIDERP 2020

MÓDULO NEURO

PROBLEMA 05

Objetivos:

01. Elucidar as principais infecções agudas do SNC. OK

02. Explicar a fisiopatologia das meningites relacionando com os sintomas da paciente. OK
03. Interpretar os exames da paciente e determinar diagnóstico etiológico. OK
04. Descrever o tratamento das meningites (viral/bacteriana). OK
05. Compreender as complicações. OK
06. Elaborar a conduta sanitária para as meningites. OK

MENINGITES

MENINGITE BACTERIANA AGUDA

 Definição

Meningite é uma inflamação da aracnoide, da pia-máter e do líquido cefalorraquidiano. O processo inflamatório se

estende por todo o espaço subaracnóideo em torno do cérebro e medula espinal e habitualmente compromete os
ventrículos. A meningite piogênica é usualmente uma infecção aguda com bactérias que provocam uma resposta
polimorfonuclear no LCR.

O processo inflamatório das meningites não costuma acometer o espaço subdural, a não ser ocasionalmente,
sobretudo em crianças, dando origem às coleções subdurais. As meningites podem, por contiguidade, causar
cerebrites ou meningoencefalites, dependendo da agressividade do agente etiológico (principalmente
pneumococos) e do grau de inflamação associado.

 Epidemiologia

Classicamente, as meningites bacterianas agudas são causadas por três agentes principais: pneumococos,
meningococos e hemófilos; mais raramente, por estreptococos do grupo B e por Listeria. O numero de infecções
causadas pelos hemófilos e pneumococos diminuíram acentuadamente nos últimos anos devido à vacinação em
massa contra essas bactérias no mundo ocidental. As frequências relativas com as quais as diferentes espécies
bacterianas causam meningite adquirida na comunidade dependem da idade. Em indivíduos com mais de 18 anos, o
Streptococcus pneumoniae é a causa mais frequente.

Os fatores predisponentes ao desenvolvimento de meningite pneumocócica incluem otite média aguda, com ou sem
mastoidite, que está presente em aproximadamente 20% dos pacientes adultos. A pneumonia ocorre em
aproximadamente 20% dos pacientes com meningite pneumocócica. Sinusite pneumocócica aguda é
ocasionalmente o foco inicial a partir do qual a infecção de dissemina para as meninges. Meningite por S. aureus é
vista mais frequentemente como uma complicação de um procedimento neurocirúrgico, após traumatismo
penetrante do crânio ou ocasionalmente secundária a bacteremia e endocardite estafilocócica.
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 Fisiopatologia

Para atingir o SNC, as bactérias precisam vencer quatro etapas decisivas: aderir ao epitélio da mucosa da nasofaringe
do hospedeiro e aí proliferar; invadir o interior dos vasos subjacentes e sobreviver aos mecanismos de defesa do
hospedeiro contra septicemia, mediados pelo sistema complemento; atravessar a parede dos vasos e o complexo da
barreira hematoencefálica, atingindo o líquido cefalorraquidiano; sobrevier e replicar-se no LCR.

A bacteremia causa modificações no endotélio vascular, e no SNC isso pode resultar em:

 Migração seletiva de leucócitos, com predomínio absoluto de neutrófilos e sem passagem de hemácias;
 Quebra das barreiras, permitindo a passagem de água e eletólitos, albumina, complemento e anticorpos de
baixa especificidade;
 Formação de exsudato inflamatório, seroso nas meninges da convexidade e fibroso na base do crânio;
 Instalação de edema vasogênico, que resulta em edema cerebral de intensidade variável, seja pela
bacteremia, seja pela concentração aumentada de óxido nítrico no LCR que ocorre nas meningites
bacterianas.

O exsudato purulento está distribuído amplamente no espaço subaracnóideo, sendo mais abundante, inicialmente,
nas cisternas da base e em torno do cerebelo, mas também se estende para dentro dos sulcos sobre o cérebro, este,
por sua vez, torna-se congestionado e edematoso.

As estruturas adjacentes às meninges podem mostrar uma variedade de alterações patológicas secundárias à
meningite bacteriana. Tromboflebite cortical resulta da estase venosa e inflamação meníngea adjacente, e pode
aparecer por volta da primeira semana de infecção. Comprometimento das artérias corticais e piais com formação
de aneurismas periféricos e oclusão ou estreitamento vascular da porção supraclinoidea da artéria carótida interna
na base do cérebro. Lesão de nervos cranianos ocorre em áreas onde o exsudato denso se acumula; o terceiro e o
sexto nervos cranianos são também vulneráveis à lesão pela pressão intracraniana aumentada.

Na maioria dos casos, a hipertensão intracraniana é do tipo comunicante e não há sinais de localização. A
hipertensão deve-se preponderantemente ao acúmulo de LCR que ocorre nas meningites bacterianas. Admite-se
que a HIC se instale por dificuldades nos mecanismos de reabsorção, causadas pelo processo inflamatório. Edema
cerebral, quando ocorre, é pouco expressivo, a não ser em fases terminais. Não havendo componente
parenquimatoso importante, não há riscos para a indicação do exame de LCR, essencial para o diagnóstico. Nos
pacientes mais graves pode haver papiledema, sinais de lesão focal, crises convulsivas e acometimento de estruturas
do tronco encefálico.
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 Manifestações clínicas

• História

Febre de início agudo, cefaleia generalizada, vômito precedido de náusea, e rigidez da nuca são comuns a muitos
tipos de meningite. A maioria dos pacientes com meningite piogênica adquirida na comunidade teve ou tem uma
infecção do trato respiratório superior ou doença febril inespecífica, otite média, ou pneumonia antecedente ou
posterior. Mialgias, dor nas costas e fraqueza generalizada são sintomas comuns. A doença usualmente progride
rapidamente, com desenvolvimento de confusão, obnubilação e perda de consciência. É frequente o achado de
dissociação entre pulso (que se altera pouco) e temperatura (que atinge níveis elevados).

• Achados clínicos

Evidência de irritação meníngea através dos sinais de rigidez nucal, Brudzinski e Kernig. Embora a tríade clássica -
febre, rigidez nucal e alteração do estado mental - esteja presente em apenas 44% dos episódios, uma combinação
de dois entre quatro sintomas (cefaleia, febre, rigidez de nuca e estado mental alterado) é encontrada em 95% dos
pacientes. Os achados de meningite podem ser facilmente despercebidos em lactentes, pacientes obnibilados ou
pacientes idosos com ICC ou pneumonia.

A presença de uma erupção cutânea petequial, purpúrica ou equimótica em um paciente com achados meníngeos
quase sempre indica infecção meningocócica e exige pronto tratamento em virtude da rapidez com que esta infeção
pode progredir. Raramente, lesões petequiais e purpúricas extensas ocorrem em meningite causada por S.
pneumoniae ou H. influenza.

• Achados neurológicos e complicações

Anormalidades dos nervos cranianos, afetando principalmente o terceiro, quarto, sexto ou sétimo nervos ocorrem
em 5 a 10% dos adultos com meningite adquirida na comunidade e usualmente desaparecem rapidamente depois
da recuperação.

Convulsões ocorrem em 20 a 30% dos pacientes e podem resultar de causas facilmente controláveis, como febre alta
ou hipoglicemia, por exemplo, ou, mais frequentemente, de lesão cerebral focal relacionada com hipoperfusão
arterial e infarto, trombose venosa cortical, ou edema e cerebrite focais. As crises podem ocorrer durante os
primeiros dias ou podem aparecer com déficits neurológicos focais associados, causados por inflamação vascular,
alguns dias depois do início da meningite.

Edema cerebral e pressão aumentada do LCR são associadas a convulsões, disfunção do VI e III nervos, reflexos
anormais, consciência reduzida ou coma, pupilas dilatadas e pouco reativas, postura descerebrada, hipertensão,
bradicardia e alterações respiratórias.

Sinais cerebrais focais, principalmente hemiparesia, disfasia, deficiência no campo visual e desvio do olhar
conjugado, ocorrem em aproximadamente um terço dos adultos com meningite bacteriana adquirida na
comunidade. A velocidade do fluxo sanguíneo cerebral pode estar diminuída na presença de pressão intracraniana
aumentada e pode acarretar disfunção neurológica temporária ou duradoura.

 Diagnóstico

O diagnóstico clínico de meningite bacteriana não é difícil em um paciente febril com sintomas e sinais meníngeos
desenvolvendo-se no contexto de uma doença predisponente. O diagnóstico pode ser menos óbvio em paciente
idoso, obnubilado, com pneumonia ou num paciente confuso, com alcoolismo, em iminência de delirium tremens.

Quando é considerado o diagnóstico de meningite bacteriana, devem ser feitas hemoculturas, examinando e
fazendo culturas das amostras do LCR, e é necessário instituir terapia antimicrobiana prontamente. O diagnóstico é
sindrômico, ou seja, o exame do LCR evidencia aumento do número de células, predomínio absoluto de neutrófilos,
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hiperproteinorraquia, hipoglicorraquia intensa, muitas vezes completado pelo diagnóstico etiológico (presença do
agente etiológico ao exame bacteriológico direto ou detecção de antígenos bacterianos pela prova do látex). Se
houver suspeita de lesão com efeito de massa a partir da história, dados clínicos ou achados do exame físico, deve
ser realizada TC.

A meningite bacteriana é uma emergência médica que exige diagnóstico imediato e instituição rápida de terapia
antimicrobiana. Retardar a realização de punção lombar para fazer uma TC deve ser evitada, exceto em pacientes
com achados sugestivos de uma coleção parameníngea ou lesões intracranianas com efeito de massa.

 Achados laboratoriais

 Exame do LCR

A pressão inicial do LCR usualmente está moderadamente elevada (200 a 300 mm H2O no adulto). Elevações
importantes ocorrem, ocasionalmente, em pacientes com edema cerebral agudo complicando a meningite, mesmo
na ausência de uma lesão com efeito de massa associada.

• Bacterioscopia com Gram: no momento da hospitalização, a maioria dos pacientes com meningite piogênica
apresenta grande quantidade ( > ou = 105/mL) de bactérias no LCR.Exame cuidadoso do esfregaço do centrifugado
do LCR corado pelo gram pode revelar o agente etiológico em 60% a 80% dos casos.

• Contagem de células: a contagem normal de leucócitos no LCR é menos de 5 células/mm 3 (todas mononucleares).
A contagem celular na meningite não tratada usualmente varia entre 100 e 10.000/ mm3, com leucócitos
polimorfonucleares predominando inicialmente (>80%) e linfócitos aparecendo subsequentemente.

• Glicose: a glicose no LCR está reduzida a valores de 40 mg/dL ou menos em 50% dos pacientes com meningite
bacteriana; este achado pode ser valioso para distinguir a meningite bacteriana da maioria das meningites virais ou
infecções parameníngeas. Entretanto, um valor normal de glicose no LCR não exclui o diagnóstico de meningite
bacteriana.

• Proteínas: o nível de proteínas no LCR está usualmente elevado (> 100 mg/dL), e valores mais altos são mais
frequentemente observados na meningite pneumocócica.

• Hemoculturas: bacteremia é demonstrável em aproximadamente 80% dos pacientes com meningite por H.
influenzae, 50% dos pacientes com meningite pneumocócica, e 30 a 40% dos pacientes com meningite
meningocócica.

Determinar a creatinina e eletrólitos séricos é importante em virtude da gravidade da doença, da ocorrência de

anormalidades específicas secundárias à meningite, e de problemas no tratamento em presença de disfunção renal.
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 Complicações

 Não neurológicas

• Choque: quando ocorre em uma meningite piogênica, o choque é usualmente mais uma manifestação da
bacteremia intensa que o acompanha, como na meningococcemia fulminante, do que decorrência da própria
meningite.

• Distúrbios da coagulação: coagulopatias são frequentemente associadas as bacteremias intensas e a hipotensão

que pode acompanhar a meningite.

 Complicações sépticas

• Endocardite: pacientes com meningite pneumocócica, particularmente aqueles com bacteremia e pneumonia
concomitantes, podem desenvolver endocardite aguda, mais frequentemente na valva aórtica.

• Artrite piogênica: artrite séptica pode resultar da bacteremia associada a meningite causada por S. pneumoniae ou
H. influenzae.
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 Tratamento

* Agentes antimicrobianos

A terapia antimicrobiana deve ser iniciada imediatamente, uma vez que, nas meningites bacterianas, existe ameaça
à vida. O tratamento subsequente deve ser empreendido com monitoramento rigoroso, muitas vezes em UTI. O
tratamento deve visar às causas mais prováveis baseando-se em indícios clínicos, como a idade do paciente,
procedimento neurocirúrgico recente, etc. se o microrganismo infectante for encontrado ao exame do esfregaço do
LCR corado com gram, é iniciada terapia específica.

Drogas antimicrobianas devem ser administradas por via endovenosa durante todo o período de tratamento; a dose
não deve ser reduzida à medida que o paciente melhorar, porque a normalização da BHE durante a recuperação
reduz as concentrações da droga detectável no LCR. Drogas bactericidas (penicilina, ampicilina, cefalosporina de 3ª
geração) são preferidas sempre que possível, e concentrações de antibiótico no LCR de pelo menos 10 a 20 vezes a
concentração bactericida mínima parecem ser necessárias para terapia ótima.

* Tratamento empírico:

O tratamento é ajustado como indicado quando a coloração de Gram ou a cultura e o antibiograma estiverem
disponíveis. A punção lombar pode ser repetida para avaliação da resposta ai tratamento. O LCR deve estar estéril
após 24 horas, e uma reduçãi na pleocitose e na proporção dos leucócitos polimorfonucleares deve ocorrer em três
dias.
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A dexametasona (10 mg IV, de 6/6 horas), administrada entre 15 a 30 min

antes dos antibiótico e mantida por quatro dias, pode melhorar o
resultado e reduzir a mortalidade em pacientes imunocompetentes com
meningite bacteriana confirmada. O fundamento teórico para a utilização
de corticosteroides nas MBA é a sua ação rápida e eficaz na modulação
negativa da atividade dos mediadores inflamatórios, que ocasionam
agressão significativa ao tecido cerebral paralelamente à defesa contra a
infecção.

Além da antibioticoterapia específica, são necessárias medidas

importantes como:

- hidratação com solução isosmolar evitando a hiper-hidratação;

- elevar a cabeceira da cama;
- manitol: promove diurese osmótica e melhora o edema cerebral. Dose
de ataque de 0,5 a 1 g/kg EV e manutenção de 0,25 g/kg de 4 em 4 horas;
- diazepam para o tratamento das convulsões e hidantoína ou fenobarbital
para o controle;
- ventilação mecânica: presença de coma ou arritmias respiratórias.

 Profilaxia

A quimioprofilaxia dos contactantes é importante em meningites causadas por hemófilos e por meningococos. Deve
ser feita o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 24 horas; entretanto, continua sendo
necessária mesmo mais tardiamente (até o 30º dia pós-contato). As indicações são:

 Em contactantes íntimos que morem no mesmo domicilio em que tenha havido um caso de meningite ou
que compartilhem o mesmo alojamento em domicílios coletivos.
 Em colegas da mesma classe de berçários, creches ou pré-escolas, bem como adultos dessas instituições que
tenham mantido contato com o caso de meningite.
 Em outros contactantes que tenham tido relação íntima e prolongada com o doente e que tenham contato
com as secreções orais.
 Em profissionais de saúde que tenham sido expostos às secreções do paciente sem as medidas de proteção
adequadas, sobretudo antes do inicio da antibioticoterapia.

Para quimioprofilaxia, deve ser utilizado um dos seguintes esquemas terapêuticos:

- Rifampicina 600 mg VO/dia, ministrada de 12/12 horas por dois dias;

- Ceftriaxona 250 mg IM, em dose única;
- Ciprofloxacina 500 mg VO, em dose única;  mais utilizado
- Azitromicina 500 mg VO, em dose única.

 Evolução

Os pacientes com MBA tratados corretamente costumam apresentar sinais de melhora em pouco tempo. Nas
primeiras 4 a 6 horas deve haver melhor significativa do quadro de confusão mental.

Entre 6 e 12 horas costuma diminuir a febre. Os sinais de irritação meníngea melhoram tardiamente, de modo geral
depois de alguns dias.

Em geral, as meningites da comunidade por meningococos sem complicações têm condições de alta após sete dias,
desde que o paciente se mantenha afebril por cinco dias. O mesmo vale para os doentes com MBA por hemófilos.
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Pacientes com pneumococos devem permanecer internados por períodos maiores, entre 10 e 14 dias, se não houver
complicações.

 O segundo exame de LCR

Classicamente, deve ser coletado em cerca de 72 horas após o primeiro. Nessa oportunidade, o clínico pode avaliar a
evolução do processo inflamatório em comparação à evolução clínica. O numero de células deve sofrer queda
significativa; os valores porcentuais de neutrófilos devem mostrar tendência de queda; as taxas de glicose, embora
ainda baixas, devem exibir níveis significativamente mais elevados; não devem ser encontradas bactérias ou, ao
menos, deve ter havido redução expressiva à bacterioscopia direta. Sua realização é obrigatória: quando não houver
melhora significativa nas primeiras 48 horas de tratamento; e ao término do tratamento de MBA por pneumococos,
devido à possibilidade de reativação do foco primário ou resistência relativa aos microbianos utilizados.

 Medidas a serem tomadas mediante suspeita clínica de meningite bacteriana

• Hospitalizar imediatamente o paciente com instalação de medidas de suporte geral e instituição de terapêutica
específica;

• Todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados às autoridades competentes, por profissionais da
área da assistência, vigilância e pelos laboratórios públicos e privados;

• Isolar o paciente durante as primeiras 24 horas do tratamento com antibioticoterapia adequada;

• Realizar a investigação de todos os casos suspeitos e estabelecer os vínculos epidemiológicos entre eles, caso haja;

• Realizar quimioprofilaxia oportunamente em todos os contatos próximos dos casos que atendam às definições de
casos suspeitos ou confirmados para a doença meningocócica ou meningite por H. influenza.

MENINGITE E ENCEFALITE VIRAL

Infecções virais das meninges ou do parênquima cerebral, frequentemente, se apresentam como estados
confusionais agudos. Dados da história que podem sugerir um vírus específico ou uma família viral incluem época do
ano, viagens recentes e contatos com insetos ou com outros animais, contatos sexuais e imunossupressão.

 Patologia

Infecções virais podem afetar o SNC de três maneiras: disseminação hematogênica de uma infecção viral sistêmica,
disseminação neuronal do vírus por transporte axonal e desmielinização pós-infecciosa autoimune. As alterações
patológicas na meningite viral consistem em uma reação inflamatória meníngea mediada por linfócitos. A encefalite
se caracteriza por espessamento perivascular, infiltração linfocítica e proliferação microglial, envolvendo
principalmente as regiões subcorticais de substancia cinzenta.

 Achados clínicos

As manifestações clínicas da meningite viral incluem febre, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia, dor à movimentação
ocular e leve comprometimento da consciência. Os pacientes em geral não parecem tão doentes quanto aqueles
com meningite bacteriana. A infecção viral sistêmica pode causar erupção cutânea, faringite, linfadenopatia,
pleurite, cardite, icterícia, organomegalia, diarreia ou orquite, e esses achados podem sugerir um agente etiológico
específico. Em geral, os sintomas da meningite viral geralmente têm resolução espontânea em duas semanas.

Como a encefalite viral envolve o cérebro diretamente, podem ocorrer alterações mais pronunciadas da consciência,
convulsões ou sinais neurológicos focais. Quando sinais de irritação meníngea coexistem com sinais de disfunção
cerebral, a condição é denominada meningoencefalite.
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 Achados laboratoriais

A análise do LCR é o exame laboratorial mais importante. A pressão do LCR é normal ou diminuída, e observa-se uma
pleocitose linfocítica ou monocítica, com contagens celulares geralmente inferiores a 1000/mL. Contagens mais
elevadas podem ser observadas na coriomeningite linfocítica ou na encefalite por herpes simples. Uma pleocitose
polimorfonuclear também pode ocorrer precocemente na meningite viral, enquanto hemácias podem ser
observadas na encefalite por herpes simples.

A proteína está normal ou levemente aumentada (em geral, 80 a 200 mg/dL). A glicose costuma estar normal, mas
pode estar diminuída na parotidite, no herpes-zóster ou na encefalite por herpes simples. Colorações de Gram,
culturas para fungos e bactérias e culturas para BAAR são negativas. Um diagnóstico etiológico com frequência pode
ser feito a partir do LCS, por isolamento do vírus, reação em cadeia da polimerase ou detecção de anticorpos
antivirais.

Os hemogramas podem mostrar um leucograma normal, leucopenia ou leucocitose leve. Na parotidite, a amilase no
soro costuma estar elevada; testes de função hepática anormais estão associados com vírus da hepatite e
mononucleose infecciosa. O EEG está difusamente lento, em especial quando existe envolvimento cerebral direto.

 Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da meningite com pleocitose mononuclear inclui meningite bacteriana parcialmente
tratada, meningite sifilítica, fúngica, parasitária e neoplásica e encefalomielite pós-infecciosa após infecções ou
vacinações.

 Prevenção e tratamento

Existem à disposição vacinas contra o vírus varicela-zóster e a encefalite japonesa, e uma profilaxia pós-exposição à
raiva pode ser obtida por meio de imunização ativa pela vacina combinada com imunização passiva, usando
globulina humana imune à raiva.

Nenhuma quimioterapia antiviral aprovada existe disponível para meningite enterolviral. Aciclovir intravenoso (5 a
10 mg/kg a cada 8 horas) é usado para tratar pacientes sintomáticos hospitalizados com meningite por HSV-2,
particularmente quando a doença é associada a herpes genital primário. Em pacientes com recorrências frequentes
de meningite por HSV, é razoável tentar a profilaxia com antivirais orais: velaciclovir, fanciclovir ou aciclovir.