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Vanessa Fortes Aula 12 1

MASP
METODOLOGIA DE ANLISE E
SOLUO DE PROBLEMAS
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CICLO PDCA
P
D
A
C
Planejar
Executar
Aprender
Verificar
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ADAPTAO AO CILCO PDCA
Formao da Equipe
Entendimento e Descrio do problema
Ao de Conteno
Definio e Implementao de Aes Corretivas
Anlise dos Resultados
Identificao de Problemas Latentes e padronizao
Reconhecimento e Aprendizado
Levantamento e Seleo das Causas
P
1
2
4
5
3
D
C
A
6
7
8
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1. FORMAO DA EQUIPE
OBJETIVO
Formar um pequeno grupo de pessoas que melhor podem
contribuir para a resoluo do problema e a implementao
das aes corretivas, utilizando-se do sistema participativo.

Conhecimento do processo ou produto
Tempo disponibilizado
Autoridade
Habilidade nas disciplinas tcnicas necessrias para a resoluo
do problema e a implementao das aes corretivas

As pessoas devem estar unidas em torno de um objetivo
comum, sendo muito importante a contribuio de cada
membro.

O carter departamentalista deve ser esquecido.
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1. FORMAO DA EQUIPE
COMO FAZER?
Designe os membros da equipe e um lder
O time deve ser pequeno 4 a 10 pessoas
Definio das atividades a serem desenvolvidas
As tarefas e atribuies devem ser distribudas
equilibradamente entre os membros do grupo
Assegure-se de que o time possui o conhecimento do processo
e a experincia no trabalho necessrios
Avalie a necessidade de habilidades especializadas e de
consultores designados
Solicite feedback dos membros do time
Identifique quanto tempo dever ser dedicado pelos membros
Determine a freqncia e o tipo de relatrio necessrio
medio do progresso do trabalho do time
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1. FORMAO DA EQUIPE
PERGUNTAS DE AVALIAO
Membros do time
As pessoas afetadas pelo problema esto
representadas?
O time deveria ser formado por quantas pessoas, de que
reas?
Os membros concordam com a composio do time?
Cada indivduo tem uma razo para estar no time?
As responsabilidades dos membros esto claras?

Conhecimento do produto ou do processo
Qual a questo para a qual se deve pensar numa ao?
Quem afetado pelo problema?
Quais as habilidades especiais ou experincia o time
precisar ter para funcionar eficazmente?
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Administrao do time
Foram considerados os objetivos e metas do time?
O time tem autoridade suficiente para tomar deciso e assim
alcanar as metas e objetivos?
O ponto de vista do cliente est representado?
Como a informao do time ser comunicada interna e
externamente?

Autoridade
Quem o multiplicador designado para o time?
Quem o lder do time?
1. FORMAO DA EQUIPE
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
Todo problema tem suas origens em algum processo da empresa.
Assim, defini-se problema conforme segue:

Problema o resultado indesejado de um processo

Pela anlise das causas provveis, ser selecionada aquela, ou
aquelas, que so a causa-raiz ou causa fundamental. Da que se
identificam as solues permanentes, a serem implementadas para
que o problema no volte a ocorrer.

A causa-raiz a razo pela qual o problema existe, e quando
corrigida ou eliminada, o problema desaparece.

Todo este processo de soluo se inicia com a descrio correta do
problema, que deve ter uma nica interpretao por todas as
pessoas.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
Isto se consegue com uma definio clara e precisa que tem o
mesmo significado para o trabalhador da produo, o gerente, o
cliente, o engenheiro, o comprador, o tcnico, os membros do
time etc., e pode ser usada para comparao e anlises
passadas, presentes e futuras.

Os problemas no devem ser descritos em termos de sintomas,
por exemplo:

A mquina parou devido a um problema eltrico; no h outra
mquina ou outro processo alternativo que possa ser usado.
A partir de tal data o refugo aumentou de tanto para tanto.
As reclamaes na garantia, do componente tal, so de tantos
porcento.
A falha que aparece no componente x , nos testes de 2.000 horas,
ir atrasar o lanamento do produto.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
Exemplos de termos que no servem para descrever o problema, pois
caracterizam sintomas

rudo - no funciona - no tem fora - mquina parou - ferramenta
quebrou - cabeote congelou - contaminado - com superfcie spera -
porosidade - falta de peas - funcionamento barulhento - problema de
qualidade - muita variao - etc..

O time precisa usar uma abordagem sistemtica para definir o
problema real, o mais detalhado possvel.

Um bom caminho organizar os fatos para fazer uma anlise
comparativa. Esta abordagem coloca a pergunta o que ? em
confronto com a pergunta o que no ?.

Da se fazem as distines, a partir desta comparao, e elas so
analisadas como elementos de definio, at que se chegue a um
enunciado ou descrio do problema a ser solucionado.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
PASSOS

Definir os sintomas

Traar o fluxograma do processo e os diagramas de
causa-e-efeito estratificados, para entender claramente o
processo e os possveis caminhos alternativos; a participao
de todos na elaborao garante o entendimento do processo

Descrever o problema, com a ajuda das respostas s
perguntas quem?, o qu? , quando? , onde? , e
quanto?, a respeito dos fatos.

As causas provveis sero identificadas a partir das perguntas
por que? e como? do 5W2H
(Who?) Quem?
Quem so os clientes relacionados ao problema?
Quem so os operadores com dificuldade?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
(What?) O qu?
O que acontece?
A gravidade do problema varia?
As definies operacionais esto claras? ( por exemplo, os defeitos
esto claramente definidos?)
O sistema de medio tem repetibilidade e acurcia?

(Where?) Onde?
Onde se localiza o defeito na pea? (pode ser usada uma folha com o
croqui, para apontar o local do defeito)
Onde se localizam geograficamente as reclamaes dos clientes?

(When?) Quando?
Quando o problema comeou?
Quando ele se tornou mais importante ou mais grave?
Quando, em que turnos de trabalho, a incidncia do problema
maior?
Em que poca do ano o problema acontece?

(Why?) Por que?
Qualquer explicao relacionada ao problema deve ser considerada.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
(How?) Como?
Em que forma de operao o problema ocorre?
Que procedimentos estavam sendo utilizados?
(How many?) Quanto, ou quantos?
Qual a extenso do problema?
O processo est sob controle estatstico?

Alguns problemas so levantados a partir de reclamaes de
clientes, internos ou externos. Em ambos os casos
fundamental entender exatamente qual o problema.

cliente interno: colocam-se um ou mais representantes do
cliente, fazendo parte do time.
cliente externo: faz-se entrevistas diretas com ele, para entender
porque ele est insatisfeito.

No se deve ficar preso a questionrios que agrupem os problemas em
categorias pr-determinadas, correndo o risco de resolver o problema
errado, e no atender realmente ao cliente.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
A anlise com diagramas de causa-e-efeito
estratificados determina a extenso do problema, com
relao aos fatores importantes, tais como:
o problema o mesmo em todos os turnos?
todas as linhas, mquinas, pallets, dispositivos etc. apresentam
os mesmos problemas?
todos os consumidores das vrias regies do pas tem
problemas semelhantes?

A maioria dos problemas ir permitir uma estratificao em
vrios fatores.
Folhas de verificao devem ser utilizadas na coleta de
dados.
Geralmente se constroem diagramas de Pareto para os
fatores importantes.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
interessante concluir que a incidncia do problema no
igual para todos os fatores; as diferenas podem nos orientar
para a identificao da causa fundamental.

Quando se fizerem as anlises pelo 5W2H e pelos
diagramas de causa-e-efeito estratificados, importante
considerar os indicadores internos j existentes

Indicadores de produtividade, de qualidade do produto, de
qualidade do atendimento ao cliente, etc.
Pesquisas junto aos clientes, e anlise da correlao entre
diferentes indicadores podem ajudar a identificar mais
claramente o problema.

comum se ouvir dizer que no h problemas novos, mas
sim manifestaes diversas de velhos problemas.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
Quando se vai definir um problema bom quantific-lo em
situaes semelhantes.

A identificao de coincidncias traz informao til para
descobrir as causas provveis e as possveis solues. Por
outro lado, o fato de o problema no existir em determinadas
condies, nos permite focar os pontos onde o problema
ocorre e onde o problema no ocorre.

Aps estas anlises, talvez seja possvel dividir o problema
em problemas separados; ser mais fcil tratar estes
problemas menores, pois um nmero menor de causas
fundamentais estar envolvido. No caso ideal, haver uma
nica causa-raiz para o problema.

Se o problema for dividido, poder ser necessrio designar
vrios times, um para cada problema.
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
PERGUNTAS DE AVALIAO

Tipo do problema
reclamao do campo
melhoria da qualidade
melhoria da produtividade
projeto de um componente
trabalhista / de pessoal
fornecedor / distribuidor
melhoria do custo
implementao de soluo
inter-funcional
pesquisa
Segurana

Voc pode listar todos os recursos e documentos que podem
ajudar a especificar o problema com melhor exatido?
O que voc tem mais do que um problema? Isto pode ser
dividido em partes menores?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
/ No
H alguma evidncia de que este problema tenha surgido
anteriormente?

Quem, O que, Quando, Onde, Por que, Como e Quanto
(5W2H):
Qual a magnitude do problema?
O problema tem aumentado, diminudo, ou ficado constante?
O processo estvel?
Quais os indicadores disponveis para quantificar o problema?
possvel determinar a severidade do problema?
E os vrios custos do problema?
Pode-se expressar o custo em porcentagens, dlares, peas
etc.?
Tem-se mo a evidncia fsica do problema?
Foram utilizadas todas as fontes dos indicadores do problema?
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2. ENTENDIMENTO E DESCRIO DO PROBLEMA
As peas que apresentaram falha foram analisadas
detalhadamente?
Foi criado um plano de ao para coletar informaes e dados
adicionais?

Termos e sintomas levantados junto ao cliente
Quem o cliente?
Qual o cliente que observou primeiro o defeito?
A quem o defeito foi comunicado?
Qual a definio do problema nos termos do cliente?
Qual a definio do problema nos termos internos?
Verificamos o problema em visitas ao campo, junto com o
cliente?
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3. AO DE CONTENO
OBJETIVO
Isolar os efeitos do problema sobre o cliente, implementando
aes provisrias de conteno.

Servem para isolar, do cliente interno ou externo, o efeito do
problema, at que uma ao corretiva seja adotada.

tambm necessrio verificar a eficcia das aes de
conteno.

O problema pode estar relacionado com
qualidade ruim
deficincia de projeto do produto
processo ou sistema instvel ou imprevisvel.
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3. AO DE CONTENO
Nesta etapa, o grupo deve seguir o ciclo PDCA (Plan, Do,
Check, Act) para definio e encaminhamento das aes de
conteno:

Planejar as aes de conteno, definir quando sero
implementadas e planejar a coleta de dados para verificar sua
eficcia. Antecipar os resultados esperados dessas aes.
Executar as aes de conteno.
Verificar o efeito das aes de conteno, atravs de coleta de
dados.
Ajustar as aes de conteno, com base nos resultados
verificados.
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3. AO DE CONTENO
A ao de conteno pode ser
parar a produo de uma determinada fonte do problema
no fornecer nenhuma pea ou conjunto, at que seja identificada
a fonte do problema

Tendo sido descrito o problema, so imediatamente tomadas
as aes para isolar do cliente o problema.

Muitas vezes, o cliente dever ser avisado do problema.

Estas aes so solues provisrias, por exemplo:
fazer uma escolha das peas em 100 % do lote
fazer uma inspeo especial do produto, antes de liber-lo
comprar peas de um fornecedor, em vez de usar as peas de
fabricao prpria
fazer troca de ferramentas com maior freqncia
utilizar uma nica fonte de suprimento ou de produo
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3. AO DE CONTENO
Infelizmente estas aes acrescentam um custo ao produto ou
servio.

Mas importante proteger o cliente dos efeitos do problema,
at que as aes corretivas definitivas possam ser validadas e
implementadas.

preciso no adotar as aes provisrias como solues
definitivas. Elas no so solues para o problema, pois apenas
tratam os efeitos do problema.

Quando se implementam as aes provisrias, preciso fazer
um acompanhamento dos resultados, para verificar atravs de
avaliao, em termos quantificveis, a eficcia das aes.
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3. AO DE CONTENO
As aes provisrias de proteo ao cliente precisam ser logo
substitudas por solues reais.

Deve-se ter o cuidado de no cessar a ao provisria, e deixar
o problema sem soluo, pois ele iria reaparecer e provocar
novos problemas para o cliente.

As aes de proteo ao cliente podem e devem seguir em
paralelo com a definio da causa-raiz do problema.

o momento oportuno para se tomarem alguns passos para
encontrar a causa-raiz:
criar um plano de investigao
obter informaes de uma base de dados
iniciar o andamento de um sistema de controle
desenvolver um sistema de follow-up e comunicao relativo ao
problema
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3. AO DE CONTENO
corrigir os produtos j fabricados
iniciar uma investigao sistemtica
realizar estudos especficos e experimentos estatsticos
rever histricos, experincias e dados com uma viso atualizada,
para entender mais sobre o problema
programar o futuro

Um teste da coleta de dados (folhas de verificao, cartas de
controle etc.) pode ser aplicado para avaliar a eficcia das
aes de proteo ao cliente.

O processo de proteo ao cliente pode ser monitorado por
cartas de controle e histogramas.
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3. AO DE CONTENO
Deve seguir um plano de ao que determine quem far o qu
e quando, na coordenao das aes provisrias.

Os indivduos devem aproveitar para conhecer melhor o processo
todo
qual seria o efeito da aplicao de projetos de engenharia
robustos?
em que resultaria estabelecer uma melhor manufaturabilidade?
como uma operao ou dimenso afeta a outra?
como est a centralizao do processo?
o que se pode conseguir sobre-ajustando ou sub-ajustando a
mquina ou o processo?
melhoria do setup da mquina
mudana do ferramental
melhoria do cuidado de manuteno
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3. AO DE CONTENO
PERGUNTAS DE AVALIAO

Verificao
Todas as aes alternativas foram avaliadas?
Esto claramente definidas as responsabilidades pelas aes?
O suporte necessrio est disponvel?
Quando as aes estaro sendo tomadas?
A ao de conteno realmente protege o cliente, dos efeitos
do problema?
Aes de Conteno
Quais aes de conteno foram identificadas?
Voc est seguro de que as aes de conteno no criaro
outros problemas?
As aes de conteno, que so provisrias, iro durar at que
as aes de correo permanentes sejam adotadas?
Voc coordenou o seu plano de ao com o cliente?
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3. AO DE CONTENO
Aes de verificao

Foram feitos testes para avaliar a eficcia das aes provisrias
de proteo ao cliente?
Voc pode realizar experimentos controlados para predizer o
resultado das aes?
Voc pode fazer um try-out das aes, em pequena escala,
para verificar se elas sero eficazes?
Esto sendo colhidos dados para assegurar que as aes
continuaro sendo eficazes?
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
O objetivo desta etapa identificar as causas primrias do problema,
a partir do levantamento de todas as situaes que poderiam
provocar os fatos levantados na descrio do problema.

Para efetivamente resolver o problema, necessrio investigar entre
todas as causas potenciais / provveis identificadas.

O time deve partir do fluxograma do processo, para fazer o
brainstorming das causas potenciais do problema descrito.
diagrama de causa-e-efeito

Outros diagramas de causa-e-efeito estratificados podem ser
construdos se necessrio.

Quanto mais detalhados os diagramas de causa-e-efeito, maior a
chance de que a verdadeira causa-raiz esteja includa neles.
Um diagrama de causa-e-efeito eficaz o que teve a participao de
todos os membros do time, e que discutido em detalhe.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Todos os dados existentes devem ser revistos, na busca de
pistas para se acharem as causas potenciais.

Uma coleta adicional de dados poder ser necessria para
investigar causas adicionais, ou problemas potenciais.

Se o problema no foi estudado anteriormente, uma anlise
histrica pode fornecer dados importantes.

Ela identificar situaes que ocorreram na poca em que o
problema se desenvolveu. Se houver documentao suficiente,
mais causas potenciais podem ser levantadas, em razo, por
exemplo, da entrada de um operador novato, ou de um novo
fornecedor de peas, naquela poca. Descobrindo o que
mudou, e quando, pode levar a identificar causas potenciais.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Anlise Comparativa
Contempla o que , e o que no , mas poderia ser, na
descrio do problema.
Permite detalhar quais as diferenas entre o que e o que
no , e focalizar nas diferenas e mudanas que s existem
no caso do que .
As causas potenciais procuradas so fatores ligados a estas
diferenas e mudanas.
As causas potenciais podem tambm ser descobertas atravs
de pesquisas com o cliente.
Ele testemunha dos efeitos indesejados, e sua informao
poder levantar novas causas potenciais.

Perguntar por que ? vrias vezes eficaz na busca da
causa-raiz;
Tambm permite um entendimento mais completo das
relaes entre causa e efeito.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
A causa-raiz provoca um efeito; este efeito, por sua vez, causa
outro efeito, e assim por diante.
Tem-se, a partir da causa-raiz, uma cadeia de causas e efeitos, at
se manifestar o sintoma mais visvel do problema.
Partindo deste sintoma mais visvel, deve-se repetir a pergunta por
que? (geralmente, umas 5 vezes), at chegar causa-raiz.

SELEO DAS CAUSAS POTENCIAIS MAIS PROVVEIS
Tendo sido descrito o problema, e identificadas as causas
potenciais, o time dever ser avaliado, quanto capacidade de
investigar as causas potenciais e chegar causa-raiz:
H as pessoas certas no time, para investigar as causas
potenciais?
H necessidade de consultores tcnicos para ajudar em
algum estudo especfico?
H necessidade de adicionar novos membros ao time?
Est bem definida a autoridade para prosseguir na anlise
das causas potenciais?
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
As causas potenciais a investigar esto no(s) diagrama(s) de causa-e-
efeito?

Pergunta-se qual a probabilidade da causa potencial ter sido
responsvel pelo problema.

Identificam-se ento todas as causas potenciais que poderiam estar
presentes e poderiam ter causado o problema.

Tendo havido um acordo sobre as causas potenciais, so escolhidas
vrias para serem investigadas ao mesmo tempo, ganhando-se
tempo com isso.

Se o problema est num processo de fabricao, inicie tornando o
processo estvel. Assim fica mais claro o trabalho de investigar a
causa provvel.

Caso se trate de causas ligadas ao projeto de engenharia,
experimentos podem ajudar a identificar as variveis principais que
so afetadas nos sucessivos passos do processo. A, podem ser
convenientes fortes aes de projeto.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
COLETA E ANLISE DOS DADOS
Depois que estiver pronto o diagrama de causa-e-efeito,
necessrio coletar dados para determinar quais as causas
potenciais importantes.
Os diagramas de Pareto e as folhas de verificao so muito
eficazes para estabelecer a importncia das causas potenciais.
Muitas pessoas se enganam ao acreditar que a soluo de
problemas orientada por dados pode ser feita simplesmente
coletando dados importantes sobre o problema, analisando os
resultados, e decidindo sobre a soluo correta.
O que realmente acontece que, tendo os dados sido
coletados e analisados, frequentemente surgem novas
perguntas, de maneira que outra coleta de dados e nova
anlise so necessrias; este processo iterativo, ou seja,
repetitivo.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
H ainda o fato de que o problema pode ter mais de uma causa-raiz.

Outra dificuldade que os dados coletados para investigar uma causa
potencial podem no contribuir em nada para o estudo de outras
causas potenciais importantes. Neste caso, vrias causas potenciais
podem requerer coletas de dados e processos de anlise
independentes.

Tendo decidido investigar uma causa potencial, necessrio seguir
esta rotina:
Enunciar como a causa potencial teria resultado no problema descrito
Determinar que tipo de dado pode mais facilmente comprovar ou rejeitar
a causa potencial
Criar um plano de como o estudo dever ser feito
Identificar as pessoas encarregadas das aes neste plano
Organizar e preparar os materiais necessrios para a pesquisa e anlise
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Coletar os dados necessrios
Utilizar ferramentas estatsticas apropriadas, no deixando de
usar grficos sobre os dados
Delinear as concluses do estudo: os dados comprovam ou
rejeitam a causa potencial como causa-raiz.

Com a coleta e a anlise dos dados, novas causas potenciais
podem surgir. Elas devem ser logo investigadas, pois tiveram
origem na coleta de dados.

Para a coleta de dados pode-se utilizar
folha de verificao
projeto de experimentos
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Na anlise de dados pode-se contar com recursos grficos
Histogramas
Pareto
Cartas de controle
Haste-e-folha
Diagramas de disperso.

O uso de grficos possibilita rpido entendimento por todas as
pessoas, bem como exatido da comunicao.

Grficos comparativos e grficos estratificados so
evidentemente teis.

Diagramas de disperso so eficazes para estabelecer uma
correlao entre caractersticas.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
IDENTIFICAO DE ALTERNATIVAS DE SOLUO

Estando identificadas as causas-razes, vem a investigao das
formas de resolver o problema.

preciso avaliar vrias possveis solues. Esta anlise uma parte
crtica do processo.

A criao de solues alternativas pode comear pela construo de
um diagrama de causa-e-efeito
brainstorming das solues, e possvel identificao das vrias
alternativas de soluo
Uma alternativa pode ser redesenhar a pea ou o processo de fabricao;
isto elimina a possibilidade de voltar a ocorrer o problema
Outra alternativa perguntar a opinio do cliente
A maneira como a causa-raiz for eliminada poder impactar no cliente de
alguma forma que no tinha sido prevista. O cliente ter a oportunidade de
colocar suas necessidades dentro da soluo do problema.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Se anteriormente tiverem sido resolvidos problemas semelhantes,
veja quais foram as solues
Como parte da investigao, identifique peas semelhantes ou
processos similares que tenham sofrido o mesmo problema. Isto
pode trazer dicas para alternativas de soluo.

Evitar o uso de quebra-galhos ajuda a afastar o
reaparecimento do problema no futuro.

s vezes, devido ao custo ou ao tempo de vida do produto,
pode-se chegar a adotar aes provisrias como definitivas.

Porm, deve-se considerar esta como uma soluo das menos
aceitveis.
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Na investigao das solues, o time deve levar em
considerao as novas tecnologias em uso, aplicadas a peas
ou processos de fabricao.

Novas alternativas podem surgir dos avanos nestas reas.

Em alguns casos, o entendimento completo do desenho e do
processo permite solues eficazes para o problema.

O time deve lembrar que a soluo precisa ser incorporada aos
futuros produtos.

Os progressos nos produtos futuros s acontecem identificando
e resolvendo os problemas atuais
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4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
PERGUNTAS DE AVALIAO
Causas potenciais
Voc percorreu o fluxograma do processo e os diagramas de
causa-e-efeito estratificados e identificou todas as fontes de
variao?
Todas as fontes de informao foram usadas para identificar a
causa?
Voc tem alguma evidncia fsica do problema?
Voc pode estabelecer uma relao entre o problema e o
processo?
Voc desafia continuamente as possveis causas-razes,
com a pergunta por que? e, tendo a resposta, procura
criar outras alternativas de causa potencial?
Esta situao indita, ou parece ter j ocorrido problema
semelhante?
Vanessa Fortes Aula 12 42
4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Quais so as diferenas - no ?
Foi feita uma anlise comparativa para determinar se o mesmo
problema, ou semelhante, existiu em produtos ou processos
similares?
Qual o histrico de aes recentes que podem estar
relacionadas ao problema?
Como teria isto ocorrido?
Porque no aconteceu antes o problema?
O que mudou?
na Produo:
novos fornecedores?
novo ferramental?
novos operadores?
mudanas de processo?
sistema de medio?

Vanessa Fortes Aula 12 43
4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
matria-prima?
distribuidores ou fornecedores de componentes?
outras fbricas tem problemas semelhantes?
na Engenharia
um problema tpico do produto ou do processo?
tem a ver com o territrio geogrfico?
com a poca do ano?
com datas de fabricao?
foi condicionalmente aceito?
se houve prottipo, o problema apareceu nele?
Dados
Que dados existem indicando mudanas no processo?
Existem dados documentando o problema no cliente?
Vanessa Fortes Aula 12 44
4. LEVANTAMENTO E SELEO DAS CAUSAS
Causa-raiz
Se uma causa potencial a causa-raiz, como ela explica tudo o
que sabemos sobre o problema? Como ela foi verificada?
H alguma possibilidade de uma outra causa contribuindo
paralelamente com a que j identificamos? Como isto est
sendo levantado?

Outras causas potenciais
Que evidncia Voc tem de que outras causas potenciais esto
atuando realmente?
Se elas esto ocorrendo, que efeitos indesejados poderiam elas
produzir?
H necessidade de aes a serem tomadas para assegurar que
outras causas potenciais no gerem efeitos indesejados?
Vanessa Fortes Aula 12 45
5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS
Identificao e implementao de aes corretivas permanentes que
eliminaro a(s) causa(s) do problema e seus efeitos negativos, sem
criar outros.

Este possivelmente o passo mais crtico do processo e muitas vezes
o mais difcil.
verificar se a soluo ir de fato eliminar o problema.

O jeito mais comum de avaliar a soluo aguardar at a sua
implementao, e ento ver se o problema acaba, mas demora muito
para se ter a informao conclusiva.

A verificao, sempre que possvel, deve ser feita antes da
implementao.
Na Engenharia, a verificao do projeto e o teste de validao da
produo fornecem informao importante
A curto prazo, um teste de bancada ou de laboratrio podem ser
aplicados na verificao
A longo prazo, teste de campo ou teste numa determinada frota ou
conjunto de mquinas propiciam uma verificao eficaz.
Vanessa Fortes Aula 12 46
5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS
Na Produo, podem ser utilizados os indicadores internos.
As cartas de CEP podem verificar a eliminao do problema.
s vezes, relatrios de refugo e auditorias de conformidade
fornecem informao suficiente.
Em certas situaes, um experimento projetado pode fazer parte
da verificao.

Qualquer que seja a forma escolhida, um plano de ao
necessrio para a verificao, determinando quem tomar que
aes, e quando.

Este plano deve indicar quais dados ou informaes sero
coletados e analisados, quem o responsvel, como
acompanhar o progresso real, e qual a data de concluso.
Vanessa Fortes Aula 12 47
5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS
Uma boa soluo do problema inclui verificar se o cliente est
satisfeito com ela. Se possvel, permita que o cliente participe
da escolha das solues alternativas.

Toda a verificao da soluo do problema inclui um processo
de deciso. Os aspectos de custo e prazo sero a
considerados.

As decises devem incluir os efeitos sobre a qualidade,
recorrncia futura do problema, e a completa eliminao do
problema todo.

Os procedimentos de gerenciamento e operacionais tambm
podem estar envolvidos na escolha da soluo.

importante avaliar os efeitos indesejados causados pela
soluo.
Vanessa Fortes Aula 12 48
5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS
PERGUNTAS DE AVALIAO
Perguntas para testar a confirmao
Voc pode listar e medir todos os indicadores relacionados com o
problema?
Que indicadores esto mais diretamente ligados a ele? Voc pode
usar os indicadores para medir a gravidade do problema?
Voc pode determinar a freqncia ou os intervalos para a
medio (a cada hora, diariamente, semanalmente,
mensalmente)?
Se os valores dos indicadores no mudam com a ao adotada,
voc consegue determinar o que fazer?
Voc ir precisar fazer as medies da causa, da ao ou da
verificao?
Todos os indicadores refletem uma resoluo definitiva?
Vanessa Fortes Aula 12 49
5. DEFINIO E IMPLEMENTAO DE AES CORRETIVAS
O time deu prioridade avaliao pelo cliente aps a
implementao?
Que mtodos cientficos esto sendo utilizados, para verificar a
eficcia a curto prazo, e para predizer o resultado a longo prazo?

Perguntas de verificao
O cliente foi contactado para marcar a data quando a verificao
ser avaliada?
Que dados foram determinados para follow-up?
A folha de acompanhamento foi utilizada?
Os testes com um lote-piloto ou com grupos-piloto de clientes
foram realizados?
Foram marcadas as datas para a avaliao da verificao da
eficcia?
Vanessa Fortes Aula 12 50
6. AVALIAO DOS RESULTADOS
Nesta etapa, verificar a eficcia de todas as aes a fim da
certificao de que as aes implementadas realmente eliminaro o
problema.

Controles contnuos sobre o processo so estabelecidos para
assegurar que ele esteja sob controle aps a implementao das
aes corretivas permanentes.

Um plano estatstico ir verificar a eficcia das aes.

Uma abordagem sistemtica inclui um plano que estabelea os fatos,
utilizando dados ou evidncias, como requisito para a tomada de
decises.

Tendo sido adotadas as aes permanentes, documenta-se as
mudanas.
E mais, todos os clientes precisam ser informados das aes
tomadas.
Na maioria dos casos, necessrio algum tipo de treinamento para
consolidar aes corretivas permanentes.
Vanessa Fortes Aula 12 51
6. AVALIAO DOS RESULTADOS
Outra parte importante fazer as correes bvias, tais como:
retrabalhar peas no-conformes j produzidas
alterar o projeto do produto
mudar o ferramental
corrigir mquinas e equipamentos deficientes
revisar sistemas operacionais ineficazes
substituir e/ou melhorar fornecedores

Aes de contingncia devem ser identificadas para o caso de no se
implementar alguma das aes permanentes.
Por exemplo: recomendao de suprimento de um componente de um
nico fornecedor. Mas, se este no conseguir atender a um aumento de
produo, ser necessria uma ao alternativa.

Aes de contingncia baseadas numa avaliao de risco so
essenciais para o sucesso das aes corretivas permanentes, para a
proteo ao cliente e a para a soluo do problema.
Vanessa Fortes Aula 12 52
6. AVALIAO DOS RESULTADOS
PERGUNTAS DE AVALIAO
Perguntas para confirmao das aes
As aes representam a melhor soluo de longa durao
possvel, do ponto de vista do cliente?
As aes so coerentes em relao ao ciclo de vida planejado
para o produto?
Foi definido um plano de ao?
Foram definidas as responsabilidades?
Foi estabelecido um cronograma?
Foi definido o suporte necessrio?
Quais indicadores sero utilizados para verificar os resultados das
aes, a curto e longo prazos?
Vanessa Fortes Aula 12 53
6. AVALIAO DOS RESULTADOS
Controles contnuos
Garantir que o problema no ir ocorrer novamente.
Procurar eliminar os controles baseados em inspeo.
Pensar nas fontes 6M de variao (mquina & equipamento
mtodo mo-de-obra - material medio - meio-ambiente)
Testar o sistema de controle, simulando o problema
H coordenao dos planos de ao corretivos, entre todas as
pessoas e/ou reas afetadas?
Que indicadores sero usados para determinar os resultados das
aes?
Que controles sero implementados para assegurar que a
resoluo permanente foi atingida conforme se pretende?
Vanessa Fortes Aula 12 54
6. AVALIAO DOS RESULTADOS
Previso dos resultados
As aes iro resolver permanentemente o problema?
Voc pode fazer um try-out das aes corretivas, em pequena
escala, para testar sua eficcia?
Podem ser realizados experimentos cientficos para se adquirir
conhecimento em predizer os resultados dos efeitos das aes
implementadas?
As aes corretivas permanentes carecem de suporte de fontes
externas para terem eficcia?
Vanessa Fortes Aula 12 55
7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E
PADRONIZAO
Garantia de que as aes de melhoria sejam disseminadas e
integradas rotina da organizao

Uma vez confirmada a eficcia das aes permanentes, nesta etapa
busca-se garantir a repetibilidade do bom desempenho do processo
no futuro, atravs da padronizao.

muito importante entender aquilo que estava no processo e
provocou o problema.

Um diagrama de causa-e-efeito pode ser til para delinear as razes
que fizeram o problema ocorrer. Perguntando qual a razo, pode-se
construir o diagrama de causa-e-efeito.
Outra ferramenta eficaz o fluxograma do processo.
O fluxograma do processo de fabricao e/ou o fluxograma de
engenharia podem ser eficazes na identificao dos pontos do
processo onde o problema poderia ter sido evitado.
Na maioria das vezes, uma mudana do sistema de gerenciamento
necessria para evitar a recorrncia do problema.
Vanessa Fortes Aula 12 56
7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS
LATENTES E PADRONIZAO
Os dirigentes precisam entender porque o seu sistema permitiu
a ocorrncia do problema. O mesmo sistema ir permitir
futuros problemas.
Sistemas de gerenciamento, prticas e procedimentos precisam
ser completamente entendidos, para serem eficazes.
Muitos deles so antigos, de produtos anteriores ou estruturas
organizacionais j modificadas.
Se estiverem desatualizados, precisam ser revisados.
O entendimento dos elementos do sistema de gerenciamento
pode ser obtido mantendo o fluxograma do sistema e do
processo atualizado.
Vanessa Fortes Aula 12 57
7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E
PADRONIZAO
As mudanas no sistema de gerenciamento podem requerer
novos procedimentos documentados
que procedimentos obsoletos sejam atualizados ou substitudos
que especificaes sejam revisadas

Quaisquer mudanas no sistema de gerenciamento precisam
ser claramente comunicadas a todos os clientes.

Para evitar a recorrncia do problema, geralmente h
necessidade de treinamento adicional.

Se surgir algo que indique uma necessidade de mudana do
sistema, esta questo dever ser tratada.

Pode ser necessrio criar um novo time, com a autoridade de
trabalhar com o sistema de gerenciamento.
Vanessa Fortes Aula 12 58
7. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS LATENTES E
PADRONIZAO
PERGUNTAS DE AVALIAO
O problema ocorreu por causa de um sistema mecnico ou
de comportamento?
Foi elaborado diagrama de causa-e-efeito do fluxograma do
processo de gerenciamento?
Foram feitas alteraes no sistema?
Foram escritos planos de ao para coordenar os itens das
aes: quando se aplica a ao, quem, o qu, quando?
Os procedimentos foram padronizados?
Todas as partes envolvidas foram informadas das aes de
soluo, inclusive dos arquivos no sistema informatizado,
caso existam?
Vanessa Fortes Aula 12 59
8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
Esta a fase final, onde se reconhecem os esforos coletivos
do time, e se agradecem e se elogiam as contribuies
individuais.
Pode ser necessrio que as gerncias determinem as formas de
reconhecimento contribuio do time para a Organizao.
Esforo e talento individuais tambm precisam ser
evidenciados e premiados.
A anlise e soluo de problemas, conduzida atravs do
trabalho de um time, envolve riscos, alguns conflitos, trabalho
rduo e participao de todos.
Depende de livre troca de idias, talento individual,
competncia, experincia e liderana.
O trabalho em equipe, quando conduzido de maneira eficaz,
produz uma sinergia de realizao dos indivduos motivados e
comprometidos com a resoluo do problema.
Vanessa Fortes Aula 12 60
8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
A forma de reconhecimento pode variar, dependendo da
complexidade e gravidade do problema.
importante documentar o que foi aprendido, de modo que
esta informao possa ser utilizada por outros grupos ou
pessoas
o que foi excelente, e pode servir como estmulo e exemplo a ser
copiado?
o que foi bom, e poderia ter sido ainda melhor, e a maneira de
melhorar?
o que foi ruim, qual a causa, e quais as formas de evitar?
o que faltou?
como foi seguido o cronograma, prazos demasiadamente
folgados, atrasos, e os motivos;
os diagramas de causa-e-efeito foram completos? a equipe "foi a
fundo"? ou foram superficiais?
Vanessa Fortes Aula 12 61
8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
o trabalho em equipe transcorreu bem? como foi a diviso das tarefas?
todos participaram ativamente? como foi a assiduidade?
houve "jogo de poder", imposio de opinies, brigas?
o que fazer para melhorar este grupo ou outros grupos futuros?
o grupo aplicou adequadamente todas as tcnicas da metodologia?
a aprendizagem foi positiva?
A descrio das vrias aes tomadas, junto com a anlise e os
resultados obtidos atravs do processo de soluo do problema
constituem informao que pode ser usada para preparar um estudo
de caso.
Um relatrio de estudo de caso contm:
o objetivo ou propsito
o procedimento de soluo do problema, ou os passos percorridos
os dados obtidos pelos vrios mtodos de investigao
a anlise dos dados, em forma de resultados mostrados em cartas e
grficos
concluses e recomendaes
Vanessa Fortes Aula 12 62
8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
Um boletim pode ser publicado, documentando o problema e a
soluo, e mostrando o que o time aprendeu com esta
experincia. Este boletim pode ser distribudo a todas as reas.
Pode ser produzido um videotape mostrando o problema e a
soluo.
Pode haver um almoo com as gerncias e os times de soluo
de problemas.
Pode ser dado um presente, ou um prmio.
Uma patente do projeto ou do processo, caso se justifique,
pode ser presenteada.
O processo se encerra com a comemorao dos esforos bem
sucedidos do time.
A partir da, o grupo se dissolve, e os membros voltam s
atividades normais.
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8. RECONHECIMENTO E APRENDIZADO
PERGUNTAS DE AVALIAO
Houve solues criativas notveis que meream um prmio ou
trofu institudo pela empresa?
Foi demonstrado o reconhecimento a todos os membros do
time?
De que forma o lder do time identificou as contribuies
individuais para a soluo do problema?
Quais os planos para uma apresentao?
O problema e a soluo poderiam ser filmados?
Poderia ser editado e distribudo na Organizao um boletim
reportando o esforo do time?
O que foi muito bom, e como facilitar para que seja repetido?
O que foi bom, e como poderia ter sido ainda melhor?
O que foi ruim, como poderia ter sido evitado?